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32.Winterthurer FB-Kurs 3.6.2010 ADH (Anti-Diuretisches Hormon): Spray, Tabletten oder Tropfen ? oder Zwischen Hypo- und Hypernatriämie Andreas Rohrer-Theus.

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1 32.Winterthurer FB-Kurs ADH (Anti-Diuretisches Hormon): Spray, Tabletten oder Tropfen ? oder Zwischen Hypo- und Hypernatriämie Andreas Rohrer-Theus Endokrinologie/Diabetologie FMH 7000 Chur /

2 Eine Frage des Wassers…

3 Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1) Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren Tumor oft gross und cystisch, Verkalkungen häufig Tumor oft gross und cystisch, Verkalkungen häufig Symptome: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle Symptome: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle Beginn bei 50% unter 20 Jahren Beginn bei 50% unter 20 Jahren

4 Craniopharyngeom

5 Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1) Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren (1974) Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren (1974) Postoperativ Panhypopituitarismus mit Substitution inkl. ADH: Desmopressin (Minirin) Nasentropfen Postoperativ Panhypopituitarismus mit Substitution inkl. ADH: Desmopressin (Minirin) Nasentropfen Situation über Jahre stabil; Patient zuverlässig mit Dokumentation von Minirin- Menge und Gewicht Situation über Jahre stabil; Patient zuverlässig mit Dokumentation von Minirin- Menge und Gewicht

6 (2) Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit unspezifischen Symptomen Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit unspezifischen Symptomen Labor: Nachweis einer Hyponatriämie von 112 mmol/l ( ) Labor: Nachweis einer Hyponatriämie von 112 mmol/l ( ) Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse Ursache der Hyponatriämie unklar Ursache der Hyponatriämie unklar Problemloser Verlauf Problemloser Verlauf

7 (3) Im April präsentiert sich der Patient wieder mit verschlechtertem AZ Im April präsentiert sich der Patient wieder mit verschlechtertem AZ Im Labor Nachweis einer Hypernatriämie von 171 mmol/l ( ) Im Labor Nachweis einer Hypernatriämie von 171 mmol/l ( ) Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz und Gewicht Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz und Gewicht Normalisierung des Natrium innerhalb von 2 Tagen und guter AZ Normalisierung des Natrium innerhalb von 2 Tagen und guter AZ

8 Was geht hier vor ?

9 Tab.1 Abklärungen bei Hyponatriämie Osmolalität im Plasma Osmolalität im Plasma Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie < 100 mosmol/kg) Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie < 100 mosmol/kg) ADH-Bestimmung (SIADH) ADH-Bestimmung (SIADH) Urinsediment (Nierenerkrankung) Urinsediment (Nierenerkrankung) Cortisol (NNR-Insuffizienz) Cortisol (NNR-Insuffizienz) TSH (Hypothyreose) TSH (Hypothyreose) Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung) Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung) Echokardiographie (Herzinsuffizienz) Echokardiographie (Herzinsuffizienz)

10 Osmolalität Osmolalität = Kationen und Anionen Osmolalität = Kationen und Anionen Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil der Kationen; Anionen gleich viel wie Kationen => Na+ x 2 = Osmolalität Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil der Kationen; Anionen gleich viel wie Kationen => Na+ x 2 = Osmolalität Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca. Osmolalität von 150 Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca. Osmolalität von 150

11 Tab. 2 Symptome bei Hyponatriämie 1) Serum-Natrium > 120 mmol/l Oft unspezifische, subtile Symptome Oft unspezifische, subtile Symptome Hyponatriämie wird oft unterdiagnostiziert Hyponatriämie wird oft unterdiagnostiziert Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer anderen Ursache zugeschrieben Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer anderen Ursache zugeschrieben 2) Serum-Natrium < 120 mmol/l Auffälligere Symptomatik als unter 1) Auffälligere Symptomatik als unter 1) Lethargie; Appetitlosigkeit Lethargie; Appetitlosigkeit Muskelschwäche; Kopfschmerzen Muskelschwäche; Kopfschmerzen

12 Tab.3 Ursachen des SIADH 1) Erkrankungen ZNS Schädel-Hirntrauma Schädel-Hirntrauma Meningitis; Encephalitis Meningitis; Encephalitis Hypophysen-Adenom; Craniopharyngeom Hypophysen-Adenom; Craniopharyngeom Intracranielle Blutung Intracranielle Blutung 2) Extracranielle Malignome Bronchialkarzinome Bronchialkarzinome Pleuramesotheliome Pleuramesotheliome Thymome Thymome 3) Lungenerkrankungen Tuberkulose Pneumonien 4) Sonstiges Hypothyreose Medikamente: ADH und Analoga, Carbamazepin, Vincristin, Cisplatin etc.

