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Der unterste Darmabschnitt Entlebucher Hausärztetage Stephan Wildi Gastroenterologie St. Anna.

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Präsentation zum Thema: "Der unterste Darmabschnitt Entlebucher Hausärztetage Stephan Wildi Gastroenterologie St. Anna."—  Präsentation transkript:

1 Der unterste Darmabschnitt Entlebucher Hausärztetage Stephan Wildi Gastroenterologie St. Anna

2 Der unterste Darmabscnitt Es schmerzt Es blutet Es juckt Es läuft Es schmerzt nicht Es läuft nicht

3 Proktologie - Datenlage

4 Anatomie Rektum Analkanal 2,5-3 cm Linea dentata Plexus hämorrhoidalis internus Plexus hämorrhoidalis externus Musc. spinkter internus Musc. spinkter externus Analpapille Morgagnische Krypte Proctodealdrüsen

5 Untersuchung in der Praxis Hinhören und Nachfragen Inspektion Digitale Untersuchung Ev. Proktoskopie

6 Untersuchung in der Praxis Li-Seitenlage Beschreibung: SSL

7 Proktologischer Status Inspektion:Perianale Haut reizlos Kleine reizlose Mariske St.n. Episiotomie bei 12 Uhr in SSL Beckenboden beim Pressen auf Niveau Beim Pressen kein Prolaps Keine Fistelöffnung, keine Rötung oder Vorwölbung Palpation:Perianal keine Induration/Abszess Analkanal nicht schmerzhaft Langer Analkanal Sphinkter schliesst zirkulär Sphinktertonus hoch, guter Kneiffdruck Ventrale Rektozele Kein Tumor Proktoskopie:Distales Rektum Linea dentata Analkanal

8 Es schmerzt - Fall 38 jähriger Metzger Rezidivierender, schmerzloser Blutabgang seit 2 Jahren Normale Ileo-Koloskopie vor 11 Monaten Blande FA bezüglich kolorektaler Neoplasien Seit 2 Tagen starke anale Schmerzen beim Sitzen und Stuhlgang, wenig Frischblutabgang (am Papier). Hämorrhoidalsalbe ohne Linderung. Palpabler, dolenter Knoten am After

9 Es schmerzt - Fall  Hämorrhoidalthrombose

10 Schmerz - Differentialdiagnose Analfissur Hämorrhoidal-Thrombose Perianalabszess Proktitis Mukosaprolaps-Syndrom Proctalgia fugax Levator ani Syndrom Coccygodynie Analkarzinom

11 Hämorrhoidalthrombose Syn.: Perianalthrombose Perianalvenenthrombose Thrombosierte äussere Hämorrhoiden Akute, sehr schmerzhafte, perianale, knotige, livide Vorwölbung Thrombose im Plexus hemorrhoidalis externus

12 Hämorrhoiden –Therapie Hämorrhoidalthrombose Daflon 500mg 2x2 7d Stuhlregulation Lidocain-Gel Novalgin, NSAR Inzision in LA Daflon 500mg 2x1 14d Stuhlregulation Ausduschen Kamillosan Sitzbad Inzision:radiär grosszügig Spreizen mit Pean Auspressen der Koagula >48-72h<48-72h

13 Analfissur 90% dorsal Mittellinie (6 Uhr SSL) falls anderswo: Crohn, HIV, Tbc, Lues, Ca, iatrogen Akute Fissur - Schmerzen - Blut ab ano beim/nach Stuhlgang

14 Analfissur Chronische Fissur - Schmerzen - seltener Blut ab ano - Verdickung der Ränder - Sentinel-Mariske - hypertrophe Analpapille - IAS sichtbar

15 Analfissur - Therapie Sphinktertonus ↑ Minderperfusion Schmerzen AGA Technical Review, Gastroenterology 2003;124 Trauma (harter Stuhl, Durchfall) Fissur Therapie

16 Analfissur - Therapie Nelson. Dis Colon Rectum 2004;47 Systematic Review: Medical Therapy for Anal Fissure 31 RCT (n=2246) different comparisons Placebo Healing Rate: 35% !

