Dr. med. Birgit Bader Universitätsklinikum Tübingen Medizinische Klinik, Abt. III Sektion für Nieren-und Hochdruckkrankheiten Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz.

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1 Dr. med. Birgit Bader Universitätsklinikum Tübingen Medizinische Klinik, Abt. III Sektion für Nieren-und Hochdruckkrankheiten Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz

2 Patienten mit akutem oder chronischem Nierenversagen sind häufig malnutritiert. Die Malnutrition wiederum ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Bei Niereninsuffizienz besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, das durch die Malnutrition potenziert wird. Umgekehrt erhöhen Infektionen das Risiko der Malnutrition durch gesteigerten Katabolismus, Hemmung der Proteinsynthese und Reduktion des Appetits. Einleitung

3 Definition: Endstadium zahlreicher Nierenerkrankungen als Folge einer dauernden Verminderung der glomerulären, tubulären und endokrinen Funktionen beider Nieren. Dies führt zu: gestörter Exkretion von Stoffwechselabbauprodukten gestörter Ausscheidung von Elektrolyten und Wasser Störungen im Säure-Basen-Haushalt gestörter Sekretion von Hormonen (Erythropoietin, Renin, Prostaglandine, aktive Form des Vitamin D,...) toxischen Organschäden durch die retinierten harnpflichtigen Substanzen Chronische Niereninsuffizienz I

4 Ursachen: primär glomeruläre Erkrankungen (GN) primär tubuläre Erkrankungen (Fanconi-Syndrom) interstitielle Erkrankungen (Analgetikanephropathie) vaskuläre Erkrankungen (art. Hypertonie, Diab. mell.) Infektionen (Pyelonephritis, Tbc) Abflussbehinderung Kollagenosen (SLE, Sklerodermie) metabolische Nierenschädigung (Diab. mell.) kongenitale Anomalien (Zystennieren) Chronische Niereninsuffizienz II

5 Stadieneinteilung: 1. Stadium der vollen Kompensation: Glomerulumfiltrat (endogene Kreatininclearance) eingeschränkt Serum-Kreatinin noch normal leichte Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit noch keine Retention 2. Stadium der kompensierten Retention: Serum-Kreatinin erhöht (>1,5 mg/dl) Harnstoff erhöht (>50 mg/dl) isothenurische Polyurie evtl. geringe klinische Symptome der Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz III

6 3. Stadium der dekompensierten Retention (Prä- Urämie, Prä- Dialyse-Stadium): Serum-Kreatinin >8,0 mg/dl Harnstoff >200 mg/dl Pseudonormalurie klinische Zeichen der Niereninsuffizienz, häufig durch konservative Maßnahmen beherrschbar, evtl. Rückführung in Stadium 2 möglich 4. Stadium der Urämie (Dialyse-Stadium): Serum-Kreatinin >8,0 mg/dl Harnstoff >300 mg/dl konservative Maßnahmen erfolglos Einleitung eines Nierenersatzverfahrens Chronische Niereninsuffizienz VI

7 Symptome der Urämie: Allgemein: Foetor uraemicus, Schwäche, Gewichtsverlust Haut: Pruritus, graugelbliche Blässe ZNS: Verlangsamung, Depressionen, Kopfschmerzen PNS: Polyneuropathie, restless legs, Wadenkrämpfe Blut: renale Anämie Lunge: Lungenödem, Pleuritis, Kussmaulsche Atmung Herz/Kreislauf: Pericarditis, Hypertonie, Rhythmusstörungen Gastrointestinaltrakt: Appetitverlust, Gastritis, Malnutrition Muskulatur: Schwäche, restless legs, Wadenkrämpfe Knochen: Schmerzen, sek. Hyperparathyreoidismus Geschlechtsorgane: Libidoverlust, Impotenz, Amenorrhoe Chronische Niereninsuffizienz V

