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IBS 2014 Reizdarmsyndrom 14. Zürcher Oberländer Gastromeeting 28.8.2014 Dr. H.U. Ehrbar, Rüti.

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1 IBS 2014 Reizdarmsyndrom 14. Zürcher Oberländer Gastromeeting Dr. H.U. Ehrbar, Rüti

2 IBS Geschichte Anwendung des Klistiers, Holzschnitt (unbekannt), ca. 1550

3 IBS – Therapie - Reizdarm 2014 was gibt es neues?

4 IBS - Epidemiologie --> IBS beim Gastroenterologen: 25% der Konsultationen --> IBS in der Allgemein-Px 2,5% der Konsultationen Prävalenz in USA %

5 Epidemiologie - IBS Rates of Self-reported IBS in the USA by Sex and Age Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:409– Male Female 65 Age (years) Average rate per 1,000 subjects

6 Funktionelle Abdominalbeschwerden Spektrum Blähungen Schmerz obligat Obstipation Diarrhoe IBS keine organ. Ursache assoz. anderen funkt. GI Sy assoz. funktionellen extraintestinalen Störungen  Lebensqualität!!!

7 Diagnose IBS - Rom III (2006) Abdominalschmerzen/-beschwerden während mind. 3 Tagen/Mt. in den letzten 3 Mten. Besserung mit der Defäkation Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlfrequenz Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlkonsistenz die 2/3 der fgd. Charakteristika aufweisen Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130: Relevanz in der Praxis???

8 Rom III: IBS - organische Krankheit Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: Pat. Kanada 2 Zuweisungsspitäler Koloskopie, Histologie, Symptome

9 Rom III: IBS - organische Krankheit Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: Rom III (%) nicht erfüllt Signifkanz Crohn8,66,5ns. CU6,14,6ns. Indetermin. Colitis4,33,2ns. Karzinom2,32,2ns. Keine Relevanz in der Praxis!!!

10 IBS Subtypen nach Stuhl Muster IBS-C IBS-D IBS M IBS-U Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:

11 IBS Abklären versus Probetherapie wen abklären wie behandeln was gibt es Neues

12 IBS – abklären vs. Probetherapie Alarmsymptome: - Blut ab ano - Gewichtsverlust - Fieber - Anämie, Fe Mangel - nächtliche Symptome Beginn über 45y ausgeprägte Beschwerden Durchfall > 4 Wochen Familienanamnese: CRC, IBD, Zöliakie

13 IBS – Differentialdiagnose Kolonkarzinom Chron. entzündliche Darmerkrankungen Mikroskopische Kolitis Sprue Laktoseintoleranz Infekte (Parasiten, Bakterien, Clostridium difficile) Endokrine Ursache: Thyroidea

14 IBS – Abklärungen Labor: BB, Chemie, TSH, ev. Sprueserologie Stuhluntersuchungen - Calprotectin, Parasiten, Bact. Laktoseintoleranz Fruktose-, Histaminintoleranz, Nahrungsmittelallergien Infekte (Parasiten, Bakterien, Clostridium difficile) Endokrine Ursache: Thyroidea

15 IBS – Abklärungen Koloskopie Proktologische Untersuchung - Beckenbodendysfunktion, Rektozele, Intussusception etc. Abdomen und Darmsonographie - Kokarden Gastroskopie - Laktoseintoleranztest in Duodenalbiopsie, Sprue Stuhltransitzeitmessung

16 Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5) Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? Calprotectin: - Ca bindendes Protein der neutrophilen Gc - korreliert mit der neutrophilen Mukosainfiltration - enzymstabil 538 symptomatische Pat. 391 Koloskopie147 Gastroskopie Calprotectin

17 Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5) Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? nCalprotectin median normale Endo32610 hyperplast. Polypen1234 Ösophagitis Ulcus ventriculi11125 Colitis/Ileitis53152 mikroskopische Kolitis5281 Kolon Adenome50101 Kolon Karzinom17104 Calprotectin ist unspezifisch!!

18 Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5) Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

19 Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5) Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

20 Rom Kriterien für IBS Calprotectin < 50 keine Warnsymptome Pat. < 40 negative FA normales Labor Fazit! keine Koloskopie !!

