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Abwehr von KV-Regressen wegen angeblich nicht höchstpersönlicher Leistungserbringung und Falschabrechnung G. Sandvoß Geschäftsführer des Neurochirurgischen.

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Präsentation zum Thema: "Abwehr von KV-Regressen wegen angeblich nicht höchstpersönlicher Leistungserbringung und Falschabrechnung G. Sandvoß Geschäftsführer des Neurochirurgischen."—  Präsentation transkript:

1 Abwehr von KV-Regressen wegen angeblich nicht höchstpersönlicher Leistungserbringung und Falschabrechnung G. Sandvoß Geschäftsführer des Neurochirurgischen Berufsverbandes BDNC H. H. Beimesche Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Arbeitsrecht und Verkehrsrecht Arbeitsgemeinschaft für Arztrecht und BDNC – Stand 5/ Meppen, Hölderlinstr. 20 Tel. o Fax

2 Höchste Gefahr für ermächtigte Ärzte: l Nie, nie, nie Schuldeingeständnis ohne Vorliegen klarer Beweise, da automatisch folgende Konsequenzen ausgelöst werden: l entweder Strafverfahren l oder Disziplinarverfahren l oder sofort fällige Honorarrückforderung (Aufrechnung gegen Honorarvorauszahlung ggf. Pfändung) l Androhung und ggf. Nachschieben weiterer Forderungen bei fehlender Kooperation (Zahlungsunwilligkeit) l Alle Rechtsmittel nutzen l Im Verwaltungsverfahren besteht kein Anwaltszwang: Sie werden schon beim Erstkontakt mit der KV über den Tisch gezogen z.B. durch die rechtswidrige Anforderung unbereinigter Originalunterlagen! ^^^

3 Historische Entwicklung: l Vor dem : Beteiligung der Chefärzte an der kassenärztlichen Versorgung nach § 368a Abs. 8 RVO i.V.m. §§ 29 und 30 ZO-Ärzte mit Gleichbehandlung von Chefärzten und Kassenärzten l Mit dem neuen GRG ab : Streichung des Abschnitts VIII und der ZO- Ärzte mit Einführung der Ermächtigung gem. § 116 SGB V. Sie wurde mit Aufnahme der §§ 31 und 31a in die Ärzte-ZV geregelt (Art. 18 Nr. 18 GRG) l § 32 für Kassenärzte (genehmigte Assistenten) wurde unverändert aus der alten ZO-Ärzte übernommen, neu der § 32a in die Ärzte-ZV für Ermächtigte eingefügt, der a) die persönliche Leistungserbringung und b) die Vertretung bis zur Dauer von drei Monaten festschreibt (kein Antrag auf Genehmigung eines Vertreters/Assistenten bei der KV erforderlich!) l Dadurch Verlust er Gleichstellung der ermächtigten Chefärzte mit den Kassenärzten (ab Vertragsärzten) – evtl. relativiert durch das neue Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) ?!

4 Neu: l Der neue § 32a Ärzte-ZV = stellt eine nur für ermächtigte Ärzte betreffende Spezialnorm dar, weil der l alte § 32 Ärzte-ZV unverändert geblieben ist und – wie schon der Wortlaut nahelegt – nur noch für Kassenärzte gilt l Wegfall der Gleichstellungsklausel (ggf. mit dem neuen AGG nicht vereinbar)

5 Tendenz: l Ermächtigung nur bei qualitativem oder quantitativem Bedarf l Sinn und Zweck der Ermächtigung ist das Einbringen der persönlichen Qualifikation des Krankenhausarztes in die kassenärztliche Versorgung l Daher normiert § 32a Satz 1 auch die ausdrückliche Verpflichtung des ermächtigten Arztes die Tätigkeit persönlich auszuüben (NARR, v. MAYDELL) l Auch beim ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1 SGB V ist die Operationsleistung persönlich zu erbringen (KOLS), sofern der ermächtigte Arzt und nicht das Krankenhaus abrechnet

6 Weiterbildungserfordernis: l Notwendigkeit der Weiterbildung auch in der ambulanten Medizin: l Absatz 2 des Hippokratischen Eides l Einsatz der Weiterbildungsassistenten unter Aufsicht in der amb. Sprechstunde: l ohne dass den Assistenten Leistungen zur selbständigen Ausführung übertragen werden. (LSG Baden-Württemberg Urteil vom Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11)

7 Verstöße: Zuständigkeit l Zuständig für die Einhaltung der Vorgaben der Ärzte-ZV ist die KV (Gewährleistungsauftrag nach § 75 Abs. 1 SGB V), die ggf. ein Verwaltungsverfahren einleitet nach der: l a) Vereinbarung über die Prüfung der Abrechnung auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen nach § 83 Abs. 2 SGB V (www.kvn.de, Link Rechtsquellen)www.kvn.de l b) Verfahrensordnng zur Durchführung der Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 5 SGB V (www.kvn.de, Link Rechtsquellen):www.kvn.de l 100 % Überprüfung der Ermächtigten!

