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Workshop - Onkologie 2011 Wo ist der Hausarzt wichtig? Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialisten Dr. med. Hubert Schefer OnkoZentrum Luzern Hirslanden-Klinik.

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1 Workshop - Onkologie 2011 Wo ist der Hausarzt wichtig? Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialisten Dr. med. Hubert Schefer OnkoZentrum Luzern Hirslanden-Klinik St. Anna 6006 Luzern

2 Krebs: Wo ist der Hausarzt wichtig? VorsorgeMamma-Ca, Kolon, Prostata, Zervix, Bronchus, Melanom DiagnostikSorgfalt; daran denken TherapieKomplikationen erkennen Nachsorgegemeinsam stark PalliativmedizinSterbebegleitung, Hydrierung, Schmerztherapie, Sedation u.a.m.

3 Patientin 1 64-jährige Frau, wohnt mit Gatte in Eigentumswohnung in Kriens. Mammakarzinom. Primärtumor brusterhaltend entfernt. Wächterlymphknoten und drei weitere axilläre Lymphknoten befallen. Adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin, Taxotere und Endoxan über 6 Zyklen Fieber am Tag 9 des 3. Zyklus. Labor: Lc 0.9 G/l Möchten sie weitere Informationen?

4 Patient 1 AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos. Körperstatus unauffällig CRP 95 mg/l Begleiterkrankungen: arterielle Hypertonie Asthma bronchiale saisonal Wie gehen Sie vor?

5 Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie Wie gehen sie vor? Hospitalisation; iv. Antibiose Keine Hospitalisation; iv Antibiose Keine Hospitalisation; perorale Antibiose

6 Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie Ein medizinischer Notfall Einmalige Temperaturerhöhung >38.5°C Temperaturerhöhung >38°C über 1 Stunde Hypothermie, Hypotonie, Verwirrtheit Neutrophile Granulozyten < 0.5 G/l

7 Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie high risk Aktuelle BeschwerdenAllg. Schwäche, Dehydratation Hämodynamische Instabilität Mukositis oder Durchfall Atemnot, Hautveränderugen Aktuelles Laborschwere Neutropenie < 0.1 G/l prolongierte Neutropenie (>7 Tg) BegleiterkrankungenDiabetes, COPD, Alter, Niere anamn. Infektprobleme fassbar

8 Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie Low risk AZ ordentlich keine Sepsis-Zeichen Nadir kurzdauernd Co-Morbidität fehlt / gering Compliance Verlaufskontrolle täglich möglich

9 MASCC risk score multinational association for supportive care in cancer Schweregrad der aktuellen Fiebererkrankung Keine/milde Symptome 5 Moderate Symptome3 Schwere Symptome / moribund0 keine Hypotonie (systolischer BD > 90 mmHg)5 keine COPD4 Pilzinfektion in Anamnese4 Keine Dehydratation3 Ambulanter Patient3 Alter < 60 Jahre2 Score > 20: low risk

10 Patient 1 AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos. Körperstatus unauffällig CRP 95 mg/l Begleiterkrankungen: arterielle Hypertonie Asthma bronchiale saisonal Wie gehen Sie vor?

11 Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie low risk: Antibiotika-Therapie ambulant, empirisch Ciprofloxacin (Ciproxin) po. +/- Amoxicillin/Clavulan Moxifloxacin (Avalox) po. Levofloxacin (Tavanic) po. Ceftriaxon (Rocephin) iv.; im. (?) Verlaufskontrollen täglich; Neupogen? (not evidence based)

12 Patient 2 50-jähriger Architekt. Leistungseinbusse, Wortfindungs- und Orientierungsstörungen, Kopfschmerzen im Juni 2011 Diagnose: Glioblastom WHO Grad IV, 3x3x3cm temporo-polar links Juli 2010 Totalexstirpation; Radio-Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie bis Mai 2011

13 Patient 2 August 2011 Tumorrezidiv mit Kopfschmerzen, rascher AZ-Zerfall MRT subtotale Einengung 4. Ventrikel Was ist zu tun?

