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Fis - Hormonell aktuell Zypern 20061 Franz Fischl Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien Moderne in verschiedenen Lebensphasen.

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1 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20061 Franz Fischl Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien Moderne in verschiedenen Lebensphasen

2 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20062 Welche Verhütung wann und für welche Frau ? Ca. 40 % (~ 13 Millionen) der weiblichen Bevölkerung im fortpflanzungsfähigen Alter verhüten (Zahradnik, 2006)

3 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20063 Sowohl für die weltweit durchgeführten kontrazeptiven Maßnahmen gegen die Bevölkerungsexplosion in der dritten Welt, wie auch für die persönlich individuelle Kontrazeption der westlichen Welt wird eine höchstmögliche Sicherheit verlangt – deren Messindikator der Pearl Index (PI) ist, benannt nach dem Biologen und Genetiker Raymond Pearl (1879 – 1940) aus Baltimore PI = Zahl der ungewollten Schwangerschaften aus 1200 Anwendungsmonaten  das sind 100 sogenannte Frauenjahre  entsprechen der Anwendung einer bestimmten Methode über 1 Jahr von 100 Frauen Kontrazeption

4 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20064 Moderne Kontrazeption ( heute und morgen)  Natürliche Familienplanung (NFP)  Mechan. und chem. Barrieremethoden  Klassisch hormonelle Kontrazeption (Pille)  hormonelle Langzeitkontrazeption  Notfallkontrazeption  Kontrazeptiva der Zukunft – ein Ausblick

5 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20065 Lebensalter und Kontrazeption

6 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20066 Schwangerschaftsrisiko und Zyklustag Schiebler 2003 (n = 2190)

7 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20067 Natürliche Familienplanung (NFP) Natürliche Methode, die mehrere Kontrollparameter mit einbezieht  Cervikalschleim  Cervixkonsistenz  ev. Temperaturmessung  Zyklusbeobachtung PI 2 - 10

8 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20068 Barrieremethoden Barrieremethoden mechanisch chemisch  Kondom  Femidom  Diaphragma  Portiokappe  Schaum Ovulum  Vaginalcremen  Vaginaltabletten  Schaumspray

9 Fis - Hormonell aktuell Zypern 20069 Mechan. & chem. Barrieremethoden  Kondom, Femidom  Scheidendiaphragma (z.B. Lea)  Spermizide Cremen und Suppositorien (AGen 53, Patentex, Delfen Creme) PI2 – 7 PI 3 – 7 PI 4 - 34

10 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200610 Hormonelle Kontrazeption  Mikropillen  als Kombinations-, Sequential-, oder Mehrstufenpräparate, (15-20-35 mcg)  Minipille  reine Gestagenpille  Transdermal  Evra® Pflaster - 20 µg Östrogen + 150 µg Norelgestromin  Hormonring  NuvaRing® - 15 µg EE- 120 µg Etonogestrel  Depot Gestagene  “Dreimonatsspritze” Einzel-Stäbchen Implantat  IUS  intrauterine hormonal system „Hormonspirale“ - Mirena

11 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200611 6-chlor- 6,7 dehydro Gestagenklassen: Progesteron- Derivate Spironolacton- Derivate Nortestosteron- Derivate Norethisteron Lynestrenol Norethynodrel Dienogest Levonorgestrel Desogestrel Norgestimat Gestoden Chlormadinon- acetat (CMA) Cyproteron- acetat (CPA) Medroxy- progesteron- acetat (MPA) Drospirenon Orales Antikonzeptivum (15  g - 20  g - 25  g - 30  g - 35  g Ethinylestradiol) PLUS GESTAGEN

12 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200612  Hohe kontrazeptive Sicherheit - PI 0,09 – 0,9  Sichere relativ einfache Anwendung  Durchgehend kontrazeptive Wirkung  Positive therapeutische Effekte  Problemlose unmittelbar vom Sexualakt getrennte Anwendung Hormonelle Kontrazeption (Pille) - Vorteile

13 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200613 Hormonelle Kontrazeption (Pille) - therapeutische Vorteile  Besserung von Dysmenorrhoen  Schwächere Menstruationen, damit geringeres Anämierisiko  Verminderung der Inzidenz von Ovarialcysten  Verminderung der Inzidenz von entzündl. Erkrankungen im Beckenbereich  Verminderung der Inzidenz benigner Brusttumore  Besserung des prämenstruellen Spannungsgefühls in der Brust  Positiver Langzeiteffekt für die Knochendichte

14 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200614 Indikationen Langzyklus Zyklusstörungen  Hypermenorrhoe (Anämie, Antikoagulation, Hämostasedefekt)  Dysmenorrhoe (PMS, Endometriose, Uterus myomatosus)

15 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200615 Zahradnik : 531 Frauen Mittlere bis schwere Dysmenorrhoe bei 17,7% - 24,4% (abhängig von der Methodik) Je jünger die Frauen, desto höher die Inzidenz! Dysmenorrhoe Zahradnik et al., Speculum 1992;10:3-8 Problem :  ca. 140 Millionen Stunden pro Jahr Ausfallszeiten in der Schule und am Arbeitsplatz in USA.  ca. 10 - 30 % aller arbeitenden und studierenden Frauen fehlen 1 - 2 Tage pro Monat wegen Dysmenorrhoe

