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Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland Urogynäkologie- Urogynäkologie- was gibt es.

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1 Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland Urogynäkologie- Urogynäkologie- was gibt es Neues – was kann man empfehlen? Heinz Kölbl Europ Trainng Center

2 Praevalenz – Weibliche Harninkontinenz in Deutschland Aktuelle Harninkontinenz Anamnestische HI Kontinent Telefone registry Frauen in D

3 Inzidenz - Inkontinenz in Deutschland Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.

4 Prävalenz - Prolaps 50% Frauen (> 1 Kind) 10% - 25% Frauen + GSI

5 www. g-drg.de INEK = etwa 80% Krankenhäuser nach DRG abgerechnet Stand

6 Demographische Entwicklung Deutschland n % n ,2% n % > 65

7 Was ist experimentell? Jede Methode ist experimentell bis: Wirksamkeit Sicherheit Akkzeptanz Dauerhaftigkeit gezeigt ist

8 Zeit – Primär- Sekundärintervention Olsen A. et al.: Epidemiology of surgically manged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 89 (1997) 501

9 Fragen  Welches Band  Welche Technik  Welcher Patient  Primär Intervention  Sekundär Intervention ?

10 Mesh-Classification Amid (1997) Type Imacroporous (pore size >75 µ ) (PROLENE, GYNEMESH, TVT) Type IImicroporous (pore size <10 µ ) (GORETEX, Uratape) Type IIImacro (micro)porous, multifilament (z.B. Parietex, Surgipro) Type IVsubmicronic pore size

11 INKONTINENZCHIRURGIE

12 Abdominal Kolposuspension EBM Level I Indikation: GSI I-III, Rec. In. Erfolgsraten: Metaanalyse (10 Pub.) follow-up: 7,1 - 10,1yrs. Erfolgsrate subj.: 78% obj.: 65% Stanton 85% nach 15 Jahren, 78 % after 20 yrs. –Probleme: –BES: 15-20% –De-novo DI: 10-15% –Enterozele: 7-35%

13 Urethraverschlussmechanismus - Kontinenztheorien

14 Revolution in incontinence surgery Tension free vaginal tape (TVT) Ulmsten U.: Int J Urogyn J 7 (1996) 81-5

15 Warum soviele Schlingen? Techniken unbefriedigend? Techniken unausgereift? Modifikation der Innovation? Industrie – neue Marktanteile? Kompetition? Vermehrter Einsatz? –(Vermeintliche) Einfachheit? –Angebotsinduzierte Nachfrage? –Zuwachs an Experten?

16 Mid-urethra Tapes Retropubische Schlingen (TVT) Transobturatorische Schlingen (TOT, Monarc, TVT-O) Minischlingen (TVT secur, Miniarc)

17 TVT versus Kolposuspension RCT Heilungsraten Author TVT Kolposuspension Persson et al. 89 % 87 % ns Valpas et al. 86 % 57 % p=0.001 Paraiso et al. 97 % 81 % p=0.056 Ward et al. 63 % 51 % ns

18 Langzeit-follow-up 11,5 Jahre Objektive Bewertung Geheilt (neg. Stress+Pad test)61/64 90,2% Stresstest neg.55/61 95,3% Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Int Urogynecol J 2008 in press

19 Weitere Indikationen Heilungsraten: Follow-upgeheilt Rezidivinkontinenz 2 Jahre88,2% Mischharninkontinenz 4 Jahre81,4% Hypotone Urethra 4 Jahre73,1%

20 Heilungsraten:TVTO and TOT nach 2–12 Monaten nicht besser als TVT (OR 0.85; 95% CI 0.60–1.21) Komplikationsprofil: Miktionsprobleme (OR 0.55; 95% CI 0.31–0.98) Leistenkanal und Hüftbeschwerden (OR 8.28; 95% CI 2.7–25.4) Vaginalverletzungen, Netzerosionen (OR 1.96; 95% CI 0.87–4.39) -5 RCTs : TVTO with TVT -6 RCTs : TOT with TVT

21 Publikation der Integraltheorie Ulmsten & Petros TVT Entwicklung TOT, TVTO Entwicklung Anspruch auf noch weniger Invasivität (Cavum Retzii) TVT-secur®, MiniArc® Gleiche anatomische Prinzipien Gering modifiziertes Material Minischlingen Background

22 TVTS – 18 weeks follow-up obj. 24 pts enrolled, 18 analyzed 1 center prospective trial 24 – U-method 0 Hammock all local anaesthetic + sedation 77% Subj cure rate 83,3% Obj cure rate 5,6% Worse 25% leaked at 5 weeks (5 U, 1= H) 0 bladder perforation 0 hypotensive episode 1 device difficulties 0 De-novo urgency 0 persistent urge 4 Partial tape exposure 0 Groin pain 2 worsening incontinence Albrich et al. Abstract 42 IUJ 18(2007) (Suppl 1) 18 S25

