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Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo 26.05.08, 11. 10 -12. 00 KTM Schneider.

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1 Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo , KTM Schneider

2 Limit der Überlebensfähigkeit ? g g g g

3 Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW (BAQ Daten ) % Jahr ~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM

4 Prävention Gebäralter > 35 Jahre * * Daten der PAG %

5 Frühgeburtenrate und Mutteralter* * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g % Jahre FGtot

6 Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit* In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

7 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

8 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

9 Frühgeburtlichkeit und Anamnese ! The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = ), 7 Zentren SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG Abort / Fehlgeburt Rauchen Bakt. Vaginose Bakteroides, Mykoplasmen Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:

10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

11 Prädiktion der Frühgeburtlichkeit JahrAutor n SSW Ergebnis 1986Bouyer et al < 37Dilat. - 1cm Zervixlänge < 1 cm: 25% FG 1996Smith et al < 30 mm: 25% FG in low risk 33% FG in high risk 1996Iams et al < 30 mm (25. P.) RR: 3.8 < 26 mm (10. P.) RR: 6.2 < 22 mm ( 5. P.) RR: Danti et al < 25 mm mehr FG 2002 Fujita et al mm (twins) 2005 Alfirevic et.al < 15 mm sign. mehr FG < 30 mm: RR FG: x - transvag. Zervixlängenmessung -

12 Cervical Length ? oder Bishop - Score ? Nach Studienlage gleichwertig

13 Prolabierte Fruchtblase

14 Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19) SSW ø 9.5 Wochen

15 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung PROM Vorzeitige Wehen Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

16 IVF / ICSI Mehrlings - SS Zwillinge 37. SSW Drillinge 33. SSW Vierlinge 30. SSW Fünflinge 27. SSW

17 Drainage Laser SSW bei Geburt 29 33,3 Überlebensrate (beide) 51% 76% Fetofetales Transfusions - Syndrom Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

18 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

19 Wehenhemmung - womit? Magnesiumsulfat 9 CRT (IUFT RR 2.8) Betamimetika11 CRT+ (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) SubstanzStudien Ø Geburt Ø Geburt side < 48 h 7 Tage effects

20 Wehenhemmung - womit? Magnesiumsulfat 9 CRT (IUFT RR 2.8) ( Betamimetika ) 11 CRT+ (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) SubstanzStudien Ø Geburt Ø Geburt side < 48 h 7 Tage effects

21 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

22 PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe36.7% Prophylaktische Tokolyse41.7% Lungenreifung93.5% Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) Wachter 2004

23 Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Cochrane Database 2007 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung -

24 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

25 Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum * Daten der PAG , n= Raucher vs Kontrollen, Voigt, Schneider et al % 7,1%

26 Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW Cochrane Database 2007 Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)

27 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

28 Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR Cochrane Database 2007 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie -

29 Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Cochrane Database 2007 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit -

30 Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW Cochrane Database 2007 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung

31 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

32 4 Studien: –Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007 Antepartuales CTG

33 Stör und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60%

34 Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 >30% 60% 10%

35 Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

36 Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften BAQ Daten 2007

37 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

38 droh. fet. Azidose schwersteBei Fehlen von (CTG, Doppler, therapie-A oder B drohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) - Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis SSW i.d.R Sectio) möglich HELLP < SSW modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:

39 Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten Cave ! Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR medikamentös Blutdrucksenkungzu stark Spinalanästhesie

40 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv passiv

41 path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR

42 Neonatale Mortalität % SSW Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap

43 Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit - eine partiell lösbare Aufgabe !!


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