Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung: Aus der Sicht des Kardiologen Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung:

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung: Aus der Sicht des Kardiologen Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung:"—  Präsentation transkript:

1 Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung: Aus der Sicht des Kardiologen Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung: Aus der Sicht des Kardiologen Medica Düsseldorf November 2009, Seminar Patienten Forum: ,14:30- 17:30 Medica Düsseldorf November 2009, Seminar Patienten Forum: ,14:30- 17:30 Prof. Ernst G. Vester Abteilung für Kardiologie Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf

2 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

3 Sarkoidose Multisystemerkrankung unklarer Ätiologie charakterisiert durch die Akkumulation von T-Lymphozyten, Monozyten und nicht verkäsenden Granulomen im betroffenen Gewebe. Betroffene Organe: Lunge (90% bihiläre Lymphadenopathie) Haut (20%), Periphere Lymphknoten (40%) Hepatomeglie (20%) Herz: Diskrepanz zwischen klinischer Diagnose (5%) und tatsächlichem Befall in autoptischen Daten (20-30% der Sarkoidosepatienten) (Iwai et al.; Sarcoidosis 1994) Multisystemerkrankung unklarer Ätiologie charakterisiert durch die Akkumulation von T-Lymphozyten, Monozyten und nicht verkäsenden Granulomen im betroffenen Gewebe. Betroffene Organe: Lunge (90% bihiläre Lymphadenopathie) Haut (20%), Periphere Lymphknoten (40%) Hepatomeglie (20%) Herz: Diskrepanz zwischen klinischer Diagnose (5%) und tatsächlichem Befall in autoptischen Daten (20-30% der Sarkoidosepatienten) (Iwai et al.; Sarcoidosis 1994)

4 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

5 Differential-Ätiologie Übersteigerte immunologische Reaktion auf unbekanntes Agens aus der Umwelt führt bei genetisch prädisponierten Individuen durch Aktivierung von T-Zellen zur Granulomformierung Genetische Prädisposition: HLA-A1, -B8 und DR-3, häufig bei eineiigen Zwillingen beobachtet (Martinetti et al., Am J Respir Crit Care med 1995) Antigene Stimuli: Beryllium, Staub aus dem World-Trade-Center (Izbicki et al.: Chest 2007) Infektion: Mycobakterien, Propionibakterium acnes, HHV-8 (Nishiwaki et al.; Amercan Journal of Pathology 2004) Übersteigerte immunologische Reaktion auf unbekanntes Agens aus der Umwelt führt bei genetisch prädisponierten Individuen durch Aktivierung von T-Zellen zur Granulomformierung Genetische Prädisposition: HLA-A1, -B8 und DR-3, häufig bei eineiigen Zwillingen beobachtet (Martinetti et al., Am J Respir Crit Care med 1995) Antigene Stimuli: Beryllium, Staub aus dem World-Trade-Center (Izbicki et al.: Chest 2007) Infektion: Mycobakterien, Propionibakterium acnes, HHV-8 (Nishiwaki et al.; Amercan Journal of Pathology 2004)

6 Hypothese zur Immunopathogenese der Sarkoidose Iannuzzi,M.C. et al; Sarcoidosis N Engl J Med 2007;357: Antigene provozieren Immunantwort Antigenpräsentierende Zellen (APC) produzieren TNF-α, sezernieren IL-12, -15 und -18, Macrophage inflammatory protein 1 (MIP-1), Monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) und Granulocyte colony stimulating factor (GM-CSF) CD4+ T-Zellen interagieren mit APC, um die Bildung von Granulomen zu initiieren CD4+T-Zellen setzen Interleukin-2 und Interferon-y frei Die Effektivität des Antigen-Proceessings und -Präsentation und Zytokinfreisetzung ist möglicherweise genetisch beeinflusst Sarkoidose-Granulome bestehen aus Makrophagen und ihren Derivaten: Epitheloidzellen, Riesenzellen und T-Zellen Sie können bestehen bleiben, sich auflösen oder zu Fribrose führen

7 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

8 Epidemiologie Unterschiedliche Prävalenzen der Sarkoidose abhängig von Alter, Geschlecht, Ethnizität und Geographie Inzidenzgipfel zwischen dem 20. und 39. Lebensjahr (Newman et al. American Journal of Epidemiology) Weltweit Fälle pro Einwohner (Bauer et al.; Acta Medica Scandinavica 1964) Höchste jährliche Inzidenz der Sarkoidose in Nordeuropa (5-40 Fälle / EW) (Pietinalho et al. ; sarkoidosis 1995) Bei Afroamerikanern 3x häufiger (35,5 / EW) als bei weißen Amerikanern (10,9 / ) Inzidenz der kardialen Beteiligung bei Sarkoidose in 2,3% der Fälle in Nordamerika (Baughman et al.; American Journal of Respiratory Critical Care 2001) Unterschiedliche Prävalenzen der Sarkoidose abhängig von Alter, Geschlecht, Ethnizität und Geographie Inzidenzgipfel zwischen dem 20. und 39. Lebensjahr (Newman et al. American Journal of Epidemiology) Weltweit Fälle pro Einwohner (Bauer et al.; Acta Medica Scandinavica 1964) Höchste jährliche Inzidenz der Sarkoidose in Nordeuropa (5-40 Fälle / EW) (Pietinalho et al. ; sarkoidosis 1995) Bei Afroamerikanern 3x häufiger (35,5 / EW) als bei weißen Amerikanern (10,9 / ) Inzidenz der kardialen Beteiligung bei Sarkoidose in 2,3% der Fälle in Nordamerika (Baughman et al.; American Journal of Respiratory Critical Care 2001)

