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H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 1 Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt.

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1 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt Verein Wiener Sozialprojekte Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt Verein Wiener Sozialprojekte

2 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Die Substitutionsbehandlung ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität....zu einer Abnahme der Delinquenz....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen Verfassung....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit....zu einer gesteigerten Lebensqualität....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität....zu einer Abnahme der Delinquenz....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen Verfassung....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit....zu einer gesteigerten Lebensqualität

3 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Indikationsstellung

4 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Behandlungs-Voraussetzungen Opioidabhängigkeit Volljährigkeit (mit Einschränkungen) Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis Opioidabhängigkeit Volljährigkeit (mit Einschränkungen) Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis

5 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Behandlungs-Voraussetzungen Opioidabhängigkeit (Drogen-)Anamnese Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.) Urinkontrolle On-site-Test (immunologisches Verfahren) Labortest (chromatograph. Verfahren) Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2) Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren! (Drogen-)Anamnese Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.) Urinkontrolle On-site-Test (immunologisches Verfahren) Labortest (chromatograph. Verfahren) Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2) Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren!

6 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Behandlungs-Voraussetzungen Volljährigkeit I Abs. II. Indikation: Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen; Abs. II. Indikation: Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen; Erlass zur Oralen Substitutionsbehandlung von Suchtkranken des BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales von 1998

7 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Behandlungs-Voraussetzungen Volljährigkeit III Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse:...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen. Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB) - Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige) Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse:...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen. Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB) - Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige)

8 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Behandlungs-Voraussetzungen Volljährigkeit IV leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich – Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d) leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich – Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d)

9 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Behandlungs-Voraussetzungen Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis: (Lichtbild-)Ausweis Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und Identitätsbezeugung durch Begleitperson Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis: (Lichtbild-)Ausweis Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und Identitätsbezeugung durch Begleitperson

10 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Indikationsstellung....Grundlagen Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden (ICD-10: F11.2) Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung informed consent = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient) Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden (ICD-10: F11.2) Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung informed consent = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient)

11 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Indikationsstellung weitere Aspekte I Patientenziele explorieren Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen! Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen (Dokumentation/Patienteninformation) Patientenziele explorieren Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen! Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen (Dokumentation/Patienteninformation)

12 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Es geht darum die Patienten über Rahmenbedingungen der Behandlung Behandlungsmodalitäten Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen Risken Sicherheitsaspekte Verkehrstauglichkeit, etc. zu informieren. Es geht darum die Patienten über Rahmenbedingungen der Behandlung Behandlungsmodalitäten Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen Risken Sicherheitsaspekte Verkehrstauglichkeit, etc. zu informieren. Vom Substitutionsvertrag zur Patienteninformation

13 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels

14 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels allgemeine Aspekte I Die Wahl des Substitutionsmittels muss individualisiert erfolgen. Richtige Dosis ist unterschiedlich von Person zu Person und von Zeit zu Zeit. Die Wahl des Substitutionsmittels muss individualisiert erfolgen. Richtige Dosis ist unterschiedlich von Person zu Person und von Zeit zu Zeit.

15 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Methadon gut geeignet Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme, Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme, Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten

16 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Vergiftung Begriffe I Toleranz Wirkung Zeit (Wochen) über Beschleunigung des Substanzabbaus - über Verminderung der Rezeptorempfindlichkeit

17 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Vergiftung Begriffe II Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gesunken ist. Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gesunken ist. Konz. Zeit optimal wirksam 50%

18 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Vergiftung Begriffe III Kumulation Dem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren kann. Kumulation Dem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren kann. Konz. Stunden tödlich optimal wirksam 24 h 48 h Atemstillstand

19 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Morphin retard......gut geeignet Morphinsulfat-pentahydrat ( Substitol ®, Kapanol ® ) Morphinhydrochlorid (Compensan ® ) Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / Währungscharakter teuer Morphinsulfat-pentahydrat ( Substitol ®, Kapanol ® ) Morphinhydrochlorid (Compensan ® ) Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / Währungscharakter teuer

20 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret. ® ) Morphinhydrochlorid (Vendal ® ) Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / Währungscharakter teuer Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret. ® ) Morphinhydrochlorid (Vendal ® ) Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / Währungscharakter teuer Morphin retard......weniger geeignet

21 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Codein bedingt geeignet Dihydrocodein (Codidol ret. ® ) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer Dihydrocodein (Codidol ret. ® ) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer

22 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Buprenorphin gut geeignet Subutex ®, Temgesic ® Rascher Wirkungseintritt (~15-20) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit (ceiling-effekt) in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren Subutex ®, Temgesic ® Rascher Wirkungseintritt (~15-20) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit (ceiling-effekt) in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren

23 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Morphinum hydrochloricum bedingt geeignet In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum

24 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels wichtige Aspekte I 1.) Vorerfahrung des Patienten –Aversive oder positiv getönte –Nebenwirkungen, erfolglose Behandlungen 2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz 3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber –Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc. –Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom Pat. entschieden abgelehnt wird. 1.) Vorerfahrung des Patienten –Aversive oder positiv getönte –Nebenwirkungen, erfolglose Behandlungen 2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz 3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber –Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc. –Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom Pat. entschieden abgelehnt wird.

25 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels wichtige Aspekte II 4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit: –Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin) –Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon 5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten –Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit dämpfender Wirkkomponente (Methadon) –Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin) –Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin 4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit: –Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin) –Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon 5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten –Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit dämpfender Wirkkomponente (Methadon) –Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin) –Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin

26 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels wichtige Aspekte III 6.) Arzneimittelinteraktionen Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. –Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder verzögerter Abbau) –veränderter Metabolismus der Begleitmedikation. z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc. 6.) Arzneimittelinteraktionen Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. –Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder verzögerter Abbau) –veränderter Metabolismus der Begleitmedikation. z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc.

27 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels wichtige Aspekte IV 7.) Aktuell konsumiertes Opioid –Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O- Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig) 7.) Aktuell konsumiertes Opioid –Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O- Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig)

28 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Wahl des Substitutionsmittels wichtige Aspekte V 8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung: –Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin) –Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein) –Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol ®, Compensan ®, Kapanol ®, Subutex ® ) 8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung: –Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin) –Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein) –Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol ®, Compensan ®, Kapanol ®, Subutex ® )

29 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion

30 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

31 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Einstellungsphase Kritische Parameter Setting (Ordination, Ambulanz, Station) Erstdosis Dosierungsintervall Toleranz des Patienten Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion) Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer) Nieren-/Leberfunktionsstörungen Patientencompliance Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.) Setting (Ordination, Ambulanz, Station) Erstdosis Dosierungsintervall Toleranz des Patienten Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion) Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer) Nieren-/Leberfunktionsstörungen Patientencompliance Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.)

32 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Einstellungsphase max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) Methadon 30 – 40 mg Morphin 100 – 300 mg Buprenorphin 2 – 8 mg Dihydrocodein 240 – 360 mg Methadon 30 – 40 mg Morphin 100 – 300 mg Buprenorphin 2 – 8 mg Dihydrocodein 240 – 360 mg

33 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Einstellungsphase wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: –Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die) um Wirkungsmaximum abzuwarten Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h). Bei Buprenorphin 90 min. –Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein) In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!! Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich. wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: –Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die) um Wirkungsmaximum abzuwarten Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h). Bei Buprenorphin 90 min. –Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein) In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!! Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich.

34 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Einstellungsphase Methadon Methadon Alkohol BDZ Minderung der Atemfunktion Minderung der Atemfunktion Schlaf Lungenödem Hirnödem TOD

35 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Dosierungen W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) niedrigmittelhoch Methadon < 60 mg mg > 100mg Morphin < 300 mg mg > 700 mg Buprenorphin < 6 mg 8-16 mg > 18 mg Codein < 360 mg mg > 960 mg

36 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Äquivalenzdosen W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) DosisMethadon-ÄquivalentUmrechnungs-Faktor Strassenheroin(1g) (40-80 mg) Morphin mg 10 mg (4-8) : 1 Codein (DHC) mg 10 mg (10-12) : 1 Buprenorphin 2 mg 10 mg 1 : (5-6)

37 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Äquivalenzdosen Quelle: Haltmayer, Werner, 2003 MethadonMorphinMethadon

38 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Äquivalenzdosen Methadon Buprenorphin 40 mg 8 mg 55 mg12 mg 70 mg16 mg 85 mg20 mg 100 mg24 mg Quelle: G.Fischer, 2002 Methadon Buprenorphin 40 mg 8 mg 55 mg12 mg 70 mg16 mg 85 mg20 mg 100 mg24 mg Quelle: G.Fischer, 2002

39 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Abgabesicherheit erhöhen Abgabemodus Primär tägliche Einnahme in der Apotheke –evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren. Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben (excl. Wochenende) Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme. Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc) Primär tägliche Einnahme in der Apotheke –evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren. Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben (excl. Wochenende) Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme. Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc)

40 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Substitutionsbehandlung......Dosisreduktion Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum (bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten. Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate). Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein) Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum (bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten. Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate). Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein)

41 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine

42 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Benzodiazepine Wirkung Anxiolyse Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose) Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen) Antikonvulsiv Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG ins LZG (Hippocampus) Atemdepression in Kombination mit Opioiden, Alkohol, etc Anxiolyse Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose) Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen) Antikonvulsiv Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG ins LZG (Hippocampus) Atemdepression in Kombination mit Opioiden, Alkohol, etc

43 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Substitution und Benzodiazepine Indikationen Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten Langsame Reduktionsbehandlung Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen, schizophrene Psychosen), Depressionen Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren. Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika) Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen im Rahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler! Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten Langsame Reduktionsbehandlung Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen, schizophrene Psychosen), Depressionen Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren. Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika) Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen im Rahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler!

44 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Benzodiazepinverschreibung Risiken Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!) Entwicklung einer Abhängigkeit Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie) Belieferung des Schwarzmarktes Beeinträchtigung im Straßenverkehr Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!) Entwicklung einer Abhängigkeit Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie) Belieferung des Schwarzmarktes Beeinträchtigung im Straßenverkehr

45 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Substitution und Benzodiazepine Praxis I Kleine Packungsgrößen Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen Keine szenegebräuchlichen Präparate wie Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta). Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich. Kleine Packungsgrößen Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen Keine szenegebräuchlichen Präparate wie Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta). Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich.

46 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Substitution und Benzodiazepine Praxis II Maximale Tagesdosis: –300mg Oxazepam ( ) –3200mg Meprobamat ( ) Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon! Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten! Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre. Maximale Tagesdosis: –300mg Oxazepam ( ) –3200mg Meprobamat ( ) Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon! Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten! Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre.


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