17 Analfissur - Medikamente AGA Technical Review. Gastroenterology 2003;124:235 NitroglyzerinCa-Kanal-BlockerBotox Präparat Glyeryl-trinitrate 0.2% Nifedipin 0.2%Botulinum-Toxin A Methode Sphinkterdruck ↓ Sphinkter-Parese 2-3 Monate Abheilung 27-85%45-95%25-96% Rezidiv 0-43%4% Vorteil billig Kopf-Sz 0-20% Einmalige Injektion 80% Sz-frei 1. Tag Nachteil Kopf-Sz 20-70% Compliance kein Fertigprodukt Teuer (100IE 450.-) Thrombose, Inkontinenz

18 Analfissur - Chirurgie Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317 Laterale Spinkterotomie Fissurektomie (+ Botox) V-Y-Lappen (+ Botox) Methode Partielle Durchtrennung M. sphincter ani internus Debridement/Entfernung Fissur und Wächtermariske Botulinum-Toxin A Indikation Kein Ansprechen auf kons. und operative Therapie Kein Ansprechen auf konservative Therapie Kein Ansprechen auf kons. Therapie/Fissurektomie Erfolgsrate 90%80%85% Komplikationen Stuhlinkontinenz 20-30% Trans. Stuhlinkontinenz 2,5% Dehiszenz Donorstelle 7%

19 Analfissur –Therapie Chronische Fissur Stuhlregulation Sitzbad Topische Analgetika 1-2 Wo Nifedipin 0,2% für 6 Wo Stuhlregulation Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317 Homepage Viszeralchirurgie USZ Stuhlregulation weitere 3 Mte. + Botox oder Fissurektomie - - Akute Fissur V-Y-Lappen (+ Botox) - Nifedipin 0,2% für 6 Wo Stuhlregulation Nachkontrolle 6 Wo ?

20 Schmerz LokalitätCharakter Zusatz- Symptome Speziell Analfissur Dist. Analkanal während/nach SGBlutung Wächtermariske Hämorrhoidal- thrombose Perianal Dauerschmerz für 2-7 Tage Palpationsbefund ev. Blutung Perianalabszess Prox. Analkanal pochender Dauerschmerz Schwellung, Allg. Symptome ev. Eiterabgang Proktitis Kleines Becken milder Schmerz FK-Gefühl, Drang Mukosaprolaps Kleines Becken während SGProlaps, Blutung Proctalgia fugax Analkanal kurz, heftig- v.a. nächtlich Levator ani Sy. Distales Rektum Undulierender Dauerschmerz FK-Gefühl Coccygodynie Perianal, dorsal beim Sitzen- DD Steissbein (v.a. endoanal) Analkarzinom Analkanal während/nach SGBlutung

21 Es blutet - Fall 72 jährige Rentnerin Gesund, vor 8 Jahren Vorsorge-Koloskopie mit 1 kleinem Adenom (3mm) und deutlicher Sigma-Divertikulose. Wegen Omarthrose regelmässige Einnahme von Olfen. Heute Nacht plötzliche UB-Scherzen links, gefolgt von recht viel Frischblutabgang ab ano. Vorgängig kein Durchfall. Notfall: Adäquate Patientin, BD 95/50, Puls 95/min, rektal: Frischblut am Fingerling Labor: Hb 9,8 g/dl, sonst o.B.

22 Es blutet - Fall  Divertikelblutung

23 Blutung - Differentialdiagnose Hämorrhoiden Analfissur Perianaldermatitis Divertikelblutung Andere Kolonblutungen Analabszess Fistelerkrankung

24 Hämorrhoiden - Stadien III IIIIV

25 Hämorrhoiden - Pathogenese Faser- und ballaststoffarme Ernährung Falsches Stuhlverhalten (Nachpressen, langes Sitzen über der Toilettenschüssel, Zeitunglesen) Laxantienabusus Erhöhter Sphinktertonus Genetische Disposition P. Buchmann, Lehrbuch der Proktologie, 2002 Hyperplasie des Hämorrhoidalpolsters Dysfunktion des anatomischen Verschlussapparates Symptome: Blutung, anales Druckgefühl, Pruritus, Prolaps

26 Hämorrhoiden – Topische Therapie Topische „Hämorrhoidenmittel“ > 150 Cremes, Pasten, Zäpfchen Arzneiverordnung-Report 2000 D:3,2 Mio Verordnungen Umsatz: 72 Millionen DM Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17