9 Mortalität bei kardialer Beteiligung In Japan Herzbeteiligung verantwortlich für 85%, in den USA für bis zu 25% aller Todesfälle bei Sarkoidose (Baughman et al.; Am J Respir Crit Care Med 2001) Mehr Frauen als Männer betroffen (Iwai et al.; Sarcoidosis 1994, Takemura et al.; Human Pathology 1992) Kardiale Sarkoidose ist die zweihäufigste Todesursache nach Lungenversagen bei Sarkoidose In Japan Herzbeteiligung verantwortlich für 85%, in den USA für bis zu 25% aller Todesfälle bei Sarkoidose (Baughman et al.; Am J Respir Crit Care Med 2001) Mehr Frauen als Männer betroffen (Iwai et al.; Sarcoidosis 1994, Takemura et al.; Human Pathology 1992) Kardiale Sarkoidose ist die zweihäufigste Todesursache nach Lungenversagen bei Sarkoidose

10 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

11 Klinisches Bild der Sarkoidose A Interskapuläre Hautplaques B Lupus pernio C Anteriore Uveitis mit Synechien D vergrößerte knotige Tränendrüse E endobronchiales Pflastersteinrelief F ipsilaterale Facialisparese und Hirnnervenberteiligung mit Hirnnervenberteiligung mit Hörminderung Hörminderung G Spinalkanalraumforderung im T1 gewichteten MRT T1 gewichteten MRT H Gallium Scan bei Beteiligung von Nase, Parotis, Lunge, Leber, Milz, Nase, Parotis, Lunge, Leber, Milz, Subcutis und Lymphknoten Subcutis und Lymphknoten I Hypermetabolismus in Leber, Milz und L im PET-Scan mit 18 FDG und L im PET-Scan mit 18 FDG J Aspergillom re. Lunge K Hypodense knotige Raumforderung im Abdomen-CT im Abdomen-CT L Chiasma-Opticum-Beteiligung im GD-verstärkten MRT GD-verstärkten MRT M Granulomatöse Beteiligung des Humerus imT1-gewichteten MRT Humerus imT1-gewichteten MRT

12 Symptome der Herzbeteiligung Sarkoidosepatienten mit Zeichen der Herzbeteiligung wie Reizleitungsstörungen, ventrikulärenTachykardien oder LV-Dysfunktion brauchen dringend kardiologische Abklärung: Hohes Risiko für Tod (20%/1,7 Jahre Follow-up) und Schrittmacher-/ ICD-Implantation (47%) (Smedema et al.; Chest 2005) Manifestation abhängig von Lokalisation und Ausdehnung der Granulome: LV freie Wand Papillarmuskel basales IVS RV freie Wand Vorhofwände (Sekiguchi et al.; Japanese Circulation Journal 1980) Sarkoidosepatienten mit Zeichen der Herzbeteiligung wie Reizleitungsstörungen, ventrikulärenTachykardien oder LV-Dysfunktion brauchen dringend kardiologische Abklärung: Hohes Risiko für Tod (20%/1,7 Jahre Follow-up) und Schrittmacher-/ ICD-Implantation (47%) (Smedema et al.; Chest 2005) Manifestation abhängig von Lokalisation und Ausdehnung der Granulome: LV freie Wand Papillarmuskel basales IVS RV freie Wand Vorhofwände (Sekiguchi et al.; Japanese Circulation Journal 1980)

13 Biopsiegesicherte Sarkoidose mit kardialem Lungenödem vor und nach Therapie mit Steroiden Vagal,A.S. et al; Radiologische Manifestationen der SarkoidoseClinics in Dermatology (2007) 25,

14 Intrakardiale Reizleitungsstörungen AV-Block Grad III: AV-Block Grad III: häufigste Manifestation der kardialen Sarkoidose häufigste Manifestation der kardialen Sarkoidose (23-30% in einer Studie mit 113 Autopsie-Patienten) durch Narben/Granulome im Septum oder Beteiligung der AV-Knoten-Arterie (23-30% in einer Studie mit 113 Autopsie-Patienten) durch Narben/Granulome im Septum oder Beteiligung der AV-Knoten-Arterie (Roberts et al. American medical Journal 1977) (Roberts et al. American medical Journal 1977) Granulomatöse Beteiligung des Reizleitungssystems bei 55% der an Sarkoidose verstorbenen Patienten Granulomatöse Beteiligung des Reizleitungssystems bei 55% der an Sarkoidose verstorbenen Patienten Synkopale Ereignisse durch höhergradige Blockbilder bei zunächst asymptomatischen Patienten Synkopale Ereignisse durch höhergradige Blockbilder bei zunächst asymptomatischen Patienten (Yoshida et al.;American Heart Journal 1997) EKG-Abnormalitäten bei 50% der asymptomatischen Patienten EKG-Abnormalitäten bei 50% der asymptomatischen Patienten AV-Block Grad III: AV-Block Grad III: häufigste Manifestation der kardialen Sarkoidose häufigste Manifestation der kardialen Sarkoidose (23-30% in einer Studie mit 113 Autopsie-Patienten) durch Narben/Granulome im Septum oder Beteiligung der AV-Knoten-Arterie (23-30% in einer Studie mit 113 Autopsie-Patienten) durch Narben/Granulome im Septum oder Beteiligung der AV-Knoten-Arterie (Roberts et al. American medical Journal 1977) (Roberts et al. American medical Journal 1977) Granulomatöse Beteiligung des Reizleitungssystems bei 55% der an Sarkoidose verstorbenen Patienten Granulomatöse Beteiligung des Reizleitungssystems bei 55% der an Sarkoidose verstorbenen Patienten Synkopale Ereignisse durch höhergradige Blockbilder bei zunächst asymptomatischen Patienten Synkopale Ereignisse durch höhergradige Blockbilder bei zunächst asymptomatischen Patienten (Yoshida et al.;American Heart Journal 1997) EKG-Abnormalitäten bei 50% der asymptomatischen Patienten EKG-Abnormalitäten bei 50% der asymptomatischen Patienten

