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Perioperative Prävention PD Dr. Thomas Eggeling Gemeinschaftspraxis am Neumarkt.

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Präsentation zum Thema: "Perioperative Prävention PD Dr. Thomas Eggeling Gemeinschaftspraxis am Neumarkt."—  Präsentation transkript:

1 Perioperative Prävention PD Dr. Thomas Eggeling Gemeinschaftspraxis am Neumarkt

2 Kardiovaskuläre Komplikationen tragen mit einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei. Goldman L et al N Engl J Med 1977; 297:

3 Perioperatives kardiales Risiko Patientenspezifisches Risiko –Kardiale Erkrankungen –Komorbidität –Funktioneller Status Operationsassoziiertes Risiko Risikostratifizierung

4 Patientenassoziierte Prädiktoren für erhöhtes perioperatives kardiales Risiko EagleKA et al Circulation 2002, 350: Hohes RisikoMittleres RisikoGeringes Risiko Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI < 6 Wochen, ACS Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI >6 bis 12 Wochen Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI > 3 Monate Stabile KHK mit anti- anginöser Therapie Stabile KHK ohne anti- anginöse Therapie Angina pectoris CCS III- IV Angina pectoris CCS I-IIFamiliäres Risiko, Nikotin, Hypercholesterinämie Dekompensierte HIKompensierte HI, EF < 35% Hypertonus, Z.n. Apoplex Komplexe ArrhythmienDiabetes mellitusVorhofflimmern, LSB, RSB Klappenfehler CCS III-IVNiereninsuffizienzLebensalter

5 Operationsassoziiertes kardiales Risiko Chassot PG et al Br J Anaesth 2002; 89: Hohes Risiko > 5%Mittleres Risiko 1 - 5% Niedriges Risiko < 5% Umfangreiche Notfall- Op´s vorallem im hohen Alter Intra-thorakale und perito-neale Op´s Endoskopische oder ober-flächliche Op´s Orthopädische Op´s Langdauernde Op´s mit großem Blutverlust und NeurochirurgieRekonstruktive und plastische Chirurgie Flüssigkeitsverschiebung en Op´s an Aorta und großen peripheren Gefäßen Karotis-TEA Prostata-Eingriffe Brustchirurgie Kataraktoperationen

6 Risikostratifikation für periperative kardiale Komplikationen Lee TH et el Circulation 1999; 100: RisikofaktorenOdds Ratio (95 % KI) Reduzierter funktioneller Status1,8 (0,9 – 3,5) Herzinsuffizienz1,9 (1,1 – 3,5) Koronare Herzkrankheit2,4 (1,3 – 4,2) Hochrisikoeingriff2,8 (1,6 – 4,9) Diabetes mellitus3,0 (1,3 – 7,1) Niereninsuffizienz3,0 (1,4 – 6,8)

7 Risiko für kardiale Ereignisse (Myokardinfarkt, Lungenödem, HRST) Lee TH Circulation 1999; 100: Risiko Kein Risikoprädiktor 0,4 % 1 Risikoprädiktor 0,9 % 2 Risikoprädiktoren 7,0 % > 3 Risikoprädiktoren11,0 %

8 Wie kann das Risiko durch medikamentöse Intervention beeinflusst werden? -Beta-Blocker -Statine -Thrombozytenaggregationshemmer -Metformin

9 Metformin 3 Tage vor bis 3 Tage nach der Narkose pausieren. Gefahr der Lactatazidose.

10 Beta-Blocker - Rationale Operative Eingriffe gehen mit einem Anstieg des Katecholaminspiegels einher, dadurch kommt es Blutdrucksteigerung, Anstieg der Herzfrequenz und der freien Fettsäuren. Beta-Blocker supprimieren die Katecholamineffekte und können so mögliche perioperative kardiovaskuläre-n Ereignissen verhindern.

11 How strong is the evidence for the use of peripererative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials Devereaux PJ et al BMJ, doi: /bmj F published online 4 July 2005

12 Beta-Blocker Meta-Analyse 22 Placebo-kontrollierte, randomisierte Studien aus den Jahren 1980 – 2004 Insgesamt n =2437 Patienten Mediane Patientenzahl n =61 Unterschiedliche Operationen Unterschiede in Dauer und Zeitpunkt der Therapie Unterschiedliche Nachbeobachtunszeit

13 Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebnisse Beta-BlockerKontrolle95 % KI Gesamtmortalität 4 Studien 9/45319/4540,14 – 2,31 Kardiovasc. Mort. 4 Studien 5/45313/4540,14 – 1,15 Nicht tödl. MI 6 Studien 21/44137/4120,11 – 1,29 Kammerflimmern 2 Studien 2/1485/1510,11 – 2,29 Gesamt 8 Studien 28/58955/5630,20 – 0,97

14 Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebniss II Beta-BlockerKontrolle95 % KI Apoplex 1 Studie 4/991/1010,46 – 35,87 Herzinsuffizienz 5 Studien 23/42715/4340,83 – 2,87 Hypotonie 10 Studien 216/986147/7261,04 – 1,56 Bradykardie 9 Studien 87/62131/5751,53 – 3,36 Bronchospasmus 11 Studien 29/98625/7750,55 – 1,50

15 Beta-Blocker Meta-Analyse Schlussfolgerungen Beta-Blocker können das perioperative Risiko bedeutsamer kardialer Komplikationen reduzieren. Das Risiko einer behandlungsbedürftigen Hypotonie und/oder Bradykardie steigt an. Valide Daten würde eine Placebo- kontrollierte Studie mit n = 6124 Patienten liefern.

