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Urolithiasis Prof. Dr. Thomas Knoll Urologische Klinik Sindelfingen Klinikum Sindelfingen-Böblingen.

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Präsentation zum Thema: "Urolithiasis Prof. Dr. Thomas Knoll Urologische Klinik Sindelfingen Klinikum Sindelfingen-Böblingen."—  Präsentation transkript:

1 Urolithiasis Prof. Dr. Thomas Knoll Urologische Klinik Sindelfingen Klinikum Sindelfingen-Böblingen

2 1 Steigende Inzidenz von Harnsteinen Hesse et al., Eur Urol (2003) 44:

3 1 Wirklich? Straub, Knoll, für den AK Harnsteine 2014  INFAS Marktforschungsinstitut  30 Fragen zu Steinen & Gesundheit  10,000 repräsentative Telefon Interviews

4

5 Epidemiologie

6 Ghani J Urol 2014

7 Scales Eur Urol 2012 BMI und Harnsteine

8 Incidence Urolithiasis /Years 7 Dwyer J Urol 2013 Harnsteine bei Kindern

9 17% aller Kinder/Adoleszenten in USA!! United States Census Bureau 2012

10 5 Diabetes & Steine Chen et al., Urology (2012) 79:86-92 ‣ Diabetiker, Kontrollen ‣ 8 Jahre Follow-up ‣ Inzidenz DM 14.4/1.000 vs. NDM 11.4/1.000 ‣ Höheres Risiko bei Frauen

11 Scales Eur Urol 2012

12 ‣ 1802 Health Care Professionals => Prävalenz Harnsteine 10.9% ‣ Bei OP Tätigkeit höhere Prävalenz 14.7% ‣ Stress- oder Trinkmengen-assoziiert? Lindner Urolithiasis 2013 Einfluss des Arbeitsplatzes auf die Harnsteinbildung

13 Bildgebung

14 EmpfehlungLE Das Nativ CT ist dem AUG in der Akutdiagnostik überlegenIa

15 Probleme des low-dose CT: ‣ Adipositas ‣ Ausscheidungsfunktion? ‣ Morphologie des Hohlsystems? ‣ Fehleinschätzung der Steingröße ‣ Follow-up nach Therapie?

16 7.5 mm

17 4.1 mm4.9 mm

18 MethodeStrahlenbelastung (mSv) Leeraufnahme0.5-1 AUG Standard CT4.5-5 Low-dose CT Strahlendosis kann zur Steindiagnostik reduziert werden 10

19 Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians Mathews BMJ 2013 ‣ Insgesamt 24% höhere Krebsinzidenz ‣ Bis zu 50% Risikosteigerung mit jeder Untersuchung

20 ‣ Teils OPs mit falscher Indikation (z. B. URS bei Stau ohne Steinnachweis) ‣ Low-dose CT bei strenger Indikationsstellung empfohlen (!?) ‣ Bisher keine fetalen Schäden bekannt ‣ MRT mit Gadolinium teratogen! White J Urol 2013 Steindiagnostik bei Schwangeren

21 URSPCNLGesamt 1 CT53%72%61% 2 CTs47%28%39% Mittl. CTs1.8 (1-6)1.3 (1-7)1.6 Mittl. eff. Strahlendosis (mSv) 35 mSv (20-120) 27 mSv (20-140) 32 mSv IntraOP Strahlenbelastung (mGy) 23 mGy ( ) 28 mGy ( ) 24 mGy Strahlenbelastung Intervention Jamal et al., J Endourol (2011) 25:

22 Was tun mit den Steinen?

23 Konservative Therapie - Asymptomatische Kelchsteine

24

25 Prävalenz asymptomatischer Kelchsteine Boyce J Urol 2010 Größter Stein (mm) Anzahl Patienten (n) Mittlere Steingröße 3 mm

26 Asymptomatische Kelchsteine ‣ 50 Patienten mit 85 Steinen ‣ Mittlere Steingröße 5.7 mm ‣ Mittlerer F/U 46 Monate ‣ Spontanabgang in 20% ‣ Progression in 45.9% ‣ Intervention in 7.1% Koh BJU Int 2012

27 ‣ Symptomatik > 50 Jahre häufig unspezifisch ‣ z. B. atypische Schmerzenlokalisation, Fieber, Dysurie, Diarrhoe, … ‣ Spezifität nimmt mit jeder Dekade weiter ab ‣ Symptomatische Steine regelmäßig kontrollieren Krambeck J Urol 2013 Einfluss Alter auf Symptomatik

28 Konservative Therapie (MET)

29 Miller J Urol 1999 Spontanabgang

30

31 EmpfehlungGR MET ist eine Option bei Patienten mit neu diagnostizierten Harnleitersteinen <10 mm, bei denen keine absolute Interventions-Indikation besteht A Eine geeignete Begleitmedikation soll diesen Patienten angeboten werden A MET = Medical Expulsive Therapy

