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Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden und.

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Präsentation zum Thema: "Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden und."—  Präsentation transkript:

1 Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden und der Forschungsstelle Medizinstrafrecht an der Juristischen Fakultät der TU Dresden am 12. Juni 2012 Referent: Professor Dr. iur. Detlev Sternberg-Lieben (Juristische Fakultät, TU Dresden)

2 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 2 Übersicht I 1. Vorbemerkung 2. Ärztliche Sterbehilfe iwS 3. Verhältnis Arztethik/(Straf-)Recht 4. Nicht feststellbarer Patientenwille: Ärztliche Indikation als entscheidende Weichenstellung 5. übermäßiger Behandlungswunsch

3 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 3 Einzelne Problemfelder 4. allgemeine Sterbebegleitung 5. aktiver Sterbehilfe durch Tötung ( Suizidmitwirkung) 6. sog. indirekte Sterbehilfe (= Schmerz- minderung mit ggf. lebens- verkürzender Wirkung) 7. sog. passive Sterbehilfe (= Behandlungsbegrenzung) 8. Nicht zu behandeln: - Patientenverfügung - Vorsorgevollmacht - Entscheidungswege bei Vorliegen bzw. Fehlen von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht (Vormundschaftsgericht?) Übersicht II

4 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 4 1. Vorbemerkung allgemeines Spannungsverhältnis bei rechtlichen Regelungen im Arzt/Patienten Verhältnis Unentbehrlichkeit rechtlicher Grenzziehung Anerkennung eines sachnotwendig gebotenen ärztlichen Freiraums

5 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 5 Recht als bloßer Rahmen (z.B. Therapiefreiheit des Arztes) Konsequenz Grenze: Kunstfehler bei Verfehlen des medizinischen Standards => rechtliche Sanktionierung

6 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 6 Wesentliche Ausnahme vom ärztlichen Freiraum bei körperlichen Eingriffen: Zugriffsberechtigung geboten = (mutmaßliche) Einwilligung des Patienten oder seines Vertreters als zwingende Voraussetzung rechtmäßigen ärztlichen Handelns

7 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 7 So bereits 1991 auch der Bundesgerichtshof in Strafsachen Die Ausschöpfung intensivmedizinischer Technologie ist, wenn sie dem wirklichen oder anzunehmenden Patientenwillen widerspricht, rechtswidrig."

8 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 8 2. Ärztliche Sterbehilfe iwS Zur Zeit (noch) keine ausdrückliche gesetzliche Regelung Konsequenz Rechtslage aus allgemeinen gesetzlichen Vorgaben zu erschließen fertiges Ergebnis für alle Zweifelsfragen

9 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 9 Spannungsverhältnis: Dilemma einerseits: Nicht-am- Leben-Erhalten eines anvertrauten Patienten trotz Möglichkeit (+ medizinischer Indikation) als Tötung durch Unterlassen andererseits: jeder (!) ärztliche Heileingriff = Körperverletzung rechtmäßig nur bei (ausdrücklicher/mut- maßlicher) Einwilli- gung des Patienten oder seines Vertreters

10 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 10 Spannungsverhältnis: Auflösung Angesichts der verfassungsrechtlichen Gewährleistung von Menschenwürde, Persönlichkeitsrecht und Körperintegrität selbst bei vitaler Indikation: keine ärztliche Befugnis zur Heilbehandlung ohne Einwilligung des Patienten

11 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 11 So bereits 1957 der Bundesgerichtshof in Strafsachen Das in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 des Grundgesetzes gewährleistete Recht auf körperliche Unversehrtheit fordert Berücksichtigung auch bei einem Menschen, der es ablehnt, seine körperliche Unversehrtheit selbst dann preiszugeben, wenn er dadurch von einem lebensgefähr- lichen Leiden befreit wird. Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Um- ständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden. Diese Richtlinie ist auch für den Arzt verbindlich.

12 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 12 Entscheidung ders Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg im Jahre 2008 Bei der Frage, ob bei einem Kranken eine Operation oder ein sonstiger ärztlicher Eingriff vorzunehmen ist, muss in erster Linie sein Selbstbestimmungsrecht beachtet werden. Jeder Mensch kann selbst bestimmen, ob, wie lange und in welcher Weise er behandelt werden soll. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gilt auch dann, wenn es darauf gerichtet ist, eine aus medizinischen Gründen dringend erforderliche Behandlung zu verweigern (…) oder lebensverlän- gernde Maßnahmen abzubrechen (…). Bei einer Missachtung des Selbstbestimmungsrechts eines Kranken kommt eine strafbare Körperverletzung in Betracht, wenn ein ärztlicher Eingriff vorgenommen oder auf andere Weise, z. B. durch Verabreichung von Medikamenten, in den Körper eingegriffen wird.

