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Retardierung - Gewichtsschätzung Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe.

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Präsentation zum Thema: "Retardierung - Gewichtsschätzung Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe."—  Präsentation transkript:

1 Retardierung - Gewichtsschätzung Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

2 IUGR und perinatale Morbidität und Mortalität Morbidity and mortality in 1560 small-for-gestational-age fetuses born between weeks gestation Manning FA. Intrauterine growth retardation. In: Manning FA, ed. Fetal medicine: Principles and practice. Norwalk, CT:Appleton and Lange; 1995.

3 Fetal growth restriction (IUGR) Risikofaktor für die Perinatalperiode für die Entwicklung von Handicaps in der späteren Kindheit für die Entwicklung chronischer Erkrankungen (kardiovaskulär und endokrin) als Erwachsener (fetal programming)

4 Barker DJP et al. Diabetologia. 1993;36:62. Barker DJP. BMJ. 1995;311:171. Fetal Origins of Metabolic Syndrome Maternal undernutrition Other maternal or placental abnormalities Fetal undernutrition Other organ malfunction, eg, liver Metabolic syndrome Decreased  -cell mass Type 2 diabetes Insulin resistance Obesity Age Abnormal vascular development HyperlipidemiaHypertension

5 ARED Gruppe Kontroll Gruppe K-ABC Intelligenz-Werte (MW) SED Skala einzelheitlichen Denkens SGD Skala ganzheitlichen Denkens SIF Skala intellektueller Fähigkeiten FS Fertigkeitenskala SEDSGDSIFFS p<0,001 p<0,025 p<0,025 p<0,005 Intrauterine Blood Flow and Long-Term Intellectual, Neurologic, and Social Development. Wienerroither H., Steiner H., Tomaselli J., Lobentanz M., Thun- Hohenstein L. Obstet Gynecol 2001; 97 :

6 SGA: Perzentilenkurve (SD-Kurve) für jeweiligen Parameter (10. Perz.) IUGR –longitudinaler Verlauf –Zeichen der Mangelversorgung BegriffsbestimmungBegriffsbestimmung Terminologie: „ - 1 Woche“ „ - 2 Wochen“

7 Literaturübersicht Wertigkeit verschiedener Ultraschallparameter zur Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie)

8 AQ/AU < Referenzwert Geschätztes GG < Referenzwert o o Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie)

9 Formeln zur präpartalen Gewichtsschätzung (2D) nach Merz 2002

10 3D-Gewichtsschätzung3D-Gewichtsschätzung Zunehmende Bedeutung der fetalen Gewichtsschätzung –Schwangerschaftsdiabetes, Makrosomie, Schulterdystokie, BEL, SGA Konventionelle Gewichtsschätzung mittels 2D- Sonographie bleibt klinisch unbefriedigend (Extrembereiche!). Bietet 3D Sonographie eine höhere Treffsicherheit? –Studien von Liang et al. (1997) und Chang et al. (1997) zeigen gute Korrelationen zum tatsächlichen GG r = 0.92, n = 105, p < ; r = 0.89, n= 100, p < –Publikationen von R.L.Schild et al. (2000) sind besonders vielversprechend r = 0.96, n = 125, p < 0,01

11 MethodikMethodik Methode nach R.L.SCHILD (Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: ) AUFNAHME und Speicherung des Oberarms OA, des Oberschenkels OS und des Abdomens Abdo BERECHNUNG des Volumens: –Schichtweises Markieren gewünschter Flächen. Bei der Berechnung des abdominalen Volumens wird die Gesamtdistanz durch einen 5cm langen Zylinder, gemessen von der Zwerchfellkuppel Richtung Blase begrenzt. –Interne Software errechnet aus gemessenen Flächen und Distanzen das Volumen GEBURTSGEWICHT -Bestimmung mittels der 3D-Formel nach Schild: GG = ,557+7,242*OS+13,309* OA +852,998*log10Abdo+0,526*BPD³ li. Diaphse re. (modifiziert n. Liang)

12 Korrelation des GG mit 3D-Schätzgewicht nach Schild n = 101 r = 0.95 Fehler der 3D- Schätzung nach Schild gegenüber GG n = 101

