Weiterbilding Netzwerk Konolfingen

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1 Weiterbilding Netzwerk Konolfingen 8.2.2017
Invasive Schmerztherapie Dr. med. Stefan stöckli FA anästhesiologie ssipm invasive schmerztherapie

2 Übersicht Werdegang Angebot und leistungen
Fallbeispiele (mitdiskutieren und fragen erwünscht) Neues angebot in der beh der migräne Neurostimulation (indikationen) Epiduroskopie Thermokoagulation bei thresistenten kine- und hüftszen

3 Zum werdegang Staatsexamen 1999 in bern
Ausbildung zum fa anästhesie am inselspital (FA 2005) Spezialisierung zum Sztherapeuten mit fähigkeitsausweis seit 2009 Ausbildung am inselspital bei prof. michele curatolo und urs eichenberger Insgesamt 8 jahre erfahrung in der invasiven sztherapie Seit 2014 selbständiger sztherapeut mit standorten in münsingen, langnau, burgdorf und st. imier

4 Angebot und leistungen
Chron. und akute Rückenszen (von zervikal bis sakral) Degenerativ oder entzündlich bedingt Failed Back Surgery Syndrome Neuropathische Szen z.b. bei Discushernien, Spinalkanalstenosen Neuropathien (z.B. postherpetische Neuralgien, Trigeminusneuralgien etc.) Kopfszen und Migräne Myofasziale Szen „Complex regional pain syndrome“, CRPS (M. Sudeck) Phantomszen Postoperative Szen nach Eingriffen am Brustkorb, der Brust, der Leiste, den Knien etc. Tumorszen

5 Angebot und leistungen
Med Einstellungen/Optimierungen Infusionen mit speziellen Szmedikamenten (Lido/Ketamin) Diagnostiken/Th von Rückenszen mit ultraschall- oder Rx-gesteuerten Inf Sympathikusblockaden und Neurolysen Thermokoagulation/Hitzebehandlung bei fazettären Szen Thermokoagulation bei th. Res. Knie- und Hüftschmerzen Migränebehandlung mit Sphenocath Ultraschall gesteuerte periphere Nervenblockaden und Triggerpunkt-beh Neurostimulation (Spinal cord stimulation, scs) epiduroskopien

6 Fallbeispiele Fall Nr 1

7 Frau M., 1956 Zuweisung über HA wegen nuchalen Szen mit Ausstr gg die Schultern und nach occipital Szen schon seit über 20 J rezidivierend Jeweils mit Physioth kurzfristige Besserung Exazerbation über die letzten Mte

8

9 Klinische befunde Uneingeschränkte Bew der HWS
Ziehende Szen bei max. Rot. und Rekl. DD in zervikalen Musk., Trapezius, levator scapulae bds Kraft, Sens. und Reflexe OE normal und symm, spurling test neg DD über tiefzervikalen Fazetten bds

10 Myofasziales Szsyndrom im Nacken-/Schulterbereich
Arbeitshypothese Myofasziales Szsyndrom im Nacken-/Schulterbereich DD Fazettäre Szen

11 Röntgenbefund

12 Behandlung TP-infiltr in Nacken-/Schultermusk mit Lido 0,5%
Sirdalud/mydocaLM als med Unterstützung Physio-th Versuchsweise tens

13 Behandlungsverlauf Nach rund 10 beh mittels tp infiltrationen, physioth und myorelaxantien sehr zufriedenstellende analgesie Auch ausstr in den arm weg

14 Fazit Bei hartnäckigem verlauf kann eine zusätzliche Tp beh nützen
Auch danach können szen wiederkehren Ausstrahlungen in den arm müssen nicht zwingend radikulär sein

15 Fall Nr 2

16 Herr L., 1966 Zuweisung durch Orthopäden
Knieszen re ca. 5 Mten nach VKBP Hauptsächlich belastungsunabh, Auf 100% wegen Szen (Landschaftsgärtner)