13 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 13 Rechtliche Folgen I bei nicht konsentierter (also eigenmächtiger) Heilbehandlung Sanktionierung aus § 223 Strafgesetzbuch (Körperverletzung) Schadensersatz aus § 823 BGB (Körperverletzung & Verletzung des allg. Persönlichkeitsrechts)

14 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 14 also auch bei Sterbehilfe iwS vorrangig: Ist die (Weiter-)Behandlung vom (mutmaßlichen) Patientenwillen gedeckt? Wenn nicht Fortfall der ärztlichen Pflicht zur Lebenserhaltung Fortfall der ärztlichen Berechtigung zur Heilbehandlung

15 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben Allgemeine Sterbebegleitung ohnehin nicht regelbar

16 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben Aktive Sterbehilfe durch Tötung = Setzen einer neuen, den Tod beschleunigenden Noxe (z.B. Todesspritze) = strafbar (§ 216 StGB) (auch bei ausdrücklichem Patientenwunsch)

17 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 17 wichtige Ausnahmen indirekte Sterbehilfe (Leidensminderung) & aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid (Patient tötet sich selbst, z.B. durch Einnahme tödlich wirkenden Medikaments, das ihm vom Arzt beschafft wurde)

18 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 18 aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid Teilnahme straffrei (da Suizid keine strafbare Haupttat) nach Rechtsprechung problematisch unterlassene Lebensrettung durch behandelnden Arzt nach Suizidversuch seines Patienten (straffrei bei vertretbarer Gewissensentscheidung) - ferner: § 323c StGB - standesrechtlich untersagt =>

19 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 19 aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid => Beschluss des 114. Deutsche Ärztetages 2011: Änderung der (Muster-) Berufsordnung: Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Verlan- gen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.

20 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben indirekte Sterbehilfe = Schmerzlinderung mit ggf. lebensverkürzender Wirkung hinreichende Schmerzbekämpfung als (arztethische) Pflicht (!) => => strafbewehrt: Bei fehlender Schmerzlinderung als Körperverletzung durch Unterlassen

21 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 21 Schmerzmittelgabe rechtlich zulässig, sofern Todeserfolg unbeabsichtigte Nebenfolge der Schmerzbekämpfung (Wille primär auf Schmerzlinderung und nicht auf Tötung gerichtet) sofern ausnahmsweise lebensverkürzende Wirkung indizierter Schmerztherapie

22 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 22 Bundesgerichtshof in Strafsachen 1996 Denn die Ermöglichung eines Todes in Würde und Schmerzfreiheit gemäß dem erklärten oder mutmaßlichen Patienten- willen … ist ein höherwertiges Rechtsgut als die Aussicht, unter schwersten, insbesondere sog. Vernichtungsschmerzen noch kurze Zeit länger leben zu müssen.

23 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 23 Abgrenzung zur verbotenen aktiven Tötung Willensrichtung des Arztes Rechtspraxis: Dosierungsindikation als Maßstab

24 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben passive Sterbehilfe (= Behandlungsbegrenzung) Therapie-Ziel-Änderung: Unterlassen einer auf Lebensverlängerung ausgerichteten Maximaltherapie Palliative Medizin gesetzlich nicht speziell geregelt; Konsequenz: auch hier Ausrichtung an allgemeinen Vorgaben der Rechts- ordnung

25 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 25 Verfassungsrechtliche Vorgaben I Sterben in Würde + Beachtung eines in freier Selbstbestimmung geäußerten Patientenwillens gehören zum Schutzbereich der Menschenwürde kein aufgedrängter Schutz des Einzelnen vor sich selbst (Grundrechte als Freiheitsrechte)

26 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 26 Verfassungsrechtliche Vorgaben II Selbstbestimmung – auch vorab ausübbar! - des Menschen über seinen eigenen Körper unabhängig von Krankheitsart und Todesnähe (verfassungsrechtlich geschützte) ärztliche Gewissensfreiheit rechtfertigt keinen Eingriff in Grundrechte des Patienten

27 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 27 passive Sterbehilfe (Behandlungsabbruch) irrelevant für die (straf-)rechtliche Beurteilung Nichtaufnahme einer lebensverlängernden Behandlung oder deren Abbruch Abbruch lebens- verlängernder Behandlung durch Untätigbleiben oder aktives Tun Art der abgelehnten Maßnahme (auch künstl. Ernährung) => Einsetzen des Sterbevorgangs

28 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 28 Bundesgerichtshof in Zivilsachen 2003 => Die mit Hilfe einer Magensonde durchgeführte künstliche Ernährung ist ein Eingriff in die körperliche Integrität, der deshalb der Einwilligung des Patienten bedarf (…). Eine gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführte künstliche Ernährung ist folglich eine rechtswidrige Handlung, deren Unter- lassung der Patient …verlangen kann. Dies gilt auch dann, wenn die begehrte Unterlassung - wie hier - zum Tode des Patienten führen würde. Das Recht des Patienten zur Bestimmung über seinen Körper macht Zwangsbehandlungen, auch wenn sie lebenserhaltend wirken, unzulässig.

29 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 29 Zulässigkeit konsentierter passiver Sterbehilfe (Behandlungsbegrenzung) aktuelles (auch mündliches) Veto des (einwilligungsfähigen!) Patienten = verbindlich (wie sonst auch) vorab: Patientenverfügung (vgl. nunmehr § 1901a BGB) = Verbindlich, sofern...

