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Ulrike Bischoff (CED-Fachassistentin) Dr. Thomas Krause (DGVS-Zertifikat CED) Heiko Paul (Scientific Project Manager)

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Präsentation zum Thema: "Ulrike Bischoff (CED-Fachassistentin) Dr. Thomas Krause (DGVS-Zertifikat CED) Heiko Paul (Scientific Project Manager)"—  Präsentation transkript:

1 Ulrike Bischoff (CED-Fachassistentin) Dr. Thomas Krause (DGVS-Zertifikat CED) Heiko Paul (Scientific Project Manager)

2 Praxis der Biologikatherapie für Patienten mit CED

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4 4Praxis Biologikatherapie Kassel

5 * Infliximab ist auch bei aktivem Morbus Crohn mit Fistelbildung indiziert Weitere Informationen zur aktuellen Zulassung von TNF-α-Inhibitoren bei Morbus Crohn: siehe aktuelle Fachinformation von Humira ® und Remicade ® 5Praxis Biologikatherapie Kassel

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7 Beurteilung der Schwere der Erkrankung -Klinischer Aktivitätsindex (Mayo Score, Truelove & Witts) -Ausmaß, Lokalisation und Schwere der endoskopischen Läsionen -Beeinträchtigung der Lebensqualität -Frühere Operationen und Komplikationen -Therapieverlauf „Konventionelle Therapie“ heißt: Behandlung mit Medikamenten entsprechend der nationalen Leitlinien inkl. Glukokortikoide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA)* Wenn eine mittelschwere bis schwere, aktive Colitis ulcerosa vorliegt und Steroide sowie Immunsuppressiva entweder versagt, kontraindiziert oder nicht vertragen wurden, ist eine Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren indiziert* 7Praxis Biologikatherapie Kassel

8 ECCO-Statements 5C, 5D und 5E: Schwer aktiver, ileozökal begrenzter Morbus Crohn, Crohn-Colitis und ausgedehnter Dünndarmbefall … Bei Patienten mit einem Rezidiv ist die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie oder in Kombination mit einem Immunsuppressivum eine adäquate Behandlungsoption bei Nachweis eines mittelschweren oder schweren Krankheitsverlaufs … Darüber hinaus sollten chirurgische Therapieoptionen erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden ECCO-Statement 9K: Fistulierender Morbus Crohn (komplexe perianale Fisteln) Infliximab oder Adalimumab sollten in der Zweitlinientherapie eingesetzt werden ECCO = European Crohn´s and Colitis Organisation ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62. Van Asche G, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:63–101. 8Praxis Biologikatherapie Kassel

9 ECCO-Statement 5B: Mittelschwer aktiver, ileozökal begrenzter Morbus Crohn … Bei Patienten mit nachgewiesener oder nachweislicher Krankheitsaktivität und einem steroidrefraktären bzw. steroidabhängigen Verlauf oder mit einer Steroidunverträglichkeit, sollte die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Alternative erwogen werden ECCO-Statement 5H: Steroidrefraktärer Morbus Crohn Steroidrefraktäre Patienten mit nachweislicher Krankheitsaktivität sollten mit TNF- α-Inhibitoren behandelt werden, mit oder ohne Thiopurin oder Methotrexat; auch chirurgische Therapieoptionen sollten frühzeitig erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden ECCO = European Crohn´s and Colitis Organisation ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62. 9 Praxis Biologikatherapie Kassel

10 ECCO-Statement 6D: Steroidabhängiger Morbus Crohn 1 Steroidabhängige Patienten sollten mit Thiopurinanaloga oder Methotrexat – allein oder in Kombination mit TNF-α-Inhibitoren – behandelt werden. Chirurgische Therapieoptionen sollten frühzeitig erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden. 1.Dignass A, et al. ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. J Crohn‘s Colitis 2010;4:28– Hoffmann JC, et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Z Gastroenterol 2008; 46:1094–1146. DGVS-Statement 3.21: Rezidiv nach steroidabhängigem Verlauf 2 „Kommt es in dieser Situation zu einem akuten Schub, scheint eine erneute Stoßtherapie mit systemisch wirkenden Glukokortikoiden weniger effektiv als eine Induktionstherapie mit anti-TNF-α-Antikörpern (D). Vor dem Hintergrund der potenziellen Nebenwirkungen ist eine sorgfältige Abwägung beider Therapieoptionen sowie chirurgischer Therapieoptionen notwendig (D).“ 10Praxis Biologikatherapie Kassel

