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Anästhesie bei ambulanten Patienten Andreas Gebauer St. Elisabeth Hospital Herten Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin.

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Präsentation zum Thema: "Anästhesie bei ambulanten Patienten Andreas Gebauer St. Elisabeth Hospital Herten Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin."—  Präsentation transkript:

1 Anästhesie bei ambulanten Patienten Andreas Gebauer St. Elisabeth Hospital Herten Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin

2 Ambulante Operation aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie Wechseln zu: Navigation, Suche Wechseln zu: Navigation, SucheNavigationSucheNavigationSuche Unter einer ambulanten Operation versteht man bestimmte chirurgische Leistungen, die in der Praxis oder im Krankenhaus ohne anschließende Übernachtung (Hospitalisation) erbracht werden. Unter einer ambulanten Operation versteht man bestimmte chirurgische Leistungen, die in der Praxis oder im Krankenhaus ohne anschließende Übernachtung (Hospitalisation) erbracht werden. chirurgischeKrankenhaus chirurgischeKrankenhaus Das Ziel ambulanter Operationen ist es, über geeignete tarifliche Rahmenbedingungen unnötige vollstationäre Krankenhausbehandlungen zu vermeiden, falls die Erkrankung und der Patient dies zulassen. So kann oftmals eine patientengerechtere und wirtschaftlichere Versorgung sichergestellt werden. Gerade für die Nachsorge einer solchen Behandlung spielt die Kooperation von Krankenhaus und niedergelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Physiotherapeuten) eine wichtige Rolle. Das Ziel ambulanter Operationen ist es, über geeignete tarifliche Rahmenbedingungen unnötige vollstationäre Krankenhausbehandlungen zu vermeiden, falls die Erkrankung und der Patient dies zulassen. So kann oftmals eine patientengerechtere und wirtschaftlichere Versorgung sichergestellt werden. Gerade für die Nachsorge einer solchen Behandlung spielt die Kooperation von Krankenhaus und niedergelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Physiotherapeuten) eine wichtige Rolle.NachsorgeÄrzte PhysiotherapeutenNachsorgeÄrzte Physiotherapeuten In Deutschland unterliegt die Genehmigung für Ärzte zum ambulanten Operieren der Befolgung des "Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus", der zwischen den Krankenkassen-Bundesverbänden der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln geschlossen wurde. In Deutschland unterliegt die Genehmigung für Ärzte zum ambulanten Operieren der Befolgung des "Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus", der zwischen den Krankenkassen-Bundesverbänden der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln geschlossen wurde.DeutschlandÄrzteDeutschen KrankenhausgesellschaftKassenärztlichen BundesvereinigungDeutschlandÄrzteDeutschen KrankenhausgesellschaftKassenärztlichen Bundesvereinigung

3 rechtliche Rahmenbedingungen: –identische Qulitätsmaßstäbe –AOP-Vertrag (rechtliche, strukturelle organisatorische Voraussetzungen) –Standards (med. Qulitätssicherung) durch Vereinbahrung der Berufsverbände Chirugie und Anästhesie

4 Es gelten uneingeschränkt: –Arzneimittelrecht –Hygienevorschriften –Medizinproduktegesetz –Gerätesicherheitsrecht –Transfusionsgesetz –Röntgenverordnung

5 Vorteile des ambulanten Operierens –Schlanke Organisationsstruktur –Unabhängigkeit von Bettenverfügbarkeit –Kostenreduktion (OP-Auslastung) –Keine signifikante Trennung von häuslicher Umgebung –Reduzierung nosokomialer Infekte –Innovation, z.B. für Fast-Track-Methoden

6 Erlös aus amb. OPs 2008 St. Elisabeth-Hospital Herten Gesamt: 1317 amb. OPs Gesamt: 1317 amb. OPs Davon: 125 HNO Davon: 125 HNO Gesamterlös:336376,90 Gesamterlös:336376,90 Erlös/OP: 255,41 Erlös/OP: 255,41

7 amb. Tätigen KHs/ amb. OPs 2002: OPs/1.059 KHs 2002: OPs/1.059 KHs 2007: OPs/1.309 KHs 2007: OPs/1.309 KHs 2002: 543 OPs/KH 2002: 543 OPs/KH 2007: OPs/KH 2007: OPs/KH

8 Entscheidung stationär oder ambulant? -Der Operateur entscheidet, der Anästhesist prüft, ob Bedenken bestehen (Eingriff, Zeitpunkt, ambulante Durchführbarkeit?). -Entscheidet der Operateur gegen die Bedenken des Anästhesisten, übernimmt er die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung. - Meist ist aber kollegiale Absprache die Regel.

