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SS 2013 Kribs Neonatologie- Probleme des reifen NG Angela Kribs Universitätskinderklinik Köln, Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin.

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1 SS 2013 Kribs Neonatologie- Probleme des reifen NG Angela Kribs Universitätskinderklinik Köln, Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin

2 SS 2013| KribsSeite 2 Hyperbilirubinämie des Neugeborenen Ist das häufigste klinische Ereignis bei Neugeborenen Ihre Häufigkeit hängt ab von: Methode der Bestimmung Inspektion Transcutane Messung Serumbestimmung Ethnischer Herkunft (am häufigsten in Asien) Genetischen Voraussetzungen Ernährung des Kindes (Brustmilch vs. Formulaernährung)

3 SS 2013| KribsSeite 3

4 SS 2013| KribsSeite 4 Physiologie der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen Vermehrte Produktion von Bilirubin in den ersten Lebenstagen Vermehrter Abbau von Erythrocyten mit fetalem Hb Zusätzlicher Abbau bei hämolytischen Anämien Zusätzlicher Abbau bei Sequestration von Blut (z.B. Hämatome) Niedrige Abbaukapazität der Leber Niedriges Ligandin in Leberzellen Niedrige Aktivität der Glucuronyl- Transferase (Enzym, das Bilirubin an die Glucoronsäure bindet und damit wasserlöslich macht) Mögliche antioxidative Wirkung moderat erhöhter Bilirubinspiegel

5 SS 2013| KribsSeite 5 Physiologischer Verlauf der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen Typischer Verlauf Tritt am Lebenstag auf Wird als erstes an der Stirn sichtbar Selbstlimitierend und transient, weil: Hämolyse sistiert Konzentration von Ligandin und Aktivität der Glucuronyltransferase in der Leber schnell nach der Geburt ansteigt

6 SS 2013| KribsSeite 6 Pathologische Hyperbilirubinämie des Neugeborenen Frühes Auftreten vermehrte Hämolyse (Blutgruppenunverträglichkeit, G-6-PD- Mangel Genetische hämolytische Anämien, z.B. Sphärocytose Spätes Auftreten Am ehesten: hepatische Störungen Aber auch: MM- Ikterus, inadäquate Närstoffzufuhr, genetische Varianten Verlängertes Auftreten Hohe Werte Unreife, Hämatome, Polyglobulie etc.

7 SS 2013| KribsSeite 7 Incidence, Course, and Prediction of Hyperbilirubinemia in Near-Term and Term Newborns Sarici et al.: Pediatrics 113: (2004) (35-37 weeks)

8 SS 2013| KribsSeite 8 Akute Bilirubinencephalopathie Phase 1 Lethargie, Hypotonie, Trinkschwäche Phase 2 Schläfrigkeit, beginnender Stupor, Irritabilität, wechselnder Tonus, wechselnde Vigilanz, schrilles Schreien Phase 3 Opisthotonus und Retrocollis, schrilles Schreien, Apnoe, Fieber Trinkverweigerung, Koma, Krämpfe Zentralnervöse Schädigung wahrscheinlich irreversibel

9 SS 2013| KribsSeite 9 RetrocollisOpisthotonos

10 SS 2013| KribsSeite 10 Kernikterus Chronische Form der Bilirubinencephalopathie Choreoathetoide Zerebralparese Vertikale Blickparese Sensorineurale Hörstörung Zahnschmelzdefekte Evt. Intelligenzminderung Cave! Bei Frühgeborenen ist ein Kernikterus ohne vorausgehende akute Bilirubinencephalopathie möglich

11 SS 2013| KribsSeite 11 Praktisches Vorgehen Identifikation von Risikokindern Systematisches Screening von Risikokindern Therapeutischer Algorithmus

12 SS 2013| KribsSeite 12 Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie Ikterus in den ersten 24-Lebensstunden Makrosomes NG; Kind diabetischer Mutter Unzureichende Brustmilchernährung Gewichtsverlust > 8-10% Cephalhämatom/Geburtsgeschwulst/protrahierte Geburt Ostasiatische Herkunft Geschwister mit verstärktem Ikterus Hämolytische Erkrankungen