17

18 Klin Befunde Äusserlich unauffällige Narben
DD parapatellär medial im Bereich der Throkarnarben Regelrechte Beweglichkeit Keine Allodynie, keine Hyperpathie, Sens., Motorik und Reflexe der UE normal und sym

19 Arbeitshypothese Reizung des Ramus infrapat n. sapheni

20 Anatomie

21 Inzidenz chron. Szen nach OPs
Operation Inzidenz für chron. Szen (%) Amputation 30-85 Thoracotomy 5-65 Mastektomie 11-57 Inguinalhernien Repair 5-63 ACB 30-50 Sectio caesarea 6-55 Cholezystektomie 3-50 Vasektomie 0-37

22 Fall Nr 3

23 Frau s. 1940 Zuweisung durch ha
Rücken-/Beinszen bds seit 2 jahren zunehmend Permanente, bel.betonte lumbalgien bandförmig seit vielen jahren Ausstr in dorsalseite beider beine beim gehen > 200m, gehstrecke abnehmend Im liegen und sitzen szfrei Wegen multimorbidität nur dafalgan und novalgin verträglich ( codafalgan, tramal und targin -> nausea, schwindel, verstopfung)

24 Mri lws Multietagere degen veränd mit multiplen discoossären rezessalen und foraminalen verengungen bds Spondylanterolisthese l4 ggüber L5 grad 1 nach meyerding Modic sign grad ii nach meyerding l5/s1 und l3/4 Li-konvexe torsionsskoliose Multietagere spinalkanalverengungen mit pm bei l3/4

25 arbeitshypothese Symptomatische Spinalkanalstenose
Klassische AA: - Limitierte Gehstrecke wg Beinszen - Inkl besser als rekl (velofahren, jäten…) - sitzen und liegen sz-frei

26 Therapeutische optionen
Medikamentös Epidurale steroidinfiltrationen Dekompressive laminotomie

27 Verlauf der behAndlung
Mehrfache rx kontrollierte steroidinfiltr mit jeweils über monate deutliche zufriedenstellende sz-reduktion Med. versuch nicht gelungen (transtec, palexia) wegen nw

28 Letzte therapeutische option
Dekompressive laminotomie

29 häufigkeit Ca. 1% der über 60 Jährigen ♀:♂=3:1
Radiol. enger Sk bei 20% der älteren Menschen. Etwa 5% aller älteren Pat. mit RückenSzen sollen an einer beh.bedürftigen SkS leiden Nach der dh ist die mikrochir. Th der sks die zweithäufigste RückenOP (13/100'000 Einwohner/Jahr) 2014 Inselspital Neurochirurgie

30 Cochrane Review Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis Fabio Zaina, Christy Tomkins-Lane, Eugene Carragee, Stefano Negrini Published Online: 29 JAN 2016 Aktuelle Evidenz vergleichend chir gegen nicht-chir Beh ist von schlechter Qualität Keine Empfehlung zur besten Beh möglich Fazit: Angesichts der hohen Rate an NW durch die OP (10-24%, Risiko für ReOP 17%), sollten die Kliniker vorsichtig sein in der Ind.stellung für eine SKS Op und den Pat gut aufklären

31 Outcome nach dekompressiver Laminektomie/Laminotomie
7 bis 10 Jahre nach Dekompr einer SkS: 23% der Pat. mussten erneut operiert werden 33% der Pat. hatten starke RückenSzen 53% der Pat. war nicht in der Lage 200m zu gehen 75% der Pat. waren zufrieden mit dem OP-Resultat Die Zeit bis zur Rehab nach einer lumbalen RückenOP kann zw. 6 Wo und 8 Mten dauern Spine: January Volume 21 - Issue 1 - p 92–97

