SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE: Paris TI-RADS revisité 2014

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1 SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE: Paris TI-RADS revisité 2014

2 SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE (à la française)
Akzessorische und seltene Zeichen Falsch positive und falsch negative Befunde

3 Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G. Russ et al
Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011

4 Neg. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011

5 Sehr wahrscheinlich gutartig Geringes Malignitätsrisiko
Risikobewertung – Evaluationskriterien Prospektiver Vergleich der zytol. Resultate – Knoten TI-RADS Bedeutung Zahl der Noduli % der Karzinome Karzinomrisiko (%) 2 Gutartig 213 (2.1%) 3 Sehr wahrscheinlich gutartig 4583 (42%) 1 – 3% (1/400- 1/700) 4A Geringes Malignitätsrisiko 5173 (48%) % 2 - 6 4B Hohes Malignitätsrisiko 806 (7.5%) 14 – 69 5 Fast sicher maligne 33 (0.3%) 100

6 TI-RADS 4B Breite Streuung des Karzinomrisikos (14 – 69%) Grund:
Einige Untersucher interpretieren die Kriterien sehr strikt Untersucher geben im Zweifelsfall der schlechteren Kategorie den Vorzug (Beispiel: DD Mikrokalzifikation vs Kolloidgranulation)

7 Kolloidgranulation vs Mikrokalk

8 Voraussetzung für das System TI-RADS : präzise Semiotik
Für die Bewertung eines Strumaknotens: Erziehen Sie Ihren diagnostischen Blick! Betrachten Sie in dieser Reihenfolge Die Form Die Kontur Den Inhalt des Knotens Benutzen Sie für die Beschreibung das spezifische Vokabular der sonographischen Nomenklatur!

9 Wie funktioniert TI-RADS in der Praxis?
1. Man sucht nach den 5 „signes forts“ für Malignität Irreguläre Form (tiefer als breit/lang) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie

10 Starker Malignitätsverdacht: Echogenität
Meta Nierenzell-Ca Papill. SD-Ca in hyperplast. Knoten

11 Starker Malignitätsverdacht: Kontur

12 Starker Malignitätsverdacht: Mikrokalk
Papilläres SD-Ca

13 Starker Malignitätsverdacht: Form (tiefer als breit bzw lang)
Papilläre SD-Karzinome

14 Les Signes Forts 1 oder zwei dieser Zeichen
Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK TI-RADS 4B - sehr suspekt!

15 Les Signes Forts 3 - 5 dieser Zeichen
Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK TI-RADS maligne!

16 Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A
Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK TI-RADS 4B - sehr suspekt! Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen Mässig hypoechogen TI-RADS 4A Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK TI-RADS maligne!

17 Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A
Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen Mässig hypoechogen TI-RADS 4A

18 Benigner Aspekt Sehr wahrscheinlich gutartig TI-RADS 3
Keins der auf Malignität verdächtigen Zeichen Isoechogen oder echoreich („white knight“ solitär) TI-RADS 3

19 Immer gutartig: TI-RADS 2
Zyste Spongiformer Knoten „White knights“ (in Gruppen) Isolierte Makroverkalkung Noduläre Hyperplasie Zyste Spongiformer Knoten „white knight“ Isolierte Makroverkalkung Noduläre Hyperplasie

20 Der dubioseste Befund gewinnt: Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom

21 Akzessorische und seltene Zeichen
Keins dieser Zeichen ist ein Kriterium für die Zuordnung zu einer TI-RADS-Kategorie TI-RADS 4A: Karzinomrisiko 2 – 6%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden TI-RADS 3: Karzinomrisiko 0.25%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden

22 Zusatz- und seltene Befunde
Senken das Risiko Erhöhen das Risiko Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche Vorwölbung der Kapsel („capsule bombée“) Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (>2 cm) Kolloidgranulationen Makrokalk Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral Anamnese und Klinik

23 Signes accessoires: rund vs. diskoid Geometrische Form (90°)

24 Signe accessoire: Runde/diskoide Form
Karzinome haben einen höheren Metabolismus, wachsen daher schneller. Die runde Form ist besser adaptiert an schnelles Wachstum Cave: 90°-Winkel der Kontur

