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Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung.

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1 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 0 Osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule – eine gesundheitsökonomische Betrachtung Dr. Birgit Pagels BARMER GEK Landesgeschäftsstelle Nord m

2 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 1 Medizin und Geld werden seit Jahren in einem Atemzug genannt. Gesundheitsökonomische Betrachtung der Osteoporose

3 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 2 Osteoporose - Versorgungsdaten Rückenschmerzen werden nicht einer vertebralen Fraktur zugeordnet eine gezielte Diagnostik wird häufig erst infolge osteoporosetypischer Frakturen durchgeführt hohe Dunkelziffer aufgrund fehlender Arzneimitteldaten (OTC-Präparate Calcium und Vitamin D) unzureichende ICD 10 Codierung Die Datenlage zum Krankheitsbild der Osteoporose weist Schwächen auf:

4 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 3 Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006 Die gesamten direkten Kosten der GKV für die Osteoporose (ICD-Nr. M80-M82) beliefen sich im Jahre 2002 gemäß den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes 2004 auf 1, 39 Mrd. Knapp 86% der Krankheitskosten zur Diagnose Osteoporose ent- fallen derzeit auf Frauen. Innerhalb der Gesamtkosten bei den Frauen von 1, 236 Mrd, werden die meisten Kosten (36% = 460 Mio.) im Alter zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr verursacht. Die gesamten direkten Kosten der GKV für die Osteoporose (ICD-Nr. M80-M82) beliefen sich im Jahre 2002 gemäß den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes 2004 auf 1, 39 Mrd. Knapp 86% der Krankheitskosten zur Diagnose Osteoporose ent- fallen derzeit auf Frauen. Innerhalb der Gesamtkosten bei den Frauen von 1, 236 Mrd, werden die meisten Kosten (36% = 460 Mio.) im Alter zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr verursacht. Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit

5 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 4 Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe: Tendenz steigend - 1,39 Mrd./Jahr (statistisches Bundesamt 2004, direkte Kosten 2002) - 5 Mrd./Jahr (Prof. Minne 2003) - 2,5 bis 5 Mrd./Jahr (Weißbuch Osteoporose 2004) - 3 Mrd./Jahr (Bartl R., Osteoporose Zentrum 2010) Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe: Tendenz steigend - 1,39 Mrd./Jahr (statistisches Bundesamt 2004, direkte Kosten 2002) - 5 Mrd./Jahr (Prof. Minne 2003) - 2,5 bis 5 Mrd./Jahr (Weißbuch Osteoporose 2004) - 3 Mrd./Jahr (Bartl R., Osteoporose Zentrum 2010) Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Gesamtkosten-Schätzung

6 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 5 Detailkosten der Osteoporosebehandlung KostenartKosten (Mio )(%) Akutklinik ,5 Pflege31914,4 Amb.Behandlung28613,0 (Davon Arzneimittel)(143)(6,5) REHA60,3 Summe direkte Kosten ,0 Summe indirekte Kosten32615,0 GESAMT ,00 Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006 geschätzter BARMER-Anteil: 15% der direkten Kosten = 271 Mio.

7 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 6 Ausgaben für Rehabilitation und ggf. Pflegebedürftigkeit bis hin zur Vollversorgung schließen sich an – besonders bei den Hochbetagten an Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Mindestens 60% aller Wirbel- und Hüftfrakturen ab dem 45. Lebensjahr und 85% bei Personen ab dem 85. Lebensjahr sind auf Osteoporose zurückzuführen. Mindestens 60% aller Wirbel- und Hüftfrakturen ab dem 45. Lebensjahr und 85% bei Personen ab dem 85. Lebensjahr sind auf Osteoporose zurückzuführen.