14 Patient 3 August jähriger Lehrer, Nichtraucher: kutan und ossär metastasierendes Adeno- karzinom der Lunge Diverse Chemotherapien seit Sept. 2010; mehrfache Exzisionen subkutaner Metastasen; Radiotherapie einer Tibiametastase

15 Patient 3 Juli 2011Konzentrationsstörungen, Verlangsamung, Gangunsicherheit Was ist zu tun?

16 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

17 Vasogenes Ödem Ruptur der Blut-Hirnschranke, VEGF vermittelt Eiweissreiche Flüssigkeit im Extrazellulärraum Führt zu Störungen neuronalen Funktion Mitverantwortlich für Kopfschmerzen, Epilepsie, fokale neurologische Defizite, Encephalopathie

18 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid und wie dosieren? Risiken/Nebenwirkungen Wie lange?

19 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid? Dexamethasongeringer mineralokortikoider Effekt weniger kognitive Störungen Wie dosieren?loading dose 8 mg 2 x 8 mg tägl. oder 3-4 x4 mg tägl. Dosissteigerung bis 100 mg tägl. NB. Sehr lange Halbwertszeit erlaubt Dosierung 2 x tägl.

20 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid und wie dosieren? Risiken/Nebenwirkungen Wie lange?

21 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Nebenwirkungen, viele… Neuro: Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Tremor Muskelschwäche, Geschmackssinn Derma:Ödem, Pergamenthaut, Eckchymosen, Hirsutismus, Akne Rheuma:Osteoporose, Femurkopfnekrose, Sehnenruptur Endokrin:Hyperglykämie, Hypokaliämie, Fettablagerung, NNR-Insuffizienz Gastro:Apetitsteigerung, Gastritis, Ulcus

22 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Nebenwirkungen: vier gefürchtete… Peptisches UlcusH2-Blocker bei Ulcusanamnese cave: NSAR-Co-Medikation Orale AK SteroidmyopathieInzidenz - 20 %; Morbidität hoch Beginn Woche,Therapie (?) P. carinii PneumonieProphylaxe (Bactrim f.) indiziert Diabetes mellitusInsulintherapie?

23 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid und wie dosieren? Risiken/Nebenwirkungen Wie lange?a) bei Erstdiagnose b) vorbehandelt, präterminal

24 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Wie lange bei der Erstdiagnose? Schrittweise ausschleichen1-2 mg pro Woche über 6-8 Wochen Zielkleinste effektive Dosis Steroid-Entzugssyndrom Kopfschmerzen, Lethargieohne Zunahme Hirnödem Arthralgien, MyalgienPseudorheumatismus

25 Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Wie lange bei präterminaler Situation? Go high and stop quick, nicht ausschleichen Begleitmassnahmen evaluieren z.B. Analgesie, Sedation

26 Schmerztherapie: Opioide

27 by the mouth oral by the clock Regelmässige Gabe entsprechend der Wirkdauer by the ladder Schmerzintensität in Stufen Medikamentöse Schmerztherapie Prinzipien 1

28 Schmerz-Intensität (VAS) VAS = visual analog scale = subjektive Wahrnehmung des Betroffenen bezügl. seiner Schmerzintensität, ausgedrückt als Zahl zwischen 1 bis 10 Medikamentöse Schmerztherapie Prinzipien 2

29 Rasche oberflächliche Atmung Rascher Puls Schwitzen, Zentralisierung Angespannter Gesichtsausdruck Unkontrolliertes Stönen und Rufen Unruhe und Anspannung beim Ansprechen Unruhe bei bestimmter Lagerung / beim Umlagern Schmerzindikatoren bei vermindertem Bewusstsein

30 Frau S. leidet an einem lokal fortgeschrittenen und inoperablen Pankreaskarzinom und hat erhebliche Schmerzen. Vor der Konsultation bei Ihnen hatte sie Treupel eingenommen, welche sie noch in ihrer Haus- Apotheke gefunden hat. VAS 8 Patient 4 Was schlagen sie für eine Schmerztherapie vor? Wie gehen Sie vor?