8 Indikationen zur Dialysebehandlung: absolute Indikationen: Pericarditis Diurese auch mit Diuretika unzureichend Zeichen der Urämie (Krämpfe, Polyneuritis, Serositis) relative Indikationen: terminale Niereninsuffizienz (Kreatinin >6 mg/dl) transfusionsbedürftige Anämie (trotz Epo-Gabe) Hyperkaliämie therapieresistente arterielle Hypertonie morgendliches Erbrechen erhebliche metabolische Azidose Chronische Niereninsuffizienz VI

9 Definition: Plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion, die reversibel ist in Abhängigkeit von der Beseitigung der Ursache und dem entstandenen Nierenschaden. Ursachen: Prärenal: Hypotonie (Flüssigkeitsverluste, Herzinsuffizienz) Renal:Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, vaskuläre Erkrankungen, akute Tubulusnekrose Postrenal:Abflusshindernis mit Harnstau Akutes Nierenversagen I

10 Klinische Stadien: 1. Schädigungsphase - Dauer: Stunden bis Tage 2. Oligo- bis Anurie - Dauer: 7 Tage bis 10 Wochen 3. Polyurie - Dauer: Tage bis Wochen 4. Restitution - Dauer: bis zu 12 Monaten (im Mittel 1-3 Monate) Akutes Nierenversagen II

11 Verfahren: Hämodialyse (HD) Hämofiltration (HF) Hämodiafiltration (HDF) Chronische venovenöse Hämodialyse (CVVHD) Chronische arteriovenöse Hämodialyse (CAVHD) Chronische venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) Chronische arteriovenöse Hämodiafiltration (CAVHDF) Peritonealdialyse (PD) Nierentransplantation Nierenersatztherapie I

12 Was bedeutet Dialyse? Physikalisches Verfahren zur Trennung wässrig- gelöster Teilchen mittels einer semipermeablen Membran. Es findet ein Stoffaustausch zwischen zwei Flüssigkeitsräumen statt, die durch die Membran getrennt sind. Das verunreinigte Blut des Urämikers wird von einer Waschlösung (Dialysierflüssigkeit) - getrennt von einer Membran - umströmt und so gereinigt. Die Dialysemembran ist nur für bestimmte Stoffe durch- lässig und hat eine Art Filterfunktion. Die Poren des Filters haben molekulare Abmessungen. Nierenersatztherapie II

13 Transportmechanismen durch die semipermeable Membran: Ultrafiltration von Wasser Konvektion gelöster Teilchen Diffusion Wasserverschiebung entsprechend dem osmotischen Gradienten Nierenersatztherapie III

14 CVVHD (F) = chronische venovenöse Hämodialyse (-diafiltration): Standardverfahren auf Intensivstationen Filtration von Plasmawasser + Stofftransport per diffusionem Über eine Infusionspumpe wird Elektrolytlösung (1-2l /h) in das Flüssigkeitskompartment des Dialysators gepumpt. Dialysierflüssigkeit und und Filtrat fließen durch einen gemeinsamen Schlauch in einen Sammel- und Meßbehälter, wodurch eine exakte Bilanzierung gewährleistet ist. Nierenersatztherapie VI

15 Der Harnstoffzyklus dient der Entgiftung des Ammoniaks. Er wird in der Leber unter Energieaufwendung von 4 ATP in Harnstoff umgewandelt. Eine 70 kg schwere Normalperson bildet in 24 h ca. 30 g (0,5 mol) Harnstoff. Bei proteinreicher Ernährung kann die Harnstoffbildung bis auf das 3fache ansteigen. Diese Steigerung ist deshalb möglich, weil die Enzyme des Zyklus im Überschuß vorhanden sind und sich die Enzymaktivi- täten bei proteinreicher Nahrung um das 2- bis 3fache erhöhen können Harnstoff-Stoffwechsel

16 Kreatin wird als Kreatinin mit dem Urin ausgeschieden. Kreatinin wird glomerulär filtriert. Da die Geschwindigkeit der Kreatininbildung nur von der Muskelmasse abhängt, sind (bei normaler Nierenfunktion) Erhöhungen des Serum-Kreatininspiegels Ausdruck von Nierenfunktionsstörungen. Kreatinin-Stoffwechsel