23 Albrich et al Monate Follow-up n = 24

24 Publizierte MiniArc Daten Author/PubnF/UResultate/Heilungsrate Kennelly et al ICS months prospective (n=82) 94% negative CST Moore et al AAGL wks retrospective 93.2% (objective & subjective) Urwin BAUS wks prospective (n=28) 88% (30/34) dry at 12 wks 86% (24/28) dry at 26 wks (dry defined as negative CST or positive response to Q3 on UDI6) Erickson ACOG wks retrospective (n=22) 95% (subjective report of dryness) Pickens et al ICS month Prospective 98% cure (defined as no pad usage or complaints of any leaking)

25 TVT Komplikationen Rate (%) Komplikationen in 2 systematischen Registerstudien Finnisch (n=1455) Österreich (n=2795) Blasenläsion Hämatom/vaskuläre Läsion Blasenläsion Nervenläsion

26 Was ist Evidenz basiert? TVT TOT TVT-O TVTSecure, Miniarc RCT ja ja nein Langzeitdaten ja nein nein Komplikationsregister ja nein nein indikationsspezifisch ja nein nein Kosten-Nutzen Analyse ja nein nein

27 Behandlung der weiblichen Harninkontinenz Update 2009 Transobturatorische Techniken gleiche Erfolgsraten wie TVT (Evidenzlevel I) –anderes Komplikationsprofil (Evidenzlevel I) Minischlingen experimentell

28 10 Jahre TVT – Klinische Evidenz gelebt Nach 10 Jahren ausreichend gute Ergebnisse - > 90% angewandt Urethralschlingen - Langzeitevidenz nur für TVT bislang ausreichend gegeben Komplikationsbehebung ? – TVT Indikationspektrum – primär, sekundär, ISD Kolposuspension hat immer noch Platz in der Inkontinenzchirurgie (paravag. Defekt)

29 PROLAPSCHIRURGIE

30 Wiederherstellung der normalen Topographie Berücksichtigung der Funktionalität Darm Blase Sexualität Ziel der rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie

31 Level I SupportLevel I Support –Apical Level II SupportLevel II Support –Transverse/horizontal Level IIILevel III –Perineal body

32 nZystozele geheilt Stressinkontinenz geheilt (%) (%) Richardson et al Baden & Walker Shull & Baden Ball Richardson Shull et al Milani et al Resultate paravaginale Kolpopexie

33 Leitlinie 2008 Vorderes Kompartiment Vordere Scheidenplastik mit Eigengewebe  Erfolgsrate 80,5% [54-100%] n=612 Fixierte anteriore Netzinterpositionen mit oder ohne Faszienkorrektur:  Erfolgsrate 94% [74-100%] n=608 Nicht-fixierte anteriore Netzauflagen auf vorderer Plastik  Erfolgsrate 91% [89-94%] n=87 Anteriore Kompartment-Operationen mit resorbierbaren Implantaten Schweinedermis (Pelvicol):  Erfolgsrate 84% [64-93%] n=232 Kadaver-Fascia lata (Tutoplast):  Erfolgsrate 79% [1 x 79%] n=76 Polyglactin910 (Vicryl):  Erfolgsrate 68% [42-75%] n=161 Perigee-System:  Erfolgsrate 89% [1 x 89%] n=72 Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie

34 Vaginaefixatio sacrospinalis Untersuchern Ptsfollow-up ptsRezidive% Paraiso ,2 Albrich ,2 Imparato ,6 Nichols ,1 Penalver ,2 Pasley ,6 Chapin ,5 Morley ,3 Veronikis Monk ,6 Carey ,5 Backer Cruikshank ,2 Lantzsch ,2 TOTAL: ,1

35 Abdominale Sakrokolpopexie Review 1966 – 2004 abdominale Sakrokolpopexie (n>2000Review 1966 – 2004 abdominale Sakrokolpopexie (n>2000 Follow up 6 Monate – 3 JahreFollow up 6 Monate – 3 Jahre Erfolgsrate Scheidenstumpffixation78 – 100%Erfolgsrate Scheidenstumpffixation78 – 100% Erfolgsrate Deszensuskorrektur58 – 100%Erfolgsrate Deszensuskorrektur58 – 100% Re-Operation wg. Prolaps4,4% (0-18,2%)Re-Operation wg. Prolaps4,4% (0-18,2%) Re-Operation wg. Inkontinenz4,9% (1,2-30,9%)Re-Operation wg. Inkontinenz4,9% (1,2-30,9%) Mesh-Erosion 3,4% (70 von 2178)Mesh-Erosion 3,4% (70 von 2178) Intraoperative Komplikationen:Intraoperative Komplikationen: HWI 10,9%, Wundheilungsstörungen 4,6% HWI 10,9%, Wundheilungsstörungen 4,6% Blutung 4,4%, Blasenverletzung 3,1%, Ileus 3,6%, Blutung 4,4%, Blasenverletzung 3,1%, Ileus 3,6%, Nygaard et al. Obstet Gynecol 2004