15 Kompletter Rechtsschenkelblock

16 AV-Block 3. Grades vor Schrittmacherimplantation

17 AV-Block 3. Grades nach DDD- Schrittmacherimplantation

18 Arrythmien Veränderter Erregungsablauf bei Granulomen in der Herzkammer Typischerweise monomorphe Extrasystolie, aber auch Kammer-Reentry- Tachykardien Langzeit-EKG zeigt Prodromi solcher Ereignisse Plötzlicher Herztod tritt auch ohne vorherige Auffälligkeiten im Langzeit- EKG auf Veränderter Erregungsablauf bei Granulomen in der Herzkammer Typischerweise monomorphe Extrasystolie, aber auch Kammer-Reentry- Tachykardien Langzeit-EKG zeigt Prodromi solcher Ereignisse Plötzlicher Herztod tritt auch ohne vorherige Auffälligkeiten im Langzeit- EKG auf

19 Ventrikuläre Tachykardie

20 Linksherzinsuffizienz Bei exzessiver Granulomlast systolische und diastolische Funktionsstörungen Herzinsuffizienz verantwortlich für 25-75% der Mortalität bei kardialer Sarkoidose Aneurysmata, z.B. durch Umwandlung von Granulomen in Narbengewebe Im Vergleich zur idiopathischen DCM treten gehäuft AV-Blockierungen auf Abnormale Perfusion, vor allem der anteroseptalen und apikalen Regionen Bei exzessiver Granulomlast systolische und diastolische Funktionsstörungen Herzinsuffizienz verantwortlich für 25-75% der Mortalität bei kardialer Sarkoidose Aneurysmata, z.B. durch Umwandlung von Granulomen in Narbengewebe Im Vergleich zur idiopathischen DCM treten gehäuft AV-Blockierungen auf Abnormale Perfusion, vor allem der anteroseptalen und apikalen Regionen

21 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

22 Sinnvoller diagnostischer Ablauf zur Evaluation einer kardialen Sarkoidose Pabst et al; Kardiologe 2008;2: Screeninguntersuchung zur Frage einer kardialen Mitbeteiligung bei Sarkoidose: -Elektrokardiographie ( EKG ) - Echokardiographie (transthorakal, eventl. auch transösophageal) - Langzeitelektrokardiographie Weiterführende Untersuchungen bei V.a. eine kardiale Sarkoidose: - Kardiomagnetresonanztomographie (MRT) - Nuklearmedizinische Untersuchungen Bei unklaren Befunden: - Endomyokardiale Biopsie - Koronarangiographie - Elektrophysiologische Untersuchung Screeninguntersuchung zur Frage einer kardialen Mitbeteiligung bei Sarkoidose: -Elektrokardiographie ( EKG ) - Echokardiographie (transthorakal, eventl. auch transösophageal) - Langzeitelektrokardiographie Weiterführende Untersuchungen bei V.a. eine kardiale Sarkoidose: - Kardiomagnetresonanztomographie (MRT) - Nuklearmedizinische Untersuchungen Bei unklaren Befunden: - Endomyokardiale Biopsie - Koronarangiographie - Elektrophysiologische Untersuchung

23 Serologische Diagnostik BSG CRP (Unspezifisch: Verlaufskontrolle) ACE-Serumspiegel bei 40-90% der Patienten auch bei jungen Patienten, Diabetes, NI, Asbestose, Silikose, Berylliose, Tuberkulose oder DD-Polymorphismus ohne Erkrankung Lysozym, Calcitriol, Neopterin Brauchbarster Marker: Interleukin-2-Rezeptor nicht spezifisch, aber sehr sensitiv für Änderungen im Krankheitsverlauf und Marker für einen schlechteren Verlauf Keine spezifischen Marker für kardiale Sarkoidose! BSG CRP (Unspezifisch: Verlaufskontrolle) ACE-Serumspiegel bei 40-90% der Patienten auch bei jungen Patienten, Diabetes, NI, Asbestose, Silikose, Berylliose, Tuberkulose oder DD-Polymorphismus ohne Erkrankung Lysozym, Calcitriol, Neopterin Brauchbarster Marker: Interleukin-2-Rezeptor nicht spezifisch, aber sehr sensitiv für Änderungen im Krankheitsverlauf und Marker für einen schlechteren Verlauf Keine spezifischen Marker für kardiale Sarkoidose!