17 Reduktion der Eiweißzufuhr (0,6 – 0,8 g/kg KG/Tag) Reduktion der Phosphatzufuhr ausreichende Energiezufuhr (ca. 35 kcal/kg KG/Tag) ausgeglichene Flüssigkeits- und Mineralstoffbilanz (Kalium, Phosphat, Natrium) Empfehlung: vorwiegend vegetarische Ernährung Ernährung im Prädialyse-Stadium

18 Therapieziele bei terminaler Niereninsuffizienz Vermeiden einer katabolen Stoffwechsellage (gesteigerter Bedarf an Energie und Eiweiß) Zeichen eines Katabolismus: hohe Harnstoffwerte niedrige Serum-Eiweiß-/Albumin-Werte niedrige Transferrin-Werte, niedrige Cholesterinwerte Gewichtsverlust Energiebedarf: mind. 2000 kcal/Tag Energiegewinnung aus Aminosäuren vermeiden Vermeiden einer Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie Beschränkung der Natriumzufuhr Vermeidung der Überwässerung Sicherung der ausreichenden Zufuhr von Vitaminen und Mineralien

19 täglicher Energiebedarf I Tagesbedarf: ca. 30-35 kcal/kg KG (bei Normalgewicht) Normalgewicht: Körpergröße [cm] – 100 Referenzperson (70 kg): 2450 kcal/Tag 1 kcal = 4,2 kJ 1 BE = 10-12 g Kohlenhydrate (1 kleiner Apfel, 250 ml Milch, ½ Brötchen)

20 täglicher Energiebedarf II deckt der Organismus aus Verbrennung von Fetten und Kohlenhydraten, im Bedarfsfall auch aus Eiweiß 1 g Eiweißliefert4 kcal 1 g Kohlenhydrate liefert4 kcal 1 g Fettliefert9 kcal 1 g Alkoholliefert7 kcal (leere Kalorien) 1 g Wasserliefert0 kcal

21 täglicher Energiebedarf III empfohlene Anteile der Energiequellen: Fett35% Kohlenhydrate50% Eiweiß10-15% (wobei 50% tierischer und 50% pflanzlicher Herkunft sein sollten)

22 Kohlenhydrate alle Zuckerarten, Stärke in erster Linie energiespendende Nährstoffe das Gehirn verstoffwechselt ausschließlich Glucose empfohlene Zufuhr: 4-5 g KH/kg KG (50-60% der tgl. Gesamtenergie)

23 Kohlenhydrate und PD tgl. Aufnahme von 150-200 g Glucose (600-800 kcal) über das Dialysat deshalb: diese Kalorienmenge in der tgl. Energiezufuhr berücksichtigen körperliche Bewegung, um dem zusätzlichen Kalorienangebot entgegenzuwirken Einschränkung der Gesamtenergiezufuhr (v.a. der Fettzufuhr)

24 Ballaststoffe Bestandteile pflanzlicher Nahrung, die vom menschlichen Verdauungssystem nicht abgebaut werden können Wirkung: verdauungsfördernd Sättigungsgefühl steigernd, damit Appetit mindernd Blutfette senkend ballaststoffreich: Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte, Obst, Nüsse

25 Ballaststoffe und Dialyse In der Dialyseernährung sind Ballaststoffe nur begrenzt einsetzbar: optimale Wirkung nur bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr ballaststoffreiche Nahrungsmittel enthalten gleichzeitig viel Kalium (Gemüse, Obst) oder Phosphat (Vollkornprodukte, Müsli, Nüsse)

26 Eiweiß (Protein) I am Aufbau sämtlicher Körperzellen beteiligt wichtiger Bestandteil des Blutes, der Muskulatur, der Immunglobuline, Hormone und Enzyme 20 verschiedene Aminosäuren: 12 nicht-essentielle AS (kann der Körper selbst herstellen), 8 essentielle AS (müssen mit der Nahrung zugeführt werden) empfohlene tägliche Eiweißzufuhr: 0,8 g Eiweiß/kg KG (erhöhter Bedarf bei Kindern, Jugendlichen, Schwangeren und Stillenden, Männer>Frauen)

27 Eiweiß (Protein) II Tierische Proteine gelten als biologisch hochwertig, da sie ohne große Veränderung der chemischen Struktur in den menschlichen Organismus eingebaut werden können 50% der täglich zugeführten Proteine sollten tierischen Ursprungs sein (Fisch, Fleisch, Geflügel, Eier, Milchprodukte) wertvolle pflanzliche Eiweißlieferanten: Soja-Erzeugnisse, Hülsenfrüchte, Nüsse, Getreide und Getreideerzeugnisse, Pilze

28 Eiweiß (Protein) II eiweißreich: Fisch, Fleisch u.a. tierische Nahrungsmittel eiweißarm: Obst, Gemüse, Zucker, Öl, Butter, Margarine, Stärke

29 Eiweißzufuhr und Dialyse I Eiweißverlust bei PD deutlich höher als bei HD, noch höher bei PD-assoziierter Peritonitis Empfohlene tägliche Eiweißzufuhr: Prä-Dialyse0,6 – 0,8 g/kg KG HD 1,0 – 1,2 g/kg KG PD1,2 – 1,4 g/kg KG PD-Peritonitisca. 1,5 g/kg KG

30 Eiweißzufuhr und Dialyse II Die täglich notwendige Eiweißzufuhr wird von Dialysepatienten oft nicht erreicht: Geringerer Appetit auf Fleisch, Fisch, Geflügel Verzicht auf Eiweißträger wegen erhöhten Phosphatwerten und entsprechenden Diätvorgaben Folgen: Abbau von Muskelmasse zur Deckung der notwendigen Eiweiß- und Energiezufuhr Kalium- und Phosphat-Anstieg durch Eiweißabbau Wassereinlagerung v.a. durch Fettabbau Abnahme der geistigen und körperlichen Leistungs- fähigkeit Erhöhte Infektanfälligkeit

31 Prädialyse:0,6 – 0,8 g/kg KG Nephrot. Syndrom:0,6 – 0,8 g/kg KG Hämodialyse:1,0 – 1,2 g/kg KG CAPD:1,2 – 1,5 g/kg KG Nierentransplantation:0,8 g/kg KG Merke: Bei der CAPD werden bis zu 15 g Eiweiß/Tag über das Dialysat verloren. empfohlene Eiweißzufuhr

32 Fett I Energiereichster Nährstoff (9 kcal/g) Fettüberschuss wird als Körperfett gespeichert Überschüssige Kohlenhydrate und Alkohol werden zu Fett umgebaut und entsprechend gespeichert Bestimmte Fettmenge ist nötig, damit die fettlöslichen Vitamine (A, D, E, K) aus dem Darm in die Blutbahn gelangen können

33 Fett II Bestimmte Fette liefern die für den Körper lebensnotwendigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren (essentielle Fettsäuren, die der Körper nicht selbst herstellen kann) Beispiele: pflanzliche Fette (Sonnenblumenöl/-margarine, Distel-/ Mais-/ Weizenkeim-/ Sojaöl) Selbst herstellen kann der Körper gesättigte und einfach ungesättigte Fettsäuren Gesättigte Fettsäuren: tierische Produkte (Schmalz, Talg) Einfach ungesättigte Fettsäuren: Olivenöl

34 Fett III Empfohlene tägliche Fettzufuhr: ca. 1,0 – 1,2 g/kg KG davon1/3 mehrfach ungesättigte Fettsäuren 1/3 einfach ungesättigte Fettsäuren 1/3 gesättigte Fettsäuren Die durchschnittliche Fettzufuhr liegt bei uns jedoch bei ca. 130 g/Tag versteckte Fette: Wurst, Fleisch, Käse, Milch und Milchprodukte, Nüsse, Süßigkeiten, Chips

35 Fett IV Blutfette[mg/dl] günstig grenzwertig ungünstig Cholesterin ges. 250 LDL-Cholesterin 175 HDL-Cholesterin> 45 35-45 <35 Triglyceride 400

36 Fettzufuhr und Dialyse unproblematisch bzgl. Kalium und Phosphat kalorischer Ausgleich anderer Nährstoffe möglich Risiken: Gewichtszunahme, Arteriosklerose, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Fettstoffwechselstörungen

37 Wasser I liefert keine Energie in allen Geweben enthalten, Hauptbestandteil der Muskulatur wichtige Grundlage von Blut, Lymphe, Verdauungssäften löst die festen Bestandteile der Nahrung (Salze, Zucker) und bringt sie, neben einigen Vitaminen und Mineralstoffen, zu den Zellen viele für den Körper unbrauchbare Substanzen werden in gelöster Form ausgeschieden

38 Wasser II Flüssigkeitsverluste über: Schweiß, Harn, Stuhlgang, Atmung Bei eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr und vorhandenem Wasserbedarf kommt es zu einem Nachlassen der Speichelproduktion (Durstgefühl) und der Harnproduktion. täglicher Flüssigkeitsbedarf: ca. 2,5 l (davon sollten 1-1,5 l durch Getränke zugeführt werden)

39 Wasser und Dialyse I bei Anurie Wasserverlust nur noch über Schweiß, Atmung und Stuhlgang möglich überschüssiges Wasser muss mittels Dialyse entfernt werden - da dies nur bis zu einem bestimmten Maße möglich ist, muss die täglich zugeführte Flüssigkeitsmenge eingeschränkt werden Faustregel: tägliche Trinkmenge = Restdiurese + 500 bis 800 ml

40 Wasser und Dialyse II bei Hitze, starkem Schwitzen, Durchfall und Erbrechen sowie Fieber erhöhter Flüssigkeitsbedarf Reduktion der Trinkmenge bei Zufuhr vieler wasser- haltiger Nahrungsmittel (Suppen, Obst, Gemüse, Milchspeisen) erforderlich Empfehlung: tägliches Wiegen Gewichtszunahme zwischen zwei Hämodialysen sollte 1-2 kg nicht überschreiten Zeichen der Überwässerung: Ödeme, Dyspnoe, Husten

41 Wasser und Dialyse III Möglichkeiten zur Linderung des Durstgefühls: sehr salzige oder süße Speisen und Getränke meiden Zitronenstückchen lutschen (Bitterstoffe regen Speichelfluss an) kleine Eiswürfel oder tiefgefrorenes Obst lutschen Mund mit Wasser ausspülen Kaugummis/saure Drops ohne Zucker Bittergetränke

42 Mineralstoffe anorganische, lebensnotwendige Bestandteile der Nahrung und des Organismus liefern keine Energie, sind aber für viele Stoffwechsel- prozesse unabdingbar Mengenelemente: Natrium, Chlorid, Kalium, Calcium, Phosphor bzw. Phosphat, Magnesium Spurenelemente: Eisen, Fluor, Jod, Zink, Mangan, Kupfer, Selen, Chrom, Molybdän, Kobalt,...

43 Natrium bzw. NaCl (Kochsalz) I reguliert zusammen mit Kalium den Wasserhaushalt (wasserbindende Eigenschaften) wichtig für die Muskelkontraktion Hauptsächlich außerhalb der Zellen lokalisiert Normalwerte im Blut: 135 – 144 mmol/l täglich benötigte Menge: ca. 2 g (entsprechend 5 g NaCl) tatsächliche tägliche NaCl-Aufnahme: 10 bis 15 g Folgen: Wassereinlagerung im Körper Bluthochdruck

44 Natrium bzw. NaCl (Kochsalz) II stark salzhaltige Nahrungsmittel: - gepökelte/geräucherte Fleischwaren, - marinierter/gesalzener/geräucherter Fisch, - Fischkonserven, - Salz- und Käsegebäck, - Fertigsuppen und –soßen, Brühwürfel, - Tomatenketchup, Sojasoße,... Der Salzgehalt von Brot und Käse ist ebenfalls nicht zu unterschätzen.

45 Kalium I in allen tierischen und pflanzlichen Nahrungsmitteln in unterschiedlicher Menge enthalten reguliert zusammen mit Natrium den Wasserhaushalt wichtig für die Muskelkontraktion hauptsächlich innerhalb der Zellen lokalisiert Normalwerte im Blut: 3,6 – 4,8 mmol/l besonders kaliumhaltige Nahrungsmittel: Obst- und Gemüsesäfte, einige Obst- und Gemüsesorten, Trockenobst, Nüsse, Pilze, Kartoffelerzeugnisse, Milch, Joghurt, Fleisch, Fisch, Geflügel

46 Kalium II nicht zerstörbar durch Hitze oder mechanische Einwirkung kann durch Wasser aus einem Nahrungsmittel heraus- gelöst werden: durch Wässern quillt die Zelle, die Zellwände platzen auf, und das in den Zellen gebundene Kalium wird freigesetzt

47 Kalium und Dialyse I Gefahr der Hyperkaliämie bei terminaler Niereninsuffizienz Ursachen: verminderte Kaliumausscheidung, Verlust der Nierenrestfunktion unzureichende Dialyse Muskelabbau bei zu geringer Energiezufuhr und Freisetzung von Kalium aus den Muskelzellen Diätfehler (kaliumreiche Ernährung), Einsatz von Diätsalz Insulinmangel Störungen im Säure-Basen-Haushalt Blutungen Medikamente täglich empfohlene Zufuhr (bei Hämodialyse): < 2 g

48 Kalium und Dialyse II Möglichkeiten zur Verringerung der Kaliumzufuhr: Wässern Konservenobst und –gemüse verwenden (cave: nicht die kaliumreiche Einmachflüssigkeit verzehren) tiefgefrorenes Obst und Gemüse verwenden frisches Gemüse garen Fleisch schmoren (cave: nicht den entstandenen Sud verzehren)

49 Phosphor und Phosphat I in fast allen Lebensmitteln enthalten wichtigster Baustein lebender Zellen an allen Stoffwechselprozessen, die Energie benötigen, beteiligt wesentlicher Bestandteil von Knochen und Zähnen hauptsächlich innerhalb der Zellen lokalisiert Normalwerte für Phosphat im Blut: 2,6 – 4,5 mg/dl

50 Phosphor und Phosphat II Besonders phosphathaltig sind die meisten eiweißreichen Lebensmittel: Fleisch, Fisch, Geflügel, Milch und Milcherzeugnisse, Hart- und Schmelzkäse, Nüsse, Mandeln, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte. Einigen Nahrungsmitteln werden bei der Herstellung noch Phosphate zugesetzt, um ihre Konsistenz zu bewahren oder zu verbessern. Jeder Phosphatzusatz muss auf der Verpackung kenntlich gemacht werden. E 338Cola, Colagetränke E 339Kondensmilch E 340Kaffeeweißer E 341Backpulver E 450 a, b, cBrühwurst, Schmelz-/Kochkäse

51 Phosphat und Eiweiß die meisten eiweißreichen Lebensmittel sind besonders phosphathaltig im Harnstoffzyklus entsteht Phosphat (siehe Schaubild) proteinreiche Ernährung führt zu einer vermehrten Harnstoff- und damit Phosphatbildung, beim Abbau von 1 g Eiweiß wird ca. 1 mmol (31 mg) Phosphat freigesetzt

52 Phosphat und Dialyse I Gefahr der Hyperphosphatämie bei präterminaler und terminaler Niereninsuffizienz Ursachen: Freisetzung von intrazellulärem Phosphat beim Zellabbau Störungen im Vitamin D- und Knochenstoffwechsel Diätfehler, Zufuhr mit der Nahrung Folgen: Kalkablagerungen in den Gefäßen bei Überschreiten des Calcium-Phosphat-Produkts (d.h. >12) Knochenschäden (renale Osteopathie)

53 Phosphat und Dialyse II täglich empfohlene Zufuhr: ca. 1000 mg Prä-Dialyse:800 mg HD:1000 mg PD:1200 mg zubereitungsbedingt keine nennenswerte Phosphat- verluste, daher Austausch von Nahrungsmitteln von größerer Bedeutung (z.B. Wasser-Sahne-Gemisch anstelle von Milch)

54 Calcium und Dialyse ca. 99% des Gesamtkörpercalciums sind in die Knochensubstanz eingebaut Normalwerte im Blut: 2,0 – 2,8 mmol/l Tagesbedarf: 1000 – 1400 mg Ursachen für Hypocalcämie: Störung der Vit. D-abh. Calciumresorption aus dem Darm Calciumverluste Mangel an Trägereiweiß Ursachen für Hypercalcämie: schwerer Hyperparathyreoidismus Vit. D-Überdosierung calciumhaltige Phosphatbinder

55 Vitamin D-Stoffwechsel und sHPT I Vitamin D-Stoffwechsel Vitamin D 3 (= Cholecalciferol) wird entweder aus 7-Dehydro- cholesterol unter UV-Lichteinfluß in der Haut gebildet oder es muß mit der Nahrung zugeführt werden. In der Leber wird Vitamin D 3 zu 25-OH-Vitamin D 3 umgewandelt. In den Nieren entsteht aus 25-OH-Vitamin D 3 das biologisch sehr aktive 1 -25(OH) 2 -Vitamin D 3 (= Calcitriol). Diese Umwandlung wird durch die Phosphatkonzentration reguliert: Niedriger Phosphatspiegel fördert die Calcitriolbildung und umgekehrt. Calcitriol fördert die enterale Reabsorption von Calcium und Phosphat.

56 Vitamin D-Stoffwechsel und sHPT II Regulation der Serum-Calcium-Konzentration 1.Absinken des Serum-Calciums 2. Sekretion von Parathormon 3. Förderung der Phosphatausscheidung in den Nieren 4. Absinken des Serum-Phosphats 5. Förderung der Calcitriol-Bildung in den Nieren 6. enterale Reabsorption und ossäre Mobilisation von Calcium und Phosphat 7. Normalisierung des Serum-Calciums

57 Vitamin D-Stoffwechsel und sHPT II Sekundärer Hyperparathyreoidismus Verminderte Kapazität der Nieren zur 1- -Hydroxylierung des 25-OH-Vitamin D 3 enthemmt die PTH-Inkretion PTH stimuliert seinerseits die 1- -Hydroxylase in den proximalen Nierentubuli. Effekt: steigende PTH-Spiegel Hypokalzämie (und damit Absinken des ionsierten Calciums) stimuliert PTH Hyperphosphatämie infolge Niereninsuffizienz stimuliert PTH- Inkretion (noch ungeklärt) Zunahme der Nebenschilddrüsenmasse und Neigung zu autonomem/tertiärem HPT

58 Vitamine und Dialyse Dialysepatienten leiden an einem Mangel an wasserlöslichen Vitaminen (C- und B-Komplex) Ursachen: verminderte Zufuhr kaliumarme Zubereitung gestörte Resorption verminderte Verwertbarkeit Vitaminverluste über die Dialyse

59 Ursachen der Fehlernährung beim Dialysepatienten I unzureichende Energiezufuhr unzureichende Eiweißzufuhr Aminosäuren- bzw. Eiweißverluste durch die Dialyse unzureichende Zufuhr von Mineralien, Eisen, Spurenelementen Verlust von (wasserlöslichen) Vitaminen bei Dialyse Katabolismus durch mangelnde Biokompatibilität urämische Intoxikation (Unterdialyse) metabolische Azidose katabole Situation bei interkurrenten Erkrankungen endokrine Störungen bei Urämie

60 Ursachen der Fehlernährung beim Dialysepatienten II Verlust von Nahrungsstoffen ins Dialysat beeinträchtigte Geschmacksempfindung durch Urämie Kaubeschwerden Schluckstörungen eingeschränkte Mobilität (Einkauf und Zubereitung erschwert) sonstige chronische oder akute Begleiterkrankungen Hospitalisierung Medikamentenkonsum Depression Einsamkeit

61 Folgen der Fehlernährung beim Dialysepatienten Einschränkung der allgemeinen Leistungsfähigkeit verminderte Muskelkraft Überwässerung und RR-Probleme bei hoher NaCl-Zufuhr gestörte Infektabwehr (Eiweißmangel) Verzögerung der Wundheilung Begünstigung der renalen Anämie (Eiweißmangel) Verstärkung der metabolischen Azidose Begünstigung gastrointestinaler Komplikationen Verstärkung der urämischen Osteopathie

