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IUGR Entdeckung - Behandlung - Monitoring KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar TU München Gyn Allround, Hurgharda, Samstag 16.30 - 17.15.

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1 IUGR Entdeckung - Behandlung - Monitoring KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar TU München Gyn Allround, Hurgharda, Samstag

2 noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) SGA oder IUGR ? Untergewichtig Small for gestational age ca. 50% genetisch kleiner Fetus kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet, 2 wö. Kontrollen ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende neurologische Schäden DS Def. + Verfolgung SGA IUGR

3 IUGR symmetrisch / asymmetrisch Zellhyperplasie Zellzahl - 16.SSW Symmetrische IUGR (30%) Chromosomale Aberrationen Fehlbildung virale Infektionen (CMV) Drogen, Alkohol FW-Menge mütterliche Erkrankung – gefäßrelevant Path. Plazentaveränderungen Praeeklampsie Chron. Zentralisation Hemmung der Zellproliferation Zellhypertrophie Zellgröße > 16. SSW Asymmetrische IUGR (70%) (irreversibel) Intelligenzdefekte (reversibel)

4 Intrauterine Retardierung (IUGR) KurzzeitmorbiditätLangzeitmorbiditätLetalität Hypoxie / Azidose Polyglobulie Hypoglykämie Wachstumsdefizit.  20%) Sprachentwicklung (30%) Neurol. Defizite (40%) fach KHK* Art. Hypertonie Diabetes m. II Metabol.Syndrom *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

5 Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod* * BAQ-Daten ca / Jahr % Jahr ca. 20 % sind unerkannte IUGR

6 Gebäralter > 35 Jahre * * Daten der PAG %

7 Untergewichtigenrate und Mutteralter* * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g % Jahre

8 Rate der untergewichtigen Feten der BRD* nach Alter und Körpergewicht der Mutter * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2000

9 ,4 6,2 9,6 11,3 14,3 Rauchen und Untergewichtigenrate* – 60 Zig./Tag * Daten der PAG , n= Raucherinnen in der Schwangerschaft, Voigt und Schneider, 2000 %

10 Plazentagrading16 % Femurlänge 19 % Biparietaler Kopfdurchmesser33 % Fetales Schätzgewicht45 % Oligohydramnion55 % Kopf- / Abdomenumfang62 % Metaanalyse aus 38 prospektiven Studien ( ) Erkennung des SGA - Feten mittels Ultraschall* UItraschallparameter Pos. Prädiktionswert

11 Mütterl. Länge Mütterl. Ausgangsgewicht Fetales Geschlecht Ethnische Herkunft Gardosi et al. Lancet, 1992 Verbesserte Erkennung des SGA - Feten * Individuelle Schätzgewichte unter Einbeziehung von: FP-Rate - 25% FN-Rate - 25%

12 Behandlungsansätze bei IUGR* MethodeWirkprinzip „Side effects“ HämodilutionMikrozirkulationNiedrige HWZ, Lungenödem, RES 1 TNS / PDASympathikolyseKurzfristig, RR 2 NOPerfusionRR 3 GlukoseSubstratangebotO 2 -Verbrauch, Lactat, pH 4 AminosäurenSubstratangebotHarnstoff, NH 3, pO 2,pH 5 ProteineSubstratangebotFG und PNM 6 O 2 OxygenierungVO 2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7 1 Klein et al Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al Kubista et al. 1989, Schneider et al Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al Campbell et al Bekedam et al. 199, Arduini et al Rush et al. 1989

13 Anpassungsmaßnahmen des IUGR - Feten Massnahme Konsequenz Utilisierung der Leber Glykogenreserven Abnahme Bauchumfang Reduktion Bewegungsdauer Energieeinsparung Blutumverteilung Erhalt der Vitalfunktionen Retikulozytenvermehrung mehr Sauerstoffträger Anärobe Glykolyse Azidose

14 ZNS-DysfunktionChemorezeptorenstimulation Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere SpätdezelerationenBlutflußumverteilung Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Fetale Hypoxämie / Azidose

15 Frühe Diagnostik Monitoring US Biometrie, AFI (SGA) DS Art. umb. Uteriner Doppler DS Art. cerebri Umbilicaler Doppler (IUGR) Venöse DS CTG (Oxford)

16 DS für SIH und SGA/IUGR Früherkennung Weitsstellung der Spiralarterien durch Verlust der Muscularisschicht Im Zuge der Trophoblastinvasion

