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Wettbewerbschancen vs. Planungsrisiken Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher Vorsitzender des Vorstandes Basel, 21. März 2009.

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1 Wettbewerbschancen vs. Planungsrisiken Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher Vorsitzender des Vorstandes Basel, 21. März 2009

2 2 Bisheriger nationaler und internationaler Konsens 20% Menschen 80% Leistungen 75-80% aller Leistungen ca. 3-5 Jahre vor dem Tod sinnhaft deshalb: Mittel- bis langfristige Orientierung der Versorgung (Prävention, Reha, Integr. Vers.) Qualitäts- und Versorgungs- optimierung anstatt reine Preissteuerung

3 3 Effizienz vs. Preiswettbewerb 20% Menschen 80% Leistungen Preiswettbewerb richtet sich an die Vielen ohne relevanten Versorgungsbedarf Effizienz entwickelt sich in der aufwändigen Versorgung der Wenigen 80% Menschen 20% Leistungen ABER! Hier liegt systematisch das Problem

4 4 GKV-WSG: Ausgangspunkt für nachhaltige Veränderung unserer Welt 1 Einrichtung eines Gesundheits- fonds zur Finanzierung der GKV 2 Einführung Zusatzbeitrag/-prämie der Krankenkassenmitglieder 3 Finanzierung gesamtgesellschaft- licher Aufgaben aus dem Bundes- haushalt 4 Neugestaltung des Risikostruktur- ausgleichs mit Morbiditätsbezug 5 Beschleunigung des Konzentra- tionsprozesses unter den Krankenkassen 6 Neuordnung des Wettbewerbs zwischen GKV und PKV bzw. innerhalb der PKV 7 Vereinheitlichung der Kollektiv- verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern 8 Größere Vertragsfreiheit bei Selektivverträgen im Spannungsfeld mit zunehmendem Dirigismus etc.

5 5 Eines ist sicher - weiterhin dynamische GKV-Entwicklung SICHER  GKV-WSG seit 1. April 2007 in Kraft  Gesundheitsfonds ab 2009 wirksam  Veränderung der Verbands- struktur auf Bundesebene  Zunahme Wahltarif-Angebot GKV, Basistarif PKV  Stärkung der Selektivverträge als Wettbewerbselement ABSEHBAR  Bis 2012 weitere Gesundheits- reform  Neuregelung der GKV- Finanzierung  Einführung Spitzenverband Land, Ablösung Kassenarten  Konvergenz GKV-PKV  Diversifikation des Leistungs- angebots

6 6 Kunden: Wenig überraschende Tendenzen mit großer Wirkung SICHER  Älter  Kränker  Informierter  Mit sinkender Kundenloyalität  Preissensibler ABSEHBAR  Überaltert  Mehr chronisch Kranke, mehr Multimorbide, mehr lebensstil- bedingte Erkrankungen  Verminderung des Informations- ungleichgewichts  Zunahme der Mitglieder- fluktuation ... und gleichzeitig anspruchsvoller

7 7 Leistungserbringer: Die Formenvielfalt nimmt zu SICHER Stationär Ambulant  Liberalisierung/Flexibilisie- rung der Berufsausübung  Neue Organisationsformen  Neues Vergütungssystem  Investitionsstau  Offene zukünftige Krankenhausfinanzierung  Fortsetzung Privatisierung ABSEHBAR  Zwei-Klassen-Gesellschaft der Krankenhäuser ??  Konzentrationsprozess mit großen Ketten  Änderung Erwerbsbiographien wie in freier Wirtschaft  Praxisnetze, MVZ, Investment  Leistungsausweitung und Honorarsteigerungen

8 8 DAK Versorgungs- philo- sophie Innovationsförderung  Vernetzung Ambulant / Stationär / Rehabilitation  Gezielter Einsatz fortschrittlicher Technologien und Methoden  Optimierung der Strukturqualität Qualitätssteigerung  Leitlinienorientierung  Klar definierte Ergebnis- verantwortung Patientengerechte Versorgung und Kundenorientierung  Inhaltliche Konsistenz "Behandlung aus einem Guss"  Prozessbeschleunigung / Ablaufoptimierung  Bessere Therapie für verbreitete Krankheitsbilder Orientierung der DAK erfolgt mittels stabilen Wertekanons § 73 bHausarztzentrierte Versorgung § 73 c besondere ambulante ärztl. Versorgung § 95Mediz. Versorgungszentren § 116 aamb. Behandlung durch Krankenhaus § 116 b, Abs. 2ambulante Erbringung hochspez. Leistungen KrHs. § 137 fDMP Programme § 140 a-d Integrierte Versorgung neue Versor- gungs formen Philosophie der DAK, basierend auf GMG/WSG

9 9  Gemeinsam und einheitlich  Leistungserbringerorientiert  Sektorenspezifisch  Unstrukturiert  Quantitätsorientiert  Ungeprüft  Strukturkonservativ Bedarf Zeit KOLLEKTIVNACHFRAGE SELEKTIVNACHFRAGE  Kundenorientiert  Zielgruppenspezifisch  Sektorenübergreifend  Prozessoptimiert  Qualitätsgesichert  Evidenzbasiert  Lösungsorientiert Neue Versorgungs- und Kooperationsformen werden am besten mittels Selektivvertrag umgesetzt