24 Elektrokardiographische Auffälligkeiten bei kardialer Sarkoidose Ventrikuläre Extrasystolie AV-Block (Grad I-III) Ventrikuläre Tachykardie Rechts- oder Linksschenkelblock Bifaszikulärer Block Supraventrikuläre Tachykardie Vorhofflimmern Kammerflimmern Sinustachykardie, Sinusbradykardie Sinusarrest Morphologische EKG-Veränderungen (ST-Strecken- und T-Wellen- Veränderung) Ventrikuläre Extrasystolie AV-Block (Grad I-III) Ventrikuläre Tachykardie Rechts- oder Linksschenkelblock Bifaszikulärer Block Supraventrikuläre Tachykardie Vorhofflimmern Kammerflimmern Sinustachykardie, Sinusbradykardie Sinusarrest Morphologische EKG-Veränderungen (ST-Strecken- und T-Wellen- Veränderung) Baughman, R.P. et al; Sarcoidosis. Taylor & Francis, New York, pp 515–551

25 Echokardiographie Geringe Sensitivität (14%), nicht zur Diagnose geeignet (Bustrow et al.; American Journal of Cardiology 1989) Verminderte Ejektionsfraktion und LV-Dilatation Regionäre Wandverdickungen oder Ausdünnungen durch Aneurysmata Regionäre Wandbewegungsstörungen, vor allem apikal Perikardergüsse oder -tamponaden Klappenregurgitationen und Papillarmuskeldysfunktion Geringe Sensitivität (14%), nicht zur Diagnose geeignet (Bustrow et al.; American Journal of Cardiology 1989) Verminderte Ejektionsfraktion und LV-Dilatation Regionäre Wandverdickungen oder Ausdünnungen durch Aneurysmata Regionäre Wandbewegungsstörungen, vor allem apikal Perikardergüsse oder -tamponaden Klappenregurgitationen und Papillarmuskeldysfunktion

26 Granulom im rechten Ventrikel bei einem Patienten mit bekannter Sarkoidose Bredy,P.-L. et al; Cardiac Manifestations of Sarcoidosis and Therapeutic OptionsCardiology in Review 2009;17:

27 Magnetresonanztomographie Wandverdünnung, Wandbewegungsstörungen mit verstärkter Signalintensität v.a. in der T2-Wichtung aufgrund von Ödemen im Bereich von Entzündungen und Granulomen Bereits nativ hohe Sensitivität und Spezifität Verstärkung durch Gadolinium-DTPA Kardialer Befall ließ sich in einer kleinen Kohorte bei allen symptomatischen und bei 54% der asymptomatischen Patienten nachweisen (Vignaux et al.; Journal of Computer Assisted Tomography : 762–767) Verlaufsbeurteilung und Verbesserung der Trefferquote von Biopsien Limitation: Patienten mit nicht MR-fähigem Schrittmacher/ICD Wandverdünnung, Wandbewegungsstörungen mit verstärkter Signalintensität v.a. in der T2-Wichtung aufgrund von Ödemen im Bereich von Entzündungen und Granulomen Bereits nativ hohe Sensitivität und Spezifität Verstärkung durch Gadolinium-DTPA Kardialer Befall ließ sich in einer kleinen Kohorte bei allen symptomatischen und bei 54% der asymptomatischen Patienten nachweisen (Vignaux et al.; Journal of Computer Assisted Tomography : 762–767) Verlaufsbeurteilung und Verbesserung der Trefferquote von Biopsien Limitation: Patienten mit nicht MR-fähigem Schrittmacher/ICD

28 Habersberger,J et al; Internal Med J 38(2008) a+b: Anterospetale Wandverdünnung mit divertikelartiger Ausbeulung in den RV c+d:Verzögertekontrastverstärkte Darstellung zeigt ausgedehnte Fibrose anteroseptal, basal posterior und rechtsventrikulär Kardiale MRT-Bilder eines Patienten mit biopsiegesicherter kardialer Sarkoidose

29 Kardio-MRT (T2-gewichtete LV lange Achse) verstärkte Signalintensität und Verdickung der anterioren Wand im Vergleich mit der normalen inferioren Wand Bredy,P.-L. et al; Cardiac Manifestations of Sarcoidosis and Therapeutic Options Cardiology in Review 2009;17:

30 Kardio-MRT: Kurze Achse nach Kontrastmittelgabe Late-Enhancement-Sequenz mit diffuser pathologischer Signalanhebung intramural, subendokardial, subperikardial Pabst et al.: Kardiale Sarkoidose, Der Kardiologe 2008, 2: , Bilder von PD Dr. T. Till, Kerckhoffklinik, Bd. Nauheim

31 Technetium-99m Szintigraphie Zeigt segmentale Defekte in Bereichen fibrogranulomatösen Umbaus im Ventrikelmyokard In Ruhe Verteilungsmuster wie bei Myokardinfarkt möglich Bei Sarkoidosepatienten Größenabnahme der Perfusionsdefekte unter Belastung Reverse Distribution Sensitivität bei 99m Technetium höher als 210 Thallium (Sensitivität 68% - 80%), aber nicht so hoch wie bei PET Zeigt segmentale Defekte in Bereichen fibrogranulomatösen Umbaus im Ventrikelmyokard In Ruhe Verteilungsmuster wie bei Myokardinfarkt möglich Bei Sarkoidosepatienten Größenabnahme der Perfusionsdefekte unter Belastung Reverse Distribution Sensitivität bei 99m Technetium höher als 210 Thallium (Sensitivität 68% - 80%), aber nicht so hoch wie bei PET