16 POISE Trial Peri-Operative ISchemia Evaluation Devereaux PJ et al AHA Patienten > 45 Jahre Einschlusskriterien: –KHK, pAVK, Apoplex, Herzinsuffizienz –Gefäßchirurgischer Eingriff –3 von 7 Risikofaktoren Rekompensierte Herzinsuffizienz, Diabetes mell., Niereninsuffizienz, > 70 Jahre, TIA, Notfall-Op, Hoch-Risiko Op

17 POISE Trial Metoprolol CR Behandlungsbeginn 4 Stunden vor Op beginnend mit 100 mg, post-operativ 200 mg/die für 30 Tage Dosis wurde nicht angepasst Studie wurde beendet bei Blutdruck unter 100 mm Hg systolisch

18 Primary outcome and major secondary outcomes Outcome Metoprolol (n=4174), n (%) Placebo (n=4177), n (%) Hazard ratiop Primary composite 243 (5.8)290 (6.9) Nonfatal MI151 (3.6)215 (5.1) Total mortality129 (3.1)97 (2.3) Stroke41 (1.0)19 (0.5)

19 Secondary outcomes Outcome Metoprolol (n=4174), n (%) Placebo (n=4177), n (%) Hazard ratiop Revascularization11 (0.3)27 (0.6) Atrial fibrillation91 (2.2)120 (2.9) Significant hypotension 626 (15.0)404 (9.7)1.55< Significant bradycardia 274 (6.6)101 (2.4)2.71<0.0001

20 POISE Zusammenfassung In der Metoprololgruppe weniger Myokardinfarkte, Revaskularisationen und Vorhofflimmern Aber: Erhöhte Mortalität, mehr Apoplexe, Hypotonie und Bradykardie.

21 Wer soll Beta-Blocker perioperativ bekommen ? Patienten, die mit Beta-Blockern behandelt werden, sollen diese weiter erhalten. Patienten, die eine Indikation für eine Beta-Blocker Therapie haben (KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen) Wichtig ist offensichtlich eine individuelle Dosisanpassung, um Bradykardie und Hypotonie zu vermeiden.

22 Statine und perioperatives Risiko Positiver Effekt durch sog. Pleiotrophe Effekte: –Plaque Stabilisierung –Anti-inflammatorische Wirkung

23 Statine Meta-Analyse Strenght of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlles studies. Kapoor AS BMJ online Nov Studien wurden ausgewertet 2 randomisierte, Placebo-kontrollierte, prospektive Studien –Diese Studien sind klein (13 Ereignisse bei 177 Patienten) 16 retrospektive Kohortenstudien

24 Statine Kohortenstudien StatineKeine StatineOdds ratio Tod oder ACS Nicht kardiale Op 176/4174 4,2 % 429 / ,3 % 0,70 (0,53 – 0,91) Herz-Op 210 / ,6 % 189 / ,6 % 0,69 (0,43 – 1,11) Tod Nicht kardiale Op 1677 / ,0 % / ,0 % 0,69 (0,65 – 0,72) Herz-Op 109 / ,3 % 131 / ,6 % 0,49 (0,38 – 0,64)

25 Perioperativer Einsatz von Statinen Die perioperative Gabe von Statinen reduziert die Mortalität und die Anzahl akuter Koronarsyndrome Alle Patienten, die eine Indikation zur Statin Therapie haben, sollen Statine auch perioperativ bekommen. Die perioperative Statin Therapie zeigt keine prognostisch ungünstigen Ergebnisse. Ob auch Patienten ohne Indikation für eine Statin Therapie profitieren, muss weiter untersucht werden.

26 Statine – Perioperative Gabe Kapoor AS et al schlagen folgende Studie vor: Gefäßoperationen Prospektive, randomisierte, Placebo kontrollierte Studie Endpunkt Tod und ACS ca Patienten Endpunkt Tod ca Patienten Aber: Diese Patienten haben eine Indikation zur Statin Therapie, deshalb wird es eine derartige Studie nicht mehr geben.

27 Stents und perioperative Thrombozytenaggregationshemmung Konventionelle Stents oder Bare Metal Stents (BMS) –Obligate duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für 4 Wochen Medikamentenfreisetzende Stents oder Drug Eluting Stents (DES) –Obligatge duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für 12 Monate

28 Stents und Op Cave mit dem Absetzen von Clopidogrel Heparin ersetzt Clopidogrel nicht! Wenn Op unvermeidlich ASS möglichst weitergeben und Clopidogrel Pause so kurz wie möglich. Vor der Wahl des Stent Typs (BMS oder DES) klären, ob eine Op geplant ist. Vor der Op klären, ob diese zum aktuellen Zeitpunkt auch wirklich nötig ist.

29 Perioperatives Management Nach der aktuellen Studienlage haben Statine einen positiven Effekt. Die Entscheidung zur Beta-Blocker Therapie muss individuell erfolgen. Cave bei Stents und dualer Therapie mit ASS und Clopidogrel. Die Gabe von Heparin ersetzt die ASS / Clopidogrelgabe nicht.

30 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!


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