13 SS 2013| KribsSeite 13

14 SS 2013| KribsSeite 14

15 SS 2013| KribsSeite 15 Mögliche Medizinische Interventionen Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs Optimales Stillmanagement Selten: Zufütterung von Formula (nicht Tee, Wasser, Glucose) Phototherapie Intravenöse Immunglobulingabe Ggfs. Option zur Verhinderung einer Austauschtransfusion bei durch mütterliche Antikörper vermittelte Hämolyse Austauschtransfusion Akute Bilirubinencephalopathie Serumbilirubinwert >/= Phototherapiegrenze + 10 mg/dl (=170µM/dl)

16 SS 2013| KribsSeite 16 Phototherapie

17 SS 2013| KribsSeite 17 Natürlicher Verlauf der Glucosehomöostase nach der Geburt Abruptes Ende der kontinuierlichen Glucosezufuhr über Plazenta Gleichzeitig hoher Energiebedarf zur Gewährleistung der Temperaturkonstanz und der respiratorischen Adaptation Notwendigkeit der schnellen Glucosebereitstellung über Aufnahme, Glycogenolyse und Gluconeogenese

18 SS 2013| KribsSeite 18

19 SS 2013| KribsSeite 19 Hypoglykämie Keine eindeutige Definition Abhängig von postnatalem Alter und Gesamtsituation Lebensalter 1 Std.: 5. Perzentile 29 mg/dl, 10. Perzentile 36 mg/dl Lebensalter 3. Std.: 5. Perzentile 40 mg/dl Kinder mit Werten zwischen 36 und 40 mg/dl weisen bei Nachuntersuchung keine Defizite auf.

20 SS 2013| KribsSeite 20 Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: (1999) Def. Hypoglycemia: Blood Glucose < 47 mg/dl (2.6 mmol/l)

21 SS 2013| KribsSeite 21 Hypoglykämie: Symptome Tremor Irritabilität Lethargie Apnoen Trinkschwäche Muskuläre Hypotonie Hopothermie Schrilles Schreien Krampfanfälle

22 SS 2013| KribsSeite 22 Hypoglykämie-Häufigkeit wird extrem unterschätzt! Continuous Glucose Monitoring in Newborn Babies at Risk of Hypoglycemia. Harris et al.: J. Pediatr., March 2010 Blood glucose < 2.6Interstitial Glucose < 2.6 mmol/l BabiesEpisodesBabiesEpisodes Total Babies (n=102) Episodes > 30'34107 After 24 hours Babies (n=88) Episodes > 30'20 61 On full feeds Babies (n=87) Episodes > 30'9 64

23 SS 2013| KribsSeite 23 Increased cerebral blood flow and plasma epinephrine in hypoglycemic preterm neonates. Pryds et al.: Pediatrics 85: (1990)

24 SS 2013| KribsSeite 24 Hypoglykämie: mütterliche Risikofaktoren Mütterl. Diabetes od. pathol. Glucosetoleranz Preeklapsie, EPH- Gestose Makrosomes Kind in vorausgehender Schwangerschaft Substanz- Mißbrauch, Medikamente iv. Glucose unter der Geburt

25 SS 2013| KribsSeite 25 Hypoglykämie: kindliche Risikofaktoren Frühgeburt (auch späte Frühgeburt!) Intrauterine Wachstumsrestriktion Perinatale Hypoxie/ Ischämie Sepsis Hypothermie Polyglobulie (Grunderkrankungen: Stoffwechselstörungen, Herzfehler, hämolytische Fetalerkrankungen etc.)

26 SS 2013| KribsSeite 26 Hypoglykämie: Schutzfaktoren Stillen ! Haut zu Haut- Kontakt

27 SS 2013| KribsSeite 27 Hypoglykämie: Procedere Definition einer Risikopopulation Festlegung eines standardisierten diagnostischen Vorgehens innerhalb des Risikokollektivs Festlegung eines standardisierten therapeutischen Vorgehens

28 SS 2013| KribsSeite 28 AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter

29 SS 2013| KribsSeite 29 AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter

30 SS 2013| KribsSeite 30 Vorschlag für Procedere bei sonstige Risikokindern Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics Mar;127(3):575-9

31 SS 2013| KribsSeite 31 Manifestationsformen Early onset innerhalb der ersten 72 Lebenstunden innerhalb der ersten 7 Lebenstage überwiegend septisches Krankheitsbild, Leukopenie respiratorische Insuffizienz, Kreislaufinsuffizienz pulmonaler Hypertonus Late onset jenseits des dritten Lebenstages jenseits des siebten Lebenstages häufig Meningitis auch Streuung von Organbefunden (z.B. Urosepsis)