32 Gallium-67/ Thallium-201 Szintigraphie Über Jahre zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung der Sarkoidose verwendet Verminderte 67 Ga Aufnahme in einer Region mit 201 Tl Defekt kann eine myokardiale Beteiligung der Sarkoidose ohne aktive Entzündung anzeigen und ein schlechtes Ansprechen auf Steroide vorraussagen Nachteile: Falsch-negative 67Ga-Scans nach längerer Steroidtherapie durch Herabregulation des Transferrinrezeptors und schlechte räumliche Auflösung Über Jahre zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung der Sarkoidose verwendet Verminderte 67 Ga Aufnahme in einer Region mit 201 Tl Defekt kann eine myokardiale Beteiligung der Sarkoidose ohne aktive Entzündung anzeigen und ein schlechtes Ansprechen auf Steroide vorraussagen Nachteile: Falsch-negative 67Ga-Scans nach längerer Steroidtherapie durch Herabregulation des Transferrinrezeptors und schlechte räumliche Auflösung

33 GA-67-Szintigraphie des Herzens vor und nach Steroidtherapie Verstärkter Uptake im Herzen und Hilus-Bereich verschwindet nach Therapie

34 Positronenemissionstomographie (PET) Fluor-18-Fluorodeoxyglucose (18-FDG) wird von Entzündungszellen akkumuliert und hilft, okkulte Läsionen zu identifizieren Höhere Sensitivität (100%), geringe Spezifität (38%) Bessere räumliche Auflösung und geringere Strahlenbelastung als bei 67 Ga-Szintigraphie (Yamagishi et al.; Journal of Nuclear medicine 2003) Bei pulmonaler Sarkoidose ist FDG-Uptake konkordant zur histopathologischen Aktivität erhöht und nimmt nach Hochdosissteroidtherapie ab (Ohira et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008) Fluor-18-Fluorodeoxyglucose (18-FDG) wird von Entzündungszellen akkumuliert und hilft, okkulte Läsionen zu identifizieren Höhere Sensitivität (100%), geringe Spezifität (38%) Bessere räumliche Auflösung und geringere Strahlenbelastung als bei 67 Ga-Szintigraphie (Yamagishi et al.; Journal of Nuclear medicine 2003) Bei pulmonaler Sarkoidose ist FDG-Uptake konkordant zur histopathologischen Aktivität erhöht und nimmt nach Hochdosissteroidtherapie ab (Ohira et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008)

35 Patient mit RSB und EF 30%: Coronare, axiale und sagittale PF-PET-Bilder zeigen fokale hypermetabolische Aktivität anteroseptal, passend zur aktiven kardialen Sarkoidose Rumman et al.: Prolonged fasting 18-FDG PET-CT in detection of cardiac sarcoidosis, Journal of Nuclear Cardiology 2009, Vol.16, Nr.5;

36 Endomyokardiale Biopsie Sicherstes Diagnosekriterium eines Herzbefalls bei hoher Spezifität Geringe Sensitivität, geringe Trefferquote wegen des fokalen Verteilungsmusters (11-30%) Prädilektionsstelle im apikalen Septum Trefferquote bei Kardiomyopathie höher als bei Patienten mit Reizleitungsstörungen Strenge Indikation, erst nach MRT Sicherstes Diagnosekriterium eines Herzbefalls bei hoher Spezifität Geringe Sensitivität, geringe Trefferquote wegen des fokalen Verteilungsmusters (11-30%) Prädilektionsstelle im apikalen Septum Trefferquote bei Kardiomyopathie höher als bei Patienten mit Reizleitungsstörungen Strenge Indikation, erst nach MRT

37 Typisches nicht verkäsendes Granulom bei Sarkoidose Bredy,P.-L. et al : Cardiac Manifestations of Sarcoidosis and Therapeutic Options, Cardiology in Review 2009;17:

38 Endomyokardbiopsie eines Patienten mit kardialer Sarkoidose: Subendokardiale Fibrosierung mit zahlreichen Epitheloidzellen: ein ausgebranntes, nichtverkäsendes Granulom Lubitz,S.A. et al; Sudden Cardiac Death in Infiltrative Cardiomyopathies: Sarcoidosis, Scleroderma, Amyloidosis, Hemachromatosis Prog Cardiovasc Dis,Vol.51,No.1 (July/August),2008:pp58-73

39 Koronarangiographie Vaskulärer Befall extrem selten Vaskulärer Befall extrem selten Differentialdiagnostik DifferentialdiagnostikElektrophysiologie Zur Beurteilung ventrikulärer und supraventrikulärer Rythmusstörungen Zur Beurteilung ventrikulärer und supraventrikulärer Rythmusstörungen Häufig EPU wegen Rythmusstörungen vor Diagnosestellung Häufig EPU wegen Rythmusstörungen vor Diagnosestellung