8 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 7 Es erleiden etwa 4,3% der Osteoporosepatienten eine Fraktur. Aber diese verursachen 61,3% der Kosten Durchschnittliche Aufwendungen pro Patient mit Osteoporose ohne Knochenbruch: 881 Euro jährlich (mit Arzneimittel) 10% der Kosten werden für die aktive Frakturverhindernde Behandlung ausgegeben mit Knochenbruch: für Frakturbehandlung und ca zusätzlich pro Jahr 20% der Patienten werden nach einer Oberschenkelhalsfraktur versorgungspflichtig invalide Durchschnittliche Aufwendungen pro Patient mit Osteoporose ohne Knochenbruch: 881 Euro jährlich (mit Arzneimittel) 10% der Kosten werden für die aktive Frakturverhindernde Behandlung ausgegeben mit Knochenbruch: für Frakturbehandlung und ca zusätzlich pro Jahr 20% der Patienten werden nach einer Oberschenkelhalsfraktur versorgungspflichtig invalide Behandlungskosten bei Osteoporose

9 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 8 Osteoporosepatienten sind als chronisch Kranke Dauernutzer des Gesundheitssystems. tangible und intangible Kosten belasten den Patienten, Angehörige sowie Leistungs- und Kostenträger Konsequenzen für das Gesundheitswesen

10 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 9 Knappe Ressourcen erfordern ökonomische Prinzipien Prüfung der Osteoporosebehandlung hinsichtlich ihrer Nutzenbewertung: verschiedene Ergebnisparameter- medizinisches Outcome - Überlebensrate/ Mortalität - Einsparung Behandlungskosten - Verminderung von AU-Zeiten etc. Kostenbewertung: verschiedene Ergebnisparameter- direkte Behandlungskosten - indirekte Kosten im persönlichen Umfeld des Patienten - intangible Kosten z.B. Lebensqualität

11 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 10 Ineffizienzente Osteoporosebehandlung? Maßnahmen zur Kostensenkung und Steigerung der Lebensqualität von Osteoporose-Erkrankten existieren, aber … … es wird vergleichsweise wenig für eine primärpräventive Gesundheitsaufklärung und Ernährungs- beratung aufgewendet; die konsequente Verordnung von Osteoporosemedikamenten bleibt hinter den Erwartungen zurück; die multimodale Betreuung und Complianceförderung ist noch verbesserungswürdig

12 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 11 Auswahl der Diagnostik mit nachgewiesener Frakturvorhersage Festlegung der Therapie mit dem Ziel der Fraktursenkung und Nachhaltigkeit der Behandlung die richtigen Dinge tun Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich

13 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 12 Welches Diagnostikverfahren liefert valide Aussagen zur Osteoporose ? Wann sollen diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen? Welche therapeutischen Maßnahmen zu welchem Zweck? Wie lange? weniger als 25% der Betroffenen werden rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich

14 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 13 die richtigen Dinge tun zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Röntgen der Wirbelsäule quantitative Ultraschallmessung am Calcaneum qualitative Computertomographie der LWS DXA-Messung Röntgen der Wirbelsäule quantitative Ultraschallmessung am Calcaneum qualitative Computertomographie der LWS DXA-Messung DXA ist das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung Welches Diagnoseverfahren?

15 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 14 die richtigen Dinge tun zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos eine isolierte Knochendichtemessung erlaubt noch keine eindeutige Diagnose Erst im Kontext des individuellen Risikoprofils (vgl. DVO-Leitlinie 2009), der Familienanamnese und dem Ausschluss anderer Erkrankungen kann die Diagnose gesichert gestellt werden und therapeutisch interveniert werden eine isolierte Knochendichtemessung erlaubt noch keine eindeutige Diagnose Erst im Kontext des individuellen Risikoprofils (vgl. DVO-Leitlinie 2009), der Familienanamnese und dem Ausschluss anderer Erkrankungen kann die Diagnose gesichert gestellt werden und therapeutisch interveniert werden Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren Welches Diagnoseverfahren?

