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Lebensrisiko Schwangerschaft - ethische Probleme KTM Schneider Abteilung für Perinatalmedizin der TUM Gyn Allround, Mauritius, Do. 2.3.05 9 00 -10. 00.

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1 Lebensrisiko Schwangerschaft - ethische Probleme KTM Schneider Abteilung für Perinatalmedizin der TUM Gyn Allround, Mauritius, Do

2 “In der prädiktiven Medizin geht es um die Vorhersage der Krankheitsgeschichte eines Menschen. Im engeren Sinn intendiert sie die Erstellung einer Risikodiagnose vor dem Auftreten erkennbarer Krankheitszeichen. Das ethische Grundproblem der prädiktiven Medizin besteht im Auseinanderklaffen zwischen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.” Univ.-Prof. Dr. phil. Günther Pöltner, Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien 2002 Ethisches Dilemma der prädiktiven Medizin

3 Ethische Fragen 1.Indikation einer prädiktiven Diagnose (Ziele und Rechtfertigung des Wissensgewinns) ? 1.Umgang mit dem diagnostischen Wissen ("informationelle Selbstbestimmung") ? 2.Praktische Konsequenzen der Diagnose ? Univ.-Prof. Dr. phil. Günther Pöltner, Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien 2002

4 Beratung vor Pränataldiagnostik*  Spektrum möglicher pränataldiagnostischer Methoden  Diagnostische Aussagekraft  Spezifische Risiken  Therapeutische Optionen?  Entscheidungsalternativen bei auffälligem Befund *Stellungnahme DGGG 2003

5 Beratung vor pränataler Diagnostik  Pränataldiagnostische Methoden (US, ACHE)  Diagnostische Aussagekraft  Therapeutische Optionen?  Entscheidungsalternativen?  Darstellung der kindlichen Seite  Zurückhaltung mit eigener Empfehlung

6 Prädiktionsrate für Trisomie 21 und Strategie StrategieSSW Marker Erkennung (%) Free ß-HCG, AFP63, Free ß-hCG, AFP, uE 3 66, Free ß-hCG, AFP, uE 3, 72,1 Inhibin A 410 Free ß-hCG, AFP, uE 3, 77,4 PAPP-A NT72, Free ß-hCG, AFP, uE 3, 91,6 PAPP-A, NT NT, NB92, Free ß-hCG, AFP, uE 3, 97,5 PAPP-A, NT and NB When 5% are referred for prenatale diagnosis (from published model or remodelled with nasalbone findings from Cicero et al). NT = nuchal translucency; NB = nasal bone (Lancet; 2001, 358, ) Commentary: Time for total shift to first-trimester screening for Down‘s syndrome.

7 Für und Wider der invasiven Diagnostik Abortrate bei AC / CVS 0,5 - 1% Trisomie 21 Rate bei 35 jähriger 0,3% 45 jähriger 3 %

8 Mutter- Alter (Jahre) Gestationsalter, Mutteralter und Trisomie 21 Risiko 10 SSW12 SSW14 SSW16 SSW20 SSW40 SSW /1993 1/1765 1/1168 1/1014 1/860 1/715 1/582 1/465 1/366 1/284 1/218 1/167 1/126 1/95 1/71 1/53 1/40 1/2484 1/2200 1/1456 1/1263 1/1072 1/891 1/725 1/580 1/456 1/354 1/272 1/208 1/157 1/118 1/89 1/66 1/50 1/3015 1/2670 1/1766 1/1533 1/1301 1/1081 1/880 1/703 1/553 1/430 1/330 1/252 1/191 1/144 1/108 1/81 1/60 1/590 1/3179 1/2103 1/1825 1/1549 1/1287 1/1047 1/837 1/659 1/512 1/393 1/300 1/227 1/171 1/128 1/96 1/72 1/4897 1/4336 1/2869 1/2490 1/1755 1/1429 1/1142 1/899 1/698 1/537 1/409 1/310 1/233 1/175 1/131 1/98 1/ / / /9160 1/7775 1/6458 1/5256 1/4202 1/3307 1/2569 1/1974 1/1505 1/1139 1/858 1/644 1/481 1/359 Ersttrimester Screening Snijders et al. Fetal Diag Ther 1995;10:356–67

9 Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik Nur ca. 4% aller invasiven pränataldiagnostischen Eingriffe zur Bestimmung des Karyotyps führen zum SS-Abbruch !!