32 SS 2013| KribsSeite 32

33 SS 2013| KribsSeite 33 Erreger der Neugeborenensepsis Early onset Sepsis: Hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (38%) E. Coli (24%) Sonstige gramnegative Bakterien Sonstige grampositive Bakterien Late onset Sepsis ohne Krankenhausbehandlung: Streptokokken B, E. Coli Late onset Sepsis als nosokomiale Infektion: Grampos. Erreger (v.a. koagulaseneg. Staphylokokken), gramneg. Erreger, Pilze

34 SS 2013| KribsSeite 34 Inzidenz der early onset-Sepsis Aktuelle Gesamt- Inzidenz in USA 0,8/1000 Lebendgeburten Inzidenz bei Kindern > 34 Wochen 0,4-0,6/1000 Lebendgeburten, Letalität bei diesen Kindern 0-3% Inzidenz bei FG < 29 Wochen 20 mal höher als bei Reifgeborenen, Letalität bei diesen Kindern 30-50%

35 SS 2013| KribsSeite 35 Pathogenese Aufsteigende Infektionen aus mütterlichem Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt Erhöhtes Risiko bei vorzeitigem Blasensprung Hämatogene Streuung bei sonstigen mütterlichen bakteriellen Infektionen (z.B. auch Paradontitis, Zahninfektionen) Iatrogen

36 SS 2013| KribsSeite 36 Risikofaktoren Frühgeburtlichkeit Vorzeitiger Blasensprung Mütterliches Fieber unter der Geburt Symptomatische und asymptomatische Bakteriurie Spezifische geburtshilfliche Maßnahmen: häufige vaginale Untersuchungen Fruchtblasenpenetrierende Maßnahmen Blasensprengung

37 SS 2013| KribsSeite 37 Prophylaktische Maßnahmen Beschränkung spezifischer geburtshilflicher Maßnahmen auf das absolut Notwendige Vermeidung von verschiebbaren Zahnbehandlungen in der Schwangerschaft, ggfs. begleitend antibiotische Behandlung Konsequente Therapie bakterieller Infektionen in der Schwangerschaft, auch asymptomatischer Bakteriurien Antibiotika bei VBS > 18 Std.

38 SS 2013| KribsSeite 38

39 SS 2013| KribsSeite 39

40 SS 2013| KribsSeite 40 Risikofaktoren für early onset Sepsis durch GBS Vorausgehendes Geschwisterkind mit GBS- Infektion Mütterliche Harnwegsinfektion mit GBS während der aktuellen Schwangerschaft Vorzeitiger Blasensprung > 18 Std. Frühgeburtlichkeit < 37 abgeschlossenen Wochen Mütterliches Fieber unter der Geburt > 38°C GBS- Nachweis in mütterlichem rectovaginalabstrich

41 SS 2013| KribsSeite 41 AWMF- Leitlinie Bei allen Schwangeren soll zwischen 35+0 und 37+0 ein Screening auf GBS durch eine Kultur aus einem rectovaginalen Abstrich durchgeführt werden. Ausgenommen werden können Schwangere nach Geburt eines Kindes mit GBS- Infektion und Schwangere mit GBS- Nachweis im Urin während der Schwangerschaft, da diese auf jeden Fall eine antibiotische Prophylaxe unter der Geburt erhalten. Bei Schwangeren mit Penicillinallergie soll eine Resistenztestung auf Clindamycin erfolgen.

42 SS 2013| KribsSeite 42 Subpartale Antibiotikaprophylaxe Klinische SituationEmpfehlung GBS-Screening pos. Z.n. Geburt eines Kindes mit GBS- Infektion GBS- Bakteriurie während der Schwangerschaft GBS- Status unbekannt und: Drohende FG < 37+0 Mütterl. Fieber > 38°C VBS >/= 18 Std. => Subpartuale Antibiotikaprophylaxe mit Pen. G, einmalig 5 Mio. E, dann 2,5 Mio. Einheiten alle 4 Std. bis zur Entbindung Alternativen: Ampicillin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g alle 4 Std. Cefacolin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g alle 8 Std. Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Std. Wenn GBS- Screening innerhalb von 5 Wochen vor Geburt neg.kann unabhängig von den drei genannten Risikofaktoren auf Antibiose verzichtet werden