8 Honorarrückforderungen / Strafmaßnahmen: (fachübergreifend: Chirurgie, Kinderchirurgie, Pädiatrie, Neurochirurgie, Onkologie, Augenheilkunde, Anästhesie) l Rothenburg/Wümme: abgewehrt! l Karlsruhe l Günzburg gezahlt l Meppen a) anhängig nachgeschoben anhängig b) anhängig l c) Generalabsolution l Osnabrück anhängig LSG Urteil: rechtskräftig mehrere anhängig unter anhängig Belegärzte Auslauffristen gewährt l Entzug der Ermächtigung l ? l Verzicht auf angedrohtes Strafverfahren l Beschwerde bei Aufsichtsbehörden Befangenheitsanträge l Rüge durch Disziplinarausschuß, 0-Diät l aus unbekannten Gründen eingestellt l Strafverfahren gegen Auflagen eingestellt l ? l Generalabsolution erteilt

9 Strafmaßnahmen auf Vorschlag des Plausibilitätsausschusses l Honorarkorrektur = Honorarrückforderung (Kein Rechtsschutz für Verwaltungsverfahren/Sozialgerichtsverfahren vorhanden) l Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens (Kein Rechtsschutz vorhanden) l Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens (Rechtsschutz nie vorhanden nur für BDNC Mitglieder vor dem Berufsgerichte!) l Verfahren zur Entziehung der Zulassung (kein Rechtsschutz im Verwaltungsverfahren) l Mitteilung an die Staatsanwaltschaft (Strafrechtsschutzversicherung in der Regel vorhanden z.B. ARAG, ROLAND, BDNC!) l Mitteilung an den Beauftragten zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen l Mitteilung an die für den Entzug der Approbation zuständigen Behörde

10 Aufrechnung mit den Honorarabschlagszahlungen°°° = ruinöse 0-Diät l Gem. § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V haben Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung keine aufschiebende Wirkung. l Der Rückzahlungsbetrag wird sofort fällig und kann daher mit den Abschlagszahlungen des Honorars aufgerechnet werden! l Gegen die Aufrechnung kann beim zuständigen Sozialgericht vorläufiger Rechtsschutz gem. § 86 a SGG beantragt werden, um die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs durch gerichtliche Anordnung zu erwirken.

11 Abwehr aufgrund der Vorgaben der Verfahrensordnung: l Wurden bei der Anforderung der Krankenunterlagen etwa Originale angefordert d.h. die Rechte Dritter mißachtet? Anordnung fehlte: Fremdanamnese und Fremdbefunde sind zu schwärzen: Verfahrensfehler (vergl. §10/5 Plausi-VO), schriftliche Intervention durch l Beschwerde beim Landesdatenschutzbeauftragten l Wurde gegen die Verschwiegenheitspflicht gegenüber Dritten (§ 3 Plausi- VO) verstoßen? l Wurde Ihr Einverständnis zum Schadensausgleich vor der Zurückhaltung des Honorars eingeholt (§10/7 Plausi-VO)? l Dienstaufsichtsbeschwerde beim Vorstandsvorsitzenden der Hauptgeschäftsstelle**: Stoppt das Verwaltungsverfahren! l Den vorläufigen Rechtsschutz nach §86 a SGG beim zuständigen Sozialgericht beantragen, kein Anwalt erforderlich

12 Abwehr/Minderung aufgrund von Ermittlungsfehlern: l Unterlassen der Befragung der Mitarbeiter*: a) ob diese nur in den 3 Monaten der erlaubten Vertretungszeit tätig waren b) ob sie etwa mit der selbständigen Durchführung der im Ermächtigungsbeschluß genannten Leistungen beauftragt wurden (natürlich nicht!) oder c) ob sie demgegenüber nicht doch nur allgemeinmedizinische oder Betreuungsleistungen nach altem EBM Nrn. 60, 13, 14, 15 kostenfrei übernommen haben, die sowieso nicht abgerechnet wurden (z.B. allgemeine Untersuchung auf OP-Fähigkeit (Asthma, COLD, Antikörper) und ASS, Metformin, Marcumar-Karenz. Anforderung/Beschaffung der Bildgebung in Befundungsqualität, Betreuung chronisch Schmerz- oder HOPS- Kranker). d)Falschberechnung: l da Vertretungszeit bis zu 3 Monaten nach § 32a Ärzte-ZV möglich ist, darf der Regress nur für 3 Quartale berechnet werden oder Abzug von mindestens 24 Arbeitstagen nach dem Bundesurlaubsgesetz + 5 Tage nach dem Niedersächs. Bildungsurlaubsgesetz - besser – nach Musterdienstvertrag Chefärzte AVR: 30 Arbeitstage Urlaub + 10 Arbeitstage Fortbildung. Bei Rufbereitschaftsdiensten Freizeitausgleich einrechnen: 1 Rufbereitschaftsdienst = ½ Arbeitstag, 1 Wochenende = 1 Arbeitstag. l alle E-GO Patienten sind aufgrund § 1 Abs. 4a II. Allgemeine Bestimmungen (E-GO) des EBM vom Regress auszuschließen l *LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung. *LSG Baden-Württemberg Urteil vom Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11