13 2D Messfehler 3D HANSMANN MERZ LIANG CHANG

14 Vergleich zwischen etablierten 2D-Formeln und neuen 3D-Formeln F: mittlere Fehler; AF: absolute mittlere Fehler; PF: prozentuale Fehler; APF: absolute mittlere prozentuale Fehler Ergebnisse

15 GewichtsschätzungGewichtsschätzung

16 Retardierung 1.Trimenon DD Gestationsalterirrtum Bei fehlenden Anomalien ist longitudinaler Wachstums“verlauf“ beweisend Mittelgradige Retardierung häufig bei T18 und Triploidie Milde Retardierung bei T13 und Turner- Syndrom Keine Retardierung bei T21 Bei diskordanten Mehrlingen ist deutliche Wachstumsdiskordanz auch im 1.Trimenon schlechtes prognostisches Zeichen

17 12+6 SSW TriploidieTriploidie

18 (72%) SSW N (18%) (10%) Pränatalambulanz Frauenklinik Salzburg

19

20 Retardierung 2./3. Trimenon Datierung kontrollieren Anatomie Doppler

21 Symmetrische IUGR meist “early onset” (Chromosomale, fetale Ursachen) Asymmetrische IUGR, 3. Trimenon (Plazentainsuffizienz) Klassische Wachstumsretardierungsformen

22 SCTT = Subcutaneous Tissue Thickness, MTFM = Mid-Thigh fat mass, MTLM = Mid-Thigh lean mass,

23 Asymmetrische IUGR AU – FL – KU / TCD Oligohydramnie Doppler pathologisch Uterina, NA Plazenta verdickt Echoarme Areale Red.fet. Bewegungen Echogener Darm IUGR - Plazentainsuffizienz

24 US-Anatomie unauffällig Doppler normal US-Anatomie auffällig Doppler normal US-Anatomie unauffällig Doppler pathologisch o

25 TriploidieTriploidie

26 Trisomie 18 Schädelform Plexuszysten Ventrikulo- megalie VSD Extremitäten Biometrie 22+0 SSW

27 Alle Maße sind zu klein Zuweisung wegen Wachstumsretardierung GA- Korrektur um 1 Woche Resumee: Terminirrtum kein zu kleines Kind bei genetischer Komponente kleine Eltern

28 Alle Maße sind zu klein Resumee: zu kleines Kind Wachstumsretardierung plazentare Insuffizienz

29 Plazentare / vaskuläre Minderversorgung ? Genetische Ursache ? –abnorme Genetik –normale Genetik Infektion ? Warum ist der Fet zu klein ? Muß uns das interessieren ? Thrombophilie- diagnostik ggf. Tx Präeklampsie ggf. Prophylaxe Genetik Infektionsdiagnostik ggf. Therapie

30 Diagnose SGA - IUGR Prediction of morbidity in SGA and AGA fetuses by fetal heart rate variability, BPS and UA-Doppler Soothill et al., BJOG 1993 ROC to predict SGA (BW<2.5 Pc.) Percentage of hypoxic morbidity at birth predicted by antenal tests SGA (BW<2.5 Pc.) SGA (BW<2.5 Pc.)

31 Doppler FW-Metrik Fet. Bewegungsdauer BPP US-Biometrie Steh-Stress Test Non-Stress Test Brain-Sparing Effekt ARED-Flow CTG (Fischer-Score) Fet. Bewegungsanzahl Fet. Muskeltonus Fetale Zustandsverschlechterung Gnirs 1995

32 GefährdungskaskadeGefährdungskaskade IUGR norm. SS Asphyxie path. A. uterina (fakultativ) path. A. umbilic. path. fet. Aorta path. A. c. m. path. D. venosus pulsatile V. umbilic.