30 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 30 verbindlich, sofern... von Volljährigem aufgesetzt schriftlich einschlägig für aktuelle Lebens- und Behandlungssituation unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung nicht widerrufen vom Patienten kein augenfälliger Wegfall ihrer Geschäftsgrundlage

31 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 31 nicht erforderlich... vorherige (ärztliche) Beratung (jährliche) Aktualisierung notarielle Beurkundung

32 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 32 Konsequenz: Weiterbehandlung rechtswidrig

33 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 33 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht Z.B. Vier-Prinzipien-Modell der Medizinethik von Beauchamp und Childress (Georgetown mantra): Respekt vor der Autonomie der Patientin / des Patienten (respect for autonomy) Nicht-Schaden (nonmaleficence) Fürsorge, Hilfeleistung (beneficence) Gleichheit und Gerechtigkeit (justice)

34 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 34 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht Überschneidung von Ethik und Recht im ärztlichen Berufsfeld (vgl. Bundesverfassungsgericht 1980: Weit mehr als sonst in den sozialen Beziehungen der Menschen fließt im ärztlichen Berufsbereich das Ethische mit dem Rechtlichen zusammen.) ABER: Staatlich gesetztes Recht als einziger allen Bürgern noch gemeinsamer Handlungsrahmen

35 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 35 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht bei Übernahme ethischer Vorgaben in die Rechtsordnung: ethische Vorgaben werden Teile der Rechtsordnung: - Selbständigkeit der Rechtsanwendung gegenüber der moralischen Norm (als ihrem Ausgangspunkt) (straf)gesetzmediatisierte Moralgültigkeit

36 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 36 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht Entlastungsfunktion Entlastungsfunktion der Standesethik für das Recht zur Vermeidung sachwidriger Feinsteuerung (Recht und Moral als kommunizierende Röhren) Recht sichert und belässt Freiheitssphären, in denen sittliche Entscheidungen erst getroffen werden können Unterstützende Unterstützende Funktion der Ethik für das Recht: Begründung einer für die Wirksamkeit des Rechts unerlässlichen Rechtsgesinnung

37 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 37 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht mithin: einerseits: Unentbehrlichkeit rechtlicher Grenzziehung (Schutz-Funktion zugunsten Patienten) andererseits: sachnotwendiger medizinischer "Freiraum" (auch zugunsten des Patienten) Konsequenz Recht als bloßer Rahmen ("Grenzkontrolle") z.B. Therapiefreiheit innerhalb des ärztlicherseits definierten Standards

38 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 38 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht Relevanz medizinischer Ethik für: GesetzgeberGesetzgeber als zu berücksichtigende Programmatik (z.B. bei evtl. ausdrücklicher Regelung der Sterbehilfe) RechtsanwenderAuslegungshilfe für Rechtsanwender (z.B. Behandlungsabbruch bei Äußerungsunfähigkeit infolge Zielsetzung ärztlichen Handelns?) Ärzteschafthandlungsleitendes Kriterium für die Ärzteschaft 6

39 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 39 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege lata kein ärztliches Handeln im rechtsfreien (ausschließlich arztethisch gelenkten) Bereich, da: - staatliche Schutzpflicht für das Leben - umgekehrt aber auch staatliche Schutzpflicht: - für Körperintegrität des Patienten (durch Weiterbehandlung tangiert) - für Menschenwürde des Patienten (Recht auf seinen eigenen natürlichen Tod)

40 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 40 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege ferenda gesetzgeberische Leitentscheidung notwendig (Wesentlichkeitstheorie) bspw. gesetzliche Festlegung: Bei Sterbenden oder irreversibel Bewusstlosen ist eine medizinische Behandlung nicht geboten. (so Vorschlag in § 214 AE-Sterbehilfe [1986]) bspw. gesetzliche Festlegung: Bei Sterbenden oder irreversibel Bewusst-losen ist eine medizinische Behandlung nicht geboten. (so Vorschlag in § 214 AE-Sterbehilfe [1986]) => 9

41 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 41 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege ferenda => Ausfüllung dieses gesetzlichen Rah- mens (Wann beginnt der Sterbeprozess? Wann liegt irreversible Bewusstlosigkeit vor?) originär ärztliche Entscheidung Beispiel für entsprechende Arbeitsteilung: Todesbegriff: - wann ist der Mensch tot? (=> Recht) - wie ist dies festzustellen? (=> Medizin) -

42 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 42 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege ferenda In zukünftiger gesetzlicher Regelung: ökonomische Entscheidung, inwieweit ökonomische Erwägungen hierbei mit zu berücksichtigen impliziter Rationierung explizite Rationierung auf höherer Ebene auf Basis allgemein-verbindlicher Regelung (bspw. anhand kosten-sensibler Leitlinien unter Berücksichtigung verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz) vorzugs- würdig gegenüber impliziter Rationierung am Krankenbett -i.Ü. nicht zu unterschätzen (Marckmann): - konsequente Berücksichtigung von Patienten- präferenzen (Veto) kann bereits heute Ressourcen zugunsten anderer Patienten sparen

43 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 43 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege ferenda Nur angedeutet: Berücksichtigung ökonomischer Erwägungen bei Lebenserhaltung überhaupt zulässig? Bundesverfassungsgericht Vgl. Bundesverfassungsgericht (1998), Bd. 115, 25: Es ist mit den Grundrechten … nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten …von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