16 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 15 Einsatz von DXA als Screeningverfahren? Wann soll diagnostiziert werden? Vor dem Knochenbruch zeigen sich bei Osteoporose keine Beschwerden ! Eine frühe Diagnostik ermöglicht eine frühe Intervention! die richtigen Dinge tun zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos

17 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 16 Zeitpunkt der Diagnosestellung Aktuell erlaubt der G-BA eine Knochendichtemessung zu Lasten der Krankenversicherung "nur noch für Patienten …, die aufgrund einer verminderten Knochenstabilität bereits eine Fraktur erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund anderer krankengeschichtlicher und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht (zum 1. April 2000 festgeschrieben) Dies wird damit begründet, dass sich nach den bisher vorliegenden Studien ein Nutzen der Knochendichtemessung nicht ausreichend belegen lässt. Aktuell erlaubt der G-BA eine Knochendichtemessung zu Lasten der Krankenversicherung "nur noch für Patienten …, die aufgrund einer verminderten Knochenstabilität bereits eine Fraktur erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund anderer krankengeschichtlicher und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht (zum 1. April 2000 festgeschrieben) Dies wird damit begründet, dass sich nach den bisher vorliegenden Studien ein Nutzen der Knochendichtemessung nicht ausreichend belegen lässt.

18 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 17 Kosten-Nutzen-Bewertung der diagnostischen Verfahren Bewertung der Osteodensitometrie bei primärer und sekundärer Osteoporose durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWIQ) Zusammenfassend liegt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Behandlung vor für postmenopausale Frauen ohne Vorfrakturen, die eine mit einer zentralen DXA gemessene Knochendichte von T < 2,5 aufwiesen. … Mit Ausnahme der klinisch manifesten Wirbelkörperfrakturen zeigte sich zudem eine Wechselwirkung zwischen Knochendichte und Therapieeffekt. ….

19 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 18 Bezüglich der Effektivität von Versorgungsstrategien( HRT/ Kalzium und Vit. D) mit und ohne Knochendichtemessung zur Feststellung einer Osteoporose mit Blick auf die Inzidenz von klinisch manifesten Frakturen: gem. IQWIQ konnte kein Beleg für einen Nutzen des Verfahrens bezüglich Verhinderung von Frakturen Verbesserung der Lebensqualität sowie vorzeitigem Abbruch einer Versorgungsstrategie gefunden werden DXA zur Prävention von osteoporosetypischen Frakturen

20 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 19 Fazit: ein generelles Screening mittels Knochendichtemessung hat keinen nachweisbaren Nutzen hinsichtlich der Abschätzung des Frakturrisikos als Intervention Screening auf Basis der Studienergebnisse für alle postmenopausalen Frauen? Welche Ergebnisse liegen für die Osteoporose beim Mann vor? die richtigen Dinge tun Wann soll diagnostiziert werden? Hier bleibt das Ergebnis des G-BA abzuwarten!

21 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 20 Einschätzung des Frakturrisikos infolge von Stürzen Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist. Das Lebensalter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen.

22 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 21 Arzneimitteltherapie In kaum einem medizinischen Bereich hängt der Erfolg der Therapie so sehr vom Mitwirken der Patienten ab wie bei den Arzneimitteln.

23 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 22 Medikament TagestherapiekostenJahrestherapiekosten Basistherapie (Ca + Vit.D) 0,25 91,25 Biphosphonate & Basistherapie 1. Alendronsäure 1,31 477,98 2. Risendronat1,37 499,70 3. Aclasta1,54 561,63 SERM (Raloxifen) & Basistherapie1,77 646,05 Calcitonin Nasenspray (100 I.E.) & Basistherapie5,91 431,59 Natriumfluorid & Basistherapie 0,53 195,06 Anabolika 1.Nandrolat kaum relevant 2. Testosteron Hormonersatztherapie & Basistherapie 1. Östrogenmonotherapie (Merimono 1 mg) 0,44 116,17 2. Kombinationstherapie (Mericomb 1 mg) 0,58 211,18 Durchschnittliche Jahrestherapiekosten pro Fall je nach gewählter Medikation 598,00 Arzneimittelstandardtherapiekosten bei Osteoporose

24 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 23 Nur jede fünfte Patientin erhält derzeit überhaupt eine gezielte Osteoporose-Therapie. Fast vier von zehn Patientinnen brechen wegen der komplizierten Einnahmevorschriften der Bisphosphonate die Therapie kurz nach Beginn wieder ab. Prof. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt, Schönklinik Hamburg-Eilbek, Osteoporose Forum Osteoporose ist untertherapiert