17 Prospektive Studien zum Doppler-Screening in den Aa. uterinae (high risk Kollektive) AutorJahr nSSWnotch Präeklamps., IUGR Harrington et al /24bilat. 77% Sens. PPIH, PPV 29% Frusca et al bilat. in 78% Probleme Harrington et al bilat. Odds ratio 42 PPIH, 8.6 IUGR Mires et al /22-24bilat. in 52%, persist: 72%, PPV: max. 27% Kurdi et al ø OR 0.11 PPIH bilat. OR12.8 PPIH Jacobovitz et al Trim. ø in 3%Probl. unilat. in 42% Probl. bilat. in 95% Probl. Albaiges et al bilat.In 32% PPIH, in 21% IUGR Overall:bilat. Sens %, PPV max. 32% Schneider KTM: Prospektive Studien

18 Persistierender notch um 20 SSW … was teilen Sie Ihrer Patientin mit ?? *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), ** Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov 10;117(1):20-3 SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

19 Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Art ut. DS SSW 216 pathol mg ASS Kontrolle IUGR < 3. P. / Präeklampsie n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI ) ) Alle Kompl. OR 0.41 (CI ) High risk Low dose aspirin nach path. Art ut. Doppler 20. SSW Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

20 51 kontrollierte Studien, n= Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI ) SGA RR 0.92 (CI ) Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI ) Evidenz der ASS Gabe mit ASS Kontrollgruppe Cochrane Database 2008, Issue 3

21 ASS ab ersten Trimenon? n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P SSW mg ASS Plazebo 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form Ebrashi et al. Croat Med J Oct;46(5):826-31

22 Reverse flow in Art. umb. in SSW Prospektive Studie 2970* * Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1): Inzidenz, n=11 (0.4%) Davon 7 Trisomien zusätzlich 2 Herzvitien 4 TOP Nur 1 Fet überlebte

23 IUGR-Rate und klinische Befunde bei Blutumverteilung* ParameterDS o.B DS BS (n=136) (n=90) IUGR-Rate14 (10%) p < (21%) Op. wg. Distress16 (12%) p < (26%) NICU3 (2%) p < (12%) Fehlbildungen2 (1.5%) p < (9%) Neonatale Mortalität 0 (0%) p < (3.3%) Schneider KTM, Huber A. et al. Frauenarzt 1997;38:452-8

24 nur intermittierend Brainsparing dann „Normalisierung“ = Dekompensation Hinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation Brainsparing persistierend besser korreliert mit perinatal outcome (Frontalhirn anhaltend bevorzugt perfundiert) Dubiel UOG 2002; 10: A. cerebri anterior A. cerebri media IUGR + Brain sparing

25 PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.* SSW PEDø AED RED Karsdorp et al. Lancet 1994;344:

26 Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb.)*

27 Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven ErstautorJahr Perinatale Mort. n Sign. Trudinger p=0.17 Tyrell p=0.33 Hofmeyr p=0.27 Newnham p=0.26 Almstrom p=0.13 Johnstone p=0.11 Pattison p=0.10 Omzigt p= Metaanalysen = sign. Reduktion der PNM im high risk Kollektiv Prospektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

28  19-jährige Schwangere, 27+4 SSW  I-Gravida, 0-Para  Zuweisung wegen IUGR  Keine Präeklampsie-Zeichen Kasuistik 1 (K.M.) Erstvorstellung:

29 Ultraschallbefunde  Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile, SG 570 g  Fruchtwassermenge unauffällig Aufnahmebefunde Kasuistik 1 - KM

30 Dopplerbefunde  A. umb. Nullfluss  ACM untere Norm (10. P.)  DV > 95. Perz.  A. ut. bds > 95. P., notching Aufnahmebefunde Kasuistik 1 - KM

31  Stationäre Aufnahme mit Bettruhe  3 x tgl. CTG (davon 1x STV)  Tgl. Doppler-Sonographie  Lungenreife-Induktion (2x 12 mg Celestan)  TORCH Serologie unauffällig  Einschluss in die EUROGRIT Studie Verlauf Kasuistik 1 - KM

32 Euro-GRIT - Studie Kein Unterschied in der Gesamt-Mortalität beider Gruppen  Lungenreife-Induktion zur Reduktion der Morbidität kann durchführt werden. Lancet. Thornton et al, Lancet 2004 Sofortige versus verzögerte Entbindung

33 EUROGRIT Entbindungsmodus und Kurzzeit follow up Entbindung sofort Sectio 93%81% Apgar 5 min< 7 7%5 % Totgeburt + neonat. Tod 12%11% Mortalität vor Entlassung 9,1%8,3% aufgeschoben * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

34 Neonatale Morbidität EUROGRIT-Studie Entbindung sofortaufgeschoben Intubation30%19% NEC6% 4% Hirnblutungen24,5% 23,5% Krampfereignisse2% 1% PVL/ Ventrikulomegalie16%14% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

35 Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie* Entbindung sofort aufgeschoben (n=290) (n=283) Mortalität12% (9,1%)11% (8,3%) normale Entwicklung81%84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith´s DQ < 70 5% 4% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