40 Überarbeitete Leitlinien zur Diagnose der kardialen Sarkoidose 2006 (Japanische Gesellschaft für Sarkoidose und andere granulomatöse Erkrankungen) Histologische Diagnosegruppe: Kardiale Sarkoidose ist gesichert bei nichtverkäsenden Epitheloidzellgranulomen in der Myokardbiopsie und histologisch oder klinisch diagnostizierter extrakardialer Sarkoidose Klinische Diagnosegruppe: Keine nichtverkäsenden Epitheloidzellgranulome in der Myokardbiopsie bei extrakardialer Sarkoidose und a)> als 2 von 5 Hauptkriterien treffen zu b)1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien treffen zu Histologische Diagnosegruppe: Kardiale Sarkoidose ist gesichert bei nichtverkäsenden Epitheloidzellgranulomen in der Myokardbiopsie und histologisch oder klinisch diagnostizierter extrakardialer Sarkoidose Klinische Diagnosegruppe: Keine nichtverkäsenden Epitheloidzellgranulome in der Myokardbiopsie bei extrakardialer Sarkoidose und a)> als 2 von 5 Hauptkriterien treffen zu b)1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien treffen zu

41 Hauptkriterien 1.Höhergradiger AV-Block 2.Verdünnung des IVS 3.Positiver kardialer 67 Gallium Uptake 4.LVEF < 50% Nebenkriterien 1.EKG: Ventrikuläre Arrythmien, kompl. RSB, Achsenabweichung, pathologische Q-Zacken 2.Echo: regionale Wandbewegungsstörung oder Wandverdickung/Aneurysma 3.Nuklearmedizin: Perfusionsdefekt in 201 TI oder 99Tc Myokardszintigraphie 4.Gd-verstärktes MRT: late enhancement des Myokards 5.Endomyokardbiopsie: interstitielle Fibrose oder deutliche Monozyteninfiltration a) > als 2 von 5 Hauptkriterien treffen zu oder b) 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien treffen zu

42 Ventricular tachycardia as primary presentation of sarcoidosis 9 Patienten (4M/5W) mit VT als Erstmanifestation der bisher nicht bekannten Sarkoidose Diagnosesicherung: Myokardbiopsie bei 8 Pat. Lymphknotenbiopsie bei 1 Pat. Klinik: Arrhythmien von ns VT bis incessant VT und VF Therapie: ICD und AA sowie Hochdosis-Steroide Mittleres Follow-up 50 Monate: Adäquate ICD-Schocks bei 5 Patienten Katheterablation bei nsVT bei 4 Patienten Herztransplantation bei 1 Patienten 9 Patienten (4M/5W) mit VT als Erstmanifestation der bisher nicht bekannten Sarkoidose Diagnosesicherung: Myokardbiopsie bei 8 Pat. Lymphknotenbiopsie bei 1 Pat. Klinik: Arrhythmien von ns VT bis incessant VT und VF Therapie: ICD und AA sowie Hochdosis-Steroide Mittleres Follow-up 50 Monate: Adäquate ICD-Schocks bei 5 Patienten Katheterablation bei nsVT bei 4 Patienten Herztransplantation bei 1 Patienten Uusimaa et al.; Europace 2008 ;10,

43 VT kann Erstmanifestation einer Sarkoidose sein ohne Nachweis einer systemischen Beteiligung Sarkoidose muss bei allen Patienten mit VT unbekannten Ursprungs ausgeschlossen werden, besonders bei RSB im Ruhe-EKG oder Wandbewegungsstörungen Hochdosis-Steroide und ARD reichen nicht aus ICD sollte bei allen Pat. mit kardialer Sarkoidose diskutiert werden Katheterablation bei häufigen VT-Episoden HTX als Ultima ratio bei therapierefraktären lebensbedrohlichen ventrikulären Arrythmien VT kann Erstmanifestation einer Sarkoidose sein ohne Nachweis einer systemischen Beteiligung Sarkoidose muss bei allen Patienten mit VT unbekannten Ursprungs ausgeschlossen werden, besonders bei RSB im Ruhe-EKG oder Wandbewegungsstörungen Hochdosis-Steroide und ARD reichen nicht aus ICD sollte bei allen Pat. mit kardialer Sarkoidose diskutiert werden Katheterablation bei häufigen VT-Episoden HTX als Ultima ratio bei therapierefraktären lebensbedrohlichen ventrikulären Arrythmien Merke:

44 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

45 Kortikosteroide Suppression von proinflammtorischen Zyto-/Chemokinen, die die immunologische Reaktion der und Granulombildung vermitteln Vorbeugung von Veränderungen der Herzstruktur Verbesserung der Symptomatik, Bildgebung, Histologie Erfolgreich vor allem vor Verschlechterung der LVF Beginn mit mg Prednisolonäquivalent Bei kardialer Sarkoidose 1mg/kgKG Dosisreduktion unter Aktivitätskontrolle Oberhalb der Cushing-Schwelle für mind. 6 Monate Sehr langsame Dosisreduktion über weitere 6 Monate Suppression von proinflammtorischen Zyto-/Chemokinen, die die immunologische Reaktion der und Granulombildung vermitteln Vorbeugung von Veränderungen der Herzstruktur Verbesserung der Symptomatik, Bildgebung, Histologie Erfolgreich vor allem vor Verschlechterung der LVF Beginn mit mg Prednisolonäquivalent Bei kardialer Sarkoidose 1mg/kgKG Dosisreduktion unter Aktivitätskontrolle Oberhalb der Cushing-Schwelle für mind. 6 Monate Sehr langsame Dosisreduktion über weitere 6 Monate