10 Kind als Schaden (wrongful live) Ärzte haften für unerwünschte Kinder !!

11 Schwangerschaftsabbruch* Wegfall der embryopathischen Indikation Wegfall der Frist von 22 SSW p.c. Wegfall einer Beratungspflicht und der 3-tägigen Frist bis zur Durchführung des Abbruchs Wegfall einer spezifischen statistischen Erfassung indizierter Schwangerschaftsabbrüche *Neufassung § 218a StGB vom

12 SSW ohne Indikation kriminologisch embryopathisch medizinisch Gestationsaltersgrenzen für SS-Abbruch

13 Mit der Subsummierung der embryopathischen in die medizinische Indikation hat diese jetzt zwei Dimensionen erhalten (Wuermeling 1997): eine unmittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation (klassisch- medizinische Indikation) und eine mittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation (bisher bis zur 22. SSW p.c. befristete embryopath. Ind.) Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

14 Bei zu erwartender Lebensfähigkeit jenseits der 24. SSW ergibt sich das Problem der iatrogen ausgelösten Frühgeburt anstelle der geplanten Totgeburt. Kann die Problemlösung in einem intrauterinen Fetocid vor geplantem SS-Abbruch bestehen? (Ratzel 1996) Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

15 die unmittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation hat nicht die Tötung des Kindes zum Ziel die mittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation (frühere embryopath. Ind.) hat grundsätzlich die Tötung des Kindes zum Ziel Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

16 Der billigend in Kauf genommene Tod des Kindes setzt eine Verneinung des Lebensrechts voraus und kann sittlich keine Billigung finden, allenfalls aber tolerabel sein (Wuermeling 1997) Bei postnataler Lebensunfähigkeit dagegen ist eine vorzeitige Entbindung sittlich vertretbar (Gründel 1997) Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

17 In der Bundesrepublik finden jährlich ca Schwangerschaftsabbrüche statt. Bei einer Geburtenzahl von ca bedeutet dies, dass ca. jede 6. Schwangerschaft abgebrochen wird. Schwangerschaftsabbruch

18 Schwangerschaftsabbrüche und Indikationsstellungen in Deutschland * * Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006 ab1996 neue Regelung

19 Schwangerschaftsabbrüche und Gestationsalter in Deutschland * * Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006 ab1996 neue Regelung

20 Schwangerschaftsabbrüche und Gestationsalter in Deutschland * * Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006 ab1996 neue Regelung n=200

21 Empfehlungen (Schwarzenfelder Manifest) Eine Indikation zum Abbruch soll, bei fetaler Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft, die die Unzumutbarkeit einer anderen Konfliktlösung begründet, durch mind. 2 beratende Ärzte einvernehmlich gestellt werden. Der Zeitpunkt der extrauterinen Lebensfähigkeit soll als zeitliche Begrenzung für den Abbruch nach pränataldiagnostisch auffälligem Befund angesehen werden.

22 Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für statistische Erfassung aus Gründen der Qualitätssicherung mit Angabe von Indikation, Methode, postnataler Befund- sicherung. Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für Weigerungs- recht der Mitwirkung an einem Schwangerschaftsab- bruch, ausgenommen Fälle der unmittelbaren Lebens- gefahr der Schwangeren Empfehlungen (Schwarzenfelder Manifest)

23 Information über medizinische, psychosoziale und finanzielle Hilfen zur Versorgung des Kindes Vorbereitung auf ein Leben mit krankem/behindertem Kind (soziales Umfeld) Vermittlung von Kontaktpersonen, Selbsthilfegruppen und unterstützenden Stellen Beratung nach gesicherter fetaler Erkrankung und Wunsch nach Fortführung der Schwangerschaft *Stellungnahme DGGG zum Schwangerschaftsabbruch 2003

24 … „unsere Kinder können vielleicht nicht laufen oder so schnell lernen wie andere. Sie brauchen oft mehr Hilfe, Pflege und Zeit. Aber sie haben ihre eigenen Talente und das schönste Lachen der Welt. Sie sind etwas ganz besonderes, wir können viel von ihnen lernen. Ich habe ein solch besonderes Kind“… Mutter eines behinderten Kindes:

25 Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt US, CTG, MBU Perinat.erhebung Doppler ‰ SO2

26 Weitere häufige Risiken in der Schwangerschaft Kind: Frühgeburt (ca. 8%) Mangelentwicklung (ca. 5%) Mutter: Gestationsdiabetes (ca. 5%) Präeklampsie, Eklampsie (ca. 3%-5%)

27 GestationsalternÜberlebensrate Cerebralschäden 6 Mo. alt 22 SSW29 0%ØØ 23 SSW4015%98% 83% 24 SSW3456%79% 64% 25 SSW3979%31% 13% Allen MC et al. (1993) Frühgeburten < 1500 g: perinat. Mortalität und Morbidität

28 Überlebensrate Frühgeborener in Abhängigkeit vom Gestationsalter* * Bayerische Neonatalerhebung 2003 %