31 1. Morphin –HCl 2% 5 mg po. alle 4 Std. (= 5 Tropfen) 2. Morphin –HCl 2% 3 mg po. 1-2 stündlich in Reserve 3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren 4. Grunddosis als retardierte Form festlegen 5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%) 6. Regelmässige Neubeurteilung Morphin-Therapie peroral bei Opioid-naiven Patienten Variante Tropfen

32 Morphin-Therapie peroral bei Opioid-naiven Patienten Variante retard 1. MST continus ret. 2x 10 mg po (oder Äquivalent) 2. Morphin-Trpf. 2% 3 mg po.,max. stündl. in Reserve 3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren 4. Neue Grunddosis als retardierte Form festlegen 5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%) 6. Regelmässige Neubeurteilung

33 oral : intravenös = 1 : 3 oral : subkutan = 1 : 2 peroral, wenn immer möglich Opiat-Therapie Morphin oral – iv - sc

34 Äqui-analgetische Dosis peroral Dosisintervall nicht vergessen: Morphin Tropfen 2% (4 h)

35 Umrechnungstabelle des Herstellers benutzen 1 mg Morphin iv. = ug Fentanyl TTS NB: Erfahrung zeigt Umrechnungstabelle zu konservativ Opiat-Therapie Fentanyl-Pflaster

36 Opiat-Therapie neu: Oxycodon + Naloxon (Targin retard®) verhindert/vermindert Obstipation!

37 Opiat-Therapie neu: MOR NRI - Analgetika (Tapentadol; Palexia ® ) µ-Opioid-Rezeptoren werden agonisiert (MOR) nozizeptiv (aszendierend+supraspinal) Noradrenalin-Re-uptake gehemmt (NRI) neuropathisch (deszendierend)

38 Obstipation (95%) Übelkeit, Erbrechen (30%) Schläfrigkeit (20%) Juckreiz (2%) Verwirrtheit, Halluzinationen, Myoklonie, Hyperalgesie, Allodynie (1%) Atemdepression Psychische und physische Abhängigkeit Opioide: Nebenwirkungen

39 Haloperidol (niedrig dosiert) Haldol po.0.3 – 0.5 mg 3x tägl. oder Metoclopramid Paspertin po. 10 mg 3x tägl. NB: Stopp der Antiemetika nach 7 Tagen Opioide: Nausea, Emesis

40 Osmotischer Weichmacher z.B. Macrogol (z.B. Movicol) 1 (-3x) tägl. in Kombination mit Stimulans der Peristaltik z.B. Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberon) 10 – 20 Tropfen abends Opioide: Obstipation

41 Opioid-Therapie ein paar Grundregeln 1.Reservedosis10-15% der Tages-Grunddosis 2.Dosiserhöhung Gesamtdosis plus 20-30% alle 24 h DosisreduktionGesamtdosis minus 20-30% alle 24 h 3.Reservedosis anpassen (10-15% der Grunddosis!) 1.Wechsel auf transdermales System 12 Stunden bisheriges Opioid weiter geben 2.Wechsel von transdermalem System 12 Stunden warten bis zur Folgetherapie 7.Opioid-Rotation: Äquivalenzdosis minus 20-30%

42 Opioid-Rotation die sechs Schritte 24-Std Dosis berechnen: Grunddosis + Reservedosis Äqui-analgetische Dosis des neuen Opioids (vgl. Tabelle) Unvollständige Kreuztoleranz beachten (minus 30%) Grunddosis als retardierte Form festlegen Reserve für Durchbruchschmerzen festlegen (5 – 15%) Regelmässige Neubeurteilung

43 Prostatakarzinom: starke Skelettschmerzen im Becken und in der linken Schulter. Der Patient hatte Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std erhalten Jetzt nach der Radiotherapie haben die Schmerzen deutlich abgenommen. Sie wollen die Opiattherapie beeenden. Wie gehen Sie vor ? Patient 6: Herr P. 62-Jährig

44 Bisher: Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std. Gesamtdosis Morphin120 mg Einzeldosis Morphin120 mg : 6 = 20 mg alle 4 Stunden Reservedosis 12 mg wenn nötig stündlich 1. Stop Retard-Präparat (oder Dosisreduktion Retard-Präp.) 2. Beginn mit Morphin 15 mg (Tropfen) alle 4 Stunden Start 12 Stunden nach letzter retardierter Dosis 3. Schrittweise Dosisreduktion der Tropfen-Zahl Opiat-Therapie beenden :

45 palliative care

46 65-jähriger Patient, leidet an einem fortgeschrittenen Kolon- karzinom mit Lebermetastasen. Ikterus. Durst. Starke Oberbauchschmerzen bei Leberkapselspannung. Anasarka. Er und seine Frau sind fest entschlossen, die letzte Lebensphase bis zum Tod zu hause zu verbringen. Welche Massnahmen sind nötig? Patient 5 Bild herr Bieri

