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Spezielle Hämostasediagnostik -Indikationen -Testspektrum -Diagnostische Algorithmen.

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Präsentation zum Thema: "Spezielle Hämostasediagnostik -Indikationen -Testspektrum -Diagnostische Algorithmen."—  Präsentation transkript:

1 Spezielle Hämostasediagnostik -Indikationen -Testspektrum -Diagnostische Algorithmen

2 Hämostase- diagnostik präventiv konklusiv „Monitoring“ Hämostasediagnostik: Ansätze

3 Konklusive Diagnostik: Ziele -Nachweis/Ausschluss einer Hämostase- störung. -Kausalitätsanalyse: Identifizierung des molekularen Phänotyps/Genotyps. -Bewertung der klinischen Relevanz.

4 Konklusive Diagnostik: Indikationen -Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben -Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie -Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

5 HD: Klinischer Phänotyp -Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. -Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen

6 Eigen- und Familienanamnese -Anzahl und Lokalisation von Blutungen -Anzahl tranfusionspflichtiger Blutungen -Erstmanifestationsalter -Blutungstyp -Erbmodus -Medikamentenanamnese

7 Anamnese: Beurteilung Pro HD: -Hämatome > 5 cm -Hämatome am Stammbereich -Suggilationen -petechiale Blutungen -Epistaxis nasi, rezidivierend, wechselseitig -nicht operationsadäquate Blutungen -Blutungen > 5 min bei kleineren Verletzungen -intraartikuläre/intramuskuläre Blutungen -gynäkologisch nicht erklärbare Hb-wirksame Menstruationsblutungen

8 Anamnese: Beurteilung Contra HD: -perimenstruelle Hämatomneigung -Hämatomneigung auf Extremitäten begrenzt -einseitiges Epistaxis nasi

9 HD: Ursachen -Alle an der Blutstillung beteiligten Komponenten können bei Fehlfunktion eine HD auslösen.

10 Basisdiagnostik Aufbaudiagnostik + Stufendiagnostik

11 Basisdiagnostik: Kriterien Die Parameter sollen... -einen hohen negativen/positiven prädiktiven Wert. -differenzialdiagnostisch richtungs- weisend sein. -zeitnah verfügbar sein. -sollen ein angemessenes Preis-Leistungs- verhältnis aufweisen.

12 Basisdiagnostik: HD -Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) -Peripherer Blutausstrich -In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) -Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität -von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor

13 PFA-100PPPN/PP ThrombozytenzahlNPPNN BlutausstrichNNPNN aPTT/Quick-WertNNNPN/P FXIII vWF-ParameterNNNNP N = im Referenzbereich, P = pathologisch Cluster: Thrombozytäre HD

14 DD: Thrombozytär-bedingte HD -Isolierte Thrombozytopenie Absent radii-Syndrom Amegakaryozytäre Thrombozytopenie  KM-Diagnostik -Thrombozytopathie  DD orientiert an Blutausstrich

15 Giant platelet

16 „Giant platelets“

17 May-Hegglin-Anomalie

18 DD: Thrombozytopathie Thrombozyen- größe (MPV) Mikro-Platelets Wiskott-Aldrich- Syndrom „Giant“-Platelets May-Hegglin- Anomalie < 6 fl > 15 fl DD: G-Platelets DD: Storage-Pool- Erkrankungen/ Glanzmann fl

19 PFA-100PPPN/PP ThrombozytenzahlNPPNN BlutausstrichNNPNN aPTT/Quick-WertNNNPN/P FXIII vWF-ParameterNNNNP N = im Referenzbereich, P = pathologisch Cluster: Plasmatische HD

20 HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel Einzelanalysen FVII Einzelanalysen APTT Thromboplastinzeit APTT < 70%> 70% Einzelanalysen HMWK Präkallikrein FXII FXI FIX FVIII von Willebrand- Parameter pathologisch Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen normal pathologischnormal

21 HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel Einzelanalysen FVII Einzelanalysen FX FV FII Fibrinogen APTT Thromboplastinzeit APTT < 70%> 70% Einzelanalysen HMWK Präkallikrein FXII FXI FIX FVIII von Willebrand- Parameter pathologisch Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen normal pathologischnormal

22 PFA-100PPPN/PP ThrombozytenzahlNPPNN BlutausstrichNNPNN aPTT/Quick-WertNNNPN/P FXIII vWF-ParameterNNNNP N = im Referenzbereich, P = pathologisch Cluster: von Willebrands disease

23 GP Ib Kollagenfibrillen vWF GP Ib GP Ib von Willebrand Faktor (vWF) FVIII FVIIIaFIXa FX

24 vWF-Parameter -vWF-Antigen (vWF-Ag) -Ristocetin-Cofaktor (RiCof) -Collagen-Binding-Assay (CBA) -vWF-Multimeranalyse -Faktor-VIII-Aktivität -Faktor-VIII-Binding-Assay -Ristocetin-induzierte Thrombozytenaggregation

