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St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009 Hubert Wallner Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation mit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation.

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2 St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009 Hubert Wallner Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation mit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation

3  OAK  OAK + ASS  OAK + Clopidogrel  OAK + ASS + Clopidogrel  OAK-ld + ASS + Clopidogrel  ASS + Clopidogrel  Prasugrel OAK + PCI-S Vorhofflimmern, Pulmonalembolie, Herzklappenersatz, Thrombophilie etc..

4 „Wir ertrinken in Informationen, aber uns dürstet nach Wissen“ John Naisbitt „Wir ertrinken in Informationen, aber uns dürstet nach Wissen“ John Naisbitt

5 Fall Antikoagulanzien Therapie (Plavix, Aspirin, Marcoumar) Antikoagulanzien Therapie (Plavix, Aspirin, Marcoumar)

6 Krankengeschichte  82 Jahre, Mann  Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre)  TIA (vor einem Jahr)  Vor 4 Monaten Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris  82 Jahre, Mann  Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre)  TIA (vor einem Jahr)  Vor 4 Monaten Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris

7 Initiale Präsentation  Patient präsentiert sich: Allgemeine Schwäche Kurzatmig Meläna  Medikation: Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg)  Hämoglobin: 7,2 g/dl  Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar  Patient präsentiert sich: Allgemeine Schwäche Kurzatmig Meläna  Medikation: Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg)  Hämoglobin: 7,2 g/dl  Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar

8 Patienten Management  Patient ad Gastroskopie Magenulcus, hämorrhagisch  Lokalbehandlung  Beginn PPI  Patient ad Gastroskopie Magenulcus, hämorrhagisch  Lokalbehandlung  Beginn PPI

9 Frage Wie managen Sie diesen Patienten? a. Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar b. Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel c. Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar d. Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel a. Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar b. Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel c. Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar d. Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel

10 Question Frage Wie managen Sie diesen Patienten?

11 Benefit/Risko Ratio von Antithrombotica bei IAP/NSTEMI in den letzten 10 Jahren „Bessere Wirksamkeit zum Preis höherer Blutungen“ 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Tod/MI 1988 ASA 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIbIIIa 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIbIIIa 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention Blutungen

12 Thrombin Thromboxane A 2 5HT ADPADPPLATELET ACTIVATION P2Y 1 5HT 2A PAR1 PAR4 Thrombingeneration Shapechange  IIb  3   3   3 Fibrinogen Aggregation Alpha granule Coagulation factors Inflammatory mediators TP  Coagulation GPVI Collagen ATP ADP5HT Dense granule ATP P2XASPIRINx CLOPIDOGREL PRASUGRELAZD6140CANGRELOR GPIIB/IIIA ANTAGONISTS x Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006 P2Y 12 Amplification ACTIVEMETABOLITE x

13 CURE – ASS – Dosierung & Blutung Peters et al., Circ 2003 Schwere Blutungen (%)

14 Blutungen im zeitlichen Verlauf Bhatt et al, JACC 2007;49:1982

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16 Vitamin K VII IX X II Vitamin K abhängige Gerinnungsfaktoren

17 Daily Dose Ladedosis - Erhaltungsdosis

18 Hylek EM, et al. NEJM 1996;335: INR below 2.0 results in a higher risk of stroke Lowest Effective Intensity for Warfarin Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

19 Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120: Risk of Intracranial Hemorrhage in Outpatients

20 Duale Plättchenhemmung

21 KlinikStenttypClopidogrelASS Chronische KHKBMS4 WochenLebenslang Chronische KHKDES12 MonateLebenslang ACSBMS12 MonateLebenslang ACSDES12 MonateLebenslang Dauer Klinik Chronisch ACS Stenttyp BMS (Bare Metal Stent) DES (Drug Eluting Stent) Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation ohne Indikation zur oralen Antikoagulation

22 LäsionProzedur  Compliance mit DAP  Rauchen  Diabetes  Niereninsuffizienz  Akutes Koronarsyndrom  Niedrige LV-EF  Länge  Gefäss-Durchmesser  Bifurkation  Thrombus Res. Dissektion Stent-Länge Stent-Expansion Antithrombotische Rx Patient Stentthrombose

23 Bern-Rotterdam Real World Register Angiografisch bestätigte Fälle N=8146

24 discontinuation 30 days DES  Prospectively collected data from 19 centers examining the prevalence and predictors of thienopyridine discontinuation 30 days after DES treatment mortality and cardiac hospitalization  Compared mortality and cardiac hospitalization rates for the next 11 months for patients continuing vs discontinuing thienopyridine therapy  2498 MI patients enrolled; 500 patients who received a DES were available for follow-up Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:

25 PREMIER Registry: Mortality Among Patients Continuing vs Discontinuing Thienopyridine Therapy N at Risk Continued Discontinued Mortality (%) Continued Discontinued P<.001 Months Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:

