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Der unterste Darmabschnitt

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Präsentation zum Thema: "Der unterste Darmabschnitt"—  Präsentation transkript:

1 Der unterste Darmabschnitt
Entlebucher Hausärztetage Stephan Wildi Gastroenterologie St. Anna

2 Der unterste Darmabscnitt
Es schmerzt Es blutet Es juckt Es läuft Es läuft nicht Es schmerzt nicht

3 Proktologie - Datenlage

4 Anatomie Rektum Analkanal 2,5-3 cm Linea dentata
Plexus hämorrhoidalis internus Plexus hämorrhoidalis externus Musc. spinkter internus Musc. spinkter externus Analpapille Morgagnische Krypte Proctodealdrüsen

5 Untersuchung in der Praxis
Hinhören und Nachfragen Inspektion Digitale Untersuchung Ev. Proktoskopie

6 Untersuchung in der Praxis
Li-Seitenlage Beschreibung: SSL

7 Proktologischer Status
Inspektion: Perianale Haut reizlos Kleine reizlose Mariske St.n. Episiotomie bei 12 Uhr in SSL Beckenboden beim Pressen auf Niveau Beim Pressen kein Prolaps Keine Fistelöffnung, keine Rötung oder Vorwölbung Palpation: Perianal keine Induration/Abszess Analkanal nicht schmerzhaft Langer Analkanal Sphinkter schliesst zirkulär Sphinktertonus hoch, guter Kneiffdruck Ventrale Rektozele Kein Tumor Proktoskopie: Distales Rektum Linea dentata Analkanal

8 Es schmerzt - Fall 38 jähriger Metzger
Rezidivierender, schmerzloser Blutabgang seit 2 Jahren Normale Ileo-Koloskopie vor 11 Monaten Blande FA bezüglich kolorektaler Neoplasien Seit 2 Tagen starke anale Schmerzen beim Sitzen und Stuhlgang, wenig Frischblutabgang (am Papier). Hämorrhoidalsalbe ohne Linderung. Palpabler, dolenter Knoten am After

9  Hämorrhoidalthrombose
Es schmerzt - Fall  Hämorrhoidalthrombose

10 Schmerz - Differentialdiagnose
Analfissur Hämorrhoidal-Thrombose Perianalabszess Proktitis Mukosaprolaps-Syndrom Proctalgia fugax Levator ani Syndrom Coccygodynie Analkarzinom

11 Hämorrhoidalthrombose
Syn.: Perianalthrombose Perianalvenenthrombose Thrombosierte äussere Hämorrhoiden Akute, sehr schmerzhafte, perianale, knotige, livide Vorwölbung Thrombose im Plexus hemorrhoidalis externus

12 Hämorrhoiden –Therapie Hämorrhoidalthrombose
Inzision in LA Daflon 500mg 2x1 14d Stuhlregulation Ausduschen Kamillosan Sitzbad Daflon 500mg 2x2 7d Stuhlregulation Lidocain-Gel Novalgin, NSAR Inzision: radiär grosszügig Spreizen mit Pean Auspressen der Koagula

13 Analfissur Akute Fissur - Schmerzen - Blut ab ano beim/nach Stuhlgang
90% dorsal Mittellinie (6 Uhr SSL) falls anderswo: Crohn, HIV, Tbc, Lues, Ca, iatrogen

14 Analfissur Chronische Fissur - Schmerzen - seltener Blut ab ano - Verdickung der Ränder - Sentinel-Mariske - hypertrophe Analpapille - IAS sichtbar

15 Analfissur - Therapie Trauma (harter Stuhl, Fissur Therapie Schmerzen
Durchfall) Fissur Therapie Schmerzen Sphinktertonus↑ Minderperfusion AGA Technical Review, Gastroenterology 2003;124

16 Placebo Healing Rate: 35% !
Analfissur - Therapie Systematic Review: Medical Therapy for Anal Fissure 31 RCT (n=2246) different comparisons Placebo Healing Rate: 35% ! Nelson. Dis Colon Rectum 2004;47