32 Was ist MET? MET bedeutet faktisch Alphablocker Therapie (meist Tamsulosin) Knoll, Pearle: Clinical Management of Urolithiasis, Springer 2012

33 Gupta J Clin Diagn Res 2013 Tamsulosin vs. Silodosin ‣ 2x 50 Pat. ‣ Tamsulosin 0.4 mg vs. Silodosin 8 mg ‣ Steingröße 7 vs. 6.6 mm ‣ SFR Tamsulosin 58% (20 Tage) ‣ SFR Silodosin 82% (13 Tage)

34 EmpfehlungGR Alpha-Blocker werden zur MET empfohlenA Patienten sollen über die potentiellen Risiken eines konservativen Managements ebenso wie über den “off- label use” aufgeklärt werden A Geeignet sind Patienten mit: kontrollierten Schmerzen, keinen Infektzeichen und adäquater funktioneller Nierenreserve A Patienten müssen hinsichtlich Nierenfunktion und – stauung sowie Steinlokalisation gemonitored werden A* EAU Guideline 2013

35 Tasian J Urol 2014 Tamsulosin bei Kindern? ‣ 274 Kinder, ‣ Tamsulosin 0.4 mg vs. Analgetika ‣ Harnleitersteine <10 mm ‣ Kontrolle nach 6 Wochen ‣ SFR Tamsulosin 55% ‣ SFR Nur Analgetika 44%

36 Therapie

37 Deutschland

38 Urologische Klinik Sindelfingen 2013

39 ESWL

40 SWL ist effektiv... Ogan, Pearle 2005

41 und sicher… ESWL Behandlungen  Mortalität:0.0%  Schmerz:1.2%  Harnwegsinfekt:0.3%  Sepsis:0.1% ESWL:  Perirenales Hämatom:0.14% (0% OP) Tan Scand J Nephrol Urol 2002

42 Lu J Urol 2012 Antibiotika Prophylaxe ‣ Meta-Analyse, 1,364 Patienten ‣ PräOP kein HWI ‣ Prophylaktische AB Gabe vor ESWL ‣ Kein Unterschied hinsichtlich Auftreten septischer Komplikationen

43 Gerber J Urol 2005 Reduzierte Effektivität der neuen Systeme?

44 Konventioneller HM3  Fokus zigarrenförmig  Effekt auf mehr als ROI  Nebenwirkungen vor und hinter dem Fokus  Peak pressure max. 32 MPa 62° 16mm 100 mm Wess 2005

45 Focus Storz Medical SLX  Fokus wie kurze Zigarre  Effekt nur auf ROI  Bessere Effektivität?  Weniger Nebenwirkungen  Peak pressure bis 100 MPa 90° 25 mm 5 mm Wess 2005

46 DoLi 50:  51% Steinfreiheit ohne Allgemeinnarkose  78% Steinfreiheit mit Allgemeinnarkose Eichel J Endourol 2001

47 Modified HM3 vs Modulith SLX-F2 (großer Fokus) - Vorteil bei Harnleitersteinen: 95% vs 84% - Vorteil bei multiplen Steinen: 77% vs 47% Zehnder Eur Urol 2011

48 Kumar J Urol 2010  Komplikationsrate ESWL 6.6% vs. URS 11%  Re-OP/Applikation ESWL 61% vs. URS 1.1% SteingrößeSWL (n=90)URS (n=90) < 1 cm84%86% (p=0.32) 1-2 cm80%90% (p=0.12) Gesamt82%87% (p=0.34)  ESWL ist effektiv und sicher, braucht aber Zeit Vergleich ESWL vs. Rigide URS

49 Panah Urolithiasis 2013 Notfall ESWL bei Harnleitersteinen ‣ Retrospektive Serie, 97 Pat. ‣ Ergebnisse der ESWL besser wenn - Therapie <24h nach Kolik - Steindichte (HU) geringer - Stein kleiner

50 Optimale SW-Frequenz ‣ Meta-Analyse, 1,572 Pat. ‣ SFR bei > 1cm bzw. < 1 cm ‣ SFR bei 60 vs. 90 vs. 120 SW/min ‣ Steine <1 cm 120 SW/min möglich ‣ Steine >1cm 90 SW/min effektiv Li J Urol 2013

51 „40% of shocks miss the stone and contribute solely to tissue injury, primarily from movement with respiration“ 50

52 ESWL: Expertise Elkoushy Urology 2012

53 URS

54 Digital Optical Fibre Courtesy of O. Traxer

55 COBRA Wolf Flex-X2 Storz Flex-X.C Storz URF-V Olympus URF-P5 Olympus DUR-D ACMI- Olympus Arbeitskanal: 3.6 Fr Courtesy O. Traxer