43 SS 2013| KribsSeite 43

44 SS 2013| KribsSeite 44

45 SS 2013| KribsSeite 45 Mögliche Probleme der intrapartualen Antibiotikaprophylaxe Resistenzentwicklung (in einzelnen Beobachtungsstudien Zunahme der early onset Sepsen durch Ampicillin resistente E. coli) Primäre Besiedlung des kindlichen Darmes mit virulenter Flora, bei Ampicillin erhöhtes NEC- Risiko beim Kind AWMF- Leitlinie mit konkreter Handlungsempfehlung ohne Verankerung der zugehörigen Maßnahme in Mutterschaftrichtlinie

46 SS 2013| KribsSeite 46 Konsequenzen für die Praxis Notwendigkeit der Aufklärung der werdenden Mütter über: Möglichkeit des Screenings Konsequenzen bei positivem und negativem sowie bei fehlendem Befund (z.B. keine ambulante Geburt)

47 SS 2013| KribsSeite 47 Take home message Die NG- Infektion ist nach wie vor die häufigste Todesursache im NG- Alter. Eine Prophylaxe ist in begrenztem Umfang möglich. Eine Prophylaxe durch intrapartale Antibiotikagabe ist im Bezug auf den häufigsten Erreger, die GBS, möglich. Wegen der Diskrepanz zwischen Mutterschaftsrichtlinien und AWMF- Leitlinie ist eine sorgfältige Aufklärung der Schwangeren und ein individualisiertes Vorgehen notwendig.

48 SS 2013| KribsSeite 48 Zusammensetzung von Muttermilch Makronährstoffe (Proteine, Lipide, Kohlenhydrate) Mikronährstoffe (Mineralien, Vitamine, Spurenelemente) Immunologisch aktive Substanzen (sIgA, Leukocyten, Oligosaccharide, Lysozym, Laktoferrin, Interferon Gamma, Nukleotide, Cytokine etc.) Sonstige biologisch aktive Substanzen (essentielle Fettsäuren, Enzyme, Hormone, Wachstumsfaktoren, Polyamine etc.)

49 SS 2013| KribsSeite 49 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen Metabolismus und kardiovaskuläres System Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

50 SS 2013| KribsSeite 50 Breast- feeding: A Commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol. 49, No.1, July 2009 Grundlage: 1.WHO, US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Dutch State Institute for Nutrition and Health

51 SS 2013| KribsSeite 51 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen gastrointestinale Infekte Otitis media obere Luftwegsinfekte untere Luftwegsinfekte Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

52 SS 2013| KribsSeite 52 Gastrointestinale Infektionen Chien PF, Howie PW. Breast milk and the risk of opportunistic infection in infancy in industrialized and non-industrialized settings. Adv Nutr Res. 2001;10: Metaanalyse von 14 Kohortenstudien und 2 Fallkontrollstudien mit Vergleich brustmilchernährter vs. formulaernährter Kinder Kohortenstudien: Odds Ratio 0,36 (95% CI 0,32-0,41) Fallkontrollstudien: Odds Ratio 0,54 (95% CI 0,36-0,8) Effekt hält nicht länger als zwei Monate nach dem Abstillen an !!! Hauptergebnisse123 GI InfektionenKeine Aussagereduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion

53 SS 2013| KribsSeite 53 Akute Otitis media Metaanalyse der AHRQ: Jegliches Stillen vs. kein Stillen: OR 0,77 (95%CI 0,64-0,91) Exclusives Stillen vs. ausschließlich Flasche: OR 0,50 (95%CI 0,36-0,70) Hauptergebnisse123 Akute Otitis mediaKeine AussagereduziertÜberzeugende Evidenz für Reduktion

54 SS 2013| KribsSeite 54 Sabirov A et al. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res Nov;66(5):565-70

55 SS 2013| KribsSeite 55 Obere und untere Luftwegsinfekte Infekte der oberen Luftwege: kein Effekt Infekte der unteren Luftwege: kein eindeutiger Effekt, aber protektiver Effekt gegen schwere Infekte mit Notwendigkeit der Hospitalisierung Metaanalyse von 7 Kohortenstudien: mindestens 4 Monate ausschließlich gestillt vs. Formulaernährung: RR 0,28 (95% CI 0,14-0,54) Hauptergebnisse123 Luftwegsinfekte allgemein Keine Angabe Mögliche Evidenz für Reduktion Schwere untere Luftwegsinfekte Keine AngabeReduktionKeine Angabe

