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„CIRS“ 10. Falldarstellung Analyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle im Marienkrankenhaus Schwerte Critical Incident Reporting System.

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Präsentation zum Thema: "„CIRS“ 10. Falldarstellung Analyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle im Marienkrankenhaus Schwerte Critical Incident Reporting System."—  Präsentation transkript:

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3 „CIRS“ 10. Falldarstellung Analyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle im Marienkrankenhaus Schwerte Critical Incident Reporting System

4 Zeitraum: 01/ 2013 – 01/ 2014 Meldekreis: Gesamtes Krankenhaus Meldungen: 31 CIRS in der klinischen Anwendung Meldungen seit 8/08: 413

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7 Schwerpunkte der Meldungen 1. Hygiene 2. Verwechselungen/ Handling 3. Material 4. Umfeld 5. Organisation 6. Notfälle

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9 Pat. bekannter ESBL-Infektion wurde innerhalb von wenigen Stunden auf 3 Station hausintern verlegt – jeweils Isolierung und Schlussdesinfektion Gespräch mit Hygienefachkraft Problem wurde in der Hygienekommissionssitzung thematisiert : Absprachen disziplinübergreifend optimieren Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  ESBL-Infektion

10 Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  Verschmutzte Betten Bei Pat. mit einer langen stat. Verweildauer zeigen sich Verschmutzungen des Bettes: Staub, Getränkereste etc. Gespräch mit Hygienefachkraft Gehört weder zum originären Aufgabengebiet des Reinigungspersonals noch der Stationshilfen. Die Pflege hat die Verantwortung für die Reinigung bzw. Austausch der Betten. Hinweis auf Hygieneplan in Pflegedienst- besprechung.

11 Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  MRSA-Pat. im OP Patient wurde, trotz der Einstufung als MRSA Risiko-Patient ohne Infoweitergabe an das OP-Personal eingeschleust. Gespräch mit Hygienefachkraft Hinweis auf Hygieneplan an Station Einführung von Patientenmerkmalen im KIS-System (auch bei wiederholter stationärer Aufnahme sichtbar)

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13 Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  Verwechslung v. Fragminpritzen Unterschiede von Fragmin IE und Fragmin IE sind minimal. Große Verwechselungs- gefahr. Die Problematik mit Apothekenleitung besprochen. Apothekenleitung kontaktiert die Firma Pfizer : Änderung der Umverpackung wird thematisiert

14 Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  Gefahr durch Patientenaufrichter Am Bett wurde ein unpassender Patienten- aufrichter angebracht. Das System kann sich aus der Haltevorrichtung lösen und den Patienten erheblichen verletzen. Problem: Verschiedene Systeme sind im Gebrauch. Problem mit der Bereichsleitung thematisiert. Die verschiedenen Systeme werden farblich gekennzeichnet, so dass die Kompatibilität leicht nachvollziehbar wird.

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16 Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  Fehlerhafter Shaldon-Katheter Shaldon hat nach 24 Stunden im Einsatz am venösen Schenkel Materialbruch an der Bifukation  CiCa zieht Luft/Katheter verliert Blut nebenher Neuanlage des Shaldon-Katheters notwendig, CiCa musste neu aufgebaut werden Katheter wurde zur herstellenden Firma eingeschickt Bisher keine Rückmeldung der herstellenden Firma

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18 Ergebnis Maßnahmen Zwischenfall  Zugestellte Ambulanzeinfahrt LKW des Wäschelieferanten blockierte die Rettungswageneinfahrt, so dass eine Reanimation deutlich erschwert war. Fahrer der Wäschefirma wurden nochmals informiert.

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.


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