47 Massnahmen Sterbebegleitung Gespräch Arzt – Patient soziales Umfeld geeignet Patientenverfügung Exit Mitgliedschaft Arzt - Ressourcen HilfsangebotePalliativbetten Spitäler Spitex, Spitex-Brückendienst Verein Begleitung Schwerkranker Palliativstation Eichhof Palliativbetten Pflegeheime Hilfsmittel: Bett, Nachtstuhl usw. www. palliativ-luzern.ch Schmerztherapie, Hydrierung

48 Dehydratation

49 Risiken bei verminderter Hydrierung Bewusstseinstrübung, Nausea, Fieber, Verwirrtheit Niereninsuffizienz Medikamententoxizität (Opiate) klinische Zeichen Flüssigkeitszufuhr, Oligurie, Hautturgor, Bulbusdruck, Hypotonie, Tachykardie Durst, trockene Schleimhaut, Dekubitus, Myoklonien Labor: Hkt, Kreatinin, Harnstoff, Na+

50 Dehydratation Verminderte perorale Flüssigkeitszufuhr ist häufig. Verlust von Wasser und Salz. Ursachen Anorexie, Odyno- und Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, Depression, Bewusstseinstrübung, verzögerte Magenentleerung Frage behandeln ? belassen?

51 Hydrierung 1.peroralwenn immer möglich 2.subkutanNaCl 0.9% Mischlösung: 1/3 NaCl 0.9%; 2/3 Glu 5% 3.Menge ml / 24 Std. oder Urinvolumen bis 500 ml a) als Dauertropf (40-80 ml/Std) b) nur nachts( ml/Std.) c) Kurzinfusion 2x500 ml über 1h Merke: Mundpflege wichtig!

52 Terminale Unruhe

53 orale Therapie bei Opiat-naiven Patienten Morphin-Trpf.5 – 15 mg po. alle 4 h bei Opiat-gewohnten Patienten Morphin-Trpf.bisherige Tagesdosis + 50%/24 h Temesta1–2 mg po. (4 x tägl.)

54 Terminale Unruhe subkutane/intravenöse Therapie bei Opiat-naiven Patienten Morphin-Trpf 2%5 – 10 mg sc. alle 4 h 1 –2 mg iv. alle 10 min. 60 mg iv./sc. cont. in 500 ml Glukose 5%/24 h bei Opiat-gewohnten Patienten Morphin-Trpf 2%bisherige Tagesdosis + 50%/24 h Dormicum2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv. 0.3 bis 0.5 mg iv. cont./24 h Nozinan12.5 – 50 mg sc./im. alle 6 – 8 Std. 25–50–100 mg iv. cont./24 h

55 Terminales Delirium – Therapie Haldol1 – 2 mg po./sc. alle 12 h 4 – 10 mg po./sc. alle 8 h (hochdosiert) 20 – 40 mg/24 h bei Erregungszustand und motorischer Unruhe Nozinan10 – 50 mg po./sc. alle 6 Std. 25 – 50 – 100 mg iv. cont./24 h Dormicum2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv. 0.5 mg iv. cont./24 h

56 Terminales Rasseln (death rattle)

57 Symptomrasselndes Geräusch bei Ein- und Ausatmung Ursachen tracheale Hypersekretion Unfähigkeit, Speichel zu schlucken oder abzuhusten bei Muskelschwäche Lungenödem Merke: Sterbende scheinen oft nicht sehr beeinträchtigt Für Angehörige aber oft schwer zu ertragen Kein sicheres Zeichen des nahen Todes Terminales Rasseln (death rattle)

58 Terminales Rasseln - Therapie 1.Information an Angehörige; Einzelzimmer 2.Umlagern regelmässig, Mundpflege 3.Minimale/keine Hydrierung 4.Medikamente

59 Terminales Rasseln Medikamente nur wenn Cornealreflex, Stirnrunzeln noch vorhanden Buscopan 2 x 10 mg Supp. Oder sc. (Bolus) bei Bedarf alle 4 Std. wiederholen mg sc. oder iv. cont Atropin 0.5 mg sc. alle 6 Std (Alternative) Morphin 5-10 mg sc. alle 4 Std. (bei opiat-naiven Pat.) Lasix mg iv. Dormicum 2.5 mg sc.

60 Dr. med. Hubert Schefer OnkoZentrum Luzern Hirslanden-Klinik St. Anna 6006 Luzern T: F: Herzlichen Dank


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