32 Fall Nr 4

33 Frau W., 1941 Zuweisung durch HA
Seit vielen jahren bandförmige, bel. Abhängige lumbalgien ohne ausstr in die beine Seit 2 jahren zunehmend, teils invalidisierend WHO stufe i und Ii medi und physioth ohne wirkung Sz zunahme unter: inkl./rekl, stehen, drehen im bett Klin. Befund: rekl./inkl szhaft eingeschränkt, neurologie UE i.o., dd paravertebral gg tieflumbal zunehmend

34 mRI befund Multietagere degen veränd mit osteochondrosen und diskusprotr ohne sign. Neurofor einengungen va. auf höhe l3/4 und l4/5 Multifaktorielle mässige sks (osteodiskal) auf höhe l3/4 und l5/s1

35 Was machen wir damit?

36 A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain Best Pract Res Clin Rheumatol Jun; 22(3): Die Herausforderung für den Kliniker: Unterscheidung zw. ernsten Rückenpath oder NervenwurzelSzen von nichtspezif Nacken- und lumbalen Szen Generell gibt`s mehr Evidenz für lumbale diagn Bildgebungen als für die HWS Bei der körperl. Untersuchung ist der Lasègue das einzige Zeichen, das wiederholt als sensitiv bezeichnet wird für Ischalgien bei DH, hat aber tiefe Spezifität. Die diagn. Aussagekraft anderer neurol Zeichen und Tests ist unklar Spurlingtest ist ein nützlicher Test um eine Radikulopatie zu diagnostizieren oder auszuschliessen

37 Radiolog befund vs klin befund

38 MRI Resultate «normale» Personen (n=76)
Unter 60 jahre 22% 2% 54% 40% Über 60 jahre 36% 21% 79% 93% Discushernie Spinalkanalstenose Discusprotrusion Degenerierte BS Boden et al: J Bone Joint Surg Am Mar;72(3):403-8.

39 MRI findings in the lumbar spines of asymptomatic elite junior tennis players skeletal Radiol Jul;43(7): doi: /s Epub 2014 Apr 2. Rajeswaran G, Turner M, Gissane C, Healy JC 98 asymptomatische 18 jährige elite tennisspieler 4% ohne abnormalitäten 89,7% Fazettengelenksarthropathien 22,4% synoviale zysten 62,2% discusdegeneration (76,2% davon mild) 30,6% discusherniationen, mit nervenwurzelkompr in 2% 5,1% Spondylolisthesis grad 1

40 zurück zum MRI Befund Multietagere degen veränd mit osteochondrosen und diskusprotr ohne sign. Neuroforaminale einengungen va. auf höhe l3/4 und l4/5 Multifakt mässige sks (osteodiskal) auf höhe l3/4 und l5/s1

41 Arbeitshypothese Fazettäre szen bei degen. veränderungen

42 Behandlungsmöglichkeiten
Perifazettäre steroidinfiltr unter rx-kontrolle Diagn medial branch blockade (MBB) Kontinuierliche ThermokoAgulation/Radiofrequenz Operative stabilisation Kognitive verhaltens-th

43 Evidenz der Behandlungen

44 Evidenz Diagnostische MBB
Starke Evidenz für lumbal und zervikal Moderate Evidenz für thorakal Systematic review of diagnostic utility of facet (zygapophysial) joint injections in chronic spinal pain: an update, Pain Physician 2007 Jan;10(1):213-28 Lumbales Fazettensyndrom: Behandlung der zygapophysealen Schmerzen zwischen evidenz und anektoten, J für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 13; 14(2), 64-68

45 Evidenz der Thermo/lineare Radiofrequenz

46 Evidenz der Thermo/lineare Radiofrequenz
Auch hier besteht eine starke Evidenz mit gut geführten RCT Durchschnittliche Dauer der Szreduktion nach Thermo:

47 Evidenz für stab operationen

48 Stabilisierende RückenOP bei CLBP
Die wissensch Literatur zeigt keine klare Evidenz in den Kosten-Benefit Studien der meisten stab RückenOP verglichen mit kons Th Stab op und Diskusersatz OP nicht besser als kons Th Die Tendenz der wissensch Evidenz scheint weg von Stabilisationen bei degen Diskuserkr, diskogenen Szen und unspezifische RückenSz zu gehen Es braucht nach wie vor RCT um die chir Resultate mit dem natürlichen Verlauf der Erkr, dem Placeboeffekt und der kons Th zu vergleichen Neurocirugia (Astur) Oct;18(5):406-13

49 Spinal fusion versus non-surgical treatment in patients with chronic low back pain: An average 11-year follow-up of three randomized controlled trials Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC; Spine J Nov;13(11): After an average of 11 years follow-up, there was no difference in patient self-rated outcomes between fusion and nonoperative treatment for cLBP. The results suggest that, given the increased risks of surgery and the lack of deterioration in non-operative outcomes over time, the use of lumbar fusion in cLBP patients should not be favored in healthcare systems where combined physical and psychological programs are available Kein Unterschied zw. Operierten und Nichtoperierten nach 11 Jahren In Anbetracht der OP-Risiken und Fehlen einer Verschlechterung der Symptome gibt es keine Ind für stab Rücken-OP bei dieser Diagnose (wenn multidisziplinäre kogn VerhaltensTh und Exercise Rehabilitationsprogramme zur Verfügung stehen)

50 Entscheidungsfindung in der chir. Th von CLBP Willems P
Entscheidungsfindung in der chir. Th von CLBP Willems P.; Decision making in surgical treatment of chronic low back pain: the performance of prognostic tests to select patients for lumbar spinal fusion Acta Orthop Suppl Feb;84(349):1-35 Bisher kein spezifischer anatomischer Grund für CLBP gefunden Meist finden sich degen. Veränd. des Discus und/oder der Fazettengelenke (diese Veränd. werden aber auch bei «gesunden» Pat. gefunden) Theorie: - Sz- Generation durch Einwachsen von Nervenendigungen in den beschädigten/degenerierten Discus sowie hohe Konz Von proinflam. Mediatoren - Exazerbation durch mech. Beanspruchung Konzept für Stab. OP entwickelt Das Outcome solcher Ops schwierig voraussehbar

51 Worauf stützt sich nun der beh Chirurge zur Voraussage des Erfolges?

52 Die 3 häufigsten zur Entscheidung beigezogenen progn. Tests im klin
Die 3 häufigsten zur Entscheidung beigezogenen progn. Tests im klin. Alltag in den Niederlanden 1. Immobilisation in einer lumbosakralen Orthese 2. Provokative Discographie 3. Temporäre externe transpedikuläre Fixation Nationale Befragung holländischer WS Chirurgen zu ihrer Meinung zu den 3 Tests sehr heterogene Meinung

53 Literatursuche für die 3 Tests
spärliche Ausbeute; 10 brauchbar Studien insgesamt gemäss dieser spärlichen Literatur besteht eine mangelhafte progn. Aussagekraft Somit kann man zusammenfassend festhalten, dass die Entscheidungsfindung für eine chir. Stab im klin. Alltag (zumindest in Holland) auf Tests basiert mit mangelhafter oder bestenfalls unvorhersehbarer progn. Aussagekraft Qualitativ bessere Studien sind gefragt! In der Lit finden sich versch Studien, welche ähnliche Resultate mit kognitiver VerhaltensTh oder intensive Übungen zeigen wie die spinale FusionsOP aber mit beachtlich weniger Kompl, Morbidität und Kosten

54 Frage in die runde Worauf stützen sich operativ tätige WS spezialisten in der schweiz zur entscheidungsfindung des weiteren procederes? Durchschnittliche beratungszeit minuten, teils markant weniger (15 minuten kons plus bericht etc)