21 Camilleri M, NEJM 2012; 367:1626 IBS - Pathophysiologie Koloski NA et al. Gut 2012;61: Brain-Gut-Axis ‘periphere’ Faktoren Psychosoziale Faktoren

22 IBS - Symptomorientierte Therapie Schmerz Diarrhoe Obstipation - Anticholinergika - Loperamid - Quellgleitmittel (z.B. Spasmocanulase ® ) (Imodium ® ) --> cave: zu hohe Dosis! - Muskulotrope Spasmolytika - Osmotische: (z.B. Dicetel ®, Duspatalin ® ) (Transipeg ®, Duphalac ® ) - Pfefferminzöl (z.B. Colpermin ® ) - Antidepressiva

23 IBS – Therapie Ernährung - FODMAPs - Lactose - Gluten Neue Medikamente - Constella® - Amitiza® - Resolor® Mikrobiom - Antibiotika Alternativmedizin/ Hypnose

24 IBS – TherapieFODMAPs

25

26 IBS – PathogeneseFODMAPs Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 21 January 2014; Blähungen Flatulenz Schmerzen Stuhlkonsistenz

27 Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67 –75 IBS – FODMAPs 30 IBS Pat.8 gesunde 21d low FODMAP vs. FODMAP 21d vice versa Blähungen und Flatulenz Schmerzen besser Stuhlkonsistenz

28 IBS – TherapieFODMAPs Vorgehen:Phase 1  6-8 Wochen alle FODMAPs ausschalten Phase 2  gezieltes prüfen, was, wieviel Phase 3  ausgewogene Ernährung mit individuellen Einschränkungen

29 IBS – TherapieFODMAPs

30 IBS – TherapieFODMAP - App Monash University Low FODMAP diet

31 IBS – TherapieFODMAP - App

32 Menu mit low FODMAP Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67 –75

33 Gastroenterology, 2013;144:903 Glutenfreie Diät bei IBS 45 Pat. IBS-D, ohne Sprue (95% f) 23 glutenfreie Diät22 mit Gluten 12 HLA-DQ2/8 pos HLA-DQ neg. 11 IBS-D Patienten, die HLA DQ2/8 pos. sind, können von einer glutenfreien Diät profitieren - keinen Einfluss auf Form - keine Linderung der Bauchsz. aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!! Fazit!

34 Reizdarm und Laktoseintoleranz Lohnt es sich, danach zu suchen? ja 2-30%, va. Personen aus dem Mittelmeerraum/Asien bis 10% der Pat. profitieren von Diät Parker, Eur J Gastr Hep 2001

35 Lactoseintoleranz und IBS Yang, C, Pohl D et al. Clin Gastroenterolog Hepatol 2013;11: 262– Pat. mit IBS-D und 60 Pat. ohne IBS mit 92% resp. 93% Lactasemangel (China) Fazit! IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits auf kleine Mengen Laktose (10g) mit Symptomen!

36 IBS-C – Therapie Neue Medikamente - Constella® - Amitiza® - Resolor®

37 Linaclotide (Constella®) - Wirkmechanismus Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat; GC-C Guanylat Cyclase C CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

38 IBS – Therapie -Linaclotide (Constella®) Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334

39 IBS – Therapie -Lubiprostone (Amitiza®)

40

41 IBS – Therapie -Linaclotide (Constella®)

42 IBS – Therapie -Lubiprostone (Amitiza®)

43 IBS – Therapie - Prucalopride (Resolor®) Camilleri, N Engl J Med 2008; 358: Prucalopride  selekt. 5 HT4 Agonist  Motilitäts-Agonist Tegaserod, Cisaprid

44 Prucalopride bei Opiat induzierter Obstipation Loots et al. Dig Dis Sci 55:2912–292; Patienten mit Opioid-induzierter Obstipation

45 Prucalopride (Resolor®) vs PEG Cenci et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 876–886 Prucalopride nicht besser als Movicol!!

46 Prucalopride (Resolor®) - Nebenwirkungen Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:

47 Neue Medikamente für IBS-C - Limitationen Linaclotide (Constella®) Lubiprostone (Amitiza®) Prucalopride (Resolor®) RCT für IBSja nein Indikation in CHIBS-CConstipation m/f f Therapiedauerkeine Limitatio52Wo12 Wo Verschreibungkeine Limitatio Gastroenterologe Preis/d (sFr./d)

48 IBS – Therapie -Rifaximin Meyrat et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: Pat. - Laktoseintoleranz und IBS-D - Rifaximin 4x200mg/d für 2 Wochen Rifaximin in CH nicht zugelassen

49 IBS – Therapie -Hypnotherapie Lindfors P, Scand J Gastroenterol 2012;47:414Vlieger, Am J Gastroenterol 2012; 107: therapierefraktäre Kinder (NL): Langzeiteffekt Hypnotherapie 208 therapierefraktäre IBS Pat. Langzeiteffekt 2-7y 103/208: responders 75/103: Langzeitwirkung 2-7 y Fazit! Hypnotherapie hilft bei therapierefraktären IBS – Patienten guter Langzeieffekt

50 IBS – Therapie

51 IBS Fazit 2014 IBS häufig, häufig belastend Rom Kriterien wenig hilfreich IBS = Ausschlussdiagnose Alarmsymptome Calprotectin Pathophysiologie (brain-gut-axis)

52 IBS Fazit 2014 FODMAPs Gluten und IBS Laktose und IBS Constella®, Resolor®, Amitiza® Rifaximin Hypnose hilft


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