13 1. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen oder Strafanzeigen l Akteneinsichtsrecht wahrnehmen (§10/2 Plausi-VO) l Bei eindeutiger Fälschung, Unterdrückung entlastender Argumente, pejorativer Wertung oder Einlassungen im Protokoll: Befangenheitsantrag gegen Protokollführer stellen (vergl. § 10/7 Plausi-VO) l Bei Schweigepflichtsverletzungen = Amtsverschwiegenheitsverletzung: Befangenheitsantrag stellen und/oder Strafanzeige wegen Verstoß gegen § 202 StGB: das macht die Geschäftsführung handlungsunfähig! l Bei offensichtlicher Begünstigung Dritter (z.B. niedergelassener Kollegen) durch Gewährung von Auslauffristen mit Generalabsolution für die Vergangenheit trotz gleichem Tatbestand: Strafantrag wegen Untreue zu Lasten der KV (§ 266 StGB) und Befangenheitsantrag gegen die handelnden Personen stellen. (^^BSG 2001: Jedoch ist die KVN nicht frei, nach eigenem Ermessen generell von rechtmäßig möglichen Bescheidkorrekturen abzusehen) l Bei Schweigepflichtsverletzungen zu Lasten Dritter im Rahmen von Vergleichsverhandlungen: Strafantrag wegen Verletzung von Privatgeheimnissen (§ 203 StGB) stellen! l Strafantrag mit Vorwurf der Nötigung durch Amtsträger (§ 240 (4) Abs. 3 StGB) bei Androhung oder Nachschieben weiterer Regresse ohne Durchführung eines Prüfverfahrens nach der Plausi-VO oder durch Schweigepflichtsverletzungen mit Ausmalen eines Horrorscenarios weiterer Betroffener, um den zahlungsunwilligen Arzt gefügig zu machen.

14 2. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen oder Strafanzeigen l Zum Schutz echter Freunde in entscheidungsbefugten Ausschüssen: Befangenheitsanträge stellen! l Bei Personalunion/Doppelfunktionen im Bezirksausschuß sowie im Widerspruchsausschuß: Befangenheitsanträge stellen, da Kontrollfunktion nicht gegeben ist l Bei eindeutig parteigeneigten, begünstigenden Äußerungen von Amtsinhabern (z.B. öffentlicher Verzicht auf Plausibilitätsverfahren gegen niedergelassenen Ärzte) Befangenheitsantrag stellen, da Objektivität nicht gewährleistet ist. l Beschwerde bei den Vertragspartnern der GKV wegen Vertragsbruch l Beschwerde beim Beauftragten zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

15 Abwehr durch neue Rechtslage oder Verfahrensfehler: l Verweis auf die neue Rechtslage durch den Vertrag und den KBV-Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1 SGB V ab : die vollständige Weiterbildung ist im stationären Bereich nicht mehr gewährleistet! Impliziert Pflicht zum Weiterbilden in der ambulanten Medizin gem. Abs. 2 Hippokratischer Eid. l Das neue AGG (Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz) gebietet die Gleichbehandlung von ermächtigten Fachärzten und Vertragsärzten z.B. bei der Einräumung von Auslauffristen bis zur Gründung eines MVZ.** l Verfahrensfehler: Anordnung der Selektion d.h. niedergelassenen Vertragsärzte vertragswidrig vom Plausibilitätsverfahren auszuschließen (KVN 5/2006)** oder bewußt falsche Protokolle. l Rechtsaufsichtsbeschwerde beim Sozialministerium** nach § 78 Abs. 3 Satz 1 SGB V (wegen Vertragsbruch, Verstoß gegen das AGG)

16 Abwehr/Regressminderung durch besondere Umstände l Bei seit Jahren in diesem Fach unterversorgte Region: deshalb umfassende Ermächtigung, keine Spezialermächtigung für besondere Leistungen. Sonderregelung für Härtefälle beanspruchen!^ l Kein niedergelassener Vertragsarzt des gleichen Gebietes in der Region l Lange Wartezeiten auf amb. Untersuchungstermin l Nachweisbare Krankheit/Dienstunfähigkeit des ermächtigten Arztes l Unbegründete Ablehnung der Ermächtigung weiterer Fachärzte des gleichen Gebietes durch den Zulassungsausschuß l Nachweisbare Ablehnung einer beantragten Institutsermächtigung durch den Zulassungsausschuß l Keine Publikation, kein Hinweis auf die neue Rechtslage, keine Veröffentlichung sachdienlicher Urteile durch die KV: Regress ab 1/2002 demgegenüber Publikation erst in 9/2002. l Honorarrückforderung für alle 4 Quartale/Jahr trotz 1 Quartal Vertretungserlaubnis laut § 32a Ärzte-ZV

