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FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Franz Fischl Universitätsfrauenklinik Mainz/Wien Grundlagen der modernen Betreuung steriler Paare in der Sterilitätssprechstunde.

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1 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Franz Fischl Universitätsfrauenklinik Mainz/Wien Grundlagen der modernen Betreuung steriler Paare in der Sterilitätssprechstunde

2 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Schwangerschaftschance  6o% bis 70% aller Paare, die eine Schwangerschaft anstreben, erreichen dieses Ziel innerhalb eines Jahres  Bei einem jungen gesunden Paar, das nicht verhütet und zum richtigen Zeitpunkt Geschlechtsverkehr hat, liegt die Chance für eine Schwangerschaft bei 20% bis 25% pro Zyklus  Von fruchtbaren, gesunden Paaren, die ein Kind zeugen wollen, gelingt es im ersten Monat nur jedem dritten Paar Im Schnitt braucht ein gesundes fruchtbares Paar 4-5 Monate bis sich eine Schwangerschaft einstellt

3 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Alter - Primiparae Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt in Mitteleuropa bereits knapp 30 Jahre! Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden in Europa ist weiter im Ansteigen: alle 3 Jahre um ein Jahr  daher in Verbindung mit der Schwangerschaftschance und dem Ausbleiben einer Schwangerschaft innerhalb eines Jahres mit der Abklärung des Paares beginnen !! 

4 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Sterilität Definition Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem ungeschützten Verkehr über 1 Jahr Epidemiologie % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos, davon bleiben 4-6% ungewollt kinderlos und etwa 30 % aller Frauen erleben eine mindestens 12- monatige Episode der Unfruchtbarkeit

5 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Sterilität Nicht allein triebimmanentes, instinktgesteuertes Bedürfnis  Ergebnis eines Reifungsprozesses Abhängigkeit von: – der Persönlichkeitsentwicklung – soziokulturellen Prozessen – lebensgeschichtlichen Wandlungen – Reifungsschicksalen – Partnerbeziehung Psychosomatik: KinderwunschPsychosomatik: Sterilität  Narzisstische Kränkung  Erschütterung des Selbstwertgefühls  Hilflosigkeit  Schuldgefühle  Paarprobleme  Trauer  Verzweiflung

6 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Sterilität in Deutschland 2005 Tendenz steigend !  % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos  Paare führen Sterilitätsdiagnostik durch  etwa intrauterine Inseminationen  etwa IVF – ICSI – Therapien Quelle : AGGEF, 2002 Ursachen der Sterilität in % nach Lobo, 2002 PaarFrau

7 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Standardisiertes Vorgehen bei Sterilitätsabklärung Sterilitätspatienten sind meistens gut vorinformiert Erstgespräch idealerweise als Paargespräch Einzelgespräche und Spezialgespräche später Ziel : Kennenlernen und Vertrauensbasis aufbauen Standardisierte Anamnese Fragebogen unter http :

8 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Erstgespräch als Paargespräch  Familien – und persönliche Anamnese  Bedeutung des Kinderwunsches  Alternativen – Problem des Scheiterns  Sexualanamnese „Wie häufig hätte es im letzten Jahr zu einer Befruchtung kommen können ?“  Fragen zur somatischen Seite  Sichten der Vorbefunde  Konkretes Festlegen des Vorgehens  frühe Arbeitshypothese  pragmatisches Vorgehen

9 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Konkretes Festlegen des Vorgehens  Reihenfolge der differentialdiagnostischen Schritte je nach Wahrscheinlichkeit und Alter  die realistische Erfolgschance nennen  Aufwand und Belastung des Verfahrens diskutieren – ebenso  Problem des möglichen Misserfolges ansprechen  Paar muss diagnostische Vorgehen und Therapie akzeptieren können – (Lebenseinstellung, Ethik, Religion) – das Paar soll also seine Grenzen der Therapie aufstellen und nicht der Arzt

10 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Diagnostisches Vorgehen  Basaltemperatur  Hormonstatus mit TSH ggf. Tests  Genitalbefund - Sono  Mikrobiologie (u.a. Chlam.)  Tubenfaktor (HyCosy -US- Echovist – Laparaskopie )  Endometriumdiagnostik  Röteltiter  äußere Untersuchung  Varikozelenausschluss  Sonographie  Spermiogramm 2 x  Infektionsparameter  Spermienfunktionstests Frauenarzt Androloge Diagnosestellung

11 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Basisabklärung der Frau Ausführliche Anamnese bestehend aus:  Familienanamnese  Persönliche Anamnese  Zyklusanamnese  Schwangerschaftsanamnese  Sexualanamnese Alter, Gewicht, BMI, Nikotin, Alkohol, Medikamente Dauer des Kinderwunsches, bereits vorangegangene Abklärungen und Therapien, soziales Umfeld (Stress, berufliche Belastungen, Risikofaktoren) Gynäkolog. Routineuntesuchung bestehend aus: PAP, Sekret, vaginaler US, Brustuntersuchung

