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KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG, KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU.

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1 KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG, KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU

2 Schwangerschaftsunterbrechungen Todesfälle und medizinische Komplikationen Schwangerschaftsunterbrechungen50 Mio 78 % in Entwicklungsländern Schwerwiegende medizinische Folgen12 Mio Infertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc. Todesfälle67000 Quelle: WHO 1996

3 PREGNANCY ASSOCIATED MORTALITY Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live births YearNo. of deathsAll racesWhiteBlackOther Berg CJ, Obstet Gynecol 1996

4 METHODEN DER FERTILITÄTSKONTROLLE KOLLEKTIV ENKULTURATION LAKTATIONSFÖRDERUNG STEIGERUNG DES WOHLSTANDES INDIVIDUELL EINEHE ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG VERHALTENSKONTROLLE SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA

5 POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OH- USERS COMPARED TO NON-USERS (Number of events per 100,000 women - years) modified: Heinemann LAJ, 1999 Positive : Less NegativeMore Induced abortions -1800Venous thromboembolism+ 24 Spontaneous abortions - 486Myocardial infarction + 3 Ectopic pregnancies - 72Thromboembolic stroke+ 14 Dysmenorrhoe - 160Haemorrhagic stroke+ 0,6 Anaemia - 6Benign liver tumours + 1 Pelvic inflammation - 225Liver cancer+ 0,1 Benign mammal tumours - 27Breastcancer 0 Benign ovarial tumours - 70 Ovarian carcinoma - 1 Endometrial carcinoma - 4 Colon carcinoma - >5

6 Pearl-Indices verschiedener Methoden 85Keine Methode 18Coitus interruptus 9Knaus - Ogino < 5Symptothermale Methode 12Kondom 0,8Kupfer – IUP 0,4 Vaginalring 0,3Depot - Gestagen 0,1Kombinationspräparat < 0,1Intrauterines LNG / Implantat DSG

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13 Ovulationshemmdosis bzw. Transformationsdosis verschiedener Gestagene OvulationshemmdosisTransformationsdosis (mg pro Tag)(mg pro Zyklus) Progesteron (mikronisiert) Drospirenon Levonorgestrel0, Gestoden0, Norgestimat0,2n.s. Dienogest16 Desogestrel0,062,5 Cyproteronacetat  Chlormadinonacetat1,

14 PROGESTOGENIC POTENCY PROGESTOGEN Transformation dose (per cycle) (mg) Ovulation inhibition dose (daily) (mg) Ratio Chlormadinone acetate Cyproterone acetate Dienogest Norethisterone Norethisterone acetate Norgestimate Levonorgestrel Desogestrel Gestodene Drospirenone

15 EFFECT OF ESTROGENS ON LIVER PROTEIN SYNTHESIS  SHBG  HDL  Angiotensinogen What is the effect of progestins?

16 INCREASE IN SHBG-CONC. WITH DIFFERENT GESTAGENS t SHBG-INCREASE [%]

17 ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS LevonorgestrelGestodenNorethisteronDesogestrelDienogestNorgestimat 120 t Antiestrogenicity [LNG = 100 %]

18 PROPERTIES OF PROGESTERONE AND PROGESTINS –Progestational –Estrogenic/antiestrogenic –Androgenic/antiandrogenic –Mineralo/antimineralocorticoid –Glucocorticoid

19 VERGLEICH RELATIVER RISIKEN

20 VASKULÄRE RISIKEN HORMONALER KONTRAZEPTION

21 RISIKEN MEDIZINISCH FORENSISCH SCHWANGERSCHAFT METHODENTYPISCHE RISIKEN INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION

22 RISIKOKALKULATION ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN

23 METHODENBEDINGTE RISIKEN KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN ÄRZTLICHE BEWERTUNG BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN

24 METHODENIMMANENTE RISIKEN ORALE KONTRAZEPTION THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS PARENTERALE KONTRAZEPTION LOKALE INFEKTION, HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION MECHANISCHE KONTRAZEPTION ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION. BLUTUNGSSTÖRUNG

25 MINDERJÄHRIGE PATIENTIN NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN RISIKOAUFKLÄRUNG THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH

26 PATIENTIN > 35 JAHRE ABNEHMENDE FERTILITÄT (SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%) VERMINDERTE EXPOSITION ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN RISIKOFAKTOREN FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN ! METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS, STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH

27 LAKTATION STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE AMENORRHOE BESTEHT MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 % KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER MILCHPRODUKTION CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG DOSIERTE OH

28 ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN REIZBARKEIT KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN LETHARGIE LIBIDOVERLUST ANGST SCHLAFSTÖRUNGEN APPETITZUNAHME BULIMIE SUCHTERSCHEINUNGEN PSYCHOSEN MANIEN OEDEME MASTALGIE MIGRAINE KOPFSCHMDERZEN RÜCKDNSCHMERZEN BAUCHSCHMERZEN EPILEPSIE AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE ALLEDRGIEN ASTHMA SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES URTIKARIA NEURODERMITIS HERPES GENITALIS DYSMENORRHOE

29 THROMBOPHILIE THROMBOSE IN DER ANAMNESE POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1: GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE) APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III – MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a. VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR CUMARINBEHANDLUNG: TERATOGENITÄT DER CUMARINE ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION

30 THROMBOPHILIE PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS, IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN: OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT SOGAR EMPFOHLEN !

31 HORMONALE KONTRAZEPTIVA UND ANTIKOAGULATION UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN FOLLIKELBLUTUNGEN THROMBOSERISIKO SCHWANGERSCHAFTS- UND GEBURTRISIKO

32 KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE, ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops) WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST EINNAHME FORSETZEN UNTER THROMBOSEPROPHYLAXE WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP. GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH

33 HYPERTONUS LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH, OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI - SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg) - ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH - VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH - AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI

34 DYSLIPOPROTEINAEMIEN HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I: - ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II: - KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III: - OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND MAKROANGIOPATHIE

35 DIABETES MELLITUS ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT, FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE...) TYP I - KEINE VERSCHLECHTERUNG DER GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND GESTAGENE (CUM GRANO SALIS) - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN TYP II - CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE ! - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN

36 LEBERERKANKUNGEN UND ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA ERLAUBT PASSAGERE HYPERBILIRUBINAEMIE GERINGE EINSCHRÄNKUNG DER LEBERFUNKTION AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE PORPHYRIA VARIEGATA VERBOTEN INTRAHEPATISCHE CHOLESTASE CHOLESTATISCHER IKTERUS NEU AUFTRETENDE PORPHYRIE VORBESTEHENDE HYPERBILIRUBINAEMIE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE GALLENBLASENERKRANKUN GEN

37 MAGEN- DARMERKRANKUNGEN ERBRECHEN - AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH DIARRHOE - NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER STEROIDE GEFÄHRDET MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA - KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST - BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL. EXAZERBATION CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN ! MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG

38 NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN MIGRAINE - PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT - INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT - NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M. OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI) EPILEPSIE - ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA - KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA - PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND IUS) MULTIPLE SKLEROSE - KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA

39 SELTENE ERKRANKUNGEN HYPOPHYSENADENOME - KEINE EINSCHRÄNKUNGEN CHRONISCHE MALABSORPTION - KEINE ORALE HORMONGABE ESTROGENDERMATITIS - KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND EXOGENE ESTROGENE) - EXAZERBATION UND THROMBOGENESE M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM, KOLOREKTALE KARZINOME - KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN LUPUS ERYTHEMATODES

40 SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN MAMMAKARZINOM UND MIRENA PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG


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