9 Voraussetzungen - anästhesiologisch - chirurgisch - sozial

10 Anästhesiologisch: - ASA I – ASA III - Keine Exazerbation von Vorerkrankungen - Kein akuten, fieberhaften, oder mit Krankheitsgefühl einhergehenden Infekt

11 Chirurgisch: - OP-Zeit kleiner 3 h - minimales Blutungsrisiko - keine offene Lap., nicht intrathoracal, nicht intrakraniell - nicht mit Beeinträchtigung der Vitalfunktionen(E´lyt/Volumen- verschiebung - nicht mit Gefahr der Atemwegsverlegung

12 - Schulterarthroplastik - laparoskopische Cholezystektomien - laparoskopische Nephrektomien

13 Sozial: - Zustimmung und Kooperation - weniger als 2h Fahrzeit - ausreichende Infrastruktur - Begleit/Betreungspersonen für 24h, mit ausreichendem Intellekt

14 Prämedikation/Voruntersuchunhen: - ASA-I/ASA-II: - Auf routinemäßige Labor, EKG und Rö- Thöraxuntersuchung kann normalerweise verzichtet werden - ASA-III: - Operateur selektiert ASA-III-Patienten aus und stellt diese dann frühzeitig mit allen hausärztlichen Befunden in der Anästhesiesprechstunde vor.

15 Grundsatzurteil BGH: Bei ambulanten Operationen ist in normalen Fällen eine persönliche Aufklärung über Risiken und Alternativen der Anästhesie am Tag der Operation möglich und ausreichend. Bei ambulanten Operationen ist in normalen Fällen eine persönliche Aufklärung über Risiken und Alternativen der Anästhesie am Tag der Operation möglich und ausreichend. Bei größeren Eingriffen mit beträchtlichem Risiko, dürfte eine Aufklärung am OP-Tag zu spät sein. Bei größeren Eingriffen mit beträchtlichem Risiko, dürfte eine Aufklärung am OP-Tag zu spät sein.

16 Der Patient muß den Eindruck haben, frei entscheiden zu können und zu dürfen, das heißt, der Patient sollte noch nicht in den operativen Ablauf eingebunden sein (seperater Raum).

17 Check-in-Liste Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrter Patient, um den OP-Tag für Sie bestmöglich gestalten zu können, haben wir für Sie eine um den OP-Tag für Sie bestmöglich gestalten zu können, haben wir für Sie eine Checkliste zusammengestellt. Checkliste zusammengestellt. Bitte überprüfen Sie, ob Sie an folgende Punkte gedacht haben. Bitte überprüfen Sie, ob Sie an folgende Punkte gedacht haben. Nüchternheit Nüchternheit Bis 6 Stunden vor der Operation darf eine leichte Mahlzeit, z.B. ein Toast mit Bis 6 Stunden vor der Operation darf eine leichte Mahlzeit, z.B. ein Toast mit Butter und Marmelade sowie eine Tasse Kaffe oder Tee, gerne auch gesüßt, zu Butter und Marmelade sowie eine Tasse Kaffe oder Tee, gerne auch gesüßt, zu sich genommen werden. sich genommen werden. Bis 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff können noch klare Flüssigkeiten, z.B. Bis 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff können noch klare Flüssigkeiten, z.B. Wasser, verdünnter Apfelsaft oder Tee, gerne auch gesüßt, in kleinen Mengen Wasser, verdünnter Apfelsaft oder Tee, gerne auch gesüßt, in kleinen Mengen getrunken werden. getrunken werden. Dauermedikation eingenommen, siehe Vorbereitungsblatt zur ambulanten Dauermedikation eingenommen, siehe Vorbereitungsblatt zur ambulanten Operation Operation