29 Risikogruppe <32 SSW und < 1500 g rund 1% der Geburten Hochrisikogruppe < 28 SSW < 1000 g rund 0,4% der Geburten

30 Risiken bei zu früher Geburt Lunge: Atemnotsyndrom, Beatmung, Lungenschäden, ZNS: Hirnblutung, Hirnläsionen, Apnoen/ Bradykardien, geistige und/oder körperliche Beeinträchtigung, Auge+Ohr: Retinopathie mit Sehstörung; Hörstörung, Immunsystem: Infektionen (amniogen oder erworben) Herz: arterielle Hypotonie, offener ductus Botalli, Darm: Enterokolitis, Resorptionsstörungen, Wachstum: Ess- und Gedeihstörung, Psyche: Verhaltensauffälligkeiten, Schulprobleme,

31 Risiko für das Auftreten einer Behinderung bei extrem niedrigem Geburtsgewicht im Alter von 18 Monaten Schmidt, JAMA 2003 Risiko basal: 18% Risikosteigerung durch Retinopathie Grad 4 und 5 cerebrale Läsionen, schwere Hirnblutung, Bronchopulmonale Dysplasie

32 35% der Frühgeborene unter 1000 g weisen mit 18 Monaten eine Behinderung auf Schmidt JAMA % Cerebralparese (CP) 26% Mentale Retardierung (MR) 2% Blindheit oder schwere Sehstörung 2% Hörstörung

33 Risikofaktor cerebrale Läsion Intracerebrale Blutung (ICH) Grad I - III, Parenchymeinblutung Häufigkeit rund 20%, Letalität > Grad III: rund 50%

34 Risikofaktor cerebrale Läsion Posthämorrhagische Ventrikelerweiterung mit oder ohne Shuntnotwendigkeit

35 Wie gesund wird es eingeschult?

36 Bedeutung des sozialen Umfelds für die Entwicklung * IQ- Zunahme von 88 mit 3 Jahren auf 99 mit 8 Jahren. Voraussetzung: 2-Eltern Haushalt, mütterliche Ausbildung, keine ICH mit weniger als 11 Lebensstunden * Ment JAMA Vohr Pediatrics 2003

37 Wie beurteilen Frühgeborene selbst ihre Lebensqualität ? Frühgeborene < 1000 g 27% neurosensorische Beeinträchtigung durchschnittlich niedrigerer QL- Score (0,87), größere Abweichung (SD 0,26) aber: 71% hoher QL-score. Kontrollgruppe 2% neurosensorische Beeinträchtigung durchschnittlich höherer QL-Score (0,93), weniger Abweichungen (SD 0,11) 73% hoher QL- Score * Saigal Clin in Perinat 2000

38 Aufnahme in den Kreissaal Anamnese Terminberechnung Risikotriage CTG US Vorstellung OA FG IUGR Makrosomie Poleinstellungsanomalie Blutung Mütterliche schwerw. Erkrankung Mehrlinge Info Kinderärzte: Frühgeburt < 37 SSW IUGR < 5. Perz. Diabetes Ductusabh. Vitien Fehlbildungen Drogenabusus Mehrlinge

39 Mutter:Fetus: GeburtsverletzungVerletzungBlutung Infektion Thrombose / Embolie Frühgeburt Verlust der Gebärmutter Hypoxie Tod Lebensrisiko Geburt

40 Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland* Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

41 Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko & Entbindungsmodus* * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag Mortalität Letalität Bayern n= Sectio 0,29 ‰ (n=30) 0,04 ‰ (n=5) 1 : : Vaginale Geburt 0.04 ‰ (n=20) 0,02 ‰ (n=9) 1 : : Vag.Geb. / Sectio 1 : : 2.3 Vag.Geb. / pr. Sectio ~ 1 : 2.5 ~ 1 : 1 (1:60.000)

42 Haiti 2% 8333 jede 12. † 160 Madagaskar 7% Niederlande 17% 31 8 BRD (2002) 24% USA (2002)26% 40 6 Malaysia27% Thailand 29% Italien (2000)33% 17 5 Brasilien (2000)35% Chile 40% 7110 Land Sectiorate Mort. Mort. % pro pro 1000 jede †jedes 125. † jede †jedes 180.† jede †jedes 200. †

43 geplant dringlich Notfall < 30 Min. < 20 Min < 10 Min Normale Aufklärung Zügige Aufklärung kaum Aufklärung + Vorbereitung + Vorbereitung kein Katheter keine AT-Strümpfe kein Waschen Problem: keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner Sectio

44 Zeitliche Zuordnung der CP-Rate

45 Beratung über Chancen und Risiken Aufklärung bei sich ändernder Situation Fachgerechte Behandlung Hinzuziehung von Kooperationspartnern Aufgaben der Geburtsmedizin

46 Vermeidungsmöglichkeit jeglichen Risikos Garantie auf Gesundheit Überzogene Erwartungen:


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