17 Innenverhältnis: l Im Chefarztdienstvertrag: Verpflichtung: die ganze Arbeitskraft dem Dienstherrn zur Verfügung zu stellen, der allein Einsatz, Einsatzort und Urlaub bestimmt Verpflichtung: die Ermächtigung zu beantragen Verpflichtung: Lehrtätigkeit, Bereitschaftsdienst, Nebentätigkeiten l Dienstherr kann den ermächtigten Arzt jederzeit anderweitig einsetzen: Notfall-OP, Krankenpflegeschule, Verwaltungsratssitzungen l Dienstherr rechnet mit der KV die Honorare ab l Deshalb hat dich der Dienstherr schützend vor seinen ermächtigten Chefarzt zustellen, Strafanträge abzuwehren und ggf. Honorarrückforderungen mit zu tragen

18 Antragsfristen°°: l Wurden Antragsfristen (5- Monats-Frist) von Seiten der KV versäumt? l Hierzu ist einmal auf die vertragliche Regelung über die Begrenzung der nach Antragstellung rückwirkend noch prüfbaren Quartale zurückzugreifen. Aus ihnen ergibt sich eine den Kassen(zahn)arzt schützende Verpflichtung der Prüfgremien, auf verspätete Anträge hin kein Prüfverfahren einzuleiten, wie dies auch der 6. Senat angenommen hat (BSG SozR 5548 § 3 Nr. 2 und 5550 § 17 Nr. 1). l Der Arzt kann sich bei Richtigstellungsbescheiden der KV nur dann auf die 5-Monats- Frist berufen, wenn zwischen der Beschlussfassung der Entscheidung und der Herausgabe der schriftlichen Ausfertigung des Honorarrückforderunsbescheids 5 Monate vergangen sind.°°° l BSG Urteil vom Az.: 14a/6 RKa 37/91, NJW 1994, 3036, BSGE 72, l Verweis auf Antragsfristen für Honorarrückforderungsbescheide sind jedoch ein hervorragendes Argument, wenn die KV bei ihrer Prüfpflicht oder bei der schriftlichen Ausfertigung von Vergleichsvereinbarungen säumig war und ihrer Schadensminderungspflicht durch Rückfrage, Information oder Abmahnung nicht nachgekommen ist.

19 Verjährung°: l Regress- oder Honorarrückforderungen müssen innerhalb einer Frist von 4 Jahren geltend gemacht werden unbeachtlich der Tatsache, ob der Arzt noch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt oder nicht. So hat die vertagsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung innerhalb einer 4jährigen Ausschlußfrist zu erfolgen. Dabei stellt das BSG darauf ab, dass der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid allen Beteiligten innerhalb der 4-Jahres-Frist bekannt gegeben sein muß (BSG Urteil vom Az.: 14a/6 RKA 37/91). l Gleiches gilt für die Rücknahme und Neufestsetzung von Honoraren durch die KVen (BSG Urteil vom Az.: B 6 KA 40/05 R). Die Vorschriften des BGB über die Hemmung der Verjährung gem. § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 187 bis 193 BGB bleiben davon unberührt. l Beim Autor weiterführendes Rechtsgutachten anfordern!°°

20 Untätigkeitsklage/Versäumnisklage: l Siehe § 88 Sozialgerichtsgesetz (SSG) l Frühestens 6 Monate nach dem Antrag ist eine Klage zulässig l Im Widerspruchsverfahren gilt eine Frist von 3 Monaten ! l Zuständig ist das Sozialgericht (KVN: SG Hannover), es besteht kein Anwaltszwang

21 Strategie: l Bei Verfehlungen und hoher Regressumme: l Stillen Vergleich aushandeln durch l Schmusekurs mit l Schuldeingeständnis l Wiedergutmachungsbereitschaft durch l Abarbeiten der Rückzahlungsforderung: max. 1 Jahr wegen neuem EBM Zi. 013 (Magerkost) und Punktwertverfall l Vorteil: Dienstgeber zahlt mit, Rechtsfriede, Erhalt der Ermächtigung l Bei Ermittlungspannen und nicht nachweisbarer Schuld: l Fehler des potentiellen Prozeßgegners (KV) ausnutzen: l Rechtsaufsichtsbeschwerde bei der Aufsichtsbehörde l Beschwerde beim Landesdatenschutzbeauftragten l Dienstaufsichtsbeschwerde beim Vorstandsvorsitzenden l Strafanzeige wegen Untreue, versuchter Erpressung, Nötigung, Schweigepflichtsverletzung l Befangenheitsanträge l Verweis auf neue Rechtslage (AGG) l Schriftliche Zeugenaussagen vorlegen l Vorteil: Frustration des KV - Mitarbeiter mit Wecken von Schuldgefühlen, Vertrauensverlust, Verschleppung des Verfahrens dank der Fehler des potentiellen Prozeßgegners (KV), Stärkung des eigenen Selbstbewußtseins durch neue Handlungsspielräume

