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83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

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Präsentation zum Thema: "83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?"—  Präsentation transkript:

1 83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

2 CHA 2 DS 2 -VASc - Score Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie ESC Guidelines, Eur Heart J 2010 Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs1 Sex category (i.e. female gender)1

3 ESC Guidelines 2012 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

4 83-jähriger Mann CHADS 2 : 3 P CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR a später Sturz auf der Straße Subduralhämatom INR >7.0

5 Neue orale Antikoagulantien Pradaxa Dabigatran Xarelto Rivaroxaban Eliquis Apixaban ZielIIaXa T1/ h5-13 h9-14 h Antidotnein Renale Elimination80%33%27% CYP abhängigneinja P-Glykoprotein abhängig ja Monitoringnein

6 Vorhofflimmern RE-LY Connolly NEJM 2009 ROCKET-AF Patel NEJM 2011 ARISTOTLE Granger NEJM 2011 AVERROES Connolly NEJM 2011 Patienten, n Substanz Dabigatran 2 x 150 mg 2 x 110 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg 1 x 15 mg Apixaban 2 x 5 mg 2 x 2.5 mg Apixaban 2 x 5 mg 2 x 2.5 mg Kontrolle offen Warfarin INR 2-3 doppel-blind Warfarin INR 2-3 doppel-blind Warfarin INR 2-3 doppel-blind Aspirin mg CHADS Direkte orale Antikoagulantien

7 NOACs – meta-analysis Adam, Ann Intern Med 2012 Vorhofflimmern

8 Intrakranielle Blutungen Vorhofflimmern vs. WarfarinHR (95% CI) P-Wert Dabigatran 2 x 110 mg 2 x 150 mg 0.31 (0.2 – 0.5) 0.40 (0.3 – 0.6) < Rivaroxaban0.67 (0.5 – 0.9) 0.02 Apixaban0.42 (0.3 – 0.6) <0.001

9 < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag Pradaxa ® : Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern

10 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ® ) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux Pradaxa ® : Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern

11 20 mg/Tag (Standarddosis) 15 mg/Tag (Kreatininclearance ml/Min) Xarelto ® : Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern

12 2 x 5 mg/Tag (Standarddosis) 2 x 2.5 mg/Tag bei Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl oder KG < 60 kg Eliquis ® : Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern

13 Pradaxa INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen Umstellung, wenn INR < 2 Xarelto INR < 3: sofortige Umstellung INR > 3: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen Umstellung, wenn INR < 3 Eliquis INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen Umstellung, wenn INR < 2 Wie wird umgestellt? Vorhofflimmern – neue orale Antikoagulantien

14 83-jähriger Mann Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1 6 Mo später Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

15 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

16 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern 8648 kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

17 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar ® ), Dauertherapie, INR 2-3 gynäkologische OP geplant perioperative Antikoagulation? Das gebrochene Herz Perioperatives Management antikoagulierter Patienten

18 Thromboserisiko Blutungsrisiko Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Antithrombotika absetzen Überbrückungs- therapie

19 Insultrisiko Vorhofflimmern CHADS 2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch (%) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Kaatz, J Thromb Haemost 2010

20 Insultrisiko Vorhofflimmern CHADS 2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch (%) 30 Tage postoperativ (%) ( ) 1.01 ( ) ( ) 1.62 ( ) ( ) 2.05 ( ) ( ) 2.63 ( ) ( ) 3.62 ( ) ( ) 3.65 ( ) ( ) 7.35 ( ) Kaatz, J Thromb Haemost 2010

21 Thromboembolierisiko - Kategorien Douketis, Blood 2011 Thromboembolie- Risiko VorhofflimmernMechanische Herzklappen Venenthrombose HochCHADS 2 5,6 MKE ältere AKE Insult/TIA < 3 Mo VTE < 3 Mo MäßigCHADS 2 3,4 AKE (Doppelflügel) mit RF VTE > 3-12 Mo GeringCHADS AKE (Doppelflügel) ohne RF VTE > 12 Mo