17 Analfissur - Medikamente
Nitroglyzerin Ca-Kanal-Blocker Botox Präparat Glyeryl-trinitrate 0.2% Nifedipin 0.2% Botulinum-Toxin A Methode Sphinkterdruck ↓ Sphinkter-Parese 2-3 Monate Abheilung 27-85% 45-95% 25-96% Rezidiv 0-43% 4% Vorteil billig Kopf-Sz 0-20% Einmalige Injektion 80% Sz-frei 1. Tag Nachteil Kopf-Sz % Compliance kein Fertigprodukt Teuer (100IE 450.-) Thrombose, Inkontinenz AGA Technical Review. Gastroenterology 2003;124:235

18 Analfissur - Chirurgie
Laterale Spinkterotomie Fissurektomie (+ Botox) V-Y-Lappen Methode Partielle Durchtrennung M. sphincter ani internus Debridement/Entfernung Fissur und Wächtermariske Botulinum-Toxin A Indikation Kein Ansprechen auf kons. und operative Therapie Kein Ansprechen auf konservative Therapie Kein Ansprechen auf kons. Therapie/Fissurektomie Erfolgsrate 90% 80% 85% Komplikationen Stuhlinkontinenz 20-30% Trans. Stuhlinkontinenz 2,5% Dehiszenz Donorstelle 7% Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317

19 Analfissur –Therapie - - + - Akute Fissur Chronische Fissur
Stuhlregulation Sitzbad Topische Analgetika 1-2 Wo - Nifedipin 0,2% für 6 Wo Stuhlregulation Stuhlregulation weitere 3 Mte. + Nifedipin 0,2% für 6 Wo Stuhlregulation Nachkontrolle 6 Wo ? Botox oder Fissurektomie - V-Y-Lappen (+ Botox) - Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317 Homepage Viszeralchirurgie USZ

20 Schmerz Lokalität Charakter Speziell Analfissur Hämorrhoidal-thrombose
Zusatz-Symptome Speziell Analfissur Dist. Analkanal während/nach SG Blutung Wächtermariske Hämorrhoidal-thrombose Perianal Dauerschmerz für 2-7 Tage Palpationsbefund ev. Blutung Perianalabszess Prox. Analkanal pochender Dauerschmerz Schwellung, Allg. Symptome ev. Eiterabgang Proktitis Kleines Becken milder Schmerz FK-Gefühl, Drang Mukosaprolaps während SG Prolaps, Blutung Proctalgia fugax Analkanal kurz, heftig - v.a. nächtlich Levator ani Sy. Distales Rektum Undulierender Dauerschmerz FK-Gefühl Coccygodynie Perianal, dorsal beim Sitzen DD Steissbein (v.a. endoanal) Analkarzinom

21 Es blutet - Fall 72 jährige Rentnerin
Gesund, vor 8 Jahren Vorsorge-Koloskopie mit 1 kleinem Adenom (3mm) und deutlicher Sigma-Divertikulose. Wegen Omarthrose regelmässige Einnahme von Olfen. Heute Nacht plötzliche UB-Scherzen links, gefolgt von recht viel Frischblutabgang ab ano. Vorgängig kein Durchfall. Notfall: Adäquate Patientin, BD 95/50, Puls 95/min, rektal: Frischblut am Fingerling Labor: Hb 9,8 g/dl, sonst o.B.

22 Es blutet - Fall  Divertikelblutung

23 Blutung - Differentialdiagnose
Hämorrhoiden Analfissur Perianaldermatitis Divertikelblutung Andere Kolonblutungen Analabszess Fistelerkrankung

24 Hämorrhoiden - Stadien
II III IV

25 Hämorrhoiden - Pathogenese
Faser- und ballaststoffarme Ernährung Falsches Stuhlverhalten (Nachpressen, langes Sitzen über der Toilettenschüssel, Zeitunglesen) Laxantienabusus Erhöhter Sphinktertonus Genetische Disposition Hyperplasie des Hämorrhoidalpolsters Dysfunktion des anatomischen Verschlussapparates Symptome: Blutung, anales Druckgefühl, Pruritus, Prolaps P. Buchmann, Lehrbuch der Proktologie, 2002

26 Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“ > 150 Cremes, Pasten, Zäpfchen Arzneiverordnung-Report 2000 D: 3,2 Mio Verordnungen Umsatz: 72 Millionen DM Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17