56 SS 2013| KribsSeite 56 Duijts L et al. Pediatrics Jul;126(1):e18-25

57 SS 2013| KribsSeite 57 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Blutdruck Lipidstoffwechsel kardiovaskuläre Erkrankungen Übergewicht, Fettsucht Typ II Diabetes Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

58 SS 2013| KribsSeite 58 Stillen und Blutdruck Owen CG et al. BMJ 2003;327: Systolischer Blutdruck: -1,10 mmHg (95% CI -1, ,42) Diastolischer Blutdruck: keine Differenz Martin RM et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26 Systolischer Blutdruck: -1,4 mmHg (95% CI -2,2 - -0,6) Diastolischer Blutdruck: -0,5 mmHg (95% CI -0,9 - -0,04) Hauptergebnisse123 BlutdruckSystolisch :-1,2 mm Hg Diastolisch: -0,49 mm Hg Keine AngabeÜberzeugende Evidenz für Reduktion

59 SS 2013| KribsSeite 59 Stillen und Lipidstoffwechsel Gesamtcholesterin bei gestillten Kindern während der Stillzeit höher als bei nicht gestillten Kindern: Differenz: 0,64 mmol//L (95% CI 0,5-0,79) Kein Unterschied in Kindheit und Jugend Gesamtcholesterin bei Erwachsenen, die als Säuglinge gestillt wurden, niedriger als bei nicht gestillten: Differenz: -0,18 mmol//L (95% CI -0,3 - -0,06)

60 SS 2013| KribsSeite 60 Stillen und kardiovaskuläre Erkrankungen Heterogene Studienergebnisse bzgl. Inzidenz cardiovaskulärer Erkrankungen, Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen, Intimadicke und Dehnbarkeit der Gefäße. >> keine überzeugende Evidenz für positiven Effekt

61 SS 2013| KribsSeite 61 Übergewicht bei Kindern KIGGS- Studie 2007 Diabetes weltweit

62 SS 2013| KribsSeite 62 Stillen und Übergewicht, Fettsucht, Typ 2- Diabetes WHO- Metaanalyse von 33 Studien: Reduktion von Übergewicht in Kindheit und Jugend OR 0,78, 95% CI 0,72-0,84 Keine Persistenz des Effektes im Erwachsenenalter, Effekt in einigen der 33 Studien dosisabhängig, mit größerer Reduktion mit längerer Stilldauer. Metaanalyse von 7 Studien bzgl. Typ 2 Diabetes: Langzeitschutz gegen Typ 2 Diabetes mit niedrigerem Blutzucker und niedrigerem Serum Insulin OR 0,61, 95% CI 0,41-0,85

63 SS 2013| KribsSeite 63 Koletzko B et al. Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Jul;53(7):666-73

64 SS 2013| KribsSeite 64 Koletzko B et al. Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Jul;53(7):666-73

65 SS 2013| KribsSeite 65 Koletzko B et al. Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Jul;53(7):666-73

66 SS 2013| KribsSeite 66

67 SS 2013| KribsSeite 67 Li R et al. Do infants fed from bottles lack self-regulation of milk intake compared with directly breastfed infants? Pediatrics Jun;125(6):e

68 SS 2013| KribsSeite 68

69 SS 2013| KribsSeite 69 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Allergien Typ 1 Diabetes Zöliakie (Entzündliche Darmerkrankungen) Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

70 SS 2013| KribsSeite 70 Stillen und Allergien Reduktion der atopischen Dermatitis im Säuglingsalter AHRQ und niederländische Metaanalyse: Stillen für mindestens 4 Monate reduziert Häufigkeit von atopischer Dermatitis, obstruktiver Bronchitis und Asthma in Säuglingsalter und früher Kindheit. Effekt größer bei familiärer Belastung. Wahrscheinlich kein Einfluss auf Langzeitmanifestationen.

71 SS 2013| KribsSeite 71 Stillen und Typ 1 Diabetes Zwei Metaanalysen und 5 Kohortenstudien ergeben eine Reduktion von 19-27% des Auftretens von Typ 1 Diabetes im Kindesalter bei Stilldauer von 3 und mehr Monaten im Vergleich zu weniger als 3 Monaten. Möglicherweise auch protektiver Effekt im Bezug auf Auftreten im Erwachsenenalter.