16 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200616 Lancet 2000, 355: 922-24

17 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200617 Gründe, bei denen Gynäkologen/innen eine Langzyklusanwendung verordnen Schriftliche Erhebung Marktforschungsinstituts Maix, 2004

18 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200618 Langzyklus Langzeiteinnahme

19 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200619 Fortführung des Langzyklus  Dauerlösung 87%  Gelegentlich 7%  Variable Anwendung 6%  Nie wieder 0% * 2004, SALZA-Analyse Dokumentation an 1000 Frauen

20 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200620 Risikofaktoren für Pilleneinnahme Die Pille kommt als Kontrazeptivum für gewisse Frauen nicht in Betracht: 4 bei hereditärer Thromboseneigung 4 bei schlecht einstellbarer Hypertonie 4 bei erworbenen oder angeborenen Herzfehlern 4 bei exzessiver Hypertriglyceridämie 4 bei Stoffwechselstörungen mit Angiopathien 4 bei Lupus Erythematodes 4 bei Zustand nach hormonsensitiven Tumoren

21 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200621 Relative Kontraindikationen 4 geplante mittlere bis größere Operationen 4 Nikotinabusus (besonders wenn > 35a) 4 länger dauernde Immobilisation 4 ergotaminpflichtige Migräne bei jungen Frauen 4 chron. entzündl. Erkrankungen des Darms, z.B. M. Crohn, Colitis ulcerosa 4 Diabetes mellitus

22 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200622 Absolute Kontraindikationen 4 Akute und chronische Lebererkrankungen 4 Leberzelladenome 4 Thrombosen 4 Cholestasen 4 bestimmte Porphyrien 4 Anti-Phospholipid-Antikörper 4 Homocystinämie

23 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200623 Höheres kardiovaskuläres Risiko durch Rauchen (> 15 Zig./d)  keine Pille !  Ab 40 Jahre nimmt das durch eine Schwangerschaft eintretende Risiko stärker zu als das der Pille !!  Soferne individ. und famil. CVD u. metabol. Risikofaktoren, wie Hypertonie, Diab. mell., Adipositas, erhöhte Serumlipide, ausgeschlossen werden, können niedrig dosierte Pillen unter regelmäßigen klinischen Kontrollen bei Nichtraucherinnen bis in die Perimenopause gegeben werden (WHO 1998). Hormonelle Kontrazeption Hormonelle Kontrazeption

24 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200624 Minipille Depot- Gestagen  geringere Sicherheit  tägl. Einnahme ohne Pause  hohe Einnahmedisziplin  relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen  Spotting PI kaum gesicherte Angaben, etwas höher als bei EE/Gestagen Pillen  alle 3 Monate parenteral  angenehme Verabreichung  schlechte Steuerbarkeit  relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen  Spotting  Amenorrhoe

25 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200625 Depot-Gestagen (Depo-Clinovir®)  angenehme Verabreichung  150 mg MPA parenteral alle 3 Monate  schlechte Steuerbarkeit  relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen  ev. Amenorrhoe  häufig Gewichtszunahme PI 0,22 und 0,44

26 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200626 Transdermale Kontrazeption (Evra®) 1 EVRA-Pflaster enthält 20 µg EE + 150 µg Norelgestromin 3x7 Tage auf die Haut, Oberarm, Bauch oder Hüfte - danach 1 Woche Pause (Abbruchblutung) Zyklusstabilität ähnlich wie bei OH Vermeidung des First-pass-Effekts - Leber Verträglichkeit – lokale Reaktionen im Bereich der Applikationsstelle möglich, Kopfschmerzen, Brustspannen, Dysmenorrhoe Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille PI 0,99 - 1,24

27 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200627 Hormonring (NuvaRing®) elastisch, flexibler Scheidenring mit 15  g EE – 120  g Etonogestrel per die 54 mm im Durchmesser, 4 mm dick  guter Konzeptionsschutz  von Frau selbst problemlos einführbar  Rasche Rückkehr der Ovulation  Vermeidung des First-pass-Effekts - Leber Regime: 3 wöchige Ringperiode 1 Woche ringfrei Nachteile: Risiko der Expulsion (bes. bei Multiparae)? Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille PI 0,24 – 1.41

28 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200628 Einzel-Stäbchen Implantat Implanon®  Beinhaltet reines Gestagen (68 mg Etonogestrel, ENG) in Form eines kleinen Kunststoffstäbchen (aus Ethylenvinyl-Azetat, EVA)  Wirksam für 3 Jahre  Im Oberarm Innenseite appliziert  Tastbar, aber nicht sichtbar  Bietet Kontrazeptionsschutz von Anfang an  Jederzeit entfernbar bei Kinderwunsch PI derzeit 0,1 !