27 Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“ > 150 Cremes, Pasten, Zäpfchen Keine direkte Wirkung auf Hämorrhoiden (Schwellung, Blutung, Protrusion) nachgewiesen Keine prospektiv-randomisierte plazebo-kontrollierte Studie transiente symptomatische Verbesserung Wirksam bei der Behandlung der Folgen: Brennen, Schmerz Pruritus Nässen, Ekzem Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17

28 Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“ > 150 Procto Glyvenol Salbe, Supp: Lidocain, Tribenosid Faktu Salbe, Supp: Cinchocain, Policresulenum Scheriproct Salbe, Supp: Steroid, Cinchocain Oxyplastin-Wundpaste: Zink-oxid Multilind Heilpaste: Nystatinum, Zink-oxid Haemolan-Salbe: Lidocaini hydrochloridum, Bismuthi subchloridum, Zinci oxidum, Levomentholum, Balsamum peruvianum Pevisone Crème: Econazoli-nitras, Triamcinoloni-acetonidum Kamillosan Liquidum

29 Metamucil 1-3x 1KL mit reichlich Flüssigkeit
Hämorrhoiden – Fasern 7 RCTs 378 Pat.; sympt. Hämorrhoiden Grad I/ II RR 95% CI Beschwerdepersistenz 0.53 Blutung 0.50 Prolaps 0.79 Schmerz 0.33 Pruritus 0.71 RR<1 favorisiert Fasern Metamucil 1-3x 1KL mit reichlich Flüssigkeit Alonso-Coello P. Am J Gastroenterol 2006;101:181

30 Hämorrhoiden – Daflon®
14 RCTs mit 1514 Patienten; sympt. Hämorrhoiden RR 95% CI Beschwerdepersistenz 0.42 Blutung 0.33 Schmerzen 0.35 Juckreiz 0.65 Rezidiv 0.53 RR<1 favorisiert Flavonoide Studien methodisch teils zweifelhaft ggf. Daflon® 500 mg p.o. 1 – 0 – 1 Alonso-Coello P. Br J Surg. 2006;93(8):909

31 Hämorrhoiden – Endoskop. Therapie
Gummibandligatur Sklerotherapie Infrarotkoagulation Lasertherapie Koagulationsdiathermie Kryotherapie Wärmebehandlung Magnetstäbe Manuelle anale Dilatation

32 Hämorrhoiden – Gummibandligatur
Barron 1963 Grad I-III Erfolgsrate: 80% (MacRae, Can J Surg 1997;40, Iyer, Dis Colon Rectum 2004 ) Ko: Schmerzen: 5-60% H.thrombose, milde Blutung, Ulcus: 4,6% Harnretention, Blutung, Abszess: 2.5% Sepsis (Bat,Dis Colon Rectum 1993;36)

33 Hämorrhoiden – Infrarotkoagulation Hitzekoagulation: Nekrose (3 mm)
Neiger 1978 Hitzekoagulation: Nekrose (3 mm) Grad I-II Erfolgsrate: % Ko: Schmerzen: 5% Nachblutung: 5-10% Walker, Int J Colorectal Dis 1990;5, Dennison, Dis Colon Rectum 1990;33

34 Hämorrhoiden – Chirurgie
Stapler Mukosektomie Longo 1998 Indikation: - Hämorrhoiden Grad II-IV - zirkulärer Hämorrhoidalprolaps Vorteil: - ebenbürtig zu konventioneller Technik - proximal d. sensiblen Anoderms: Sx - erhaltene anorectale Funktion Fantin, Swiss Med Wkly 2002;132 Altomare BR J Surg 2001;88 Hetzer, Praxis 2003;92

35 Hämorrhoiden – Chirurgie
Dopplergesteuerte Hämorrhoidenarterienligatur (HAL) Morinaga 1995 Indikation: - Hämorrhoiden Grad II-III Vorteil: - praktisch schmerzfrei post-Op - geringe Komplikationsrate (Arnold, Chirurg 2002;73) Hetzer, Praxis 2003;92

36 Hämorrhoiden –Therapie
Grad I je nach Symptomen Grad II-II (kleine Grad III) Grad (III)-IV Fasern* Fasern* + GBL - Chirurgie GBL - - AGA. Gastroenterology 2004;126:1463 *Diät, Stuhlregulation (Quellmittel) *evtl. Flavonoide (Grad I-II) oder lokales Hämorrhoidenmittel je nach Symptomen