46 Kortikosteroide Bei aktiver kardialer Beteiligung (LV-Dysfunktion, höhergradiger AV-Block, VT, positives Szintigraphie-Ergebnis oder positive Myokardbiopsie) Große randomisierte Studien fehlen! Steroide können: - AV-Block verbessern (Kato Y et al.;Sarcoidosis vascular diffuse lung disease 2003) - Survival verbessern (Yazaki et al.; American Journal of Cardilology 2001) - Effekte auf VT kontrovers (Winters et al; Journal of the Am College of Cardiology) Aktuelle japanische Protokolle: 30 mg Prednison /d für 8-12 Wochen, reduzieren bis auf 10-20mg/d über 6-12 Monate bis zur minimalen effektiven Dosis

47 Alternative immunsuppressive Therapien Kein eindeutiger Benefit Zytostatika: Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Chlorambucil, Leflunomid Antimikrobielle Substanzen: Chloroquine Neuere Therapieoptionen: Thalidomid, Infliximab, bisher keine Wirksamkeit nachgewiesen Kein eindeutiger Benefit Zytostatika: Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Chlorambucil, Leflunomid Antimikrobielle Substanzen: Chloroquine Neuere Therapieoptionen: Thalidomid, Infliximab, bisher keine Wirksamkeit nachgewiesen

48 Antiarrythmische Therapie Herzinsuffizienz: Diuretika, ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Calciumantagonisten bei diastolischer Herzinsuffizienz Arrythmien: Antiarrythmika Klasse Ia:Ajmalin (Gilurythmal), Prajmalin (Neogilurythmal) Klasse Ib:Mexiletin (Mexitil) Klasse Ic:Flecainid (Tambocor), Propafenon (Rytmonorm) Klasse III:Amiodaron (Cordarex), Sotalol (Sotalex) Herzinsuffizienz: Diuretika, ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Calciumantagonisten bei diastolischer Herzinsuffizienz Arrythmien: Antiarrythmika Klasse Ia:Ajmalin (Gilurythmal), Prajmalin (Neogilurythmal) Klasse Ib:Mexiletin (Mexitil) Klasse Ic:Flecainid (Tambocor), Propafenon (Rytmonorm) Klasse III:Amiodaron (Cordarex), Sotalol (Sotalex)

49 Katheterablation I Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy (Reddy et al.: New England Journal of Medicine 2007) Patienten mit anhaltenden Tachykardien, die einen ICD bekommen, profitieren von der prophylaktischen Katheterablation zur Vermeidung von ICD-Therapie Ventricular tachycardia assciated with cardiac sarcoidosis: its mechanisms and outcome (Furushima et al., Clinical Cardiology 2004;27: ) Serie von 8 Patienten, 22 VT s wurden induziert, 15 davon Reentry- Tachykardien Serie von 8 Patienten, 22 VT s wurden induziert, 15 davon Reentry- Tachykardien EPU wurde in aktiven und inaktiven Phasen der Sarcoidose wiederholt EPU wurde in aktiven und inaktiven Phasen der Sarcoidose wiederholt Die meisten Reentry-VTs wurden in aktiven Phasen der Sarcoidose induziert Die meisten Reentry-VTs wurden in aktiven Phasen der Sarcoidose induziert Slow conduction zone auch in der akuten Entzündungsphase Slow conduction zone auch in der akuten Entzündungsphase Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy (Reddy et al.: New England Journal of Medicine 2007) Patienten mit anhaltenden Tachykardien, die einen ICD bekommen, profitieren von der prophylaktischen Katheterablation zur Vermeidung von ICD-Therapie Ventricular tachycardia assciated with cardiac sarcoidosis: its mechanisms and outcome (Furushima et al., Clinical Cardiology 2004;27: ) Serie von 8 Patienten, 22 VT s wurden induziert, 15 davon Reentry- Tachykardien Serie von 8 Patienten, 22 VT s wurden induziert, 15 davon Reentry- Tachykardien EPU wurde in aktiven und inaktiven Phasen der Sarcoidose wiederholt EPU wurde in aktiven und inaktiven Phasen der Sarcoidose wiederholt Die meisten Reentry-VTs wurden in aktiven Phasen der Sarcoidose induziert Die meisten Reentry-VTs wurden in aktiven Phasen der Sarcoidose induziert Slow conduction zone auch in der akuten Entzündungsphase Slow conduction zone auch in der akuten Entzündungsphase

50 Katheterablation II Refractory ventricular tachycardia secondary to cardiac sarcoid: Electrophysiologic characteristics, mapping and ablation (Koplan et al.; Heart Rythm 2006; 3: ) VT-Ablation mittels elektroanatomischem Mapping-System 6 Monate bis 7 Jahre Follow-Up 50% ohne rezidivierende VTs Komplette Elimination der VTs war schwierig zu erreichen Katheterablation könnte eine sinnvolle Lösung sein, um die Elimination oder zumindest Palliation für einige Patienten mit rezidivierenden unkontrollierbaren VTs zu erreichen VTs bei Sarkoidose sind schwieriger zu kontrollieren auf Grund diffuser und heterogener ventrikulärer Beteiligung und tiefer intramuraler Reentry-Kreisläufe Refractory ventricular tachycardia secondary to cardiac sarcoid: Electrophysiologic characteristics, mapping and ablation (Koplan et al.; Heart Rythm 2006; 3: ) VT-Ablation mittels elektroanatomischem Mapping-System 6 Monate bis 7 Jahre Follow-Up 50% ohne rezidivierende VTs Komplette Elimination der VTs war schwierig zu erreichen Katheterablation könnte eine sinnvolle Lösung sein, um die Elimination oder zumindest Palliation für einige Patienten mit rezidivierenden unkontrollierbaren VTs zu erreichen VTs bei Sarkoidose sind schwieriger zu kontrollieren auf Grund diffuser und heterogener ventrikulärer Beteiligung und tiefer intramuraler Reentry-Kreisläufe