55 Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: a systematic review. Endean A, Palmer KT, Coggon D Spine (Phila Pa 1976) Jan 15;36(2):160-9. MRI findings of disc protrusion, nerve root displacement or compression, disc degeneration, and high intensity zone are all associated with LBP, but individually, none of these abnormalities provides a strong indication that LBP is attributable to underlying pathology. Dieser umstand limitiert das verfeinern der epidemiologischen falldefinition (welche veränd führen zu chron. Lumbalen rückenszen)

56 Verlässlichkeit klin tests
Es gibt keine klin verl tests zur sicheren diagnosestellung eines degenerativ bedingten rückenszes, der auf eine stabilisation eine sign besserung zeigt Whs ist ein vorwiegend durch inklination- und inklinatiosshaltungen verursachter/verstärkter lumbaler sz ohne neurologie in die beine fazettären ursprungs

57 Langzeitfolgen nach stabil op

58 Anschlusssegmentpathologien nach stab rückenop
The rate of symptomatic degeneration at an adjacent segment warranting either decompression or arthrodesis was predicted to be 16.5% at five years and 36.1% at ten years. There appeared to be no correlation with the length of fusion or the preoperative arthritic degeneration of the adjacent segment. The incidence of radiographic adjacent segment disease following fusion has been reported to be as high as 50% in the cervical spine and 70% in the lumbar spine at ten years. However, the incidence of clinically relevant symptomatic adjacent segment disease is quite lower, estimated at 25% in the cervical spine and 36% in the lumbar spine at 10 years. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine, Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG, J Bone Joint Surg Am Jul;86-A(7): Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(1):29-3

59 Evidenz der Chiropraktik bei akuten und chron. lumbalen Szen
CP ist effektiver als Placebobeh CP ist nicht wirksamer als Szmittel, PhysioTh, Übungen, Rückenschule oder die Behandlung beim HA positiv formuliert: Sie sind mindesten genauso gut wie der Chiropraktiker Review Cochane Collaboration 2004; 39 RCT Spinal manipulative therapy for acute low-back pain, Sidney M Rubinstein, Cochrane Database of systemic reviews 2012; Issue 9

60 The McKenzie Method for Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature With a Meta-Analysis Approach There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established Spine; 20 April Volume 31 - Issue 9 - pp E254-E262

61 Akupunktur und lumbale Rückenschmerzen
20 Studien insgesamt 3 befassten sich mit akuten lumbalen Rückenszen; wegen der kleinen Anzahl und schlechter methodologischer Qualität keine klare Empfehlung 17 bei CLBP. Akupunktur besser als keine oder Placebobehandlung. Effekt hielt aber nur gerade bis kurz nach der Beh. Als Zusatzbeh der konventionellen Behandlungen (?) besser als nur Monotherapie Cochran review update bis 2003

62 Prädiktion für schlechte Outcome bei StabilisationsOP
Degen. Veränderungen Depression Voroperierter Rücken Generell schlechter med Zustand (andere Gelenkserkr und systemische Erkr.) Schlechte Selektion und falsche Erwartungen des Pat. (Falsches Level operiert, depressiver Pat etc.) Predictors of surgical outcome and their assessment; Anne F. Mannion; Eur Spine J 2006, 15: S93-108 Clinical decision making in spinal fusion for chronic low back pain. Results of a nationwide survey among spine surgeons: Paul Willems; BMJ Open 2011;1: e000391

63 Failed back surgery syndrome- definition
eine konstellation von konditionen, welche persistierende oder wiederkehrende CLBP mit oder ohne ausstrahlungen in die beine beschreibt nach einer oder mehreren rückenop north et al, Neurosurgery, 1991 Das resultat der lumbalen rückenop entspricht nicht den präoperativen erwartungen des patienten und des chirurgen Waguespack et al, Pain Medicine 2002

64 Failed Back Surgery: A Clinical Review, Nilay Sahin et al, International Journal of Orthopaedics, Home > Archives > Vol 2, No 5 (2015)