25 Signe accessoire: Runde Form, 90°-Winkel

26 Thyroid 2013, Apr 23(4), 472 – 76, Kim DW et al:
Color Doppler features of solid, round, isoechogenic thyroid nodules without malignant sonographic features: a prospective cytopathologic study Conclusion: we recommend that US-FNA should be performed for SRIN to rule out malignancy regardless of its color Doppler pattern

27 Thyroids 2004, Nov 14 (11)953–8 Alexander EK et al
Thyroid nodule shape and prediction of malignancy Conclusion: Spherical shape is associated with an increased rate of malignancy in solid thyroid nodules. A long to short axis ratio greater than 2.5 was 100% predictive of a benign process

28 Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw
Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw. Kapseloberfläche) Eher nicht parallel parallel

29 Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse bzw. Kapseloberfläche Follikuläres Schilddrüsenkarzinom

30 Signes accessoires: Capsule bombée
Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom

31 Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo
Hyperplast. Strumaknoten Follikuläres CA

32 Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo

33 Signes accessoires: Makrokalk und Kolloidgranulationen
Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien Hyperplast. Knoten

34 Signes accessoires: Vaskularisation

35 Typen der Vaskularisation
peripher zentral indifferent Gar nicht

36 Doppler und Dignität Der Wert der Dopplersonographie hängt von der Grösse des untersuchten Knotens ab Es gibt keinen Unterschied zwischen der Vaskularisation eines Mikrokarzinoms pT1a und eines gutartigen Knotens bis zu 1 cm Eine zentrale Vaskularisation ist häufiger bei Karzinomen pT2 und besonders pT3 und pT4 als bei benignen Knoten gleicher Grösse. Je grösser der Knoten, desto wichtiger wird die Vaskularisation (bei 3 cm sehr wichtig, bei 1.5 cm mässig , bei 1 cm überhaupt nicht)

37 isoechogener Knoten TI-RADS 3

38 Ausschliesslich solide, gross
Signes accessoires: überwiegend zystisch vs ausschliesslich solide und gross Ausschliesslich solide, gross Überwiegend zystisch

39 Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien

40 Falsch positive und falsch negative Befunde
Das System TI-RADS Falsch positive und falsch negative Befunde

41 TIRADS 3 und SD-Karzinom
TI-RADS 3: Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich < 2% (0.25%) Die häufigsten falsch negativen Diagnosen sind aber Tumoren der Kategorie TI-RADS 3

42 Les trompeurs: Isoechogene Knoten TI-RADS 3 falsch negativ
Papilläres SD-Karzinom mit follikulärer Differenzierung

43 Pitfall: falsch negativer TIRADS 3
Grosser echoreicher oder isoechogener Knoten Prototyp des falsch negativen TI-RADS 3- Knotens Verdächtig sind: Knoten >3 cm ohne Kolloid Starke Vaskularisation des Knotens Knotenachse nicht parallel zur Lappenachse Geometrische Form Histologie: nicht klassisches papilläres Karzinom mit follikulärer Architektur Wenig maligne: Nach 10 Jahren leben noch alle

44 Les trompeurs: Isoechogene Knoten
Mindestens 80 – 90% sind benigne Trotzdem stellen sie 15% der Karzinome Achten Sie auf Form und Kontur Auf die zentrale Vaskularisation, besonders bei Knoten > 2 cm

45 Les trompeurs: Isoechogene Knoten

46 Spielt die Grösse eines Strumaknotens eine Rolle?
Yoon et al. Thyroid 2011,2(9) 993 – 1000 Von 661 Strumaknoten >3cm wurden 29.7% sonographisch als benigne eingestuft, waren aber Karzinome Davon waren 48.6% scharf berandet 41.9%ohne Mikro- oder Makrokalk 95,9% mit regulärer Form