37 Blutung Charakter Menge Speziell Hämorrhoiden Analfissur
Zusatz-Symptome Speziell Hämorrhoiden während/nach SG gering Blutung, Pruritus keine Schmerzen Analfissur analer Schmerz Perianaldermatitis Kratzblutung minimal (Papier) Pruritus, Brennen Hautbefund Divertikelblutung jederzeit mässig bis massiv (Koagel) keine Andere Kolonblutungen spezifische Symptome CRC, Ischämie, Infektionen, etc. Perianalabszess blutiges Schmieren Schwellung, Allg. Symptome Fistelerkrankung Sezernation unabhängig v. SG ev. sichtbarer Porus Analkarzinom Schmerz

38 Es juckt - Fall 47 jähriger Bankkaufmann
St. n. Hämorrhoiden-Op (n. Ferguson) 1991, gelegentlich leichte Hämorrhoidalblutungen, normale Koloskopie vor 2 Jahren Gesund, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente Seit 1 Jahr deutlich zunehmender Pruritus ani. Häufiges Kratzen, wenig Blut am Papier, leichtes Brennen aber keine analen Schmerzen, normaler Stuhlgang Therapie mit Steroidsalbe hilft jeweils für 3-4 Wochen

39 Es juckt - Fall  Perianaldermatitis

40 Pruritus - Differentialdiagnose
Systemische Ursachen Medikamente (Antibiotika) Diabetes mellitus Hyperbilirubinämie Leukämie Aplastische Anämie Schilddrüsenerkrankungen Kolorektal/Anal Okkulter Stuhlverlust Perianaldermatitis Hämorrhoiden, Marisken Analfissur Condylomata acuminata Parasitosen (Oxyuren) Spezifische Hauterkrankungen Anal-Karzinom

41 Perianaldermatitis Syn: Analekzem, Anitis, Perianitis, etc.
Definition: Es ist keine Krankheit sui generis, sondern Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge.

42 Sekundärer Pilzbefall
Perianaldermatitis "Feuchte Kammer" allergisch 40% toxisch 30% atopisch 25% spezifisch <5% Sekundärer Pilzbefall Hautpflegemittel Intimsprays Toilettenpapier Proktologika Rauhes WC-Papier Stuhl Sekret (Fistel) Metallsalze Neurodermitis Psoriasis inversa Candidose Streptokokken

43 Analhygiene, Multilind-Salbe®
Perianaldermatitis Therapie allergisch toxisch atopisch spezifisch Beseitigung der Allergenträger Sitzbäder irritierenden Substanzen Steroide (kurz) Steroide Spezifisch spezifisch unspezifisch Analhygiene, Multilind-Salbe® Wirkstoffe: Nystatinum, Zinci oxidum

44 Pruritus Diagnose Therapie Okkulter Stuhlverlust Perianaldermatitis
ev. Perianaldermatitis Analhygiene Perianaldermatitis Lokalbefund Analhygiene, top. Therapie, Steroide Hämorrhoiden, Marisken Topische Therapie, Chirurgie Analfissur Nifedipin-Salbe Condylomata acuminata Lokalbefund/Proktoskopie Lokaltherapie, Aldara® Parasitosen (Oxyuren) Klebeabstrich Antiparasitika Spezifische Dermatosen Lokalbefund/Dermatologe Spezifische Therapie Analkarzinom CT/RT Systemische Ursachen Internistik

45 Perianaldermatitis, Marisken, Hämorrhoiden, Fissur, Inkontinenz
Analhygiene Perianaldermatitis, Marisken, Hämorrhoiden, Fissur, Inkontinenz Okkulter, perianaler Stuhl Reizung, Entzündung, Ekzem  Perianaldermatitis Angefeuchtetes Papier Waschlappen, Ausduschen Trockentupfen, Trockenföhnen Dusch-WC Fettcreme, Multilind® Schmerz, Pruritus, Blutung Putzen, Schrubben, Duschgel, Feuchtücher, Seife, Salben

46 Es läuft - Fall 63 jährige Frau
Mutter von 4 Kindern (alle spontan geboren), Grossmutter von 3 Enkeln Vor 3 Jahren Diagnose einer Kollagen-Kolitis, intermittierender Einsatz von Budenofalk 3mg 2-3x täglich, seit 6 Monaten eher zunehmende Diarrhoe Seit 4 Monaten in den Diarrhoephasen neu gelegentliches Stuhlschmieren (leichte Stuhlinkontinenz) Palpatorisch schwacher Analsphinkter