44 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 44 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege ferenda zwar (BVerfG ebd.): Kostenaspekt Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf auch von finanz- wirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein … Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht. ABER:

45 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 45 Behandlungsabbruch / Rechtslage de lege ferenda BVerfG im Ergebnis : => unmittelbar aus der Verfassung ein medizinischer Leistungsanspruch gegenüber der Sozialversicherung [!] konstruiert, der einzig und allein auf den Gesundheitszustand des Betrof- fenen und auf eine (überdies dann auch nur potentielle) medizinische Zweckmäßigkeit der Leistung abstellt, ohne noch eine Kosten-Nutzen- Abwägung zuzulassen…

46 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 46 zurück zur gegenwärtigen Rechtslage Vorgehen bis zur gesetzgeberischen Regelung: => passive Sterbehilfe = Behandlungsbegrenzung = Unterlassen auf Lebenserhaltung ausgerichteter Maximaltherapie = lebensverkürzende Therapie-Umstellung auf palliative Versorgung

47 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 47 Gegenwärtige Rechtslage Passive Sterbehilfe: auf jeden Fall zulässig (da rechtlich geboten!) bei: -aktuell erklärtem Behandlungsveto des Patienten -vorab erklärter Nicht-Einwilligung in Behandlung (Patientenverfügung)

48 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 48 Gegenwärtige Rechtslage für rechtliche Behandlung ohne Belang: - Nichtaufnahme einer lebensverlängernden Behandlung oder deren Abbruch - Abbruch lebensverlängernder Behandlung durch Untätigbleiben (z.B. bei Begleitkrankheit) oder durch aktives Tun (sog. technischer Behandlungs- abbruch: Abschalten) - Todesnähe

49 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 49 Gegenwärtige Rechtslage Dogmatische Umsetzung der passiven Sterbehilfe (= Behandlungsabbruch) Unterlassen Unterlassen: Wegfall der Garantenstellung: §§ 212, 13 StGB (-) oder -aktives Tun -aktives Tun TB-los oder rechtfertigungsfähig - Bewertung als Unterlassen? oder - § 34 StGB oder - Art. 2 I iVm 1 I, 2 II GG (Patient) als Rechtfertigungsgrund ODER - (mutmaßliche) Einwilligung in Behandlungs- abbruch (BGHStE 55, 191 aus 2010)

50 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 50 Gegenwärtige Rechtslage

51 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 51 Gegenwärtige Rechtslage bei nicht feststellbarem Patienten-Willen: keine Entscheidung durch Angehörige keine Entscheidung nach ärztlichem Belieben vielmehr: Abstellen auf mutmaßlichen Willen des individuellen Patienten (wie auch sonst als unentbehrlicher Notbehelf) mutmaßlicher Wille nicht zwingend identisch mit dem (zu unterstellenden) Willen eines "verständigen Durchschnitts- Patienten"

52 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 52 Gegenwärtige Rechtslage Patienten-Wille zu erschließen auf Basis konkreter Anhaltspunkte (also anhand individueller personenbezogener Informa- tionen) zu berücksichtigen insbesondere (so § 1901a Abs. 1 S. 2 BGB): - frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen - ethische oder religiöse Überzeugungen - sonstige persönliche Wertvorstellungen - Ferner (?)

53 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 53 Gegenwärtige Rechtslage vom BGH/Strafsenat 1994 insoweit erwähnt: - altersbedingte Lebenserwartung - Erleiden von Schmerzen aber auch: - Kriterien, die allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen => sehr zweifelhaft, da es hierbei nicht um das betroffene Individuum und seinen mutmaßlichen Willen geht, v gl. etwa BGHStE 45, 219, 221 (1999)

54 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 54 Gegenwärtige Rechtslage BGH (zu mutmaßlicher Einwilligung in OP-Erweiterung): gemeinhin als normal und vernünftig Liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß sich der Patient anders entschieden hätte, wird allerdings davon auszugehen sein, daß sein (hypothetischer) Wille mit dem übereinstimmt, was gemeinhin als normal und vernünftig angesehen wird. (mutmaßl. Wille als Fiktion = verschleierte Fremdbestimmung) übertragen auf Behandlungsabbruch: =>

55 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 55 Gegenwärtige Rechtslage Allgemeine Wertvorstellungen bei passiver Sterbehilfe (BGHStE 40, 257, 263 [1994]): je weniger die Wiederherstellung eines nach allgemeinen Vorstellungen menschenwürdigen Lebens zu erwarten ist Im Einzelfall wird die Entscheidung natur- gemäß auch davon abhängen, wie aussichtslos die ärztliche Prognose und wie nahe der Patient dem Tode ist: je weniger die Wiederherstellung eines nach allgemeinen Vorstellungen menschenwürdigen Lebens zu erwarten ist und je kürzer der Tod bevorsteht, um so eher wird ein Behandlungsabbruch vertretbar erscheinen. - als Willensvehikel kaum akzeptabel -

56 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 56 Gegenwärtige Rechtslage Bundestagsdrucksache 16/8442 S. 16 (zur Patientenverfügung, § 1901a BGB) Kann ein auf die Durchführung, die Nichteinleitung oder die Beendigung einer ärztlichen Maßnahme gerichteter Wille des Betreuten auch nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisse nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut auf Leben, entsprechend dem Wohl des Betreuten zu entscheiden und dabei dem Schutz seines Lebens Vorrang einzuräumen.

