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Unser Workshop-Modul heute: Vergütung und Abrechnung in der HZV.

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Präsentation zum Thema: "Unser Workshop-Modul heute: Vergütung und Abrechnung in der HZV."—  Präsentation transkript:

1 Unser Workshop-Modul heute: Vergütung und Abrechnung in der HZV

2 Pauschale und ICD-Kodierung

3 Zuweisung von Geldern aufgrund der Kodierung Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 und Augenkomplikationen (z.B. diabetische Retinopathie) 3 ICDZuschlag p.a. Nicht korrekt Diab. mell. ohne Komplikationen E11.90G794,00 € Korrekt Diab.mell mit Augenkomplikationen (z.B. diabetische Retinopathie) E11.30 G1.825,00 €

4 4. Stelle: Komplikationen 3. Stelle: Typ des Diabetes mellitus Zusatzangaben: Inklusive und Exklusive Richtige Kodierung in der ambulanten Versorgung Homepage DIMDI – Diabetes mellitus 1 3 2

5 231 Richtige Kodierung in der ambulanten Versorgung Homepage DIMDI – Herzkrankheiten

6 Fallbeispiel 1 Frau Müller ist 83 Jahre alt und seit Q3/2008 bei Ihnen in den AOK HZV Vertrag eingeschrieben. Frau Müller leidet an multiplen Diagnosen: sekundäre Coxarthrose, anhaltende somatoforme Schmerzstörung und Diabetes mellitus Typ II ohne Komplikationen. Frau Müller wird am aus dem Krankenhaus entlassen mit der Diagnose I25.11 (Atherosklerotische Herzkrankheit). Der Entlassungsbrief geht Ihnen am zu. 1.Erstellen Sie bitte die notwendigen ICD- Schlüssel mit Hilfe der Diagnoselisten. 2.Welche Ziffern rechnen Sie in dem ersten Quartal 2016 ab und welche Pauschalen werden Ihnen vergütet? 3.Wie verfahren Sie mit der Diagnose I25.11, da Sie bereits die Abrechnung für das erste Quartal versendet haben? 6

7 Lösung - Fallbeispiel 1 (1/2) 1. Erstellen Sie bitte die notwendigen ICD-Schlüssel mit Hilfe der Diagnoselisten. sekundäre Coxarthrose = M16.6 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung = F45.4 Diabetes mellitus Typ II ohne Komplikationen = E Welche Ziffern rechnen Sie in dem ersten Quartal 2016 ab und welche Pauschalen werden Ihnen vergütet? 0000 (Pauschale 2) 0003 (Pauschale 3) 7

8 Lösung - Fallbeispiel 1 (2/2) 3. Wie verfahren Sie mit der Diagnose I25.11, da Sie bereits die Abrechnung für das erste Quartal versendet haben? HZV-Schein anlegen und Ziffer zuzgl. Diagnose I25.11 übermitteln Pauschale 4 (15,00 €)wird durch Diagnosen M16.6 & F45.4 & I25.11 ausgelöst Übermittlung der Diagnose nach dem Abrechnungsstichtag  Pauschale wird mit der Abrechnung Q2/16 für das erste Quartal 2016 vergütet 8

9 AOKLKKIKK classic Bosch BKK BKK VAG Ersatzkassen BKK Verbund Knappschaft Bahn und See Pauschale für multimorbide Patienten 15,00 € - Kontaktabhängig als Ergänzung zur Chroniker-Pauschale P3 Keine Dokumentation in der Vertragssoftware notwendig Automatische Auszahlung Auch neben Pflegeheimpauschale P5 Drei Diagnosen aus unterschiedlichen Diagnosegruppen notwendig Pauschale für multimorbide Patienten P4 9

10 1 AVK Becken-Bein-Typ I70.21 (pAVK IIb) 10 Folgen zerebrovask. Erkrankungen I69.3 (Folgen eines Apoplex), G25.81 (RLS) G20.00 (M. Parkinson), G35.0 (MS) 2 Chron. Nierenkrankheit N18.1 (Stadium I) 11 Coxarthrose, Gonarthrose M16.7 (sek. Coxarthr.), M17.5 (sek. Gonarthrose) 3 Chron. Schmerz F45.40 (anhaltende somatoforme Schmerzstörung) 12 Osteoporose mit pathol. Fraktur M80.08 (postmenopausale WK-Fraktur) M80.05 (postmenopausale Femurfraktur) 4 Diabetes mellitus mit Komplikationen E11.20 (Niere), E11.30 (Auge), E11.40 (Nerven), E11.50 (Gefäße) 13 Mittelgradige/Schwere Depression F32.1 (mittelschwere Depression) 5 Chron. Erkrankungen der Leber K70.3 (Alkohol-Zirrhose), B18.0 (chron. Hep. B) 14 Zustand nach Transplantation Z94.5 (Hauttransplantation) 6 Chron. Erkrankungen der Lunge J44.82 (COPD: FEV %), J43.9 (Emphysem) 15 Brustkrebs C50.4 (Mamma-Ca oberer äußerer Quadrant) 7 Arter. Hypertonie mit Komplikationen I13.90 (hypertensive Herz-/Nierenkrankheit) I15.90 (sekundäre Hypertonie) 16 Rheumatoide Arthritis, Bechterew u.a. M05.30 (seropos. PCP), M06.00 (seroneg. PCP) M45.06 (Bechterew lumbal), M05.20 (Vaskulitis b. PCP) 8 Kardiologische Erkrankungen I48.1 (VHF), I25.11 (1-G-KHK), I50.11 (NYHA I) 17 Chron. entzündl. Darmerkrankungen K50.88 (M. Crohn), K51.8 (Colitis ulcerosa) 9 Metastasen C79.88 (Metastase) 18 Dekubitus L89.94 (Steißbeindekubitus) Beispiele für P4-Diagnosen 10

11 Fallbeispiel 2 Sie arbeiten in einer Hausarztpraxis als einzige VERAH (1,0 Stelle). In der Praxis sind Patienten in das Hausarztprogramm eingeschrieben. Davon sind 800 Patienten bei der AOK eingeschrieben. Von den 1000 genannten Patienten leiden 900 an einer chronischen Krankheit. 785 der Chroniker sind bei der AOK versichert. 1.Wie viele VERAH-Zuschläge werden insgesamt vergütet? 2.Gehen Sie davon aus, dass Sie mit Ihrem VERAHmobil zehn Hausbesuche pro Woche tätigen. Welche Vergütung erhalten Sie dafür? 3.Gehen Sie davon aus, dass Sie unter Ihren chronischen Patienten PraCMan- fähige Patienten sind. Welche weiteren Schritte leiten Sie ein? 11

12 Lösung - Fallbeispiel 2 1.Wie viele VERAH-Zuschläge werden insgesamt vergütet? 750 Chroniker können maximal von einer VERAH behandelt werden (Begrenzung bei den Kassen AOK und LKK) 750 *5 € =3750 € werden vergütet  Zweite VERAH für die Praxis, dann werden die 35 weiteren AOK- Chroniker vergütet (35 * 5€ = 175€) 115 weitere Chroniker in anderen Verträgen 115 *5 €=575 € 12

13 Lösung - Fallbeispiel 2 2. Gehen Sie davon aus, dass Sie mit Ihrem VERAHmobil zehn Hausbesuche pro Woche tätigen. Welche Vergütung erhalten Sie dafür? Hausbesuche sind in dem VERAH-Zuschlag enthalten VERAH-Zuschlag von 5,00 € wird auf jede abgerechnete Pauschale 3 vergütet VERAHmobil: Förderung der VERAH durch dienstliche und private Mobilität Zuschlag nur für HZV-Praxen mit mindestens einer angestellten VERAH (1x pro BSNR) VERAHmobil Zuschlag 300,- EUR/Quartal 13

14 VERAH Zuschlag Allgemein VERAH-Zuschlag (5,00 €) auf Pauschale 3 für die Betreuung chronisch kranker HZV-Patienten Maximal 4 x pro Jahr Der Zuschlag kann maximal 750 x pro Quartal vergütet werden - bei AOK und LKK Vergütung des VERAH-Zuschlags erfolgt automatisch (keine Abrechnung notwendig) --> Voraussetzung 0003 wurde abgerechnet Der VERAH-Zuschlag wird erstmalig ab dem Folgequartal der erfolgreich abgeschlossenen VERAH-Fortbildung vergütet, frühestens ab dem Meldequartal 14