47  alte Sphinkterruptur
Es läuft - Fall  alte Sphinkterruptur

48 Inkontinenz - Differentialdiagnose
Sensorisch Strahlenproktitis Muskulär Geburt Episiotomie Hämorrhoiden-Op Fistel-Op Fissur-Op Äussere Verletzung Neurologisch Diabetes mellitus Periphere Nervenschäden (N. pudendus) Zentrale Nervenschäden (Cauda equina, Querschnitt) Reservoir Tiefe Rektum-Resektion Proktitis Strahlensklerose des Rektums

49 Inkontinenz - Differentialdiagnose
Normaler Sphinkter Diarrhoe Fisteln Defekter Sphinkter Leichte Inkontinenz (Schmieren, max.1x/d) Trauma Rektalprolaps Prolab. Hämorrhoiden Fekal-Impaktation Neurologie Sphinkter-Denervat. Idiopathisch Schwere Inkontinenz (fester Stuhl oder >1x/d) Anomalien Trauma Kompl. Prolaps Tiefes Rektum-Ca Anorektale Infektion Idiopathisch Medikamente Neurologie Motoneuronen-Defekte

50 Inkontinenz - Abklärung
Anamnese: Schweregrad 1 normal 2 Inkontinenz für Luft 3 Inkontinenz für flüssigen Stuhl 4 Inkontinenz für festen Stuhl Stuhlkonsistenz Chirurgische Eingriffe Geburtshilfliche Anamnese Urininkontinenz, andere anorektale Symptome Diabetes, Medikamente, RT, Trauma Untersuch: Inspektion, Rektalpalpation, Proktoskopie Endoanale Endosonographie, anorektale Manometrie, MR-Defäkographie, Elektromyographie (EMG)

51 Inkontinenz - Therapie
Ursächliche Therapie Quellmittel Loperamid Biofeedback Chirurgie Sphinkterplastik Sakrale Nervenstimulation Artifizieller Darmsphinkter Muskel-Transposition etc.

52 Es läuft nicht - Fall 23 jährige Studentin
Seit einigen Monaten schwere Obstipation, starkes Pressen. Lange Toiletten-Aufenthalte, häufiges Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung. Gelegentlich digitale Entleerung notwendig. Therapie mit Laxantien (Laxoberon, Transipeg) hat nur zu geriger Besserung geführt. Normale Klinik Normale, flexible Rektosigmoidoskopie

53 Es läuft nicht - Fall  Anismus

54 Outlet Dysfunction - DD
Obstipation Slow-Transit Slow-Transit + Outlet Dysfunction Outlet Dysfunction Chronische Obstipation Rektozele, Intussusception Analstenosen Anismus, spastischer Beckenboden

55 Rektozele Diagnostik: ev. Rektalpalpation
< 2 cm normal > 3 cm Symptome Diagnostik: ev. Rektalpalpation MR-Defäkographie Therapie: 1. Abführende Massnahmen 2. Abführende Massnahmen 3. Abführende Massnahmen 4. Chirurgie (STARR-Operation)

56 Es schmerzt nicht - Fall
32 jähriger Ruderer Seit Jahren spürbare Knötchen am After, kein Blutabgang, keine Schmerzen. Normaler Stuhlgang. Vor 1 Jahr deutlich Steigerung der Trainingsintensität. Seit 2 Monaten grösser werdender Befund am After. Gleichzeitig deutlich vermehrter Pruritus ani. Hämorrhoidalsalbe für 3 Wochen (1-2x täglich) hat kaum geholfen.

57 Es schmerzt nicht - Fall
 Marisken

58 FK-Gefühl - DD Marisken Hämorrhoiden Grad II-IV
Analprolaps, Rektalprolaps Hauttumoren Anal-Karzinom

59 Mariske Mariske: "Äussere Hämorrhoiden"
Marisken Mariske: "Äussere Hämorrhoiden" Aetiologie unklar (alte Thrombosen?) Problem: 1. Hygiene (Perianaldermatitis) 2. Ästhetik Therapie: 1. Analhygiene 2. Resektion

60 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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