11 ECCO-Statement 5F: … Für Patienten mit einem klinischen Bild, das eine ungünstige Prognose nahe legt, scheint derzeit eine frühzeitige Behandlung mit Thiopurinanaloga, Methotrexat und/oder TNF-α-Inhibitoren die angemessenste Therapieoption zu sein ECCO = European Crohn´s and Colitis Organisation ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62. 11Praxis Biologikatherapie Kassel

12 CDAI: Crohn’s Disease Activity Index CDEIS: Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity CRP: C-reaktives Protein Pariente B, et al. Inflamm Bowel 2011;17:1415–1422. Progression der Darmschädigung und Entzündungsaktivität eines theoretischen Patienten mit Morbus Crohn Präklinischklinisch Entzündungsaktivität (CDAI, CDEIS, CRP) Operation Striktur Fisteln / Abszesse Krankheitsbeginn Diagnose Frühe Erkrankungsphase Darmschädigung: „Lémann score“ 12Praxis Biologikatherapie Kassel

13 Früher Erkrankungsbeginn (vor dem 40. Lebensj.) 1 Früher Erkrankungsbeginn (vor dem 40. Lebensj.) 1 Perianaler Befall bei Diagnosestellung 1,2 Perianaler Befall bei Diagnosestellung 1,2 Schwerer Verlauf von Beginn an (> 5 kg Gewichtsverlust, Steroidtherapie beim ersten Schub) 1,2 Schwerer Verlauf von Beginn an (> 5 kg Gewichtsverlust, Steroidtherapie beim ersten Schub) 1,2 Strikturen bei Diagnosestellung 2 Strikturen bei Diagnosestellung 2 Tiefe Kolonulzerationen 3 Tiefe Kolonulzerationen 3 Ausgedehnter Befall bei Diagnose 1,2 Ausgedehnter Befall bei Diagnose 1,2 Positiver prädiktiver Wert von 70-90% bei 2 oder mehr Parametern 1,2 Positiver prädiktiver Wert von 70-90% bei 2 oder mehr Parametern 1,2 1. Beaugerie L, et al. Gastroenterology 2006;130:650–6. 2. Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:948– Allez M, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:947–53. 13Praxis Biologikatherapie Kassel

14 TNF-α-Inhibitoren sind bei erwachsenen Patienten indiziert zur: Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei Patienten, die auf die konventionelle Therapie, einschließlich Glukokortikoiden und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist* 14Praxis Biologikatherapie Kassel

15 Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2012;6:991–1030. ECCO-Statement 5G: Refraktär auf orale Steroide Ambulante Patienten mit einer mäßig aktiven, steroidabhängigen Colitis ulcerosa sollten mit einer Anti-TNF-Therapie oder Tacrolimus behandelt werden. Chirurgische Optionen oder eine parenterale Steroidtherapie können ebenfalls in Betracht gezogen werden. ECCO-Statement 5E: Refraktär auf i.v. Steroide bei beliebiger Ausdehnung … In den Fällen, in denen eine schwere aktive Colitis ulcerosa auf die intravenöse Behandlung mit Steroiden nicht anspricht, sollten die Therapieoptionen, einschließlich einer Kolektomie, mit dem Patienten eingehend besprochen werden. Eine Zweitlinientherapie entweder mit Ciclosporin, Tacrolimus oder Infliximab kann angemessen sein…Eine Drittlinientherapie – bei der je nach der zuvor angewendeten Zweitlinientherapie entweder ein Calcineurinhemmer oder Infliximab eingesetzt wird – kann in spezialisierten Behandlungszentren erwogen werden. 15 Praxis Biologikatherapie Kassel

16 Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276– Praxis Biologikatherapie Kassel

17 Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276– Praxis Biologikatherapie Kassel

18 Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276– Praxis Biologikatherapie Kassel

19 Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2012;6:991– Praxis Biologikatherapie Kassel

20 Kontrollierte klinische Studien belegen Signifikante klinische Remissions- und Ansprechraten 1‒4 -Bei TNF-α-Inhibitor- / immunsuppressiva - naiven und -vorbehandelten Patienten TNF-α-Inhibitoren ermöglichen das Ausschleichen von Steroiden 1,4 Abheilung der Darmmukosa mit TNF-α-Inhibitoren 1,2,4,5 TNF-α-Inhibitoren verbessern die gesundheitsbezogene Lebensqualität 4,6,7 Senkung des Risikos für Krankenhausaufenthalte und Operationen 4,8,9 1-9 Literatur beim Referenten 20Praxis Biologikatherapie Kassel