27 Hämorrhoiden – Topische Therapie Topische „Hämorrhoidenmittel“ > 150 Cremes, Pasten, Zäpfchen Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17 Keine direkte Wirkung auf Hämorrhoiden (Schwellung, Blutung, Protrusion) nachgewiesen Keine prospektiv-randomisierte plazebo-kontrollierte Studie transiente symptomatische Verbesserung Wirksam bei der Behandlung der Folgen: Brennen, Schmerz Pruritus Nässen, Ekzem

28 Hämorrhoiden – Topische Therapie Topische „Hämorrhoidenmittel“ > 150 Procto Glyvenol Salbe, Supp: Lidocain, Tribenosid Faktu Salbe, Supp: Cinchocain, Policresulenum Scheriproct Salbe, Supp: Steroid, Cinchocain Oxyplastin-Wundpaste: Zink-oxid Multilind Heilpaste: Nystatinum, Zink-oxid Haemolan-Salbe: Lidocaini hydrochloridum, Bismuthi subchloridum, Zinci oxidum, Levomentholum, Balsamum peruvianum Pevisone Crème: Econazoli-nitras, Triamcinoloni-acetonidum Kamillosan Liquidum

29 Hämorrhoiden – Fasern 7 RCTs 378 Pat.; sympt. Hämorrhoiden Grad I/ II Alonso-Coello P. Am J Gastroenterol 2006;101:181 RR95% CI Beschwerdepersistenz Blutung Prolaps Schmerz Pruritus RR<1 favorisiert Fasern Metamucil 1-3x 1KL mit reichlich Flüssigkeit

30 Hämorrhoiden – Daflon® 14 RCTs mit 1514 Patienten; sympt. Hämorrhoiden Alonso-Coello P. Br J Surg. 2006;93(8):909 RR95% CI Beschwerdepersistenz Blutung Schmerzen Juckreiz Rezidiv RR<1 favorisiert Flavonoide Studien methodisch teils zweifelhaft ggf. Daflon ® 500 mg p.o. 1 – 0 – 1

31 Hämorrhoiden – Endoskop. Therapie GummibandligaturSklerotherapieInfrarotkoagulation Lasertherapie Koagulationsdiathermie Kryotherapie Wärmebehandlung Magnetstäbe Manuelle anale Dilatation

32 Hämorrhoiden – Gummibandligatur Barron 1963 Erfolgsrate: 80% (MacRae, Can J Surg 1997;40, Iyer, Dis Colon Rectum 2004 ) Ko: Schmerzen: 5-60% H.thrombose, milde Blutung, Ulcus: 4,6% Harnretention, Blutung, Abszess: 2.5% Sepsis (Bat,Dis Colon Rectum 1993;36) Grad I-III

33 Hämorrhoiden – Infrarotkoagulation Neiger 1978 Hitzekoagulation: Nekrose (3 mm) Erfolgsrate: 67-96% Ko: Schmerzen: 5% Nachblutung: 5-10% Walker, Int J Colorectal Dis 1990;5, Dennison, Dis Colon Rectum 1990;33 Grad I-II

34 Hämorrhoiden – Chirurgie Stapler Mukosektomie Longo 1998 Indikation: - Hämorrhoiden Grad II-IV - zirkulärer Hämorrhoidalprolaps Vorteil: - ebenbürtig zu konventioneller Technik - proximal d. sensiblen Anoderms: Sx - erhaltene anorectale Funktion Fantin, Swiss Med Wkly 2002;132 Altomare BR J Surg 2001;88 Hetzer, Praxis 2003;92

35 Hämorrhoiden – Chirurgie Dopplergesteuerte Hämorrhoidenarterienligatur (HAL) Morinaga 1995 Indikation: - Hämorrhoiden Grad II-III Vorteil: - praktisch schmerzfrei post-Op - geringe Komplikationsrate (Arnold, Chirurg 2002;73) Hetzer, Praxis 2003;92

36 Hämorrhoiden –Therapie Grad I je nach Symptomen Grad II-II (kleine Grad III) Grad (III)-IV Chirurgie Fasern* + GBL Fasern* *Diät, Stuhlregulation (Quellmittel) *evtl. Flavonoide (Grad I-II) oder lokales Hämorrhoidenmittel je nach Symptomen AGA. Gastroenterology 2004;126:1463 GBL - - -