22 Tips: l Nie, nie eine Schuld eingestehen, die Folgen sind fatal! l Alles abstreiten: es wurde immer rechskonform gehandelt und abgerechnet l Gegen jeden negativen Bescheid der KV innerhalb der Frist Widerspruch oder Rechtsmittel einlegen: auch die Inkaufnahme einer Rüge durch den Disziplinarausschuß oder eine Einstellung eines Strafverfahrens gegen Auflagen wird als Schuldeingeständnis gewertet, motiviert den potentiellen Prozeßgegener (die KV) und stützt die sofort fällige Honorarrückforderung l Mit allen erdenklichen, juristisch legalen Mitteln die Verwaltung beschäftigen, unter Druck setzen und ins Abseits manövrieren, um dann mit qualifizierter anwaltlicher Hilfe vorprozessual einen günstigen Vergleich auszuhandeln, da bei jedem Anzeichen von Schwäche die Honorarzahlungen eingestellt werden (0-Diät). l Vertrauensschutz einfordern, da weder in §32a Ärzte-ZV noch in den Ermächtigungsbescheiden eine höchstpersönliche Leistungserbringung festgeschrieben wurde und Abs. 2 des Hippokratischen Eides die kostenfreie Weiterbildung der jüngeren Ärzte gebietet – insbesondere in einer unterversorgten Region. l Auf identisches Verhalten und striktes Einhalten des § 407a ZPO verweisen: Widerspruch § 407a ZPO versus § 32a Ärzte-ZV

23 Entlastende Argumente: Mitarbeit nachgeordneter Ärzte und Abrechnung ist in anderen Rechtskreisen gestattet: l § 407a ZPO Mitarbeit nachgeordneten Personals gestattet l Vor – und nachstationäre ambulante Behandlung l GOÄ § 5 (5): Privatliquidation auch bei Leistungserbringung durch nicht liquidationsberechtigte Ärzte möglich l Ambulante Behandlung im MVZ l Ambulante Behandlung in der Poliklinik l Ambulante Behandlung in der Institutsambulanz l Bei Ersatzkassenpatienten (E-GO) nach § 1 Abs. 4a II. Allgemeine Bestimmungen des EBM Seite 32 bis 2. Quartal/2005

24 Weitere, vorbeugende Tips: l Alle Abwesenheitstage in der Sammelerkärung (bis zu 3 Monaten) sorgfältigst benennen und eintragen: sonst Vorwurf grobfahrlässigen Unterlassens, Regressminderung auf 3 Quartale nach § 32a Ärzte-ZV nicht möglich ! l Pflege der Weiterbildungsassistenten, die als Zeugen prozeßentscheidend sind ! Schriftliches Verbot an die Assistenten, in der Ermächtigungsambulanz selbständig Leistungen zu erbringen mit Ausnahme solcher, die nicht abgerechnet werden ! l Nennung aller Namen von Fachärzten, auf der Sammelerklärung, die in der Ambulanz vertreten haben. LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung: grob falsche Sammelerklärung) l Dokumentation nie handschriftlich, nur noch per EDV ohne Diktatzeichen. Ambulanzbriefe dürfen nur von ermächtigten Facharzt unterschrieben werden! l Jede Ambulanzkarte muß von ermächtigten Arzt handschriftlich abgezeichnet werden l Rückwirkende Säuberung noch nicht angeforderter Akten ist möglich! l Antrag auf Ermächtigung von Oberärzten/Fachärzten (mindert Poolabgaben!) l Gründung eines MVZ l Antrag auf Umwandlung der Ermächtignsambulanz in eine Institutsambulanz: wird regelmäßig abgelehnt (dann Widerspruch!), dient aber zur Exkulpation vor Gericht und als Argumentationshilfe. KV hat dann Hilfe und Beratung versäumt!

25 Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch die KV l Gegenargument: mangelhafte Qualifikation des fachfremden Prüfarztes l Protokoll der 1. Sitzung der Ständigen Konferenz Ärztliche Weiterbildung der BÄK am in Köln: TOP 4 Seite 12: gebietsferne Gutachten sind prinzipiell abzulehnen. Ausnahme: Unfallchirurgie/Orthopädie wegen der Nähe und Gemeinsamkeit der beiden Fachrichtungen. l So auch das Richterrecht: BGH, NJW 1987, 2300 = LM § 402 ZPO Nr. 31 zit.nach NJW 1999 Heft 24 S. 1803: Eine erfolgreiche Rüge – der BGH nennt in der angeführten Entscheidung u.a. fehlende Vertrautheit der Gutachter mit dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft oder fehlende Ausbildung der Gutachter für das zu beurteilende Fachgebiet – kann aber nur erhoben werden, wenn die Gutachter namentlich bekannt sind. l Merke: nur der Facharzt des jeweiligen Gebietes ist als Prüfarzt (auch als KV- Prüfarzt) geeignet und ausreichend qualifiziert l KV argumentiert mit eigenen, fachfremden Parteigutachtern zum eigenen Vorteil zur Stützung des Honorartopfes