25 Ristocetin-Cofaktor: Kollagenfibrillen vWF GP Ib GP Ib GP Ib

26 CBA-Messgröße: Kollagenfibrillen vWF GP Ib GP Ib GP Ib

27 vWF 1 23 Collagen-binding-assay (CBA) Mo  vWF Kollagenfibrillen vWF

28 nein DD: FVIII-Mangel vWE, Typ2N positiv Verdacht vWE CBA pathologisch vWE laboranalytisch nicht nachweisbar RiCof pathologisch vWF-Ag erniedrigt ja FVIII pathologisch ja nein Diagnostischer Algorithmus vWE nein

29 PFA-100NPPN/PP ThrombozytenzahlNPPNN BlutausstrichNNPNN aPTT/Quick-WertNNNPN/P FXIII vWF-ParameterNNNNP N = im Referenzbereich, P = pathologisch Kein pathologischer Befund

30 DD: Basisdiagnostik negative Basisdiagnostik Hyperfibrinolyse Vaskulär-bedingte HD HD unklarer Genese negativ

31 Parameterprofil: Hyperfibrinolyse -Fibrinogen -Alpha-2-Antiplasmin-Aktivität -Plasminogen -D-Dimer

32 Vaskulär-bedingte HD Diagnosekriterien: -Klinische Phänotyp plus -unauffällige Laboranalytik

33 Klinischer Phänotyp? HD-Laboranalytik: Bewertung HD-Laboranalytik negativ

34 HD: Klinischer Phänotyp -Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. -Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen

35 Klinische Diagnose HD HD unklarer Genese HD-Laboranalytik: Bewertung HD wahrscheinlich/ unwahrscheinlich sicher fraglich HD-Laboranalytik negativ

36 Konklusive Diagnostik: Indikationen -Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben -Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie -Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

37 Blutungen: Genese HD = hämorrhagische Diathese HD trauma- tisch

38 Fragen - Besteht eine Hämostasestörung? - Welche Diagnostik ist erforderlich/ möglich? - Welches Therapiekonzept?

39 Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls

40 Massiver Blutverlust: Definition Verlust des -1-fachen Blutvolumens* in Zeitraum < 4 h -1,5 – 2-fachen Blutvolumens in 24 h * 70 kg Patient  10 EKs

41 Notfall: Massiver Blutverlust Verdachtsdiagnose: Verlustkoagulopathie orientierende Diagnostik initiale Therapie gleichzeitig

42 -Thrombozytenzahl:< /µl -APTT:> 1,5fach -Quick-Wert:< 40% -Fibrinogen:< 100 mg/dl Verlustkoagulopathie: Labordaten

43 -Thrombozytenzahl:  -APTT:  -Quick-Wert:  -Fibrinogen:  Verlustkoagulopathie: Verlauf* * unter Substitution

44 Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls

45 Basisdiagnostik Aufbaudiagnostik + Stufendiagnostik

46 Basisdiagnostik: Erw.-HD -Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) -Thrombelastogramm -Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität -Faktoren V/VIII, Fibrinogen Thrombinzeit/Reptilasezeit -von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor

47 Hämostase- diagnostik präventiv konklusiv „Monitoring“ Hämostasediagnostik: Ansätze

48 Präventive Diagnostik Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach

49 Präop. Hämostasediagnostik -Die Anamnese bietet den höchsten positiven prädiktiven Wert. -Die Erfassung der Anamnese sollte standardisiert erfolgen.

50 Präventive Diagnostik Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach

51 Praeventive Thrombophiliediagnostik Potenzielle Indikationen: -präoperativ -vor hormoneller Substitutionstherapie -vor Erstverschreibung der „Pille“ -bei familiärer Prädisposition Tatsächliche Indikationen: -bei familiärer Prädisposition

52 Konklusive Diagnostik: Indikationen -Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben -Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie -Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

53 Thrombophiliediagnostik: Ziele typische Anamnese/Klinik janein Ursachenfindung Risikobewertung Screening Risikobewertung Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe

54 Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: 4 – 8 homozygot:15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: 2 – 4 homozygot:12 FVIII-Aktivität > 150%: 5 Milde Hyperhomozysteinämie: 2 – 6 Protein-C- und Protein-S-Mangel: - Antithrombin-Mangel: - Antiphospholipid-Antikörper:

55 ATFXa/FIIa AT-FXa/-FIIa chromogenes Substrat  OD FXa/FIIa + AT-Bestimmung: Prinzip

56 TM FX FIXa FII FIIa FVa Blutfluss FIIa Das Protein-C-System FVIIIa FVIIIi FIIa PC APC FXa PS FVi

57 PCAPC Substrat  OD Protac Protein-C-Aktivitätstest: Prinzip

58 Protein-C-Bestimmung Messparameter:Amidolytische Aktivität nach PC-Aktivierung durch Protac Befundmitteilung: in Prozent bezogen auf Normalplasma Grenzwerte: Graubereich: 65 – 55 % heterozygoter PC-Mangel:< 55 % homozygoter PC-Mangel:< 10 %