72 SS 2013| KribsSeite 72 Stillen und Zöliakie Stillen schützt vor einer frühen Manifestation einer Zöliakie. OR 0,48, 95% CI 0,4-0,59 Einführung von Gluten in die Beikost unter dem Schutz des Stillens senken das Risiko der Manifestation einer Zöliakie. Bei Kindern mit genetischem Risiko steigt das Risiko für die Manifestation einer Zöliakie bei Einführung von Gluten vor dem 4. od. nach dem 7. Monat.

73 SS 2013| KribsSeite 73 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

74 SS 2013| KribsSeite 74 Stillen und maligne Erkrankungen AHRQ Metaanalyse: Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für ALL OR 0,8, 95% CI 0,71-0,91 Kwan et al. Public Health Rep 2004; 119:521-35: Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für AML OR 0,85, 95% CI 0,73-0,98

75 SS 2013| KribsSeite 75 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

76 SS 2013| KribsSeite 76 Stillen und SIDS AHRQ: Stillen reduziert das Risiko für plötzlichen Kindstod Niederländische Metaanalyse: Keine ausreichende Evidenz Deutsche Fallkontrollstudie: Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410 Stillen reduziert das Risiko des plötzlichen Kindstods um etwa 50%

77 SS 2013| KribsSeite 77 Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410

78 SS 2013| KribsSeite 78 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

79 SS 2013| KribsSeite 79 Stillen und Entwicklung Stillen, insbesondere Sillen über den 6. Monat hinaus, ist assoziiert mit höherem IQ (3-7 Punkte für Reifgeborene, Punkte für Frühgeborene). Effekt bleibt auch nach Korrektur um sozioökonomische Faktoren und mütterlichen IQ bestehen.

80 SS 2013| KribsSeite 80 Mögliche Mechanismen für bessere Entwicklung unter Muttermilchernährung / Stillen Zusammensetzung der Frauenmilch (z.B. LCPUFA) Schädigende Elemente in der Formulanahrung (z.B. freies Eisen) Soziale Komponenten (Mutter- Kind- Interaktion)

81 SS 2013| KribsSeite 81 Friel JK et al. Evidence of oxidative stress in relation to feeding type during early life in premature infants. Pediatr Res Feb;69(2):160-4

82 SS 2013| KribsSeite 82

83 SS 2013| KribsSeite 83

84 SS 2013| KribsSeite 84 Zusammenfassung I Muttermilchernährung/ Stillen bildet die Grundlage für die gesunde und ungestörte Entwicklung des Säuglings. Muttermilchernährung/ Stillen schützt den Säugling vor Infektionen, insbesondere vor Gastroenteritis, Otitis media und schweren Infekten der unteren Luftwege. In dieser Beziehung kommt der Dauer und Ausschließlichkeit des Stillens Bedeutung zu. Muttermilchernährung/ Stillen stellt eine wirkungsvolle Prophylaxe der Adipositas und des Typ 2 Diabetes in Kindheit und Jugend dar. Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für das Auftreten einer atopischen Dermatitis im Säuglingsalter. Muttermilchernährung/ Stillen reduziert bei entsprechender genetischer Belastung das Allergierisiko Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für ALL und AML im Kindesalter

85 SS 2013| KribsSeite 85 Zusammenfassung II Stillen ist mehr als Muttermilchernährung. Es stellt eine komplexe Interaktion zwischen Mutter und Kind auf körperlicher und seelischer Ebene dar, was die Anpassung des Kindes an das Leben außerhalb des Mutterleibes erleichtert. >>> Stillen ist die einzige in jeder Beziehung adäquate Form der Ernährung des Säuglings

86 SS 2013| KribsSeite 86 Stillen ist Gesundheitsvorsorge für Mutter und KIND und bedarf deswegen der Unterstützung, Förderung und des Schutzes durch Kinderärzte !