26 Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch die KV l Gegenargument: undifferenzierte KV-Prüfung und fehlerhafte Bewertung Prüfgegenstand laut Zulassung: z.B. Nr. 800, 801, 17, 75, 78 EBM 1996/1999 abgerechnete Leistungen: Nnr. 800, 801, 17, 75, 78 l Prüfung erfolgte zu den erbrachten Leistungen: Nrn. 800, 801, 60, 13, 14, 15, 17, 42, 60, 75, 78, notwendige, aber nicht abgerechnete Leistungen: Nnr. 13, 14, 15, 60 (keine Zulassung, Ablehnung der Kostenübernahme, Fachgebietsgrenzen!!) l BSG-Urteil vom – B6 KA 38/98 R zur Einhaltung der Fachgebietsgrenzen. Die Gründe, die in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Senats unter verfassungsrechtlichen Aspekten für die Aufgliederung der ärztlichen Tätigkeit in verschiedene Fachdisziplinen und die Notwendigkeit der Beschränkung des für ein Fachgebiet zugelassenen Arztes auf die Tätigkeit in diesem Fachgebiet angeführt worden sind, haben weiterhin Gültigkeit. l Merke: die kostenlose Erbringung notwendiger fachfremder Leistungen ist nicht strafbar und darf von der KV nicht als unerlaubte Fremdleistung diskreditiert werden.

27 Vorwurf: Mehrfachabrechnung EBM Nrn. 800 (u. 801) im Behandlungsfall Leistungslegende EBM Nr. 800: Vorwurf: Mehrfachabrechnung EBM Nrn. 800 (u. 801) im Behandlungsfall Leistungslegende EBM Nr. 800: l Erhebung des vollständigen neurologischen Status (Hirnneren, Reflexe, Motorik, Sensibilität, Koordination, extrapyramidales System, Vegetativum, hirnversorgende Gefäße), ggf. einschl. Beratung und Erhebung ergänzender psychopathologischer Befunde, einschl. Dokumentation, einmal im Behandlungsfall

28 …einmal im Behandlungsfall: l Ein Fall ist immer eine Sache und keine Person d.h. kein Patient vergl. Notfall, Streitfall l Bei zusammengesetzten Substantiven definiert das erste das zweite Substantiv: Behandlung bedeutet ärztliche Therapie: l 8 Uhr 12 Uhr 20 Uhr Herzinfarkt Rhythmusstörungen Herzstillstand Lysetherapie Isoptin Reanimation l 1. Behandlungsfall 2. Behandlungsfall 3. Behandlungsfall präop. Diagnostik postop. Schmerzen Thrombose Lähmung Opioide Heparin l Ansatz EBM 800 war mehrfach täglich möglich l Falsch formulierte Leistungslegende: gemeint aber nicht schriftlich fixiert war einmal pro Patient im Quartal vergl. EBM Nr. 7200

29 Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch Dokumentationsmängel l Gegenargument: l Fehlinterpretation der Leistungslegende Nr. 800: vollständige neurologische Untersuchung bedeutet nicht vollständige Dokumentation (inhaltlicher und grammatikalischer Zusammenhang fehlt ! Ergänzende Definition fehlt:..aller Befunde oder …der krankhaften Befunde, sonst im EBM übliche Erläuterungen der KBV fehlen.) l Die Dokumentation allein der Nr. 800 beim Normalbefund war ausreichend: l Eine Dokumentation von Normalbefunden ist nicht erforderlich l Der Umfang richtet sich allein nach den Erfordernissen der Weiterbehandlung! l siehe DKG Broschüre: Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung:

30 Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung EBM Nr durch den Belegarzt selbst l Legendentext:Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes, je Patient und Pflegetag … l Ein fachfremder oder fachübergreifender Bereitschaftsdienst/Vertretung ist nach KV-Recht nicht gestattet und und extrem riskant l Ist kein anderer Facharzt des gleichen Gebietes/Vertreter bereit, den Bereitschaftsdienst zu übernehmen, muß ihn der Belegarzt selbst machen d.h. er ist verpflichtet, den Bereitschaftsdienst vorzuhalten und somit auch abzurechnen l Der Belegarzt ist definitionsgemäß kein Krankenhausarzt und hat keinen Rechtsanspruch auf Bezahlung ärztlicher Leistungen durch das Krankenhaus: dürfte er die EBM Nr nicht abrechnen, so müßte er bei jedem gesetzlich Versicherten die Zuschläge nach A – D des Abschnitte B II der GOÄ separat in Rechnung stellen, da er nach der Berufsordnung nur in Ausnahmefällen z.B. bei Kollegen auf eine Abrechnung verzichten darf: bei der nächtlichen Inanspruchnahme im Bereitschaftsdienst wegen einer Nachblutung, müßte er EBM 800 (Zweitansatz!) plus Zuschlag C der GOÄ abrechnen. l Dient doch die Pauschale nach EBM Nr als Ersatz für die Zuschläge in der GOÄ