26 Nearly 1 in 7 patients (13.6%) reported discontinuing therapy 1 month postdischarge Factors Associated With Discontinuing Thienopyridine Therapy Age (per 10 years) MaleNon-Caucasian Not married No high school diploma Avoided care due to cost Not depressed Pre-existing cardiovascular disease Anemia No DC medication instructions Not referred to rehab Discharged on Coumadin Odds Ratio Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:

27 Academic Research Consortium: Proposed Definitions for Stent Thrombosis *Acute/Subacute can also be replaced by early stent thrombosis. Early stent thrombosis = 0-30 days. Cutlip D. Presented at TCT; October 2006; Washington, DC. Expanded Stent Thrombosis Definition Timing Acute Thrombosis*:0 – 24 hrs. post Subacute Thrombosis*:>24 hrs – 30 days post Late Thrombosis:30 days – 1 year post Very Late Thrombosis:>1 year post 1.Definite/Confirmed 2.Probable 3.Possible

28 Publizierte Studien zur Therapie von Patienten mit einer Indikation zur OAK nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation (PCI-S)  10 Artikel publiziert 8 retrospektiv, monozentrisch 2 retrospektiv, multizentrisch  5 Studien Sicherheit der Tripletherapie  OAK Vorhofflimmern Mechanischer Herzklappenersatz Linksventrikuläre Thromben Thrombophilie

29 KlinikStenttypClopidogrelASS Chronische KHKBMS4 WochenLebenslang Chronische KHKDES12 MonateLebenslang ACSBMS12 MonateLebenslang ACSDES12 MonateLebenslang Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation ohne Indikation zur oralen Antikoagulation sowie bei Patienten mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und einem CHADS 2 -Score von 0 – 1 Punkten

30 CHADS2CHADS2 ongestive heart failure ypertension ge iabetes troke

31 CHADS 2 -Score Jährliches Schlaganfallrisiko PunkteJährliches Schlaganfallrisiko (%) 01,9 12,8 24,0 35,9 48,5 512,5 618,2

32 ACTIVE Program Documented AF +  1 risk factor: Age  75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age CAD or diabetes ACTIVE W Clopidogrel+ASA vs. OAC Contra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE A Clopidogrel+ASA vs. ASA 6500 patients7500 patients

33 ACTIVE W: Treatments –OAC Standard Care (INR 2.0 – 3.0) INR at least monthly – Clopidogrel plus ASA Clopidogrel 75 mg once daily ASA mg once daily

34 Stroke, Non-CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death Cumulative Hazard Rates Years # at Risk C+A OAC %/year 5.64 %/year RR = 1.45 P =

35 Major Bleeding Years # at Risk C+A OAC %/year 2.2 %/year RR = 1.06 P = 0.67 Cumulative Hazard Rates

36 Ischämische Komplikationen TodTod MyokardinfarktMyokardinfarkt StentthromboseStentthrombose Re-PCIRe-PCI Blutungs- komplikationen MajorMajor MinorMinor Wirksamkeit Sicherheit

37 Wirksamkeit Definition ischämischer Endpunkte Endpunktdefinitionen in den Studien unterschiedlich, z.B. kann die Definition eines Myokardinfarkt basieren auf Klinik EKG Marker Bildgebung Definition bestimmt Häufigkeit und Schlussfolgerungen EKG Bildgebung TpT, CK, CK-MB 2-3 x N, CK-MB > 5 N CK-MB > 2N Ist Tod immer ein ischämischer Endpunkt?

38 Sicherheit Blutungskomplikationen Severe/ life- threatening Intracerebral bleeds or Bleeds that resulted in Substantial hemodynamic compromise requiring treatment Moderate Bleed requiring transfusion Minor Other bleed not requiring transfusion or causing hemodynamic compromise Major Bleeding with hemoglobin decrease >5 g/dL or hematocrit decrease >15% Minor (bleeding site found) Hemoglobin decrease >3 g/dL or hematocrit decrease >10% Minor (no bleeding site found) Hemoglobin decrease >4 g/dL or hematocrit decrease >12% Minimal Any clinically overt sign of hemorrhage associated with a hemoglobin decrease <3 g/dL or a hematocrit decrease <9% Rao et al., JACC 2006;47:809 TIMIGUSTO

39 Age 0 for < 55 years; add 4 for every 10 years over 55 Risk score Major bleeding* (%) % 2-6 1,8 % 7-9 2,7 % >10 5,0 % *Intracranial, intraocular, or retroperitoneal haemorrhage, clinically overt blood loss resulting in a decrease in haemoglobin by >3 g/dl, or transfusion of >2 units of packed red blood cells or whole blood or any decrease in haemoglobin >4 g/dl Female gender eGFR<60 mL/min Anaemia (baseline haematocrit < 39 % for men and < 36 % for women) Low-molecular-weight heparin within 48 h pre-PCI Risk factorsInteger score calculate