21 Sandborn WJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(S2):S4. Woche 2 97/248 49/246 35/14567/150 p<0,001 19,9 24,1 39,1 44, Alle PatientenAnti-TNF-naive Patienten Patienten mit klinischem Ansprechen nach partiellem Mayo Score (%) Placebo Adalimumab 97/248 49/246 35/14567/150 21Praxis Biologikatherapie Kassel

22 Sandborn WJ, et al. J Crohn‘s Colitis 2011;5(1):S68. Alle Patienten Anti-TNF-naive Patienten p < 0,001 # P < 0,001* 85/ /24856/145 89/150 Woche 8 * 22Praxis Biologikatherapie Kassel

23 Sandborn WJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(S2):S4. p < 0,001 35,3 42,9 60,8 62, Alle Patienten Anti-TNF-naive Patienten Anteil Patienten mit klinischem Ansprechen (%) Placebo Adalimumab 160/80/40 30/8576/12524/5656/89 Woche 52 * 23Praxis Biologikatherapie Kassel

24 Sandborn W, et al. Gastroenterology 2012;142:257–65. PlaceboAdalimumab Woche 2 (bionaiv) Woche 8 Woche 52 p < 0,001p = 0,019p = 0,032p = 0,002p = 0,004p = 0,009 p < 0, Ansprechen Patienten (%) AnsprechenRemissionMukosa- heilung AnsprechenRemissionMukosa- heilung 24Praxis Biologikatherapie Kassel

25 *p < 0,001 vs. Placebo Patienten mit Abheilung d. Mukosa (%) Woche 8 33,9 62* 59* Woche 30 24,8 50,4* 49,2* Woche 54 18,2 45,5* 46,7* Placebo5 mg/kg Infliximab10 mg/kg Infliximab Rutgeerts P, et al. New Engl J Med. 2005;353:2462‒ Praxis Biologikatherapie Kassel

26 PURSUIT: Klinisches Ansprechen unter Golimumab bei CU 26 Praxis Biologika- therapie Kassel

27 PURSUIT: Mukosaheilung unter Golimumab bei CU 27 Praxis Biologika- therapie Kassel

28 28Praxis Biologikatherapie Kassel

29 Keine Anwendung bei:  Aktiver Tuberkulose  Schweren Infektionen (z. B. Sepsis / schwere opportunistische Infektionen)  Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)  Unverträglichkeit Fachinformation Humira ® Stand November Praxis Biologikatherapie Kassel

30 Besondere Vorsicht bei: Leichte Herzinsuffizienz (NYHA I/II)  Chronischen Trägern des Hepatitis-B-Virus (HBV) (Risiko einer Reaktivierung!)  Patienten mit Infektionen (Beginn d. Therapie erst, wenn Infektion unter Kontrolle)  Patienten mit anamnestisch bekannten rezidivierenden Infektionen sowie mit Grunderkrankungen u. Begleitmedikationen, die das Entstehen von Infektionen begünstigen  Älteren Patienten & beeinträchtigter Lungenfunktion  Patienten mit malignen Erkankungen in der Vorgeschichte  Schwangerschaft  Demyelinisierenden Erkrankungen Fachinformation Humira ® Stand November Praxis Biologikatherapie Kassel

31 Auswertung aller Patienten, die in klinischen Studien bei Morbus Crohn Adalimumab erhielten Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aufgrund Infektion* Adalimumab (N = 3.160) n (%) Abszess80 (2,5) Gastrointestinale Infektionen außer Abszess32 (1,0) Infektionen der Lunge 27 (0,9) virale Infektionen (inkl. 6x Herpes zoster, nicht disseminiert) 16 (0,5) Sepsis13 (0,4) Harnwegsinfektionen oder Nierenbeckenentzündungen12 (0,4) Opportunistische Infektionen inkl. Tuberkulose6 (0,2) andere Infektionen19 (0,6) insgesamt182 (5,8) *182 Patienten mit mind. einer schwerwiegenden Infektion Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308–19. 31