87 SS 2013| KribsSeite 87 Zusammenfassung Hyperbilirubinämie und Hypoglykämie des Neugeborenen stellen jeweils Störungen physiologischer Anpassungsprozesse dar. Bei beiden Störungen können schwere Folgeschäden entstehen. Ein generelles Screening wird für beide Zustände nicht empfohlen, um gesunde Neugeborene nicht übermäßig zu belasten. Es ist daher für beide Störungen essentiell: Risikokinder zu identifizieren, diese zu screenen, Und nach festgelegten Algorithmen zu behandeln. Da im Hinblick auf beide Störungen dem frühen Stillen eine prophylaktische Bedeutung zukommt, sollte das notwendige Screening bei Risikokindern nicht zu einer Trennung von Mutter und Kind führen, da dadurch die Laktation gestört werden kann.

88 SS 2013| KribsSeite 88 Transcutaneous bilirubin levels in the first 96h in a normal newborn population of > 35 weeks' gestation. Maisels & Kring: Pediatrics 117: (2006)

89 SS 2013| KribsSeite 89 Nomogram for designation of risk for newborns 35 or more weeks' gestation based on the hour-specific serum bilirubin. Bhutani et al.: Pediatrics 103: 6-14 (1999)

90 SS 2013| KribsSeite 90 Empfehlungen zur Bestimmung des Serum-Bilirubins (TSB) Maisels et al.: Pediatrics 124: (2009) TcB: Gesamt-Bilirubin transcutan bestimmt; TSB: Gesamt-Bilirubin im Serum gemessen TcB entspricht 70% der für Phototherapie empfohlenen TSB-Konzentration TcB > 75er Perzentile des Bhutani-Nomogramms oder > 95er Perzentile des TcB-Nomogramms TcB > 13mg/dl im Verlauf Literatur: Lease & Whalen: Asessing jaundice in infants of 35-week gestation and greater. Curr. Opin. Pediatr. 22: (2010)

91 SS 2013| KribsSeite 91 Adjusted odds ratios (95% CIs) of neonatal morbidity after elective cesarean section per week of gestation delivery Wilmik et al.: AJOG 202: 250.e1-8 (2010) Outcome >42 weeks Any morbidity ( ) ( ) ( )( )( ) Jaundice ( ) ( )( ) ( )( ) Hypoglycemia ( )( )( )( )( ) Retrospective ( ) cohort study including all (n=20,973) c-sections of singelton pregnancies at term.

92 SS 2013| KribsSeite 92 Hyperbilirubinämie (GA Wochen) 2 – 6 fach höheres Risiko eines schweren Ikterus (Newman et al., 2000; Bhutani, 2006) Deutlich erhöhtes Risiko akuter Neurotoxizität und chronischer Bilirubinencephalopathie (Maisels & Newman, 1995; Ebbesen, 2000) Besonders gefährdet: Neugeborene mit relativ hohem Geburtsgewicht (Bhutani & Johnson, 2006) Unzureichende kalorische Versorgung (Maisels, 2010) Relativ spätes Bilirubin-Maximum (Sarici et al., 2004)

93 SS 2013| KribsSeite 93 American Academy of Pediatrics guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation. AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 114: (2004)

94 SS 2013| KribsSeite 94 Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: (1999)

95 SS 2013| KribsSeite 95 Neurologic sequelae of neonatal hypoglycemia J. Child. Neurol. 23: (2008)

96 SS 2013| KribsSeite 96 Hypoglykämie Keine exakte Definition möglich (< 47 mg/dl bzw. < 2,6 mmol/l) (Straussmann & Levitsky, 2010) Reife Neugeborene weisen in den ersten 6 Lebensstunden zu 5-15% BZ-Konzentrationen von mg/dl auf; Late-preterms bis zu 32% (Hay et al., 2009; Harris et al., 2010) Kritische Hypoglykämien sind oft asymptomatisch Konzentration der Blut-Glucose ist allenfalls ein Surrogat-Parameter für den cerebralen Energiebedarf (Pryds et al., 1990; Straussmann & Levitsky, 2010) Hypoglykämien unter Hyperinsulinismus (diabetische Mutter; Asphyxie) sind äußerst kritisch ( Straussmann & Levitsky, 2010) Frühzeitiges Stillen schützt vor Hypoglykämien (Chertok, 2009)

97 SS 2013| KribsSeite 97 Comparative aspects of the brain growth spurt Dobbing & Sands: Early Human Development 311: (1979) Hirngewicht mit 34 SSW entspricht 65% des Ge- wichtes zum Termin Cortex-Volumen nimmt um 50%, Cerebellar-Volumen um 25% zwischen 34 und 40 Wochen zu Differenzierung von Astro- glia besonders betroffen


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