47 Les trompeurs: Überwiegend zystische Knoten
Solider Teil TI-RADS 4B, zyst.-papilläres CA

48 Zystisch-solide Knoten
Lee et al. Thyroid 2009, 19(4), Zyst.-solide Knoten sind maligne in 5.4 % Die meisten zyst.–soliden Strumaknoten sind also benigne 2 Zeichen sind suspekt: 1. Mikrokalk im soliden Anteil 2. Exzentrische Lage des soliden Anteils des Knotens Punktion aus dem soliden Anteil

49 TI-RADS falsch positiv: echoarmer Knoten
Hyperplastischer Knoten in kolloidaler Umwandlung

50 Falsch positiv (TI-RADS 4A, 4B): degenerative hyperplastische Knoten

51 Zytologie Die Punktionsausstriche zeigen das Bild einer kolloidreichen, zystisch veränderten follikulären Läsion mit Zeichen rezidivierender Einblutungen. Keine fassbaren Kernatypien (siehe Kommentar). Der Befund ist grundsätzlich gut vereinbar mit einem hyperplastischen Schilddrüsenknoten (diagnostische Kategorie im Bethesda-System CAT II und im britischen System THY 2). Allerdings sind viele der Thyreozyten degenerativ verändert. und bezüglich Atypien nicht klar beurteilbar. Zusammen mit dem atypischen Sonographiebild empfehlen sich deshalb weitere Kontrollen .

52 Kontrolle nach 4 Monaten

53 Pseudonodulus bei Autoimmunthyreoiditis

54 Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen

55 Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen

56 chronisch fibrosierende Thyreoiditis Hashimoto

57 Was führt den Patienten zwecks Halsuntersuchung zum Arzt?
1. Es tut weh 2. Palpitationen 3. Plötzlich aufgetretene Schwellung , Tumorangst Nur 2 Schilddrüsenerkrankungen sind schmerzhaft: 1. Thyreoiditis subacuta de Quervain 2. plötzliche Strumaknotennekrose bzw. Einblutung

58 Klinik und Laborbefunde
Halsschmerzen Fieber, Palpitationen TSH erniedrigt CRP, BSR erhöht Thyreoglobulin erhöht

59 Trompeur falsch positiv: Thyreoiditis subacuta de Quervain
Jahreszeit: gehäuft in Frühling und Herbst Klinik. Labor US: Echoarm, unscharf begrenzt, konfluierend Doppler: vaskuläre Wüste

60 Verdacht auf metastatische zervikale LK und Rezidive
Bei LK mit Mikrokalk Bei LK mit zystischen Einschmelzungen Wenn LK aussieht wie Schilddrüsengewebe Immer alle zervikalen LK-Stationen absuchen, besonders Niveau VI.

61 Follikuläres SD-Karzinom mit LK Metastase

62 Resumé: Les signes accessoires et rares
Senken das Risiko Erhöhen das Risiko Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche Vorwölbung der Kapsel („capsule bombée“) Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (>2 cm) Kolloidgranulationen Makrokalk Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral Anamnese und Klinik

63 Was sollte punktiert werden?
Alle Strumaknoten der Kategorie TI-RADS 4B und 5 Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A > 1 cm mit Zusatzbefunden (signes accessoires) Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A und TIRADS 3 >2 cm mit und ohne Zusatzbefunde Alle Strumaknoten bei Risikopatienten (papilläre Schilddrüsenkarzinome in der Familie, Radiatio, systemische endokrine Erkrankungen) Alle Strumaknoten, die im PET-CT stark FDG speichern Lymphknoten bei Rezidivverdacht

64 PET-pos. Strumaknoten

65 Le pièges: Faux négatifs et positifs
Falsch negativ: 1. isoechogene Knoten, die rein solide sind (TI-RADS 3) 2. überwiegend zystische Strumaknoten Falsch positiv: 1. hyperplastische Knoten in Degeneration 2. Pseudonoduli bei Hashimoto/Autoimmunthyreoiditis 3. Thyreoiditis de Quervain 4. Verwechslung von Kolloidgranulationen mit Mikrokalk

66

67 Vexierbild: Wo ist das Baby?