32  SIR für maligne Erkrankungen (einschl. Lymphome u. nichtmelanome Hauttumore): 1,56 [KI: 0,94-2,43]  SIR für Lymphome: 2,94 [KI: 0,33-10,6]  Bei Kombi mit AZA höhere Krebsrate als bei Adalimumab-Monotherapie (1,6% vs. 0,4%) Patienten (N = 3.160) n% Maligne Erkrankungen insgesamt351,1 Verschiedene Krebsarten (Auswahl) Nichtmelanomartige Hauttumore160,5 Akute myeloische Leukämie1< 0,1 Lymphom / Non-Hodgkin-Lymphom20,1 Mammakarzinom20,1 Bronchialkarzinom1< 0,1 Metastasierender Dünndarmkrebs1<0,1 Nach Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308–19. SIR = standardisierte Inzidenzrate; KI = Konfidenzintervall. Praxis Biologikatherapie Kassel

33 Nach Einverständnis mit der Therapie: Erörterung der verschiedenen TNF-α-Inhibitoren, ihrer Applikationsformen und -frequenz Erörterung möglicher Begleitmedikationen Handlungsanweisung für den Fall, dass sich Symptome einer Infektion zeigen (einschließlich Fieber, Husten, grippeähnliche Symptome, Geschwüre, ausgeprägte Erschöpfung und erhitzte, gerötete oder schmerzhafte Hautstellen)* Erstellung eines Arztbriefes für den behandelnden Hausarzt, in dem die Gefahr von opportunistischen Infektionen erläutert wird Vorlage des Impfpasses 33Praxis Biologikatherapie Kassel

34 34Praxis Biologikatherapie Kassel

35 35Praxis Biologikatherapie Kassel

36 Ausschluss einer aktiven oder latenten Tuberkulose (TB) § : -Aktive TB: Kontraindikation für HUMIRA ® -Latente TB: Einleiten einer TB-Prävention erforderlich Ausschluss von anderen Infektionskrankheiten: -Ausschluss einer Hepatitis-B-Infektion (→ Hepatitis-B-Serologie!) § -Bei Risikopatienten: Hepatitis-C-Serologie, HIV-Serologie -Ausschluss CMV-Infektion, C. difficile Impfungen*: -Wenn möglich, alle Impfungen gemäß nationalen Empfehlungen auf aktuellen Stand bringen Sonstige Laboruntersuchungen: -Blutbild + Differenzierung, Kreatinin, GOT, GPT, GGT, CRP, Urinstatus, Erhebung d. Krankheitsaktivität mittels Scores § Pflichtuntersuchungen laut aktueller Fachinformation von Humira ® und Remicade ® *Bitte beachten Sie die aktuellen nationalen Empfehlungen des RKI bzw. STIKO 36Praxis Biologikatherapie Kassel

37 Bei Immunsuppressiva-naiven Patienten: Beginn der Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie oder in Kombination mit Immunsuppressiva Die Entscheidung basiert auf einer individuellen Nutzen-Risiko- Abwägung für jeden Patienten -Höhere Effizienz der Kombinationstherapie wahrscheinlich -Kann mit einem erhöhten Lymphomrisiko einhergehen (insbesondere hepatosplenische T-Zell-Lymphome) 1 und ggf. erhöhtem Risiko für opportunistische Infektionen 2 -Günstig bei Patienten mit ausgedehnter schwerer Erkrankung, bei denen ein schnelles Abheilen oberste Priorität hat 1 Mackey AC, et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2007;44:265–7. 2 Toruner M, et al. Gastroenterology 2006; 130:A-71 [Abstract #489]. 37Praxis Biologikatherapie Kassel

38 Bei Immunsuppressiva-naiven Patienten: Bei der Kombinationstherapie sollte das Absetzen eines der Medikamente nach 6-12 Monaten in Betracht gezogen werden -Absetzen des Immunsuppressivums scheint das klinische Ergebnis nicht zu beeinträchtigen 3 -Das Absetzen des TNF-α-Inhibitors ist nicht umfassend untersucht. Es sollte nach sorgfältiger Prüfung der endoskopischen und biologischen Symptomkontrolle erfolgen 4 3 Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008;134:1861–8. 4 Louis E, et al. DDW 2009; Abstract Praxis Biologikatherapie Kassel

39 Bei Unverträglichkeit gegen Immunsuppressiva: Kein Einsatz von Immunsuppressiva; Beginn der Behandlung mit TNF-α- Inhibitoren als Monotherapie Bei Nichtansprechen von Immusuppressiva: Beendigung der immunsuppressiven Therapie sollte erwogen oder während der ersten 6 Monate der Therapie mit dem TNF-α-Inhibitor weitergeführt werden Es liegen keine eindeutigen Daten vor, die die Vorteile einer Begleittherapie mit Immunsuppressiva bei Immunsuppressiva-erfahrenen Patienten belegen Praxis Biologikatherapie Kassel

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