13 Zentrale pontine Myelinolyse Cave: Zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie kann auch nach Tagen zu einer pontinen oder extrapontinen Myelin- olyse führen => langsame Korrektur verhindert diese schwere Komplikation Cave: Zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie kann auch nach Tagen zu einer pontinen oder extrapontinen Myelin- olyse führen => langsame Korrektur verhindert diese schwere Komplikation

14 Was geht hier vor ? Beurteilung Teil 1: Atypisches SIADH bei Minirin-Überdosierung

15 Tab.4 Ursachen Hypernatriämie 1) Renaler Wasserverlust Zentraler Diabetes insipidus Zentraler Diabetes insipidus Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide, NSAR, Lithium) Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide, NSAR, Lithium) 2) Gastrointestinaler Wasserverlust Malabsorption, infektiös Malabsorption, infektiös 3) Hypothalamische Störungen 4) Perspiratio insensibilis Fieber; Sportliche Aktivität Fieber; Sportliche Aktivität Verbrennungen Verbrennungen

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17 Sportliche Aktivität und Elektrolytstörungen Dehydratation12,0% NZ Marathon Dehydratation12,0% NZ Marathon Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei Marathonläufern Na < % NZ13,0% Boston Na < 120 3,4% 0,6% Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei Marathonläufern Na < % NZ13,0% Boston Na < 120 3,4% 0,6% RF Hyponatriämie/Marathon RF Hyponatriämie/Marathon Frauen > Männer; tiefer BMI > 4h strenge körperliche Aktivität > 1,5 l / h Flüssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennen (NSAR ?) NEJM 2005; 352: Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon

18 Tab.5 Symptome Hypernatriämie Schwäche, Apathie,Agitiertheit,Verwirrung Schwäche, Apathie,Agitiertheit,Verwirrung Spätere Stadien: Epileptische Anfälle und Coma Spätere Stadien: Epileptische Anfälle und Coma Merke: Symptomatik weniger von absolutem Mass der Hypernatriämie als von Geschwindigkeit der Entstehung abhängig ! Merke: Symptomatik weniger von absolutem Mass der Hypernatriämie als von Geschwindigkeit der Entstehung abhängig !

19 Tab.6 Differentialdiagnose Ausschluss anderer Ursachen einer metabolischen Encephalopathie: Hypersomolares diabetisches Coma Hypersomolares diabetisches Coma Hepathische Encephalopathie Hepathische Encephalopathie

20 Was geht hier vor ? Beurteilung 2.Teil: Atypisches SIADH bei Minirin-Überdosierung gefolgt von Minirin-Malcompliance mit zentralem Diabetes insipidus => Aufmerksamkeit gewinnen…

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22 ADH: Spray, Tabletten oder Tropfen? Intra-nasale Anwendung Intra-nasale Anwendung Nasentropfen-Lösung (Minirin) 1-2x tgl ml, entsprechend 1-2x tgl ug (Totaldosis ug) Nasenspray-Lösung (Minirin, Nocutil) 1-2x tgl. 1-4 Sprühstösse, entsprechend 1-2x tgl ug (Totaldosis ug)

23 Intra-nasale Anwendung

24 Perorale Anwendung Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.) Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg optimal eingestellt Perorale Anwendung Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.) Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg optimal eingestellt

25 Sublinguale Anwendung Sublingual-Tabletten (Minirin Melt) 3x60 ug tgl Mehrzahl de Patienten mit 3x ug optimal eingestellt Sublinguale Anwendung Sublingual-Tabletten (Minirin Melt) 3x60 ug tgl Mehrzahl de Patienten mit 3x ug optimal eingestellt

26 THM Patienten mit einer Desmopressin Therapie benötigen eine genaue Kontrolle von Klinik, Labor und Dosierung Patienten mit einer Desmopressin Therapie benötigen eine genaue Kontrolle von Klinik, Labor und Dosierung Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Natrium-Kontrolle !! Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Natrium-Kontrolle !!

27 Eine Frage des Wassers…

28 Besten Dank für die Aufmerksamkeit

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