36 Abdominale Sakrokolpopexie vs. Vaginaefixatio sacrospinalis VaginalAbdominal Hardiman97% 98% Creighton91%70% Lo94%80% Sze81%67% Maher94%91% Benson84%67%

37 Laparoskopie Beckenboden 1991 Vancaille Urethropexie Vorteile –Haemostase –Visualisierung Anatomie –Kurze Hospitalisierung –  postoperativer Schmerz –Kurze Rekonvaleszenz –Kosmetisches Ergebnis

38 Laparoskopische Sakrokolpopexie

39 Vaginal vs. abdominale rekonstruktive Methode Neue Entwicklungen Vaginaler Weg: Mesh-Einsatz bei vaginalem VorgehenMesh-Einsatz bei vaginalem Vorgehen Spannungsfreie Einlage von makroporösen leichten Netzen durch transobturatorischen oder transanalen ZugangSpannungsfreie Einlage von makroporösen leichten Netzen durch transobturatorischen oder transanalen Zugang Sichere Verankerung des VaginalstumpfesSichere Verankerung des Vaginalstumpfes Zuätzliche Stabilisierung der lateralen VerankerungZuätzliche Stabilisierung der lateralen Verankerung

40 Aktuell verwendete Mesh-Materialien in der Prolapschirurgie Birch et al 2002

41 GYNECARE PROLIFT * Problem Arrosionen: n=234/520 (45%) mit HE27 Arrosionen (11,5%) n=273/520 (52,5%) ohne HE13 Arrosionen (4,7%) T-Kolpotomie n=100/520 (19,2%)16 Arrosionen (16%) Pericervik. Kolp. n=134/520 (25,8%)11 Arrosionen (8,2%) Kolpotomie n=273/520 (52,5%)13 Arrosionen (4,7%) Mesh-Einsatz bei Prolapschirurgie

42 Apogee/Perigee Clinical Summary Author# of Patients Follow- up EfficacyComplications R. Moore et al 2008 Perigee AUA Podium 1141 year89%9.6% extrusion 2% Dyspareunia JN Nguyen et al 4/2008: AJOG Perigee v. AC Prospective Randomized 761 year87%5% extrusion M Abdel-Fattah et al BJOG: 1/2008 Apogee/Perigee v. Prolift Retrospective 2891/2005 – 12/ % (For AMS & Prolift) 4% Dyspareunia with AMS & Prolift Erosion: 11% Prolift; 9% AMS Buttock Pain: 6% Prolift; 1.4% AMS Gauruder et al IUJ: 2007 Apogee & Perigee Retrospective 1201 year93%3% mesh exposure No dyspareunia reported

43 Elevate I Device / Procedure Related AEs (non-Serious) Adverse Event Number of Subjects Status of AE Urinary Tract Infection (UTI)2 ( 1.5%) 2 Resolved Bowel Injury 1 ( 0.8%) 1 Resolved Wound Dehiscence2 ( 1.5%) 1 Ongoing 1 Resolved Total subjects w/ AE = 5

44 Rektocelenchirurgie Anatomische + funktionelle Wiederherstellung Fasziendefekt - Konzept (Richardson) Transabdominale Rektocelenkorrektur ? Was ist besser: transvaginal oder transanal ?

45 Korrektur der Rektozele Kolporrhaphia Transanal Repair Erfolgsraten % Kombination 50% %

46 Einsatz von Netzimplantaten bei hinterer Beckenbodenrekonstruktion StudieImplantat/ Mesh Zahl der Patienten Mittlere Nach- sorgezeit Anatomische Therapie Bemerkungen Watson et al, 1996 Polypropylen929 MonateFunktionelle Therapie 89% Keine Mesh- Komplikatio- nen Dwyer and O’Reilly, 2004 Polypropylen5029 Monate96%12% Mesh Erosion Milani et al, 2005 Polypropylen (nicht weich) 3117 Monate94%6.5% Mesh Erosion De Tayrac et al, 2006 Polypropylen am Lig. Sacrospinale 2623 Monate92.3%12% Mesh Erosion, 7.7% de novo Dyspareunie