31 KBV-Zeitprofil für EBM Nr.: 2960 Facettendenervation = 23 Minuten?? l Sozialgericht Schwerin: 13´pro Segment l BDNC: 10´pro Segment l Dr.Schneiderhan: 10´pro Segment l Prof.Dr.Dr.Lang 3´pro Gelenk = 6´pro Segment l Dr.Hainisch: 3´pro Gelenk = 6´pro Segment l Dr.G.Schroers: 3´pro Gelenk = 6´pro Segment l Die KBV hat bei bei der Einschätzung des Zeitprofils die Verbände (DGNC und BDNC) nachweislich nicht konsultiert! Rüstzeiten wurden einbezogen. l 1 Strafanzeige der KV MV ist dokumentiert, 1 weitere Strafanzeige der KV Saarbrücken wurde angedroht und eine Honorarrückzahlung erzwungen

32 KBV-Zeitprofile EBM Nrn.: 63, 418, 443, 450, 451 = je 5 Minuten l § 1 A II. der Allgem. Bestimmungen (E-GO) des EBM 1999 S.32 wurde nicht berücksichtigt: Vertragsleistungen sind auch Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter…: l EBM 450: 1 Minute reichen für die Beurteilung der Transportfähigkeit und Abschlußuntersuchung aus l EBM 418: Überwachung durch Anästhesiepfleger l EBM 451: 1 Minute l Vergl. Beschluß Sozialgericht Schwerin l Strafanzeige trotz Fehlberechnung der Honorarrückforderung durch die KV MV l Wurden Anästhesie/Schmerztherapieleistungen überhaupt wie amb. OP - leistungen mit einem festen Punktwert vergütet oder oberhalb des gedeckelten Praxisbugets nur mit 0,1 c: dann grob falsche Berechnung der Rückforderung

33 Vorsicht: neuer EBM 2000 plus Nr.: l Zeitvorgabe 10´ ist in der Legende festgeschrieben l Ein Regress über wegen Überschreitung des Quartals-/Tagesprofils ist bekannt geworden l Ggf. Zeiten in Karte/PC dokumentieren (Arzthelferin) l Alternativ: (extrabugetär) bzw Betreuungsleistungen nicht vergessen, hier ist kein Zeitprofil i.d. Legende festgelegt l Falls Regress wegen Nr droht, ggf. vergessene Betreuungsleistungen 16230/16232 gegenrechnen oder nachberechnen

34 Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch unvollständige Leistungserbringung l Die Kalkulation der Punktwerte erfolgte mit 10 Pfennig/Cent/Punkt l Der Punktwertverfall von 10 auf 2,7 Pfennig/Cent hat die Rationalisierungsreserven in den Praxen weit überschritten l Folgen: die vollständige Erbringung der in der Legende definierten ärztlichen Leistungen ist unabdingbar, jedoch ist die Minimierung der Dokumentation, der Beratungszeiten, der Untersuchungszeiten, der Betreuungsleistungen möglich verbunden mit einer Zunahme der Einweisungen und Überweisungen l Kompleter Verzicht auf die kostenlose Erbringung fachfremder Leistungen z.B. Voruntersuchungen/Betreuungsleistungen, da bei Einsatz der nachgeordneten Ärzte Honorarrückforderungen der KV drohen. l Kompletter Verzicht auf die Übernahme der hausärztlichen Medikation, da sonst Arzneimittelregresse drohen

35 Regress/Honorarrückforderungsbescheid bei Vorwurf der Falschabrechnung durch angeblich unvollständige Leistungserbringung l EBM 5222* opt. Führungshilfe und/oder CT bei interventionellen Maßnahmen, kein Bild, kein Ausdruck: im Speicher suchen! (Komplexleistung PRT, nicht neben 2960), 30´ Überwachungszeit konnte durch Personal (MTA, Krankenschwester) erbracht werden l EBM 376ff, 1265 ff. Sonographie: Bilddokumentation obligater Bestandteil der Leistung! l Bildausdruck ist nicht vorgeschrieben: 1 Bild der Untersuchung im Speichermedium reicht, also immer abspeichern und erst bei Bedarf ausdrucken l Arzthelferin, MTA, Röntgenassistentin als Zeugin für jede Untersuchung benennen, wenn Bilder oder Speichermedium verloren: Bilddoku ist nur ein Teil (ca. 10%) der erfolgten, durch Zeugen bestätigten Untersuchung: Regressminderung um 90% einfordern.