25 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 24 Medikamente, die nicht eingenommen werden belasten die GKV Ärzte Zeitung,

26 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 25

27 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 26 Vergleich des VO-Volumens nach Einnahme tgl.-wöchentl.-jährlich

28 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 27 hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt 2008gesamtmit D3/Calcium WirkstoffVersMenge TaxeAnteil Etidronsäure0,20% ,86% Clodronsäure0,45% ,31% Pamidronsäure1,70% ,70% Alendronsäure66,10% ,50% Tiludronsäure0,00% ,00% Ibandronsäure13,57% ,83% Risedronsäure11,33% ,60% Zoledronsäure6,65% ,73% 36,69% 2009gesamtmit D3/Calcium WirkstoffVersMenge TaxeAnteil Etidronsäure0,12% ,44% Clodronsäure0,36% ,75% Pamidronsäure1,68% ,01% Alendronsäure65,08% ,47% Tiludronsäure0,00% ,00% Ibandronsäure14,53% ,43% Risedronsäure9,47% ,14% Zoledronsäure8,75% ,91% 36,64%

29 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 28 hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt die häufigsten Therapieoptionen im Rahmen der Osteoporosebehandlung: Calcium und Vitamin D18% Bisphos phonate10% Analgetika (Schmerzmittel)90%

30 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 29 Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA Wirkstoff Anteil der Versicherten Anteil der Zuschläge Etidronsäure0,20%38,80% Clodronsäure0,50%11,00% Pamidronsäure1,90%11,60% Alendronsäure68,70%65,60% Ibandronsäure14,30%62,20% Risedronsäure11,90%71,70% Zoledronsäure (Aclasta)2,60%80,90% 100,00%64,90%

31 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 30 Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA HMG_LabelICD_PunktStationär erforderlich Arzneimittel zur ambulanten Behandlung erforderlich? DDD: akut = 10 chronisch = 183 Zuschläge BVA 2010 Pathologische Fraktur des Humerus, der Schulter, der Tibia oder Fibula M80.01NeinNicht relevant---538,39 Pathologische HüftfrakturM80.05NeinNicht relevant---538,39 WirbelkörperfrakturenM80.08NeinNicht relevant ,76 Postmenopausale OsteoporoseM81.0NeinJa, wegen klinischer Relevanz ,09 Nicht postmenopausale OsteoporoseM81.2Nein Ja, wegen klinischer Relevanz ,69 Nicht postmenopausale Osteoporose M82.0NeinJa, wegen klinischer Relevanz ,69 Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen M84.4NeinNicht relevant---538,39 Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen M90.7NeinNicht relevant---538,39 FemurfrakturS71.84JaNicht relevant---538,39 FemurfrakturS72.0JaNicht relevant---538,39

32 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 31 Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien sind … in jedem Behandlungsquartal alle Behandlungsdiagnosen zu kodieren, für die Leistungen erbracht wurden (Leistungen sind hierbei diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören). eine stationäre Behandlung im Jahr löst den Zuschlag aus dem Gesundheitsfond bereits aus ambulante Behandlungen bedürfen der mehrmaligen Kodierung in Verbindung mit einer definierten Arzneimittelverordnung

33 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 32 Frühzeitige Diagnostik und leitliniengerechte Behandlung Quantitative und qualitative Versorgungsverbesserung Möglichst flächendeckende Frühidentifikation von Hochrisiko- Patienten für osteoporotische Erst- und Folgefrakturen Effektive Reduktion der Frakturhäufigkeit und Absenkung der Folgekosten durch Minimierung der Osteoporose-Risikofaktoren und leitliniengerechten Einsatz von knochenwirksamen Arzneimitteln Verbesserung der Ergebnisqualität, der Wirtschaftlichkeit und der Prozessqualität innerhalb und zwischen den verschiedenen Sektoren Ziele der Osteoporosebehandlung zur Kostensenkung

34 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung Seite 33 Motto des Welt-Osteoporosetages Übersehe nicht die Zeichen einer Wirbelfraktur


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