47 Leitlinie 2008 Hinteres Kompartiment Hintere Scheidenplastik mit Eigengewebe Mediane Faszienraffung:  Erfolgsrate 86% [82-89%] n=341 Defektspezifische Korrektur:  Erfolgsrate 71% [56-94%] n=271 Hintere Kompartment-Operationen mit nicht-absorbierbaren synth. Netzen  Erfolgsrate 95% [78-100%] n=239 Apogee-System:  Erfolgsrate 100% [1 x 100%] n=48 Hintere Kompartment-Operationen mit resorbierbaren Implantaten Schweinedermis (Pelvicol):  Erfolgsrate 57% [54-59%] n=53 Schweinedarm-Kollagen (SurgiSIS):  Erfolgsrate 71% [1 x 71%] n=26 Kadaver-Fascia lata (Tutoplast):  Erfolgsrate 76% [1 x 76%] n=56 Polyglactin910 (Vicryl):  Erfolgsrate 88% [1 x 88%] n=73 Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie

48 Rektocelenchirurgie Funktionsherstellung wichtig transanale Operationen nicht besser als transvaginale Bei Darmentleerungsstörungen subtile proktologische Abklärung Fazit

49 Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie 22 RCT mit n= 2368 Pat. Abdominale Sakrokolpopexie besser als vag. FixationAbdominale Sakrokolpopexie besser als vag. Fixation (Rezidiv, Dyspareunie, geringere Rate an Re-OP) (Rezidiv, Dyspareunie, geringere Rate an Re-OP) Vag. fix. schneller u. leichter durchführbar, schnellere Rekonval. Vag. fix. schneller u. leichter durchführbar, schnellere Rekonval. Klass. ant. Repair mit mehr ZystocelenrezidivenKlass. ant. Repair mit mehr Zystocelenrezidiven Transvaginal besser als transanal bei post. ProlapsTransvaginal besser als transanal bei post. Prolaps Zusätzliche Inkontinenz-OP bei Prolaps-Repair kann de-novo- Inkontinenz reduzierenZusätzliche Inkontinenz-OP bei Prolaps-Repair kann de-novo- Inkontinenz reduzieren

50 MESH-KOMPLIKATIONEN Arrosionsraten 26%. part. Exzision der Netzes (seltener komplette Entfernung)50% Schrumpfung der synthetischen Netze - Langzeitfolgen?19% Dyspareunie 63% sexuelle Dysfunktionen 26% Dyspareunie im hinteren Kompartiment ausgeprägter de novo Drangsymptomatik 16% Intravaginal slingplasty mit multifilamentem Mesh obsolet! –chronische Entzündungen –Fistelbildung, Abszesse –chronische Schmerzen (Defäkation und Geschlechtsverkehr) –nekrotisierende Fasziitis, Osteomyelitis, Osteonekrose.

51 328 Reinterventionen Obstruktion86 Dysurie50 Dsplazierung38 Paravag. Defekt36 Restharn32 Vollrezidiv36 Schmerzen22 Blasen-Urethraperforation14 Urethraläsion13 Defektheilung16 Prolaps12 Dyspareunie6 Neurolog. Komplikationen7 Hautfisteln4 Haematome3

52 1- Vaginale Defektheilung: Netzexposition Medikamentöse Behandlung –Indikation: Jede Exposition, auch asymptomatische Risiko der Infektion Netzschrumpfung –Medikalmentös: keine Infektion, PP monofilamentär, weniger als 1 cm, lokale Antibiose, hormonell, 2 Monate

53 1- Vaginale Defektheilung: Netzexposition Operative Behandlung –größer als 1 cm –Infektion – konservative Therapie refraktär –Lokale Resektion: PP –Infiltration –Dissection von Netz und Vagina –Partielle Resektion des sichtbaren Netzes –Verschluß mittels Einzelnähten

54 Conclusion Klassische Verfahren - OutcomeKlassische Verfahren - Outcome LSKLSK –Wenige Daten –0 RCT´s Meshes bei Prolapsoperationen?Meshes bei Prolapsoperationen? –Kurzzeitdaten mit hohen Erfolgsraten –Wenige RCT´s –Indikation: Rezidiv –Komplikationsmanagment – frühe Reintervention

55 Netz-Implantate in der Descensuschrirugie: Fortschritt oder nur Marketing Effekt? NOCH NIE SOVIEL INDUSTRIE WIE DERZEIT! KOOPERATION SINNVOLL - - ABER UNTER ETHISCH UND FORENSISCH HALTBAREN BEDINGUNGEN!!!! EBM –KLINISCHE STUDIEN!!!!! KOSTEN-NUTZEN-RISIKO!!!!! AUFKLÄRUNG!!!!!

56 Vielen Dank !!


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