18 Abholung und Betreuung zuhause organisiert. Abholung und Betreuung zuhause organisiert. Dies ist unter anderem Voraussetzung für eine ambulante Operation. Dies ist unter anderem Voraussetzung für eine ambulante Operation. Gelber Anaesthesie-Anamnesebogen ausgefüllt Gelber Anaesthesie-Anamnesebogen ausgefüllt Versicherungskarte Versicherungskarte Befunde vom Hausarzt (EKG, Labor, Untersuchungsbefunde) Befunde vom Hausarzt (EKG, Labor, Untersuchungsbefunde) Röntgenbefunde, Kernspinaufnahmen, sofern vorhanden Röntgenbefunde, Kernspinaufnahmen, sofern vorhanden OP-Gebiet bitte nicht selbst rasieren (dies wird aus antiseptischen Gründen vom OP-Gebiet bitte nicht selbst rasieren (dies wird aus antiseptischen Gründen vom OP-Personal kurz vor dem Eingriff vorgenommen) OP-Personal kurz vor dem Eingriff vorgenommen) Vor Hand- und Fuß-Operationen bitte den Nagellack entfernen Vor Hand- und Fuß-Operationen bitte den Nagellack entfernen Bequeme, weite Kleidung (bedenken Sie den postoperativen Verband) Bequeme, weite Kleidung (bedenken Sie den postoperativen Verband) Schmuck (Ketten, Ringe, Ohrringe, Uhr, Piercing) und Bargeld, außer für Ihren Schmuck (Ketten, Ringe, Ohrringe, Uhr, Piercing) und Bargeld, außer für Ihren Tagesbedarf, zu Hause lassen Tagesbedarf, zu Hause lassen Bei Eingriffen am Bein oder Fuß, falls schon vorhanden, Gehstützen mitbringen Bei Eingriffen am Bein oder Fuß, falls schon vorhanden, Gehstützen mitbringen Kommen Sie bitte pünktlich zum vereinbarten Termin Kommen Sie bitte pünktlich zum vereinbarten Termin

19 Check-out-Liste Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrter Patient, wenn Sie nach einer angemessenen Beobachtungszeit von uns entlassen werden, wenn Sie nach einer angemessenen Beobachtungszeit von uns entlassen werden, sollten Sie noch folgendes beachten. sollten Sie noch folgendes beachten. Nach einer Allgemeinanaesthesie (Vollnarkose) oder einer Sedierung ist Ihre Nach einer Allgemeinanaesthesie (Vollnarkose) oder einer Sedierung ist Ihre Orientierung, auch wenn Sie selbst das nicht so empfnden, eingeschränkt. Orientierung, auch wenn Sie selbst das nicht so empfnden, eingeschränkt. Daher dürfen Sie für 24 Stunden nicht am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen, Daher dürfen Sie für 24 Stunden nicht am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen, keine Maschinen bedienen und müssen körperliche Anstrengungen meiden. keine Maschinen bedienen und müssen körperliche Anstrengungen meiden. Ihre Abholung aus dem Aufwachraum muss Sie bis nach Hause begleiten. Ihre Abholung aus dem Aufwachraum muss Sie bis nach Hause begleiten. Bitte besprechen Sie mit der obligaten Betreuungsperson die Versorgung bis zum Bitte besprechen Sie mit der obligaten Betreuungsperson die Versorgung bis zum nächsten Tag. nächsten Tag. Für einen stressarmen Heilungsverlauf nehmen Sie bitte die Schmerzmittel wie im Für einen stressarmen Heilungsverlauf nehmen Sie bitte die Schmerzmittel wie im Entlassungsgespräch besprochen ein. Entlassungsgespräch besprochen ein. Essen und Trinken können Sie zuhause wieder in gewohnter Weise. Essen und Trinken können Sie zuhause wieder in gewohnter Weise. Alkoholische Getränke bitte am OP-Tag meiden, da es durch diese über eine Alkoholische Getränke bitte am OP-Tag meiden, da es durch diese über eine Gefäßerweiterung leichter zu Nachblutungen kommen kann. Gefäßerweiterung leichter zu Nachblutungen kommen kann. Sie müssen zuhause die Möglichkeit einer telefonischen Kontaktaufnahme für Sie müssen zuhause die Möglichkeit einer telefonischen Kontaktaufnahme für Notfälle sicherstellen. Notfälle sicherstellen. Für anaesthesiologische Notfälle steht Ihnen unsere Für anaesthesiologische Notfälle steht Ihnen unsere Notfallnummer XXX XXX Notfallnummer XXX XXX Zur Verfügung Zur Verfügung Mit besten Wünschen Mit besten Wünschen