29 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200629 IUD (IUP) IUS  Cu/Ag IUD – 370 mcg Cu  Liegedauer 4 Jahre  ab 40a kontrazeptive Sicherheit wie Pille  relativ gute Verträglichkeit  geringe Nebenwirkungen (Hyper-, Dysmenorrhoe, Schmierblutungen vor Menses)  Levonorgestrel IUD  Liegedauer 5 Jahre  hohe kontrazeptive Sicherheit  Verringerung der Blutung u. Stabilisierung des Blutungsverhaltens  Applikation etwas schwerer PI (0,9) 1,6 - 3,5

30 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200630 Mirena (intrauterine hormonal system)  Levonorgestrel 20  g/24 h für 5 Jahre  Gesamtdosis von LNG 52 mg  Liegedauer 5 bis max. 6 Jahre

31 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200631 Ursachen des Versagens des IUD  schlechter Sitz  zu großes Uteruscavum (>9cm)  Ausstoßung des IUD`s (vor allem bei Nulliparae)  Gravidität Daher Vaginosonographie zur Lagekontrolle empfehlenswert !

32 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200632 Sterilisation Tubenligatur per Lapsk., Transvaginal, post part.  hohe Sicherheit  „irreversibel“  relativ aufwendiger operativer Eingriff Vasektomie  hohe Sicherheit  „irreversibel“  ambulanter Eingriff 1% verbleibendes Restrisiko

33 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200633 Möglichkeiten der postkoitalen Antikonzeption ( sog. Notfallkontrazeption) monell mit Östrogen/Gestagen Präparaten (Pillen)  hormonell mit Östrogen/Gestagen Präparaten (Pillen)  fixe Präparatekombination ( Tetragynon ® )  Reine „Gestagen- Monotherapie“ (Vikela®, Postinor®) mechanisch“ mittels IUD  „mechanisch“ mittels IUD  RU 486 - Mifepriston (Mifegyne)  Abortivum

34 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200634 Einige Gründe für die postkoitale Antikonzeption  „ Zyklus- Irrtum“  Versagen eines anderen Kontrazeptivums z.B.: Kondom geplatzt oder abgeglitten, auf dessen Anwendung vergessen Pille vergessen, falsch eingenommen u.ä.m. „ungewollt“ ungeschützter Koitus bedingt durch Alkohol oder Drogen  „ungewollt“ ungeschützter Koitus bedingt durch Alkohol oder Drogen  nach Vergewaltigung

35 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200635 Postkoitale Antikonzeption Sollte erfolgen 48 - 72 h post coitum Östrogen/Gestagenkombinationen z.B. hoch dosierte Pillen Neogynon, ( 0,05mgEE2+0,25mg LNG) 2 x 2 Tabl. in 12h Abstand als sogenannte “Pille danach, morning after pill“ (Yuzpe Regime) (1977 von Yuzpe und Lancee beschrieben)

36 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200636 Postkoitale Antikonzeption Sollte ebenfalls erfolgen 48 - 72 h post coitum  Fixe Präparatekombination – Tetragynon (1mg Levonorgestrel/200  g EE, 4 Tbl.) in Österreich derzeit nicht erhältlich  Reines Gestagen – Levonorgestrel 0,75 mg 2x im Abstand von 12 h, oder beide gleichzeitig genommen

37 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200637 (Vikela®, Postinor®) Monosubstanz  reines Gestagen – Levonorgestrel 0,75 mg (Vikela®, Postinor®) 2 Tabl. im Abstand von 12 - 16 h zu nehmen (bis zu 72h nach CO) Wirksamkeit je nach Einahmeabstand zwischen 85 und 92% Postkoitale Antikonzeption

38 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200638 Postkoitale Antikonzeption Etwa bis 3 - 5 Tage post coitum  IUD/IUP - Intrauterine Device/Pessar bevorzugt als postkoitale Kontrazeption nach Vergewaltigungen

39 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200639 Mögliche Kontrazeptiva in der Zukunft  17 ß Östradiol - Gestagen Kombination (Pille/HRT)  HCG – Immunisierung (Impfung)  Antigestagene (RU 486 ) in niedriger Dosierung als Kontrazeptivum  “Pille” für den Mann

40 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200640 HCG – Immunisierung (Impfung) Konjugat der ß-Untereinheit des hCG an ein Tetanustoxoid gebunden - zur Zeit in der Phase der klin. Prüfung; noch wenig über Wirksamkeit und Nebenwirkungen bekannt.

41 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200641 Antikonzeption Abortivum - Kontrazeption  Antigestagene - Mifepriston (RU 486) - Mifegyne in Kombination mit Prostaglandinen Interruptio bis zum 49. Tag nach ausbleiben der Regel (optimale Wirksamkeit zwischen der 5. - 7. SSW)  Kommt in Zukunft wahrscheinlich auch als Kontrazeptivum in wesentl. niederer Dosierung zur Anwendung

42 Fis - Hormonell aktuell Zypern 200642 den “Pille” für den Mann Injektion – dzt. am erfolgreichsten die Hormonkombination Testosteron/Gestagen


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