12 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Laparoskopie Indikation altersabhängig großzügig stellen  Tubendurchgängigkeit überprüfen Lokalisation des Tubenverschlusses Adhäsionen - Endometriose  Entnahme von mikrobiologischen Abstrichen in 30 % relevante Befunde ohne anamnestische Hinweise  Möglichkeit der gleichzeitigen Therapie – Adhäsiolyse, Koagulieren der Endometrioseherde etc. Komplikationsrate etwa 1% (1/3 Darmverletzung - 2/3 Blutungen aus Bauchwand) Mortalität 1,8 auf (Kupka 1995)

13 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Hysteroskopie HSK zusammen mit Laparoskopie  in 85 % findet sich ein Normalbefund  in 10 % finden sich kongenitale Fehlbildungen wie Uterus subseptus, Uterus unicornis, etc.  in 2 % finden sich submuköse Myome  in 2 % finden sich Polypen  in 1% finden sich Synechien Hucke 1995

14 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Basisabklärung des Mannes  als internationaler Standard für die Durchführung eines Spermiogramms gelten die Richtlinien der WHO  durchschnittlich hat sich eine sexuelle Karenz von 3 – 5 Tage als am Günstigsten erwiesen  eine Beurteilung der Fertilität basiert auf Grund der normalen Schwankungsbreite der Parameter auf mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen bezogen, die Wochen auseinanderliegen sollten

15 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Farbe grau-weiß-gelblich Geruch kastanienblütenartig pH-Wert 7,0 bis 7,8 (Merk-Indikatorpapier) Konsistenzzähflüssig-flockig (Verflüssigung in Min.) Volumen 2,0 bis 6,0 ml Spermiendichte Dichte Mill./ml Motilität Beweglichkeit gesamt (Grad a+b)  50% schnell progressive Beweglichkeit  25% path. Formen  70% Spermiogramm des Partners nach WHO

16 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Welche Rolle spielt die Spermiendichte (WHO) ? Mill./ ml 40 Mill./ ml 20 Mill./ ml

17 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Therapieoptionen Je älter um so schneller invasiv vorgehen!!

18 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 A R T – Artificial Reproductive Techniques Rechtzeitig auf ART übergehen ovarielle Hyperstimulation für IUI - Intrauterine Insemination IVF - konventionelle in vitro Fertilisation ICSI - intrazytoplasmatischer Spermien Transfer TESE- Testikuläre Spermatozoenextraktion MESE-Mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration Kryoverfahren

19 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Moderne Möglichkeiten der Assistierten Reproduktion IUI (AIH, AID) IVF - ICSI MESA - TESE ET „klassischer Embryotransfer“ Blastocystentransfer Assisted Hatching Moderne Stimulationstherapien rFSH/rLH GnRH- Agonisten/LH-Antagonisten Alle diese Therapien sind in ihrem Erfolg begrenzt besonders in Relation zum Reproduktionsalter !

20 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Falls Erfolg – in welchem Zyklus ? mehr als 4 Versuche sind selten sinnvoll !

21 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Gesetzliche „Rahmenbedingungen“  Deutschland Embryonenschutzgesetz ESchG, seit 1990 Österreich Fortpflanzungsmedizingesetz FMedG 92  D Aktuelle Situation bis 12/2003  D Auswirkungen des GMG´s (Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz, Jänner 2004  A IVF-Fonds-Gesetz (BGBl. I Nr.180/1999) – Novellierung 2005 (Indikationserweiterung Endometriose, PCOS)

22 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Embryonenschutzgesetz  IVF nur zu Fortpflanzungszwecken  Ausschluss von Fremdnutzung  Transfer von maximal 3 Embryonen  Keine überzähligen Embryonen  Keine gespaltene Mutterschaft  Strafen nur für Mediziner - bis zu 3 Jahren

23 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Embryonenschutzgesetz  § 3 Verbot der Geschlechtswahl  § 4 Verbot der posthumen Fertilisierung  § 5 Verbot der Keimbahnveränderung  § 6 Verbot des Klonens  § 7 Verbot der Hybridbildung

24 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Situation seit dem „GMG“  Behandlungszyklen müssen nach Kostenvoranschlag genehmigt werden  Übernahme der Kosten nur zu 50% für maximal 3 Zyklen  Enge Ausschlusskriterien Lebensalter Frauen : 25 bis 40 Jahre Lebensalter Männer : 25 bis 50 Jahre Familienstand : Verheiratet

25 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Auswirkungen GMG nach Thaele Hamburg  Aktueller Einbruch der Behandlungszahlen um etwa 50 % bei höherem Verwaltungsaufwand  Patienten holen Kostenvoranschläge in verschiedenen Zentren ein  Patienten „handeln“ um Preise und Rabatte  Eigenimport von FSH/HCG durch Patienten  Verschiebung der IVF ins höhere Alter  höhere Risikobereitschaft durch Transfer von 3 Embryonen  Preisdiskussion - Preisvergleich stört das Arzt- Patientenverhältnis

26 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Unsere Aufgabe: Optimale Hilfe bei Kinderwunsch d.h.  Qualifizierte Beratung  Optimale Abklärung  Optimale Therapie „ Sterilitätspatientinnen haben keine Lobby“ Sterilität und Sterilitätstherapien sind noch immer Tabuthemen


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