51 Three-dimensional electroanatomic maps from a patient with cardiac sarcoidosis and monomorphic ventricular tachycardia Sudden Cardiac Death in Infiltrative Cardiomyopathies: Sarcoidosis, Scleroderma, Amyloidosis, Hemachromatosis Lubitz,S.A. et al; Prog Cardiovasc Dis,Vol.51,No.1 (July/August),2008:pp58-73

52 Herzschrittmacher und Defibrillatoren Indikation zur antibradykarden Therapie wie üblich Indikation zur antitachykarden Therapie mit ICD: Prinzipiell wie bei anderen strukturellen Herzerkrankungen Sekundärprävention: Überlebter SCD, therapierefraktäre ventrikuläre Tachykardien Primärprävention: hochgradig eingeschränkte LVF, ggf. mit CRT nach ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines kardiale Sarkoidose mit LSB sogar ohne LV-Dysfunktion Klasse-IIa- Indikation für CRT Fraglich : erhaltene LVF, aber auslösbare VT oder NSVT Indikation zur antibradykarden Therapie wie üblich Indikation zur antitachykarden Therapie mit ICD: Prinzipiell wie bei anderen strukturellen Herzerkrankungen Sekundärprävention: Überlebter SCD, therapierefraktäre ventrikuläre Tachykardien Primärprävention: hochgradig eingeschränkte LVF, ggf. mit CRT nach ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines kardiale Sarkoidose mit LSB sogar ohne LV-Dysfunktion Klasse-IIa- Indikation für CRT Fraglich : erhaltene LVF, aber auslösbare VT oder NSVT

53 DDD-Schrittmacher bei AV-Block II. Grades bei kardialer Sarkoidose Pabst et al.: Kardiale Sarkoidose, Der Kardiologe 2008, 2:

54 ICD bei hochgradig eingeschränkter LV-Funktion, bedingt durch kardiale Sarkoidose Pabst et al.: Kardiale Sarkoidose, Der Kardiologe 2008, 2:

55 CRT - Biventrikuläre Stimulation RV LV RA PM

56 Verkleinerung des Herzschattens im Röntgen-Bild Vor CRTNach CRT

57 Patienten Work-up Flow Chart Kim et al.Cardiac Sarcoidosis American Heart Journal 2009, 157:9-21

58 Algorithmus zur adäquaten Therapie von Patienten mit kardialer Sarkoidose und höhergradigem AV-Block oder spontaner VT ournal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 20, No. 5 Mai 2009 The Work-Up and Management of Patients with Apparent or Subclinical Cardiac Sarcoidosis: With Emphasis on the Associated Heart Rhythm Abnormalities Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 20, No. 5 Mai 2009

59 Operative Therapie Mitralklappenvitien Aneurysmata Ggf. Herz-Lungen-Transplantation bei schwerer irreversibler Herzmuskelschädigung Bessere Überlebensrate als bei Herztransplantationen aus anderer Indikation (Zipes et al.: Guidelines for the Management of patients with ventricular arrythmia´s and the prevention of sudden cardiac death; European Heart Journal 2006) Mitralklappenvitien Aneurysmata Ggf. Herz-Lungen-Transplantation bei schwerer irreversibler Herzmuskelschädigung Bessere Überlebensrate als bei Herztransplantationen aus anderer Indikation (Zipes et al.: Guidelines for the Management of patients with ventricular arrythmia´s and the prevention of sudden cardiac death; European Heart Journal 2006)

60 Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio Definition Ätiologie Epidemiologie und Mortalität Klinisches Bild Diagnostik Therapie Zusammenfassung und Conclusio

61 Zusammenfassung Die kardiale Sarkoidose ist eine seltene, aber ernste Komplikation der Sarkoidose Differentialdiagnose bei neu aufgetretenem AV-Block oder VT Screening der Patienten mit bekannter extrakardialer Sarkoidose Die Mortalität der Sarkoidose hängt von der kardialen Beteiligung ab Frühe Diagnose und Behandlung der kardialen Sarkoidose sind essentiell. PET und Kardio-MRT haben die höchste Sensitivität für kardiale Beteiligung Die kardiale Sarkoidose ist eine seltene, aber ernste Komplikation der Sarkoidose Differentialdiagnose bei neu aufgetretenem AV-Block oder VT Screening der Patienten mit bekannter extrakardialer Sarkoidose Die Mortalität der Sarkoidose hängt von der kardialen Beteiligung ab Frühe Diagnose und Behandlung der kardialen Sarkoidose sind essentiell. PET und Kardio-MRT haben die höchste Sensitivität für kardiale Beteiligung

62 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


Herunterladen ppt "Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung: Aus der Sicht des Kardiologen Sarkoidose - interdisziplinäre Sichtweise zur Systemerkrankung:"

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen