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„Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie.

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Präsentation zum Thema: "„Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie."—  Präsentation transkript:

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2 „Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum der Heinrich Heine Universität Düsseldorf

3 Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis Lernziele

4 Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis Lernziele

5 diverticulum (lat.) = Abweg, Abweichung –pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen in der Wand eines Hohlorgans. Echte Divertikel: –Ausstülpungen aller Darmwandanteile; in der Regel angeboren (z.B. Meckel-Divertikel des Dünndarms). Pseudodivertikel: –nur die innersten Schichten der Darmwand (Mukosa, Submukosa) sind ausgestülpt; –nicht angeboren, sondern erworben. Die meisten Divertikel im Colon sind Pseudodivertikel. Definition: Divertikel

6 zahlreiche Darmdivertikel definieren eine Divertikulose Linke Flexur Rechte Flexur Definition: Divertikulose Ca. 90% der Kolondivertikel sind im Colon sigmoideum lokalisiert

7 Ätiologie der Divertikulose: altersbedingte, verminderte Resistenz der Darmwand transmuraler Druckgradient zwischen Darmlumen und Bauchhöhle Schwachstellen um Lücken zwischen Gefäßen in der Darmwand ballaststoffarme Ernährung

8 Inzidenz der Divertikulose: ca. 30% der 60-Jährigen ca. 65% der 85-Jährigen Ähnliche Inzidenz bei Männern und Frauen

9 Häufige "Zivilisationskrankheit" Inzidenz der Krankenhauseinweisungen: 15 / / Jahr Symptomatische Entzündung von Divertikeln Definition: Divertikulitis

10 Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis Lernziele

11 Komplikationen Häufigkeit Freie Perforation 8% Phlegmone 35% Fistelbildung 9% Stenose/ Ileus 10% Blutung 3% Perikolischer Abszess 11 % Komplikationen der Divertikulitis

12 Symptome der Divertikulitis Schmerzen im linken Unterbauch (‚Linksappendizitis’) Spontanschmerz - Druckschmerz evtl. Peritonismus (bei komplizierter Form) –Défènse musculaire (Abwehrspannung) –Klopfschmerzhaftigkeit –brettharter Bauch Übelkeit, Erbrechen, Fieber Veränderungen der Stuhlgewohnheiten Dysurie, Polyurie

13 Diagnostik der Divertikulitis Anamnese, klinische Untersuchung Laboruntersuchung Sonographie CT-Abdomen Ggf. Kolon-Kontrasteinlauf (Gastrografin!) Koloskopie (im entzündungsfreien Intervall)

14 0Divertikulose Iakute unkomplizierte Divertikulitis IIakute komplizierte Divertikulitis II aPeridivertikulitis II bgedeckte Perforation / Abszess II cfreie Perforation IIIchronisch rezidivierende Divertikulitis nach Hansen und Stock: Alle Stadien umfassende Klassifikation Basis für Therapieentscheidung Einteilung der Divertikulitis

15 Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis Lernziele

16 Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ 0 (asymptomatische Divertikulose) keine Therapie! Typ I (unkomplizierte Divertikulitis) Konservative Therapie mit Antibiotika –Cefuroxim oder Ciprofloxacin –Metronidazol (für die Anaerobier!) Keine Operationsindikation –Ausnahme: Risikopatienten v.a. Immunsupprimierte – elektive lap. Sigmaresektion (Chapman et al., 2005, Ann Surg)

17 Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIA (phlegmonöse Divertikulitis) Konservative Therapie mit Antibiotika, ggf. Nahrungskarenz Typ IIB (gedeckt perforierte Divertikulitis) zunächst Konservative Therapie mit Antibiotika im Intervall (nach ca. 2 Wochen) frühelektive Sigmaresektion präoperative Coloskopie zur Abklärung des gesamten Colonrahmens.

18 Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIC (frei perforierte Divertikulitis) Notfalloperation bei akutem Abdomen Colon-/ Sigmaresektion mit / ohne Kontinutätswiederherstellung –hohe Letalität (bis 20 %) –hohe Morbidität (bis 60 %)

19 Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ III (chronisch rezidivierende Divertikulitis) Elektive lap. Sigmaresektion nach dem 2. Schub (durch Leitlinien empfohlen) ->aktuell kontrovers diskutiert! individualisierte Indikationsstellung (Anpassung an die spezifische Situation des Patienten) Ziele einer prophylaktischen Operation Verhinderung einer Divertikulitis bedingten septischen Komplikation Vermeidung von Notoperationen / Kolostomie

20 Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis Lernziele

21 Klassifikation der komplizierten Divertikulitis von Hinchey (1978) GradBefund Iperikolischer Abszeß IIademarkierter Abszeß IIbkomplizierter Abszeß/Fistel IIIeitrige Peritonitis IVkotige Peritonitis Zweizeitiges Vorgehen Meist Notfall-OP Einzeitiges Vorgehen Meist Elektiv-OP Chirurgische Therapie der Divertikulitis

22 Einzeitiges Vorgehen bei rezidivierender Divertikulitis (Hansen und Stock Grad IIa, evtl. IIb, III; Hinchey Grad I, IIa, evtl. IIb): –elektive Resektion des betroffenen Darmsegmentes –End-zu-End-Anastomose in einem entzündungsfreien Intervall z. B. Sigmaresektion und primäre Anastomose –End-zu-End-Descendorektostomie

23 Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen

24 Laparoskopische Sigmaresektion

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29 Descendorektostomie mit Zirkularstapler

30 ……primär dicht, spannungsfrei und gut durchblutet

31 Evtl. Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostoma (sog. Schutzileostomie) Chirurgische Therapie der Divertikulitis

32 Zweizeitiges Vorgehen bei komplizierter Divertikulitis (v.a. bei Perforation) Hansen und Stock IIc evtl. IIb; Hinchey Grad III, IV evtl. IIb): Diskontinuitätsresektion nach Hartmann (‚Hartmann- Operation’) mit Blindverschluß des Rektums (‚Hartmann-Stumpf’) Anlage eines endständigen Colostoma (Descendostoma)

33 Perforierte Divertikulitis Insider Tipp Chirurgie Langanhaltender Duft! Doppelte Handschuhe tragen!!

34 Perforierte Divertikulitis

35 Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen Kontinuitätswiederherstellung in der sogenannten ‚Hartmann- Wiederanschlußoperation’ Laparotomie Mobilisation/ Auslösen des Colostoma Mobilisation der linken Colonflexur (Strecke gewinnen für den Wiederanschluß!) Präparation des Hartmannstumpfes Herstellung der Anastomose (Handnaht oder transanales Stapling mit dem Zirkularstapler)

36 Probleme der Hartmann-OP: Hohe Komplikationsrate anlässlich der Kontinuitäts- Wiederherstellung Anastomoseninsuffizienz 2-21% ( Mittelwert 7 %) „Major Complications“ 5-25% 20 –50% der Stomata werden nie rückverlagert  eingeschränkte Lebensqualität Divertikulitis – Notfall-OP

37 Primäre Kolon-Anastomose: bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist primäre Anastomose mit Schutzileostomie dem Hartmann-Verfahren überlegen –sogar bei generalisierter Peritonitis Hinchey Grad III und IV (Breitenstein et al., World J Surg 2007) Komplikationsraten nach Resektion gleich Ileostomie öfter rückverlagert weniger schwere Komplikationen kürzere Hospitalisation Divertikulitis – Notfall-OP

38 Diagnostik: –Klinik, Labor, Sonographie, CT 1. Schub, unkomplizierte Divertikulitis: –konservative Therapie Rezidiv. oder komplizierte Divertikulitis: Operative Therapie –Notfall: Hartmann –OP oder prim. Anastomose mit protekt. Stoma –elektiv: Primäre Anastomose Zusammenfassung

39 …….noch Fragen???? Vielen Dank! viszeral-und-kinderchirurgie/lehre/hauptvorlesung/


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