10 10 IV-Verträge bieten nach wie vor Gestaltungsspielraum für neue Versorgungsansätze Entwicklung der IV in den letzten 4 Jahren  1. Generation: Einfache Komplexpauschalen (Krankenhaus/Reha)  2. Generation: Umfassende endpunktorientierte Versorgung einer Indikation, z.B. "Herz im Takt"  3. Generation: Populationsmodelle, z.B. "prosper" in drei Bundesländern HEMMNISSE  Erprobung unterschiedlicher Versorgungs- ansätze bei gleicher Indikation mit kleinen Fallzahlen und geringem Risiko  Marktbereinigung bei Ansätzen, die sich nicht bewähren  Bundesweites Ausrollen erfolgreicher Konzepte  Unterschätzung der Transaktionskosten  Fehleinschätzung des Zeit-/ Ressourcenbedarfs für die Evaluation  Wegfall der Anschub- finanzierung

11 11 Hausarztmodelle: Das Fazit der DAK zur Realisierung fällt bisher enttäuschend aus Bisherige Ergebnisse entsprechen nicht unseren Erwartungen Daher kein bundesweites Ausrollen dieser Modelle in unveränderter Form Jedoch politische Vorgabe des Abschlusses von Hausarztverträgen mit einem stark eingeschränkten Spektrum potentieller Gruppen von Leistungserbringern DAK hat über den vdek hierzu einen Wettbewerb um qualitätsorientierte Versorgung mit Elementen von P4P gestartet. Begleitende Versorgungsforschung zum Nachweis der Verbesserung von Qualität und Outcome erforderlich gesetzl. neue Hausarztverträge per – Ziel: wirtschaftliche und qualitative Verbesserungen erreichen

12 12 Rabattverträge: Erfolg wird im magischen Dreieck von Kundenzufriedenheit, Qualität und Kosten erzielt RABATT- VERTRÄGE QUALITÄT  Servicequalität  Lieferfähigkeit  Bedarfsgerechtigkeit aus Sicht der Kasse  Praktikabilität  Markenstärkung DAK KOSTEN  Begrenzung des Kostenanstiegs durch sinkende Preise sinkende Mengen von Altoriginalen bei insgesamt geringer Mengenausweitung  Relevanz [EUR] bei Leistungssteuerung KUNDEN- ZUFRIEDENHEIT  Kundenzufriedenheit  Verfügbarkeit der Arzneimittel  Zusatznutzen für Patienten  Kommunikation/Vermittelbarkeit an Versicherte

13 13 Neue Konzepte zur Verbesserung der Versorgung bedürfen einer gründliche Analysephase Erforderlicher Erkenntnisgewinn  Morbiditätsanalysen und Bench- marking  Leistungs- und Leistungskosten- analyse in Zusammenspiel mit der Morbiditätsanalyse  Analyse der Versorgungssituation  Prognosemodelle  Identifizierung von Steuerungs- ansätzen  Bewertung von Steuerungs- instrumenten Ansätze und Werkzeuge  Klassifikationsmodelle  Risikovorhersagemodelle  Versorgungsforschung  Gesundheitsökonomische Evaluation  Medizinisches und ökonomisches Know-how

14 14 ERGEBNIS FÜR DIE DAK Stabilisierung der Erkrankung, Ver- meidung von Folgekrankheiten bzw. steigender Leistungs-Inanspruchnahme Mitwirkung des Versicherten bei der Therapie und Übernahme von Eigen- verantwortung ZIEL DER BETREUUNG Motivation des Versicherten zu einem gesunden Lebensstil, frühzeitiges Er- kennen drohender Notfallsituationen Verbesserung der Arzt-Patienten- Beziehung durch einen therapietreuen Patienten Aktiverer Part des Versicherten in seiner Rolle als Patient aufgrund des Wissens über die eigene Krankheit Weiterentwicklung der DMP: Innovation DAK besser leben - Unterstützung für Verhaltensänderungen bei Chronikern 14 Die Betreuung des Versicherten führt direkt oder indirekt zur Verbesserung der Gesundheits- und Versorgungssituation

15 15 FAZIT und AUSBLICK  Neue Versorgungs- und Kooperationsformen haben Tauglichkeit für Anforderungen eines schnell wandelnden Gesundheitsmarktes bewiesen  Unter Vorgaben neuer GKV-Finanzierungsform essentiell, dass neue Versorgungs- und Kooperationsformen Nutzen/Erfolg mittels Evaluation nachweisen  Gesundheitsfonds und Morbi-RSA setzen Anreize zur Differenzierung über Servicequalität und besondere Angebote für bestimmte Versichertengruppen  Ein besonderes Augenmerk wird auf die Gruppe der chronisch kranken Versicherten gelenkt. Deren Stabilisierung liegt im Interesse aller Beteiligten  DAK hat hierzu neue Leistungs- und Versorgungskonzepte entwickelt. Erste Ergebnisse bestätigen diesen Ansatz

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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