57 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 57 Gegenwärtige Rechtslage § 1901a II 2 BGB: [Bei fehlender Patientenverfügung ] Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Also: Gesetzgeberischer Vorhang zu – und Fragen für die Praxis offen…..

58 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 58 Gegenwärtige Rechtslage Bei nicht feststellbarem Patientenwillen bislang keine überzeugende Lösung entwickelt: bspw.: -Sinnlosigkeit -Sinnlosigkeit weiterer ärztlicher Bemühungen (aber: Frage nach dem Sinn ärztlichen Handelns untrennbar mit jener weiteren nach der Entscheidungsmacht zwischen juristischem und medizinischem Geltungs- anspruch verknüpft. [Duttge]

59 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 59 Gegenwärtige Rechtslage - Unzumutbarkeit - Unzumutbarkeit der Weiterbehandlung für den Arzt? -Menschenwürde -Menschenwürde des Sterbenden? Güterabwägung - Güterabwägung / § 34 StGB (wie bei indirekter Sterbehilfe)? aber: Für patienten-interne Abwägung (Leben[srest]./. Schmerzbekämpfung) hier kein Raum: stattdessen [Merkel] Güterabwägung: "biologisches" Leben./. fehlendes Lebensinteresse"?

60 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 60 Gegenwärtige Rechtslage Aber Aber: - Wieso Fortexistenz für Apalliker eine seinen Interessen zuwiderlaufende Last? Der Apalliker lebt, mehr wissen wir nicht. (Jähnke) -Weshalb sollte seine idR minimale Chance, doch noch aus dem Koma zu erwachen, als Interesse pro vita ausgeblendet bleiben? Wieso wäre eine für diesen Fall zu prognostizierende schlechte Lebens- qualität als Faktor in Abwägung einzustellen?

61 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 61 Gegenwärtige Rechtslage ökonomische Faktorenökonomische Faktoren als insoweit ausschlaggebender Abwägungsfaktor? abzulehnen: Lebensschutz würde totaler Materialisierung zum Opfer fallen: => wirtschaftliche Faktoren dürfen nicht von vornherein die Frage nach dem Sinn weiterer Lebensverlängerung für den Patienten verdrängen!

62 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 62 Gegenwärtige Rechtslage Weiterer Ansatz: normative Unzumutbarkeit der Weiter- behandlungnormative Unzumutbarkeit der Weiter- behandlung infolge Zielsetzung des auf Erhaltung und Ermöglichung menschlicher Selbstverwirklichung gerichteten ärztlichen Auftrags (Eser) => dieser endet mangels Möglichkeit weiterer Selbstwahrnehmung bei unwiderruflichem Verlust jeglicher Reaktions- und Kommunikationsfähigkeit

63 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 63 Gegenwärtige Rechtslage Aber: Diese Lösung setzt Verständigung über das Essentielle des Menschen voraus: Aus welchem Grunde kommt der Kommuni- kationsfähigkeit diese Schlüsselrolle zu? {m.E. nur vom Gesetzgeber bestimmbar}

64 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 64 Lösungsvorschlag Abstellen auf Fortfall der Indikation zur weiteren (Maximal-) Behandlung Konsequenz: Fortfall der strafbewehrten Behandlungs- pflicht

65 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 65 Lösungsvorschlag Fehlende Indikation für Weiterbehandlung Fehlende Indikation für Weiterbehandlung als von Rspr. und Gesetzgebung relativ kritiklos verwandter Schlüsselbegriff der Sterbehilfe, vgl. etwa: - BGHZ 154, 205, 224 (2003) - § 1901b Abs. 1 BGB (2009) - s.a. BÄK (Sterbebegleitung 2011)

66 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 66 Lösungsvorschlag BGHZ (2003): Die medizinische Indikation, verstanden als das fachliche Urteil über den Wert oder Unwert einer medizinischen Behandlungsmethode in ihrer Anwendung auf den konkreten Fall, begrenzt insoweit den Inhalt des ärztlichen Heilauftrags. … im Schnittfeld naturwissenschaftlicher und medizinethischer Überlegungen nicht immer scharfe Begrenzung.….

67 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 67 Lösungsvorschlag Noch BGHZ (2003): [Keine Weiterbehandlung, sofern diese] …ärztlicherseits … nicht angeboten wird - sei es, dass sie nach Auffassung der behandelnden Ärzte von vornherein nicht indiziert, sinnlos geworden oder aus sonstigen Gründen nicht möglich ist.

68 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 68 Lösungsvorschlag § 1901b Abs. 1 BGB (zur Patientenverfügung) : Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist.

69 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 69 Lösungsvorschlag BÄK (Sterbebegleitung 2011): Entscheidung [zur Behandlungsbegrenzung] darf nicht von wirtschaftlichen Erwägungen abhängig gemacht werden … Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten…. Alle Entscheidungen müssen unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls getroffen werden.