37 Blutung CharakterMenge Zusatz- Symptome Speziell Hämorrhoiden während/nach SGgeringBlutung, Pruritus keine Schmerzen Analfissur während/nach SGgeringanaler Schmerz Perianaldermatitis Kratzblutungminimal (Papier) Pruritus, Brennen Hautbefund Divertikelblutung jederzeit mässig bis massiv (Koagel) keine Andere Kolonblutungen jederzeit mässig bis massiv (Koagel) spezifische Symptome CRC, Ischämie, Infektionen, etc. Perianalabszess blutiges Schmierengering Schwellung, Allg. Symptome Fistelerkrankung blutiges Schmierengering Sezernation unabhängig v. SG ev. sichtbarer Porus Analkarzinom blutiges SchmierengeringSchmerz

38 Es juckt - Fall 47 jähriger Bankkaufmann St. n. Hämorrhoiden-Op (n. Ferguson) 1991, gelegentlich leichte Hämorrhoidalblutungen, normale Koloskopie vor 2 Jahren Seit 1 Jahr deutlich zunehmender Pruritus ani. Häufiges Kratzen, wenig Blut am Papier, leichtes Brennen aber keine analen Schmerzen, normaler Stuhlgang Therapie mit Steroidsalbe hilft jeweils für 3-4 Wochen Gesund, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente

39 Es juckt - Fall  Perianaldermatitis

40 Pruritus - Differentialdiagnose Kolorektal/Anal Okkulter Stuhlverlust Perianaldermatitis Hämorrhoiden, Marisken Analfissur Condylomata acuminata Parasitosen (Oxyuren) Spezifische Hauterkrankungen Anal-Karzinom Systemische Ursachen Medikamente (Antibiotika) Diabetes mellitus Hyperbilirubinämie Leukämie Aplastische Anämie Schilddrüsenerkrankungen

41 Perianaldermatitis Syn: Analekzem, Anitis, Perianitis, etc. Definition: Es ist keine Krankheit sui generis, sondern Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge.

42 Perianaldermatitis "Feuchte Kammer" allergisch 40% toxisch 30% atopisch 25% spezifisch <5% Hautpflegemittel Intimsprays Toilettenpapier Proktologika Rauhes WC-Papier Stuhl Sekret (Fistel) Metallsalze NeurodermitisPsoriasis inversa Candidose Streptokokken Sekundärer Pilzbefall

43 Perianaldermatitis allergischtoxischatopischspezifisch Therapie Beseitigung der Allergenträger Sitzbäder Beseitigung der irritierenden Substanzen Sitzbäder Steroide (kurz) Steroide Spezifisch spezifisch unspezifisch Analhygiene, Multilind-Salbe® Wirkstoffe: Nystatinum, Zinci oxidum

44 Pruritus DiagnoseTherapie Okkulter Stuhlverlust ev. PerianaldermatitisAnalhygiene Perianaldermatitis Lokalbefund Analhygiene, top. Therapie, Steroide Hämorrhoiden, Marisken Lokalbefund Topische Therapie, Chirurgie Analfissur LokalbefundNifedipin-Salbe Condylomata acuminata Lokalbefund/ProktoskopieLokaltherapie, Aldara® Parasitosen (Oxyuren) KlebeabstrichAntiparasitika Spezifische Dermatosen Lokalbefund/DermatologeSpezifische Therapie Analkarzinom Lokalbefund/ProktoskopieCT/RT Systemische Ursachen InternistikSpezifische Therapie

45 Analhygiene Perianaldermatitis, Marisken, Hämorrhoiden, Fissur, Inkontinenz Okkulter, perianaler Stuhl Reizung, Entzündung, Ekzem  Perianaldermatitis Schmerz, Pruritus, Blutung Putzen, Schrubben, Duschgel, Feuchtücher, Seife, Salben Angefeuchtetes Papier Waschlappen, Ausduschen Trockentupfen, Trockenföhnen Dusch-WC Fettcreme, Multilind®