59 PSAPC FVa FVi Protein-S-Bestimmung: Prinzip (1) + FVIIIa FVIIIi

60 PSAPC FVa FVi Protein-S-Bestimmung: Prinzip (2) + FVIIIa FVIIIi FVa aPTT-Bestimmung

61 Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: 4 – 8 homozygot:15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: 2 – 4 homozygot:12 FVIII-Aktivität > 150%: 5 Milde Hyperhomozysteinämie: 2 – 6 Protein-C- und Protein-S-Mangel: - Antithrombin-Mangel: - Antiphospholipid-Antikörper:

62 Antiphospholipid-Antikörper  PL-Ak FII: Prothrombin FII

63 APA: Immunologische Verfahren Pl Phospholipid Mikrotiterplatte *  -IgG/M-Ak Pl

64 Antiphospholipid-Ak Lupus Antikoagulans Anti-Cardiolipin- Antikörper Anti-ß 2 -Glykoprotein- Antikörper Antiphospholipid-Antikörper

65 Lupus Antikoagulanzien (LA) -Gegen gerinnungsaktive Phospholipide gerichtete Antiphospholipid-Antikörper. -In vitro: Verlängerung von phospholipid- abhängigen Gerinnungstesten.

66 LA-Diagnostik: Prinzip -Phospholipidabhängiger Gerinnungstest. -Phospholipide werden zur limitierenden Größe.

67 Lupus-Antikoagulanz-Diagnostik -Lupus-sensitive aPTT -Diluted Russels Viper Venom Time -Kaolin-Clotting-Time-Index -Textarin-Ecarin-Ratio

68 FII FX Phospholipidmembran Faktor Va FXa FIIa Der Prothrombinasekomplex RVV

69 dRVV-Test: Einflussgrößen -Plasmaspiegel der Faktoren X, V, II und des Fibrinogens -Therapie mit Xa- und Thrombin- inhibitoren

70 Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: 4 – 8 homozygot:15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: 2 – 4 homozygot:12 FVIII-Aktivität > 150%: 5 Milde Hyperhomozysteinämie: 2 – 6 Protein-C- und Protein-S-Mangel: - Antithrombin-Mangel: - Antiphospholipid-Antikörper:

71 Thrombophiliediagnostik: Ziele typische Anamnese/Klinik janein Ursachenfindung Risikobewertung Screening Risikobewertung Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe

72 Christiansen SC et al. JAMA 2005; 293: Häufigkeit der Rezidivthrombose

73 D-Dimer und Rezidivthrombose Palareti G et al., Risk of venous thromboembolism recurrence: high negative predictive value of D-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002; 87: 7 – 12 Fattorini A et al., Risk of deep vein thrombosisrecurrence: high negative predictive value of D-Dimer performed during oral anticoagulation. Thromb Haemost 2002; 88: 162 – 163. Palareti G et al., Predictive value of D-Dimer test for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation 2003; 108: 313 – 318.

74 Palareti G et al., Circulation 2003; 108: 313

75

76 Fibrin-Quervernetzung D D Faktor XIIIa E

77 Fibrin: Plasminspaltung D E E D Plasmin

78 D-Dimerbestimmung: Prinzip D D DD E Fibrinogen D-Dimer

79 D-Dimerbestimmung: Prinzip D D DD E Fibrinogen D-Dimer  -D-Dimer-Ak

80 D-Dimerbestimmung: Prinzip D D  -D-Dimer-Ak Mikrotiterplatte * *  -Fibrin-Ak

81 Konklusive Diagnostik: Indikationen -Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben -Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie -Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

82 D-Dimer: Diagnostische Bewertung Die diagnostische Bewertung der D-Dimerwerte ist abhängig von: -der vermuteten Thromboselokalisation -dem vermuteten Alter der Thrombose Halbwertszeit D-Dimer: 8 h -Begleiterkrankungen -der klinischen Situation des Patienten

83 Konklusive Diagnostik: Indikationen -Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben -Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie -Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

84 DIC-Diagnostik: Zielsetzung -Nachweis einer DIC -Ausschluss einer DIC

85 DIC: Prädisponierende Erkrankungen -Septikämien -Traumata Polytrauma Schädel-Hirn-Traumen Fettembolien -Maligne Erkrankungen Leukämien Solide Tumoren (Pankreas- & Prostata-Ca.)

86 DIC: Labordiagnostik ParameterKritischer Tendenz Wertohne Therapie Thrombozyten: /µl  APTT:> 1,5 fach  Quick-Wert:< 50% 

87 DIC: Labordiagnostik ParameterKritischer Tendenz Werto. Therapie Fibrinogen:< 100 mg/dl  Faktor V:< 50 %  Antithrombin:< 50%  D-Dimer: > 1 µg/ml  Lösliches Fibrin:> 150 nM/L 

88 Prädisponierende Grunderkrankung Thrombozyten < /µl Fibrinogen (  ) < 100 mg/dl AT/FV < 50% DIC unwahrscheinlich DIC möglich DIC wahrscheinlich nein ja nein ja nein DIC: Diagnoseschema

89 Wo?www.gerinnungskonsil.de Was?Manuskript und Folien Wann?Ab Freitag,


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