40 Endpunkt-Definition Verwendung kombinierter ischämische Endpunkte in der Kardiologie die Regel Einbeziehung von Endpunkte, die Sicherheit (z.B. Blutung) und „net clinical benefit“ beeinhalten, nicht unproblematisch, da Unterschiedliche Zusammensetzung des kombinierten Endpunktes Unterschiedliche Häufigkeit und klinische Bedeutung der einzelnen Endpunkte

41 TRITON – TIMI 38 Wirksamkeit

42 TRITON – TIMI 38 Verschiedene Endpunkte EventPrasugrel (N=6813) n(%) Clopidogrel (N=6795) n(%) Hazard Ratio (95% Cl) P CV Death/NF MI/NF Stroke643 (9.9)781 (12.1)0.81 ( )<0.001 CV Death133 (2.1)150 (2.4)0.89 ( )0.31 Nonfatal MI475 (7.3)620 (9.5)0.76 ( )<0.001 Nonfatal Stroke61 (1.0)60 (1.0)1.02 ( )0.93 Any cause death188 (3.0)197 (3.2)0.95 ( )0.64 All cause death/NF MI/NF Stroke 692 (10.7)822 (12.7)0.83 ( )<0.001 CV Death/NF MI/NF Stroke/ Rehosp. for ischemia 797 (12.3)938 (14.6)0.84 ( )<0.001 Stent thrombosis68 (1.1)142 (2.4)0.48 ( )<0.001 Wiviott et al., NEJM 2007;357:2001

43 TRITON – TIMI 38 Sicherheit vs Wirksamkeit PrasugrelClopidogrel Tödliche Blutungen 0,4 %0,1 %

44 PrasugrelClopidogrel Tödliche Blutungen 0,4 %0,1 % CV-Tod 2,1 %2,4 % TRITON – TIMI 38 Sicherheit vs Wirksamkeit

45 Beurteilung Sicherheit und Wirksamkeit Schlussfolgerungen aus klinischen Studien sind von Definition von Sicherheit und Wirksamkeit abhängig  Sicherheit  unterschiedliche Blutungsklassifikationen führen zu verschiedenen Blutungsraten  damit Vergleich zwischen Studien erschwert  Wirksamkeit  Kombinationsendpunkte nicht einheitlich, unterschiedliche Definition und unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Komponenten  Keine standardisierte Definition eines „net clinical benefit“

46 Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten nach mechanischen Herzklappenersatz IndikationStentOACClopidogrelASS Chronische koronare Herzkrankheit BMSLebenslang INR nach Klappentyp 4 Wochen Chronische koronare Herzkrankheit DESLebenslang INR nach Klappentyp (6-)12 Monate ACSBMSLebenslang INR nach Klappentyp 4 Wochen ACSDESLebenslang INR nach Klappentyp (6-)12 Monate

47 Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 2-6 Punkten oder anderer Indikation zur OAC als mechanischem Herzklappenersatz (rezidivierende Lungenembolien oder tiefe Beinvenenthrombosen, Thrombophilie, Ventrikelthromben etc.) IndikationStentOACClopidogrelASS Chronische koronare Herzkrankheit BMSLebenslang INR WochenKein ASS oder für 4 Wochen Chronische koronare Herzkrankheit DESLebenslang INR 2-3 (6-)12 Monate Kein ASS oder für (6-) 12 Monate ACSBMSLebenslang INR Wochen- 12 Monate Kein ASS oder für 4 Wochen bis 12 Monate ACSDESLebenslang INR 2-3 (6-)12 Monate Kein ASS oder für (6-)12 Monate

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49 9:00 – 9:10 Begrüssung: R. Lenzhofer Prim. Univ.-Prof. Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin Moderation: R. Lenzhofer 9:10 – 9:40 Herzinsuffizienz Stellenwert und Selektion zur CRT H. Lafenthaler OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin 9:40 – 10:10 Antiplättchen Therapie nach Stentimplantation – mit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation H. Wallner OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin, Herzkatheter 10:10 – 10:30 Was kann die Magnetresonanztomographie mehr - was weniger? Funktionelle Ischämiediagnostik und Myokarditis im MRT W. Goebel OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin

50 Moderation: H. Wallner 11:00 – 11:30 Neue Entwicklungen in der Aortenchirurgie F. Unger Prim. Univ.-Prof. Dr., O. Stanger OA. Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, Herzchirurgie 11:30 – 12:00 Konsequenzen der Ergebnisse aktueller Lipidstudien für die klinische Praxis B. Paulweber OA Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, 1. Medizinische Abteilung


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