46 Es läuft - Fall 63 jährige Frau Mutter von 4 Kindern (alle spontan geboren), Grossmutter von 3 Enkeln Vor 3 Jahren Diagnose einer Kollagen-Kolitis, intermittierender Einsatz von Budenofalk 3mg 2-3x täglich, seit 6 Monaten eher zunehmende Diarrhoe Seit 4 Monaten in den Diarrhoephasen neu gelegentliches Stuhlschmieren (leichte Stuhlinkontinenz) Palpatorisch schwacher Analsphinkter

47 Es läuft - Fall  alte Sphinkterruptur

48 Inkontinenz - Differentialdiagnose Sensorisch Strahlenproktitis Muskulär Geburt Episiotomie Hämorrhoiden-Op Fistel-Op Fissur-Op Äussere Verletzung Neurologisch Diabetes mellitus Periphere Nervenschäden (N. pudendus) Zentrale Nervenschäden (Cauda equina, Querschnitt) Reservoir Tiefe Rektum- Resektion Proktitis Strahlensklerose des Rektums

49 Inkontinenz - Differentialdiagnose Normaler Sphinkter Diarrhoe Fisteln Leichte Inkontinenz (Schmieren, max.1x/d) Trauma Rektalprolaps Prolab. Hämorrhoiden Fekal-Impaktation Neurologie Sphinkter-Denervat. Idiopathisch Schwere Inkontinenz (fester Stuhl oder >1x/d) Anomalien Trauma Kompl. Prolaps Tiefes Rektum-Ca Anorektale Infektion Idiopathisch Medikamente Neurologie Motoneuronen- Defekte Defekter Sphinkter

50 Inkontinenz - Abklärung Anamnese: Schweregrad 1normal 2Inkontinenz für Luft 3Inkontinenz für flüssigen Stuhl 4 Inkontinenz für festen Stuhl Stuhlkonsistenz Chirurgische Eingriffe Geburtshilfliche Anamnese Urininkontinenz, andere anorektale Symptome Diabetes, Medikamente, RT, Trauma Untersuch: Inspektion, Rektalpalpation, Proktoskopie Endoanale Endosonographie, anorektale Manometrie, MR-Defäkographie, Elektromyographie (EMG)

51 Inkontinenz - Therapie Ursächliche Therapie Quellmittel Loperamid Biofeedback Chirurgie Sphinkterplastik Sakrale Nervenstimulation Artifizieller Darmsphinkter Muskel-Transposition etc.

52 Es läuft nicht - Fall 23 jährige Studentin Seit einigen Monaten schwere Obstipation, starkes Pressen. Lange Toiletten-Aufenthalte, häufiges Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung. Gelegentlich digitale Entleerung notwendig. Therapie mit Laxantien (Laxoberon, Transipeg) hat nur zu geriger Besserung geführt. Normale Klinik Normale, flexible Rektosigmoidoskopie

53 Es läuft nicht - Fall  Anismus

54 Outlet Dysfunction - DD Chronische Obstipation Rektozele, Intussusception Analstenosen Anismus, spastischer Beckenboden Obstipation Slow-Transit + Outlet Dysfunction

55 Rektozele < 2 cm normal > 3 cm Symptome Therapie: 1. Abführende Massnahmen 2. Abführende Massnahmen 3. Abführende Massnahmen 4. Chirurgie (STARR-Operation) Diagnostik: ev. Rektalpalpation MR-Defäkographie

56 Es schmerzt nicht - Fall 32 jähriger Ruderer Seit Jahren spürbare Knötchen am After, kein Blutabgang, keine Schmerzen. Normaler Stuhlgang. Vor 1 Jahr deutlich Steigerung der Trainingsintensität. Seit 2 Monaten grösser werdender Befund am After. Gleichzeitig deutlich vermehrter Pruritus ani. Hämorrhoidalsalbe für 3 Wochen (1-2x täglich) hat kaum geholfen.

57 Es schmerzt nicht - Fall  Marisken

58 FK-Gefühl - DD Marisken Hämorrhoiden Grad II-IV Analprolaps, Rektalprolaps Hauttumoren Anal-Karzinom

59 Mariske Problem: 1. Hygiene (Perianaldermatitis) 2. Ästhetik Hämorrhoiden Marisken Therapie: 1. Analhygiene 2. Resektion Mariske:" Äussere Hämorrhoiden" Aetiologie unklar (alte Thrombosen?)

60 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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