65 Fusion for FBSS 82 pat mit stabilisationsop
Nach 15 mten 35% der pat mit gutem outcome, 65% unzufriedenstellender outcome Arts et al, 2012; ActaNeurochir

66 Chirurgische erfolgsrate
Index surgery 50%, second surgery 30%, third surgery 15% and fourth surgery 5% Decompressive surgery success rate 75-80% Nachemson; Evaluation of results in lumbar spine surgery, Acta Orthopaedica Scandinavica, 64:sup251, In my view, with few exceptions, further surgical interventions in the spine should be stopped unless they are part of some type of scientific trial

67 Neurostimulation Kosteneffektiv vergl mit konventioneller med beh bei pat mit CRPS, FBBS, PAVK und refraktärer AP Kosteneffektiv in 75-90% abh von der zugrunde liegenden Path Über 20 jahre kalkuliert Kumar, 2013, Pain Medicine

68 neurostimulation Verschiedene anbeiter (Nevro, metronic, boston scientific, st. jude, stimwave etc.) Versch geräte mit versch eigenschaften und stimulationsmodi hochfrequenz, burst, stimulation am drg etc. Mri taugliche systeme, wiederaufladbare batterien

69 Nevro HF10 Hochfrequenzstimulation 10`000 Hz
keine parästhesien, kein intraoperatives Mapping nötig Follow up studie über 24 monate zeigt Deutl. Überlegenheit ggüber den anderen Systemen (sowohl bei den rücken- als auch beinszen) Wermutstropfen: kein MRI taugliches system, häufigeres aufladen nötig Kapural L et al., Comparison of 10-kHz High- Frequency and Traditional Low-Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: 24-Month Results From a Multicenter, Randomized, Controlled Pivotal Trial. Neurosurgery 0:1 -10, 2016

70 Indikationen Failed back surgery syndrome mit vorwiegend beinszen (zunehmend aber auch rückenszen, siehe resultate mit hochfrequenz stim) CRPS Typ iI Th-refraktäre angina pectoris Th-refraktäre unklare, peristierende abdominalszen In england sind bemühungen in gange die neurostimulation im «flow chart» vor die rücken-op zu platzieren (bei CLBP)

71 Epiduroskopie

72 Entwicklung und möglichkeiten
Vorreiter dr. günter schütze in deutschland Beginn in den 80er jahren Vorerst nur zu diagnostischen zwecken Mit dem flexiblen epiduroskop ergeben sich plötzlich viel mehr möglichkeiten Nun sind auch therpeutische eingriffe möglich, va. narbenlösungen Weitere entwicklungen sehr wahrscheinlich Leider noch nicht in der pflichtleistung

73 Lineare RF bei th. Res. Hüft- und knieszen
Indikation: Therapieresistente Knie- und hüftszen vor oder nach op

74 Migräne 18% der Frauen und 6% der Männer leiden unter Migräne, wobei va. Personen im Alter zw 25 und 45 J betroffen sind (schweizerische Kopfwehgesellschaft) Definition: kopfszen an 15 oder mehr tagen im monat über mehr als 3 monate, die sich wie eine mirgräne präsentieren an mind. 8 tagen pro monat Die rolle des Ggl sphenopalatinum in der migräne nicht geklärt aber whs Sphenocath Alternativ auch blockaden des N. occipitalis major

75 Evidenz für epidurale Steroid infiltr bei DH
Lumbal interlam bei lumborad. Sz-syndromen: Starke Evidenz für Sz-reduktion <6 Wo Limitierte Evidenz für langanhaltende Sz-reduktion >6 Wo Lumbal Transforam bei lumborad. Sz-syndrom: Moderate Evidenz für Sz-reduktion >6 Wo Zervikal Transforam bei zervikalen Radikulopathien: Moderate Evidenz Zervikal interlam bei zervikalen Radikulopathien: Pain Physician 2007; 10: , systemic review