15 Lösung - Fallbeispiel 2 3. Gehen Sie davon aus, dass Sie unter Ihren chronischen Patienten PraCMan- fähige Patienten sind. Welche weiteren Schritte leiten Sie ein? PraCMan steht für „Hausarztpraxis-basiertes Case Management“ für chronisch kranke Patienten Maximal 4 x pro Jahr abrechenbar – 80,00 € pro Quartal Voraussetzungen: Mindestens eine ausgebildete, der HÄVG gemeldete, VERAH Teilnahme der VERAH an mind. zwei MFA Qualitätszirkeln pro Kalenderjahr, die ein Modul zum Thema PraCMan beinhalten Installation und Nutzung der PraCMan-Software Besuch einer PraCMan-Einsteigerschulung durch den Hausarzt und die VERAH Nach dem Besuch der PraCMan-Einsteigerschulung Beginn mit der Betreuung PraCMan-fähiger Patienten 15

16 Was ist bei Pflegeheimpatienten zu beachten?

17 Aufgabe Pflegeheimpauschale Maximal 4 x jährlich abrechenbar Vergütungshöhe: 15,00 € GOP 0008 (unter Angabe von Namen und Anschrift der Einrichtung) Bei folgenden Kassen: AOK;LKK; Bosch BKK; BKK VAG; TK Pflege- oder Altenheime, Beschützende Wohnheime auch Kurzzeitpflege Besonderheit: Betreutes Wohnen Den Bewohnern muss fest angestelltes Pflegepersonal potentiell zur Verfügung stehen d.h. Notrufknopf genügt nicht Was fällt Ihnen dazu ein? 17 P5

18 HZV-Refresherschulungen In den HZV-Refresherschulungen soll das vorhandene Grundlagenwissen erweitert und vertieft werden Die HZV-Refresherschulungen sind in zwei Module geteilt  Modul 1 ist Voraussetzung für Modul 2 Im ersten Teil gehen wir vor allem auf die Themen Patientenansprache, Patienteneinschreibung und die Wichtigkeit des Informationsbriefs ein, erläutern den Aufbau der HZV-Verträge und die Vergütungssystematik Im zweiten Teil wird das Thema Vergütung noch tiefer behandelt und wir werden uns mit innovativen Ansätzen zur patientenorientierten Versorgung in der HZV beschäftigen 18

19 MFA-Qualitätszirkel Seit Ende 2011 bietet die HÄVG RD Süd einmal pro Quartal QZs für MFAs aus HZV-Praxen an. Inzwischen werden flächendecken in Baden-Württemberg über 90 MFA-Qualitätszirkel angeboten. Sicherlich ist auch einer in Ihrer Nähe dabei! Neben HZV-Themen wird in jedem QZ zusätzlich ein medizinisches Thema behandelt Jedes zweite Quartal findet zusätzlich eine Besprechung der PraCMan-Feedbackberichte statt Durch die Gruppengröße von maximal 20 Kolleginnen und einer Moderatorin, die selbst MFA ist, soll eine Plattform für einen aktiven Austausch zwischen den Teilnehmerinnen geschaffen werden. 19

20 MFA-Workshops In den MFA-Workshops sollen im Rahmen von Gruppenarbeiten Instrumente entwickelt und erarbeitet werden, die Sie im Praxisalltag bei der Umsetzung der HZV-Verträge unterstützen Aus einem aus verschiedenen Modulen bestehenden Baukasten können Sie sich ganz nach Ihrem individuellen Bedarf die Module auswählen, die für Sie relevant sind und in welchen Sie ihr Wissen gerne vertiefen würden (z.B. Patienteneinschreibung, Versorgungssteuerung oder Abrechnung) 20

21 Workshop-Baukasten

22 22 Hotline von MFAs für MFAs Speziell für MFAs wurde eine „Hotline von MFAs für MFAs“ ins Leben gerufen, unter der regelmäßig durch die HÄVG RD Süd geschulte MFA-Kolleginnen aus der Praxis erreichbar sind und Fragen aus dem täglichen Praxisalltag beantworten. Montag 16:00 Uhr – 19:00 Uhr Dienstag 13:00 Uhr – 15:00 Uhr Mittwoch 13:00 Uhr – 15:00 Uhr Tel.: Aktuelle Informationen finden Sie auf der Homepage 22

23 23 Telefonische Praxisberatung HÄVG RD Süd Stuttgart Montag – Freitag 09:00 Uhr – 17:00 Uhr Tel.: Aktuelle Informationen finden Sie auf unserer Homepage 23

24 24 MFA-Newsletter Seien Sie aktuell über Weiterentwicklungen in den HZV-Verträgen informiert Melden Sie sich jetzt zu unserem kostenlosen MFA-Newsletter an 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 25


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