70 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 70 Lösungsvorschlag [BÄK] Behandlung bei schwerster zerebraler Schädigung: Art und Ausmaß [der] Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten; eine anhaltende Bewusstseinsbeeinträchtigung allein rechtfertigt nicht den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen. ….Bei Neugeborenen mit schwersten Beeinträchtigungen durch Fehlbildungen oder Stoffwechselstörungen, bei denen keine Aussicht auf Heilung oder Besserung besteht, kann … eine lebenserhaltende Behandlung, die ausgefallene oder ungenügende Vitalfunktionen ersetzen soll, unterlassen oder beendet werden.

71 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 71 Lösungsvorschlag Aber:Aber: es gibt nicht die Indikation: => Indikation (insb. auch iZm Nichtbehandlung am Lebensende) von Zielstellung abhängig zu unterscheiden (z.B. Neitzke): - medizinische Indikation - ärztliche Indikation

72 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 72 Lösungsvorschlag medizinische Indikation = fachliche Rechtfertigung dafür, dass eine geplante ärztliche Maßnahme in vergleichbaren Fällen medizinisch sinnvoll und damit angezeigt ist ( Neitzke ) bzw. Grund…, welcher es erlaubt, eine bestimmte ärztliche Maßnahme durchzuführen, die nach Abschätzung des möglichen Nutzen und Risikos - unter Beachtung etwaiger Kontraindikationen - für den Patienten sinnvoll ist. (Oehmichen)

73 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 73 Lösungsvorschlag Medizinische Indikation: -nach Feststellung einer Erkrankung (Diagnose), die behandelbar ist (Inblicknahme des med. Methoden- spektrums) -wird in Hinblick auf ein bestimmtes Behandlungs- ziel eine Prognose gestellt, ob mögliche Behand- lungsmaßnahmen unter Beachtung von Kontra- indikationen einen Behandlungserfolg erzielen können

74 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 74 Lösungsvorschlag hierbei: grundsätzlich Indikation und Patienten-Konsens zu trennen aber: -Therapieziel auch von Wünschen des Patienten abhängig (shared decision making) -Prozesshaftigkeit der Indikationsstellung (ebenso die Bildung des Patientenwillens) -in die dann indizierte Therapie muss Patient aber noch einwilligen

75 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 75 Lösungsvorschlag Ärztliche Indikation: Prüfung der Angemessenheit einer medizinisch als indiziert angesehenen Maßnahme am konkreten Einzelschicksal = Tor, durch das die Ethik Eingang findet in den überindividuell-rationalen Prozess ärztlicher Entscheidungsprozesse (Neitzke); s.a. Anschütz (1982): Indikationsstellung …. [als] einziger Ort, wo in den fast zwangshaft naturwissen- schaftlich logischen Gedankengang von Anamnese, Befund, Diagnose und Therapie ethische Gedanken- gänge eingebracht werden können.

76 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 76 Lösungsvorschlag Zur ärztlichen Indikation zählen bspw.: -Alter -jetzige sowie zukünftige Lebensqualität (s.u.) -Komorbidität und andere Risiken -weitere Lebensplanung des Patienten -zu erwartende Compliance -Patienten-Einstellung zu Leid und Sterben -Menschenbild des Patienten -seine sonstigen Lebensumstände, soziales Umfeld

77 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 77 Lösungsvorschlag Gesamtindikation zielt auf fachlich bestmögliches und individuell angemessenes Therapieangebot Therapie ohne medizinische Indikation: medizinisch- wissenschaftlich verantwortungslos; Therapie ohne ärztliche Indikation: moralisch verantwortungslos (Neitzke) Arzt dem Menschen und nicht dessem Organismus verpflichtet

78 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 78 Lösungsvorschlag nicht zur ärztlichen Indikation (mit ihrem am Patienten zu orientierenden Ansatz) zählen: -gerechte Ressourcen-Zuteilung! -drittbewertete Lebensqualität: Lebensqualität nur vom Betroffenen (und eben nicht von Dritten) einzustufen: Maßgebend Maßstab des Patienten Maßstab des Patienten (und nicht des Arztes) insoweit gibt es keine medizinisch- naturwissenschaftliche Objektivität

79 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 79 Lösungsvorschlag ebenfalls nicht zur ärztlichen Indikation zählt: objektive Futility (Sinn- oder Nutzlosigkeit einer Maßnahme) ob medizinisch mögliche Maßnahme dem einzelnen Kranken in seiner konkreten Situation noch gerecht würde (angemessen), darf nur aus Patientensicht bestimmt werden (sonst droht: Camouflage in Wahrheit ökonomisch motivierter Entscheidung)

80 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 80 Lösungsvorschlag zukünftig (?) zu erwarten: => ärztliche Indikationsstellung zunehmend unter Einschluss wirtschaftlicher Über- legungen (idR als verdeckte Rationierung)

81 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 81 Lösungsvorschlag vgl. Oehmichen (Arzt): ökonomischen Bedingungen [Behandlungsindikation] letztlich determiniert vom individuellen Krankheitszustand und der Prognose, von der kollektiven Erfahrung, von medizinischen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie sowie von personellen, organisatori- schen, institutionellen und ökonomischen Bedingungen der gesamten Gesellschaft.

