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Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15 KTM Schneider.

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Präsentation zum Thema: "Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15 KTM Schneider."—  Präsentation transkript:

1 Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround KTM Schneider

2 Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit* In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

3 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

4 Frühgeburtlichkeit und Anamnese ! The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = ), 7 Zentren SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG Abort / Fehlgeburt Rauchen Bakt. Vaginose Bakteroides, Mykoplasmen Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:

5 Prolabierte Fruchtblase

6 Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19) SSW ø 9.5 Wochen

7 IVF / ICSI Mehrlings - SS Zwillinge 37. SSW Drillinge 33. SSW Vierlinge 30. SSW Fünflinge 27. SSW

8 Drainage Laser SSW bei Geburt 29 33,3 Überlebensrate (beide) 51% 76% Fetofetales Transfusions - Syndrom Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

9 Wehenhemmung - womit? Magnesiumsulfat 9 CRT (IUFT RR 2.8) ( Betamimetika ) 11 CRT+ (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) SubstanzStudien Ø Geburt Ø Geburt side < 48 h 7 Tage effects

10 PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe36.7% Prophylaktische Tokolyse41.7% Lungenreifung93.5% Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) Wachter 2004

11 Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Chochrane Database 2006 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung -

12 Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum * Daten der PAG , n= Raucher vs Kontrollen, Voigt, Schneider et al % 7,1%

13 Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR Chochrane Database 2006 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie -

14 Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Chochrane Database 2006 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit -

15 Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW Chochrane Database 2006 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung

16 4 Studien: –Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2006 Antepartuales CTG

17 Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 >30% 60% 10%

18 Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose * Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie Period. Akzelerationen/ Früh-Dezelerationen Eingeschränkte Bandbreite 2% 5% 20% 30% 70% Schwere Bradykardie 40% 15% Variable Dez + neg. Zus.kriterien Akzelerationsverlust/ Variable Dez., leichte Bradykardie * Ergebnisse prospektiver Studien Silentes (sinusoidales) Muster

19 Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

20 droh. fet. Azidose schwersteBei Fehlen von (CTG, Doppler, therapie-A oder B drohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) - Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis SSW i.d.R Sectio) möglich HELLP < SSW modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:

21 Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten Cave ! Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR medikamentös Blutdrucksenkungzu stark Spinalanästhesie

22 path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR

23 Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)

24 Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79: (ADF) (RDF) (Puls.)

25 Neonatale Mortalität % SSW Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap


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