62 Diagnostik der Malnutrition Laborparameter: Serum-Albumin, Präalbumin, Transferrin, Cholesterin Anthropometrie: Körpergewicht- und Länge, body mass index, Hautfaltenmessung, Bioimpedanzmessung Überwachung der Eiweißaufnahme durch Bestimmung der Protein-Katabolie-Rate (PCR) Harnstoffausscheidung über Niere bzw. Dialysat Ernährungsprotokolle um die Nährstoffzufuhr zu bewerten

63 Indices des Malnutrition bei HD-Patienten Serum-Albumin < 4,0 g/dl Cholesterin-Konzentration < 150 mg/dl Transferrin-Konzentration < 200 mg/dl Körpergewicht < 80% des Idealgewichtes deutliche Reduktion anthropometrischer Parameter (z.B. Hautfaltendicke) niedriges Kreatinin und niedriger Harnstoff bei Patienten ohne Nierenrestfuntkion IGF 1-Konzentration < 300 µg/l

64 Ernährungstipps für (Prä-)Dialyse-Patienten I Wässern Durch Wässern kann Kalium aus Lebensmitteln gezogen werden. Werden Kartoffeln geschält, 24 Std. in Wasser gelegt und dann in reichlich frischem Wasser gekocht, kann der Kaliumgehalt um mehr als die Hälfte verringert werden. Sahne-Wasser-Gemisch (Milch-Ersatz) 1 EL Sahne (= 15 g) + 85 ml Wasser Einsparung von Kalium und Phosphat 100 ml Milch Sahne-Wasser-Gemisch Phosphat 90 mg 10 mg Kalium 155 mg 17 mg

65 Ernährungstipps für (Prä-)Dialyse-Patienten II wenig frisches oder getrocknetes Obst und Gemüse Konservenprodukte Einsparung von Kalium durch längeres Wässern und den vorausgegangenen Erhitzungsprozess Cave: die Flüssigkeit aus der Konserve ist sehr kaliumreich Tiefkühlprodukte enthalten weniger Kalium als die vergleichbare frische Menge

66 Ernährungstipps für (Prä-)Dialyse-Patienten III Austauschbeispiele bei erhöhtem Kalium Tee statt Kaffee Kompott statt Frischobst Quarkspeise statt Joghurt Reis oder Nudeln statt Kartoffeln Kartoffeln wässern Mineralwasser statt Fruchtsaft

67 Ernährungstipps für (Prä-)Dialyse-Patienten VI Austauschbeispiele bei erhöhtem Phosphat Wurst oder Frischkäse statt Hart- oder Schmelzkäse Obst statt Joghurt oder Quark Graubrot statt Vollkornbrot nur eine Fleischportion pro Tag phosphorarmes Gemüse wählen

68 Eckdaten für die Ernährung des Dialysepatienten tägliche Flüssigkeitsaufnahme: Restdiurese + 500 bis 800 ml Energiezufuhr:ca. 35 kcal/kg KG/Tag Eiweißzufuhr:ca. 0,8 – 1,2 g/kg KG/Tag Natriumzufuhr:ca. 3,5 – 6 g Kochsalz Kaliumzufuhr:ca. 1,5 – 2,3 g Phosphatzufuhr:ca. 0,6 – 1,2 g Calciumzufuhr:ca. 1,0 – 2,0 g

69 Eckdaten für die Ernährung bei ANV Kohlenhydrate:3 - 5 g/kg KG/Tag Fettzufuhr:1 - 2 g/kg KG/Tag Aminosäuren:0,6 – 0,8 g/kg KG/Tag, bei schweren Verlaufsformen max. 1,5 g

70 K/DOQI-Guidelines (2000) K/DOQI = Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 27 Richt- bzw. Leitlinien zur Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz der National Kidney Foundation wurden 2001 in die europäischen Ernährungsrichtlinien für Patienten mit Niereninsuffizienz übernommen (EDTNA-Ernährungsstandards)