33 SGA - Longitudinaler Verlauf Biometrie

34 Bedeutung ACM und DV - Trends Zentralisationsabnahme - Verbesserung des fetalen Zustandes Kompensation Kardiale Belastung Dekompensation Zentralisationszunahme - Verschlechterung des fetalen Zustandes Grenz-Kompensation ACMDV

35 Nabelvenenpulsationen The development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993

36 Risikoabschätzung bei AED - NA The development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993 Fetuses GA< 29 wks Fetuses GA>= 29 wks PIH or PE No hypertensive disorder Pregnancies developing fetal distress (antepartum late heart rate decelerations)

37 Management - Entbindungszeitpunkt Monitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study Hecher et al., UOG 2001

38 UA DV Aorta MCA Short term variation IVC AFI „DV and short term variations are important indicators for the optimal timing of delivery before 32 wks. Delivery should be considered if one of these parameters becomes persistantly abnormal“ STV < 3 ms

39 Management - Entbindungszeitpunkt The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Baschat et al., UOG 2001 UA (A or R EDF) DV (PI>2SD) MCA (PI<2SD) UV pulsations IVC (PI>2SD) BPS <6 „Indication for delivery was based on a combination of BPS and Doppler“

40 Management - Entbindungszeitpunkt frühe versus prolongierte Entbindung GRIT study, BJOG 2003

41 Management - Entbindungszeitpunkt GRIT study, BJOG Kein Unterschied in der Mortalität - kein Unterschied im perinatalen Outcome - leichter Trend zu mehr Hirnblutungen bei früher Entbindung - 2-Jahres Ergebnisse (Griffith´s developmental quotient) stehen aus

42 Management - Entbindungszeitpunkt GRIT study, Lancet Overall rate of death or severe disability was 19% (immediate) vs. 16% (delayed) - Most of the difference was in disability in babies <31 weeks gestation at randomisation: 13% (immediate) vs. 5% delayed - No important differences in median Griffith´s developmental quotient in survivers - Mortalität kann durch frühe Entbindung verhindert werden - Möglicherweise aber Trend zu mehr Handicaps 2 Jahres - Ergebnisse Interpretation

43 ACM ist isoliert kein Entbindungsindikator bei Zeichen der zunehmenden Verschlechterung des fetalen Zustandes und persistierendem Umverteilungstrend stellt es zusätzliches Argument zur Entbindung dar klinische Bedeutung des DV ist bislang noch in Evaluation, ist wahrscheinlich bester dopplersonographischer Parameter für Dekompensation NV-Pulsationen stellen sehr ungünstigen Prognosefaktor dar Management in Abhängigkeit vom fetalen Doppler

44 Vorgehen bei SGA / IUGR Dopplersonographie RI- NA, Uterina und ACM Ultraschallbiometrie Fehlbildungsausschluß SGA - Verdacht Ambulante Betreuung bei Fehlen von Zusatzrisiken Stationäre Betreuung Erweiterte Diagnostik u. intensivierte Überwachung Ab „brain sparing“ Entbindung (Cortison) > 29. SSW < 29. SSW abh. von gesch. G. Reverseflow, ven. Doppler Bei zero / reverse flow o.B. Dopplersonographie s. oben 2-wöchentlich Ab „brain sparing“ Fehlbildungsverdacht ab Interventionsalter und kurz davor

45 Management in Abhängigkeit vom Nabelarterien-Dopplerbefund (BFKL) Frauenklinik LKA-SBG PEDF (BFKL IV) AEDF (BFKL V) REDF (BFKL VI) Kontrollewöchentlich bei brain sparing 2x wöchent. incl. Venen Entbindung ab 29/31. SSW (Cort.) auch ohne path. CTG vor 29/31. SSW nach Reifung in Abh. von gesch. GG, Venen, Klinik u. Trend Entbindungsofern geschätztes GG und Verlauf dies zulassen

46 Effekt der Anwendung der DS in High-risk Schwangerschaften: Perinatale Mortalität Metaanalyse von 13 RCTs Westergaard et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2001

47 Die primäre Diagnose „SGA“ ist durch US- Biometrie zu stellen Sekundäre Aufgaben: Differentialdiagnostik –Ausschlußdiagnostik von Anomalien –Doppleruntersuchung –evtl. Biophysikalische Tests (CTG, BPP, etc.) –evtl. Labordiagnostik Mutter –evtl. invasive Diagnostik Monitoring bis zum „optimalen“ Entbindungszeitpunkt ConclusioConclusio


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