20 Anästhesieverfahren: Ideales Narkoseverfahren verbindet beste Steuerbarkeit und Patientensicherheit mit möglichst geringen Nebenwirkungen, bei optimalen Bedingungen für den Operateur. Ideales Narkoseverfahren verbindet beste Steuerbarkeit und Patientensicherheit mit möglichst geringen Nebenwirkungen, bei optimalen Bedingungen für den Operateur.

21 Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechen, sowie orthosstatische Hypotonie mit Schwindel sind die häufigsten Gründe für eine verzögerte Entlassung, oder für einen ungeplanten stationären Aufenthalt. Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechen, sowie orthosstatische Hypotonie mit Schwindel sind die häufigsten Gründe für eine verzögerte Entlassung, oder für einen ungeplanten stationären Aufenthalt. Analgetische und antiemetische Prophylaxe, sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sind also bei ambulanten OPs von großer Bedeutung. Analgetische und antiemetische Prophylaxe, sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sind also bei ambulanten OPs von großer Bedeutung.

22 Sedierung: Propofol (0,03 mg/kgKG/min) Propofol (0,03 mg/kgKG/min) Remifentanil (0,05 µg/kgKG/min) Remifentanil (0,05 µg/kgKG/min)

23 Allgemeinanästhesie: Propofol ist das Einleitungshypnotikum der Wahl Propofol ist das Einleitungshypnotikum der Wahl Narkoseaufrechterhaltung durch Sevorane, Desfluran, oder Propofol Narkoseaufrechterhaltung durch Sevorane, Desfluran, oder Propofol kurzwirksames Opioid kurzwirksames Opioid prä/intraoperative Gabe langwirkender (nichtopiod-) Analgetika prä/intraoperative Gabe langwirkender (nichtopiod-) Analgetika + Ketamin (0,1-0,2 mg/kgKG) + Ketamin (0,1-0,2 mg/kgKG)

24 Bei der überwiegenden Anzahl der Eingriffe scheint die Verwendung einer Larynxmaske unter Spontanatmung das beste Verfahren zu sein. Insgesamt scheint die Wahl des Narkoseverfahrens der Erfahrung des Anästhesisten untergeordnet zu sein.

25 Regionalanästhesien: Vorteile: -langanhaltende, nebenwirkungsarme Analgesie -langanhaltende, nebenwirkungsarme Analgesie -keine, oder verringerte systemische Nebenwirkungen durch Allgemein- anästhesie -keine, oder verringerte systemische Nebenwirkungen durch Allgemein- anästhesie

26 Nachteile: -Schmerzbeginn, Nebenwirkungen, Komplikationen erst lang nach Entlassung -Schmerzbeginn, Nebenwirkungen, Komplikationen erst lang nach Entlassung -potentiell unsachgemäßer Umgang mit betäubter Extremität (Lagerungsschaden) -potentiell unsachgemäßer Umgang mit betäubter Extremität (Lagerungsschaden) -Kosten Punktionsset -Kosten Punktionsset -Zeitaufwand -Zeitaufwand