36  3 Tage später Dopplerbefunde  A. umb. Reverse-Flow  ACM < 5. P.  DV >> 95. Perz  V. umb. Pulsationen Verlauf Kasuistik 1 - KM

37 Sectio Kind:  ♀, 490g, APGAR 3/5/7, art. NS-pH 7,13  Entlassung bei ET+19:  milde BPD  Keine ICH  ROP I° Verlauf Kasuistik 1 - KM

38  45-jährige Schwangere, 29+4 SSW  IV-Gravida, III-Para  2 unauffällige Spontangeburten  1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz. Blasensprung, Kind gesund  Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, nicht medikamentös therapiepflichtig  TORCH-Serologie unauffällig, keine AC Kasuistik 2 (M.G.) Erstvorstellung:

39 Ultraschallbefunde  Unauffällige Morphologie  Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile  Fruchtwassermenge unauffällig Dopplerbefunde  A. umb. 95. Perzentile  ACM normal  DV normal  V. umb. monophasische Pulsationen Aufnahmebefunde Kasuistik 2 - MG

40 Verlauf 32+2 SSW Intrauteriner Fruchttod Pathologischer Befund: Dystropher Fet ohne Fehlbildungen Plazenta mit ausgedehnten, teils frischen Infarktbereichen Kasuistik 2 - MG

41 Perinatale Mortalität in Abhängigkeit von der venösen Dopplerpathologie n = 53, SSW, IUGR < 2.5 Perz., ARED flow PNM 34% Gramellini D, Piantelli G, Verrotti C, Fieni S, Chiaie LD, Kaihura C. Clin Exp Obstet Gynecol 2001;28(1):33-39 Je weiter weg vom fetalen Herzen die Venen kompromittiert sind, desto höher ist die PNM ! ARED der IVC 5 x ARED DV 8.2 x Pulsationen UV 18 x

42 Follow up in Abhängigkeit der arteriellen Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM) Zu venösen Dopplerflussmustern liegen bis dato keine Langzeit follow up - Daten vor !

43 Doppler-flow Muster bei Hypoxie * Fetale Gefäße silent stat early redistrib. late redistrib. decompensat. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79: (ADF) (RDF) (Puls.)

44 ARED flow - Begleitpathologie* n = 60; SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ACM 97% IUGR87% Art. ut. notch85% AFI80% Hyperechogener Darm43% PE, HELLP35% D.V. ARED31% Art.umb. Zero flow 50%Art.umb. reverse flow 50% PNM 16 % D.V. ARED 31% PNM 22 % PNM 49 % Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003

45 Studiendesign:prospektiv Kollektiv:26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG:Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung:STV 120 Min Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR* Frühe Veränderungen (15-16 Tage) Art. umb. RI Art. c.m. RI Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002 Späte Veränderungen (4-5 Tage) Ductus ven. RF UA RF Ductus ven. RI (100%) (90%) 40% 38% 18% 10% PNM 58% PNM

46 Wertigkeit des CTG Sehr sensitiv … aber sehr unspezifisch d.h. > 50 % der vermeintlich pathol. Muster sind falsch positiv Vorwarnzeit nur 1-4 Tage !

47 Blutdruck, Hämodynamik Oxygenierung Körperhaltung Medikamente, Genußmittel Körpertemperatur, Blutdruck, Hämodynamik Oxygenierung Gestationsalter Medikamente Infektion Kindsbewegungen Verhaltenszustand ZNS-Regulation Einflussfaktoren auf das fetale Herzfrequenzmuster

48 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow

49 IUGR Management Trial: DS versus CTG* Parameter DS CTG P (n = 214) (n = 212) Untersuchungsanzahl p<0.01 Hospitalisation (ø Tage) p<0.01 Einleitung10.3%21.7% p<0.01 Sectio (fetal distress) 5.1%14.2% p<0.01 NICU 35.5%43.4% p<0.01 *Schwedische Multicenterstudie, Almström et al. Lancet 1992 ;340:936-40

50 Vorgehen bei IUGR r.d. Isar Stationäre Aufnahme ab „Brain sparing“ Erweiterte Diagnostik Intensiv- Überwachung Lungen- reifung Symptomatische Maßnahmen   Karyotyp   Infektion   Fehlbildung   Echo   2-3x/d K-CTG/STV   bis 1x/d Doppler   1x/wo AFI/Biometrie 2x12 mg Celestan falls Geburt < 7d erwartet wird   Bettruhe   Nikotinverzicht   Antihypertensiva ?   HAES ? Nitro ? Cave: Fenoterol < 30 SSW > 30 SSW Entbindung bei (A)RED-Flow (Art. umbil.) Entbindung insbes. bei   persist. Spätdezelerationen   STV < 3,0 ms   ARED-Flow Ductus venosus


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