82 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 82 Lösungsvorschlag vgl. Kirchhof (Jurist): Auch Faktoren außerhalb der direkten Arzt- Patienten-Beziehung beeinflussen das ärztlich Indizierbare: gesellschaftliche Gegebenheiten wie Verfügbarkeit von Ressourcen, Finanzierbarkeit und somit das Prinzip der Gerechtigkeit dürfen nicht vernachlässigt werden. Damit wäre es notwendig, in der Indikationsstellung die Kultur des Maßes neu zu entdecken.

83 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 83 Lösungsvorschlag Rationierungserwägungen verstärkt durch: Gerechtigkeitarztethisches Prinzip der Wahrung von Gerechtigkeit, hier als Sicherung des Teilhaberechts zukünftiger Patienten an medizinischen Leistungen ferner: Wo nichts ist, hat auch der Sozialstaat sein Recht verloren => gegen Finanzengpässe lässt sich nicht juristisch anargumentieren (Isensee)

84 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 84 Lösungsvorschlag Rationierung am Krankenbettzur Rationierung am Krankenbett: handlungsleitende Berücksichtigung knapper Ressourcen Nichtbehandlung als Ergebnis einer Güterabwägung (§ 34 StGB bzw. rechtfertigende Pflichtenkollision) mit Interessen Dritter? Lebenswertindifferenz des GG aber: entgegenstehend Lebenswertindifferenz des GG und damit auch des § 34 StGB! => hierzu BVerfG 39, 1, 59 (1975)

85 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 85 Lösungsvorschlag BVerfG 39, 1, 59 (1975) zu § 218 StGB: Jedes menschliche Leben als solches gleich wertvoll Der Schutz des einzelnen Lebens darf nicht deswegen aufgegeben werden, weil das an sich achtenswerte Ziel verfolgt wird, andere Leben zu retten. Jedes menschliche Leben - auch das erst sich entwickelnde Leben - ist als solches gleich wertvoll und kann deshalb keiner irgendwie gearteten unterschiedlichen Bewertung oder gar zahlenmäßigen Abwägung unterworfen werden.

86 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 86 Lösungsvorschlag Aber: auch m.E. ungeachtet dieser Vorgabe der Lebenswertindifferenz zwei (letztlich auch ökonomisch begründete) Kriterien für Behandlungsbeschränkung berück- sichtigungsfähig: -probalistische Sinnlosigkeit -quantitative Sinnlosigkeit

87 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 87 Lösungsvorschlag probalistische Sinnlosigkeit Maßnahmen, die einen lebenserhaltenden Effekt zwar haben können, aber nicht mit einer hinreichenden [!?], statistisch gesicherten Wahrscheinlichkeit ab gewissem Grad der Unwahrscheinlichkeit des erwünschten Erfolges beginnt Abwägung mit dem dafür erforderlichen Aufwand (trotz des Grundsatzes, dass jedes Leben in jedem Zustand einen gegenüber ökonomischen Interessen nicht abwägbaren Höchstwert darstellt) - vgl. Merkel -

88 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 88 Lösungsvorschlag z.B. Marckmann (Mediziner): Je kleiner der zu erwartende Nutzengewinn für Patienten ist, desto höhere Anforderungen sind an die wissenschaftliche Evidenz [seines Eintretens] zu stellen.

89 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 89 Lösungsvorschlag Der Einsatz klinischer Maßnahmen in derartigen Grenzfällen eben auch ein Problem der Verteilung knapper Ressourcen zur Unverhältnismäßigkeit von Aufwand und Nutzen vgl. Taupitz (Jurist): Eine Behandlung darf umso eher unterbleiben, je größere Ressourcen (im weitesten Sinne) sie einerseits bindet (die dann für andere Patienten nicht zur Verfügung stehen) und je geringer oder unsicherer der Nutzen (im weitesten Sinne) für den betroffenen Patienten andererseits ist.

90 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 90 Lösungsvorschlag quantitative Sinnlosigkeit: Maßnahmen, die eine Lebenserhaltung zwar hinreichend sicher, aber nicht für eine hinreichend lange Zeit [!?] erreichen können besteht wirklich Rechtspflicht, einem tod- kranken Patienten eine "große Operation" zur Lebensverlängerung um nur wenige Stunden zu verabfolgen? Parallele: Keine Garantenverpflichtung der Eltern, zur Behandlung ihres Kindes weltweit Spezialisten aufzusuchen - vgl. Merkel -

91 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 91 Lösungsvorschlag angesichts der Korrumpierbarkeit [im Sinne vielfältiger Einflussmöglichkeiten] der Indikationsstellung (Gahl) rechtliche Überprüfung erforderlich rechtliche Überprüfung erforderlich: Beurteilungsfehler - aber nur auf Beurteilungsfehler - also: kein bedingungsloses Übernehmen ärztlicher Indikationsstellung durch das (Straf-)Recht

92 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 92 Lösungsvorschlag Keine Besonderheit der Sterbehilfe i.w.S.: auch sonst kommt im Arztrecht von der Ärzteschaft eigenständig entwickelten Regulierungen (z.B. Behandlungsstandards) Rechtswirkungen (z.B. Verneinung eines Behandlungsfehler) nur zu: - bei einer vom Rechtsanwender kontrollierten Rezeption [sowie ggfs.] - bei vom Recht garantierter prozeduraler Absicherung