22 Thromboembolierisiko - Kategorien Douketis, Blood 2011 Thromboembolie- Risiko Hoch Mäßig Gering JA Nein Überbrückungstherapie

23 ACCP Guidelines, Chest 2012 Thromboembolie- Risiko Überbrückungstherapie Hoch NMH therapeutisch NMH besser als UFH Grad 2C therapeutische Dosis besser als niedrigere Grad 2C Mäßig NMH therapeutisch NMH niedrigere Dosis Geringkeine

24 Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Praktische Aspekte

25 Antikoagulation nicht absetzen! Zahnextraktion Wurzelbehandlung Kleinerer dermatologischer Eingriff Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko Katarakt-OP Leichte Blutung: OR 3.3 (95% CI ); Jamula, Thromb Res 2009 Perioorbitale Blutung bei retrobulbärer Anästhesie: 1/136 (<1%) Katz, Ophthalmology 2003 Dunn, Arch Intern Med 2003 Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Geringes Blutungsrisiko Letztendlich entscheidet der Operateur!

26 Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Praktische Aspekte

27 P VKA PAUSE MARCOUMAR ABSETZEN INR Kontrolle wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko) INR Kontrolle wenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o. INR Kontrolle wenn < 1.5: OP möglich UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA PRÄOPERATIVES VORGEHEN Tage THROMBOSEPROPHYLAXE SINTROM ABSETZEN

28 Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP Praktische Aspekte

29 Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop. Praktische Aspekte

30 0P VKA WIEDERBEGINN UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA POSTOPERATIVES VORGEHEN Tage ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE GERINGES THROMBOSERISIKO HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO VKA WIEDERBEGINN NMH DOSIS PROPHYLAKTISCHE THERAPEUTISCHE NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 NMH ABSETZEN WENN INR >2.0

31 Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko Siegal, Circulation 2012 Group TE Events % (95% Cl) Major Bleeding % (95% Cl) Overall Bleeding % (95% Cl) Bridged cohort0.9% ( ) 4.2% ( ) 13.1% ( ) LMWH dose therapeutic prophylactic/ intermediate 0.4% ( ) 0.2% ( ) 3.2% ( ) 3.4% ( ) 13.6% ( ) 8.5% ( ) Nonbridged cohort0.6% ( ) 0.9% ( ) 3.4% ( )

32 Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop. VKA postoperativ: start low - go slow Praktische Aspekte

33 Nierenfunktion (CrCl in ml/Min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80ca. 132 Tage vorher24 Stunden vorher 50 bis < 80ca Tage vorher1 2 Tage vorher 30 bis < 50ca. 184 Tage vorher 2 3 Tage vorher (> 48 Stunden) Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL

34 P R Ä O P E R A T I VP O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Tag - 3Tag - 2Tag - 1Tag 0 Tag + 1 Tag + 2Tag + 3 Kreatininclearance < 50 ml/min Kreatininclearance ml/min Pradaxa ® Perioperatives Management

35 P R Ä O P E R A T I VP O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Tag - 3Tag - 2Tag - 1Tag 0 Tag + 1 Tag + 2Tag + 3 Xarelto ®, Eliquis ® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko

36 Marcoumar ® 7 Tage vor OP absetzen INR - Kontrolle nach 2-3 Tagen Wenn INR < 2.0, Beginn NMH therapeutisch > prophylaktisch Tag -1 Wenn INR > 2.0 tgl. INR - Kontrolle (evtl. Vitamin K p.o.) Empfehlung präoperativ Das gebrochene Herz

37 Patientin in ausgezeichnetem AZ Dauertherapie mit Vitamin K-Antagonisten, INR zuletzt 2.8 ischialgiforme Schmerzen in der Nacht 1 A Ambene ® (Phenylbutazon) i.m. durch Notarzt 1 Jahr später Das gebrochene Herz

38 Stationäre Aufnahme, schwere Anämie, 4 Ery-Konserven Vitamin K-Antagonisten pausiert, 1 A Konakion i.v. Fieber > 39°, infiziertes Hämatom Hämatomausräumung Am Tag 17 massiver cerebraler Insult 3 Tage später verstorben Das gebrochene Herz


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