56 Binbay J Endourol 2010 Flexible URS – Digitale Systeme 20-25% kürzere OP Zeiten

57 De la Rosette J Endourol 2014 Steinfreiheit - CROES Global URS Study ‣ 11,885 Patienten, 114 Zentren, 32 Länder ‣ Semirigide 74%, Flexible 15%, Beide 11% ‣ HL-Steine 73%, Nierensteine 16%, Beide 10% ‣ Steinfreiheit 86%

58 Steinfrei Atis % Knoll % Takazawa % Cansino Alcaide % Prabhakar % Cocuzza %

59 Intraoperativ: Fehlgeschlagen1.6% Blutung1.4% Perforation1.0% Harnleiterabriss0.1% Konversion0.1% Andere1.3% De la Rosette J Endourol 2014 Steinfreiheit - CROES Global URS Study

60 Postoperativ: Fieber 1.8% Harnwegsinfekt1.0% Blutung0.4% Blasenkrämpfe0.4% Sepsis0.3% Transfusion0.2% Andere1.1% De la Rosette J Endourol 2014

61 Einfluss der Anatomie bei fURS

62 Jessen, Knoll J Endourol 2013

63

64 ‣ „effective and safe in experienced hands“ ‣ „not for every day routine“ 35 Traxer J Endourol 2013 Flexible URS bei Steinen <2 cm

65 2 cm ➔ 5 mm fragments Strategie bei großen Steinen: Vaporisation statt Desintegration und Extraktion 3 cm ➔ 5 oder 3 mm fragments Courtesy O. Traxer

66 Mehrzeitige URS statt PNL? Kosten? Vergütung?

67  Standard: 12/14F (11/13F) cm Ureterschleusen

68 Trauma durch Harnleiterschleusen Traxer et al., J Urol (2013) 189: Analyse von 350 Patienten nach fURS + UAS 46.5% mit nachweisbaren Läsionen! Langzeitfolgen?

69 PCNL

70 Behandlungserfolg der PCNL unabhängig von Steingröße Lingeman J Urol 1993

71 Zugang zur Niere Miller J Urol 2013

72 Tuzel J Endourol 2013 Antibiotika Prophylaxe ‣ 73 Pat. ‣ PräOP steriler Urin ‣ Single Shot = Mehrtägige Prophylaxe

73 Yamagouchi J Endourol 2011

74 Komplikationen nach Clavien Knoll 2011

75 Micro-PCNL (4.85F) vs. flexible URS Sabnis, Desai BJU 2013  Nierensteine <1.5 cm  RCT Micro PCNL vs. fURS, 70 Pat.  OP Zeit 52 vs. 47 min.  Gleiche SFR (97 vs. 94%)  Gleiche Komplikationsrate

76 Ultra-Mini-PCNL (11/13F)

77 Knoll, Wendt-Nordahl, Bach 2013 Ultra-Mini-PCNL (13F)

78 Flexible Nephroskopie statt Multitract

79 Simultaner antegrad-retrograder Zugang Knoll Urologe 2013

80 CROES Global PNL Study De la Rosette J Endourol 2011

81 Tubeless PCNL  348 PCNL, retrospektiv  PCN vs. UK vs. DJ  Kürzere VWD bei UK/DJ  Weniger Blutungskomplikationen bei UK/DJ  Selektionsfehler? (längere OP Zeit bei PCN!) Gonulalan Urolithiasis 2013

82 Sindelfinger Konzept: Tubeless stentless

83 Jessen, Knoll 2014 Floseal bei Tubeless PCNL?

84 Nierenfunktion nach PCNL (GFR<60 ml/min) 19 PCNL mit Nierensuffizienz Akman et al., J Urol (2012) 187:

85 Leitlinien- empfehlungen

86 EAU Guideline 2014 Indikationen Mini PNL?

87 EAU Guideline 2014

88 EAU Guideline 2013 Harnleitersteine

89 Was wollen unsere Patienten?

90

91

92

93 Risikofaktoren & Metaphylaxe

94 EAU Guideline Group 2014

95 Knoll, Skolarikos für EULIS/ESUT Wie wird die Steinanalyse in Ihrem KH durchgeführt? I don’t know

96 Recurrent Nephrolithiasis in Adults: Comparative Effectiveness of Preventive Medical Stratagies. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012 Fink J Urol 2013 Was sind Steindiäten wert?  Evidenz schlecht bis mittelmässig, 28 Arbeiten Medline  Gemischte Diäten nicht beurteilbar  Erhöhung der Trinkmenge am effektivsten  Reduktion Eiweißaufnahme scheint effektiv  Individuelle Diätempfehlung auf Basis Urin/Labor besser als empirische Diät

97

98 Calcium Oxalat Steine EAU Guideline Group 2014

99


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