93 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 93 Lösungsvorschlag Lösung zwischen zwei zu vermeidenden Übeln zu entwickeln: - Scylla ärztlicher Immobilität (infolge übermäßiger Einengung ärztlichen Entscheidungsspielraums durch feinststeuernde rechtliche Vorgaben) - Charybdis rechtsbindungslosen ärztlichen Beliebens (unvereinbar mit den grundgesetzlichen Schutz- garantien für Leib und Leben, Art. 2 II GG)

94 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 94 Lösungsvorschlag Lösungsversuch: - kein Handlungsermessen freier Beliebigkeit (also kein rechtsfreier Bereich) - sondern kriterienorientiertes Beurteilungs- ermessen (Eser), bei dem die wesentlichen Kriterien von der Rechtsgemeinschaft (nicht zwingend Gesetzgeber) vorzugeben sind

95 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 95 Lösungsvorschlag Hat der Arzt eine medizinisch-ärztlich vertretbare Entscheidung ohne Berücksichtigung sachfremder Erwägungen ( Problem: Wie groß ist das Einfallstor für Erwägungen gerechter Ressourcenzuteilung? {m.E. de lege lata: nur probalistische und quantitative Sinnlosigkeit} ) getroffen?

96 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 96 Lösungsvorschlag => vgl. insoweit die zur Vermeidung von Beurteilungsfehlern entwickelten allgemeinen verwaltungsrechtlichen Kriterien: - zutreffende und vollständige Sachverhalts- aufklärung / - Beachtung der einschlägigen Bewertungsmaßstäbe / - Vermeidung sachfremder, willkürlicher oder sonst un- sachlicher Erwägungen Sind diese Grenzen ärztlicher Indika- tionsstellung eingehalten, so hat die Rechtsordnung jede Entscheidung des abwägenden Arztes zu respektierenSind diese Grenzen ärztlicher Indika- tionsstellung eingehalten, so hat die Rechtsordnung jede Entscheidung des abwägenden Arztes zu respektieren

97 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 97 Lösungsvorschlag Sinnvolle Ergänzung dieses Lösungsansatzes: prozedurale Kompensation Legitimation durch Verfahren - Legitimation durch Verfahren: Bei Unentscheidbarem, das entschieden werden muss, wird jedes prozedural ordentlich erlangte Ergebnis akzeptiert (Eser)

98 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 98 Lösungsvorschlag -vgl. auch (bei Unentscheidbarem am Lebens- beginn) Straffreiheit bei Angezeigtsein eines Schwangerschaftsabbruchs nach ärztlicher Erkenntnis (§ 218a Abs. 2 StGB) vorliegend (Unentscheidbares am Lebensende): {sofern möglich} Einschalten eines Klinischen Ethik-Komitees - keine inhaltliche Entscheidung der (hierfür nicht legitimierten) Ethik-Kommission, sondern: - (nur): Beratung des Arztes, der allein die Entscheidung zu treffen und zu verantworten hat

99 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 99 Lösungsvorschlag sicherlich mit dieser Lösung verbunden: => gewisser Kontrollverlust des Rechts - m.E.: nicht zu beklagen, da hierdurch: => Freiraum eröffnet zur eigenverant- worteten, ethisch geleiteten ärztlichen Entscheidung

100 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 100 übermäßiger Behandlungswunsch Bundesgerichtshof in Zivilsachen 2003: Auch dem Selbstbestimmungsrecht des Betroffenen lässt sich eine Antwort [ergänze: auf die Frage, welche lebensverlängernden oder - erhaltenden Maßnahmen der Betroffene beanspruchen kann] nicht entnehmen; denn dieses Recht lässt sich nur als Abwehrrecht gegen, nicht aber als Anspruch auf eine bestimmte Behandlung begreifen (…).

101 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 101 übermäßiger Behandlungswunsch (bspw. in Bezug auf Wach-Koma- Patienten) Bei sog. übermäßigem Behandlungswunsch des Patienten (übermäßig infolge fehlender Indikation): grundsätzlich keine Behandlungspflicht im Beispiel aber => Behandlungsabbruch unzulässig, da: - medizinische Indikation: (+) Leben des Patienten kann erhalten werden

102 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 102 übermäßiger Behandlungswunsch - ärztliche Indikation: (+) [!] => Gesichtspunkt mangelnder Lebensqualität (z.B. Bewusstlosigkeit) scheidet infolge Patienten- disposition als berücksichtigungsfähiges Kriterium aus ( Orientierung der Bewertung dieses Lebens an individuellen Präferenzen des Betroffenen – wie auch im umgekehrten Fall einer Behandlungs- verweigerung!) => weder probalistische noch quantitative Sinnlosigkeit

103 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 103 übermäßiger Behandlungswunsch Konsequenz: - behandelnde Ärzte müssen Verlegung des (z.B. Wach-Koma)Patienten in eine seine Weiterbe- handlung ermöglichende Institution ermöglichen - für Übergangszeit bis zur Verlegung ist Behandlung fortsetzen

104 Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 104 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Professor Dr. Detlev Sternberg-Lieben Forschungsstelle Medizinstrafrecht Juristische Fakultät - TU Dresden


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