27 Periphere Nervenblockaden Unterschiedliche Ansichten des Entlassungszeitpunktes: Unterschiedliche Ansichten des Entlassungszeitpunktes: –motorische/sensorische Blockade rückläufig –Blockade vollständig zurückgebildet –internationale evidenzbasierte Empfehlung: mit Katheter, z.B. Plexus axillaris, Ischiadicus n. Hause

28 Rückenmarksnahe Nervenblockaden: untergeortnete Rolle untergeortnete Rolle Zeitaufwand Zeitaufwand z.T. gravierende Komplikationen erst längere Zeit nach Entlassung (Kopfschmerzen, Abszeß, Hämatom, Harnverhalt) z.T. gravierende Komplikationen erst längere Zeit nach Entlassung (Kopfschmerzen, Abszeß, Hämatom, Harnverhalt) Bupivacain (hyperbar) + Sufenta Bupivacain (hyperbar) + Sufenta

29 Kinder: gewohnte Umgebung gewohnte Umgebung ab Postkonzeptionsalter von 50 Wochen ab Postkonzeptionsalter von 50 Wochen bis 4h vorher Milch, bis 2h vor klare Flüssigkeit bis 4h vorher Milch, bis 2h vor klare Flüssigkeit klinische Untersuchung am OP-Tag klinische Untersuchung am OP-Tag (ab 8 Monaten) 15min vorher 0,3-0,5 mg/kgKG Midazolam oral (Saft) (ab 8 Monaten) 15min vorher 0,3-0,5 mg/kgKG Midazolam oral (Saft)

30 bis zum Schulalter Maskeneinleitung bevorzugen bis zum Schulalter Maskeneinleitung bevorzugen Larynxmaske Larynxmaske Kombination mit Regional/Leitungsanästhesie Kombination mit Regional/Leitungsanästhesie frühzeitiger Beginn mit rectaler (Paracetamol/ Diclofenac, oder i.v. Paracetamol/ Metamizol) Analgesie frühzeitiger Beginn mit rectaler (Paracetamol/ Diclofenac, oder i.v. Paracetamol/ Metamizol) Analgesie Aufwachphase mit Eltern Aufwachphase mit Eltern

31 Antiemetische Therapie: Ondansedron 4mg Ondansedron 4mg Dexamethason 4mg Dexamethason 4mg Droperidol 1,25mg Droperidol 1,25mg bei PONV 3-fach Kombination bei PONV 3-fach Kombination

32 Analgetika: COX-1-/COX-2-Hemmer COX-1-/COX-2-Hemmer Metamizol Metamizol Paracetamol Paracetamol Orale Opioide Orale Opioide -Oxycodon, Oxycodon/Naloxon

33 Physikalische Therapie: Kryotherapie (Cold-packs) Kryotherapie (Cold-packs)

34 AWR Pulsoxy Pulsoxy EKG EKG interm. RR interm. RR Reanimationsbereitschaft Reanimationsbereitschaft baldige Nahrungszufuhr baldige Nahrungszufuhr persönliche Zuwendung persönliche Zuwendung

35 Entlassung: Für die postoperative Betreuung sind Anästhesisten und Operateure gleichermaßen verantwortlich! Für die postoperative Betreuung sind Anästhesisten und Operateure gleichermaßen verantwortlich! ausführliche Untersuchung + Befragung ausführliche Untersuchung + Befragung ausführliche Aufklärung über Komplikationen und Verhaltensweisen ausführliche Aufklärung über Komplikationen und Verhaltensweisen Besprechung der Analgesie Besprechung der Analgesie ABENDLICHES KONTROLLTELEFONAT ABENDLICHES KONTROLLTELEFONAT

36 Fazit: Im medizinischen Bereich besteht kaum Änderungs und Verbesserungs- bedarf. Im medizinischen Bereich besteht kaum Änderungs und Verbesserungs- bedarf. Im organisatorischen aber erheblicher. Im organisatorischen aber erheblicher. Standards, Checklisten,Terminplanung, Standards, Checklisten,Terminplanung, Liegezeiten, postop. Versorgung, Ambulanzstation/OP Liegezeiten, postop. Versorgung, Ambulanzstation/OP


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