36 Info: Sprechstundenbedarfsregresse l 2 Regressforderungen (3500 ) wegen der Verordnung von hochdosierten Buprenorphinlösungen (zur Pumpenfüllung) als Sprechstundenbedarf erfolgreich abgewehrt. Argument: klare Notfallsituation! Siehe Sprechstundenbedarfsvereinbarung! l Regressforderung über wegen Verordnung von Nahtmaterial als Sprechstundenbedarf in der amb. operativen Neurochirurgie – abgewehrt, Verfahren ohne Begründung eingestellt! l Literatur: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom – L 5 KA 9/06 (SG Mainz – S 2 KA 66/02) in GesR 5/2007 S. 214 – 216 l Rat: Notfallsituation vom Konsiliararzt, Ärztl. Direktor, Rechtsanwalt, Bundesopiumstelle o.a. schriftlich bestätigen lassen!

37 Info: Arzneimittelregresse l Ein Regress 2005 über 3500 wegen Praxisbesonderheiten abgewehrt: hausärztliche Behandlung/Medikation bei Bettlägerigkeit, amb. Schmerztherapie (Pflaster/Pumpen/retard.Opioide/Baclofen) l 5 Regresse (3 Neurologen, 1 Neurochirurg, 1 Hausarzt) wegen der Verordnung von Dronabinol anhängig: wirksame orale Therapie bei MS wegen schmerzhafter Spastik vor operativer Pumpenimplantation l Stellungnahme der DGNC wegen des Eingriffs in die ärztliche Therapiefreiheit liegt vor, jetzt ist ein l Antrag auf Zulassung beim Gemeinsamen Bundesausschuß in Siegburg vorgesehen l Richtungweisendes, entlastendes Urteil: LSG Bayern, Beschluß v – L 4 B 45/07 KR ER (SG Bayreuth –S 8 KR 287/06) in GesR 5/2007 S. 206 – 207 und OLG Karlsruhe: Einnahme kann aus Notstandsgesichtspunkten gerechtfertigt sein: l Siehe und Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V., Arminstr. 1A, Kölnwww.cannabis-med.org l Rat: Notstand von Konsiliararzt vorab schriftlich bestätigen lassen

38 Literatur – und Quellenverzeichnis: l LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung: grob falsche Sammelerklärung. l LSG Baden-Württemberg Urteil vom Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11 l BSG Urteil vom , B 6 KA 16/00 R (hier u.a. Rn. 35^ und 38^^) l Narr, MedR 1989, 218 ff l v. Mayell eds., Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch, Krankenversicherung, § 116, Rn 27 l Genzel, A.: Plausibilitätskontrollen – rechtliche Grundlage und Ablauf des Verfahrens. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 72 – 74 l Penon, E.: Aufgreifkriterien zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 74 – 75 l Genzel, A., K. Kols: Rechtsfolgen der Plausibilitätsprüfung. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 76 – 77 l Vereinbarung über die Prüfung der Abrechnung auf Rechmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen nach § 83 Abs. 2 SGB V l Verfahrensordnng zur Durchführung der Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 5 SGB V l Sandvoss, G.: 1. Hinweise zur Abwehr von KV-Regressen: Die Inquisition kehrt zurück: Indiskretion, Repressialien und Gegenwehr. l ANDREAS, M.: Die persönliche Leistung in der privaten und kassenärztlichen Behandlung. ArztR 12/1988 S. 321 – 328 hier S.324 zweiter Absatz li. zu OLG Karlsruhe. Diktion höchstpersönliche Leistungspflicht als unsinnig und undurchführbar abgelehnt, besonders deutlich auf S. 325 Abschnitte 3. und 4. für den kassenärztlichen Bereich. l ANDREAS, M.: Plausibilitätsprüfungen bei ermächtigten leitenden Krankenhausärzten. ArztR 2/2006 S. 32 – 34 l °Rechtsauskunft der Hauptgeschäftsstelle der KVN vom zu Zeichen IIa3/Fä Frau Dettmer. l °°ANDREAS, M. et al: Fristen und Fristberechnung bei Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen im Vertragsarztrecht. Rechtsgutachten für den BDNC 1/2007 l **Mitteilung des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit in Hannover vom Az.: – – 2, Herr Schote l °°°Kols, K.: Rechtsabteilung KVN vom und l ^^^Landesdatenschutzbeauftragter: mündliche Weisung l # Gutachten für das LG Koblenz Az.: 2030 Js 10806/00 – 9 KLs. l BSG Az.: B6KA 63/04 R: Regressabwehr bei unplausiblen Daten l Beschluß des SG Schwerin vom zu Az.: S 3 ER 11/06 KA. l Strafantrag der KV Mecklenburg-Vorpommern bei der Staatsanwaltschaft Rostock Az.: 364 Ja 4685/03


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