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Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft M. Bieringer Helios Berlin Buch.

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Präsentation zum Thema: "Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft M. Bieringer Helios Berlin Buch."—  Präsentation transkript:

1 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft M. Bieringer Helios Berlin Buch

2 1 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft Vorbestehende Nierenerkrankungen Schwangerschaftsinduzierte Nierenerkrankungen (Präeklampsie) De Novo nephrotisches Syndrom in der Schwangerschaft Akutes Nierenversagen Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

3 2 1. Fall: Anamnese 26-jährige Patientin, Nullipara, Übernahme in die Klinik für Geburtshilfe aufgrund eines unkontrollierten Bluthochdruckes und V.a. schwere Präeklampsie Am in der 31. SSW bei V.a. Präeklampsie geplante Sectio. Kreatinin 150umol/l Status: Initial kaum Ödeme, RR 160/110 Bereits seit Anfang der Schwangerschaft in jedem Urinstix Erythrozyturie und Proteinurie, keine Kreatininkontrollen Vor-Kreatinin von µmol/l HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

4 3 Labor bei Aufnahme: Urin-Status und Sediment: Leu -, Prot ++, Ery ++++, viele Akanthozyten Autoantikörper: ANA, ANCA, GBM neg Komplement normal Elyte normwertig Creatinin:150 umol/L Hb :8,2 g/dl Prot:55 g/l Alb:25 g/l Urin Protein2,8 g/d Albumin2,0 g/d Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

5 4 Sonographie: HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

6 5 Verdachtsdiagnose: Vorbestehende Glomerulonephritis am Ehesten IgA-Nephropathie Nach Entbindung antihypertensive Mehrfachmedikation Deutliche Bildung von Ödemen, steigende Proteinurie Patientin entwickelt starke Kopfschmerzen Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

7 6 6 Tage nach Entbindung Krampfanfall bei RR von 190/110 trotz 5-fach Medikation cMRT: HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

8 7 Weiterer Krea Verlauf Sectio Grand mal Nierenbiopsie HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

9 8 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

10 9 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

11 10 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

12 11 Krea Verlauf Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

13 12 Proteinurie im Sammelurin Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

14 13 Allgemeines zu Schwangeren mit vorbestehender Nierenerkrankung Risiken einer Verschlechterung der Nierenerkrankung -GFR > 60ml/min 0-10% -GFR 20-60ml/min 30-40% -GFR < 20ml/min: Seltene Schwangerschaften schlechtes outcome Risiken für die Schwangerschaft -Präeklampsierisiko 12% vs. 3% -Frühgeburtrisiko 13% vs. 6% Sonderfälle: Dialysepatienten, Transplantierte Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

15 14 49 Frauen mit nichtdiabetischer Nierenerkrankung und GFR < 60ml/min (E-Imbasciati et al Am J Kidney Dis 2007;49(6): 753. Im Gesamtkollektiv keine signifikante Verschlechterung der Nierenfunktion durch die Schwangerschaft Mütterliches outcome Nierenfunktion: Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

16 15 49 Frauen mit nichtdiabetischer Nierenerkrankung und GFR < 60ml/min (E-Imbasciati et al Am J Kidney Dis 2007;49(6): 753. Mütterliches outcome: -20% neue oder verschlechterte Hypertonie -25% Zunahme der Proteinurie Kindliches outcome: -96% Überleben -63% (73%) Frühgeburten -59% (80%) unter 2500g -39% (53%) small for gestational age Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

17 16 Fazit vorbestehende Nierenerkrankung GFR > 60ml/min: etwas erhöhte mütterliche Risiken, gutes outcome GFR > 40ml/min: etwas erhöhte mütterliche Risiken, erhöhte kindliche Risiken, gutes outcome GFR 20-40ml/min: deutlich erhöhte Risiken besonders bei Proteinurie > 1g GFR < 20: Schlechtes outcome ggf. Einleitung einer Nierenersatztherapie Dialysepatienten: Schwangerschaftsrate ca. 1%/Jahr, outcome unter intensivierter Dialyse 45-80% Lebendgeburt Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

18 17 ohne Proteinurie: -Gestationshypertonie mit Proteinurie: -Präeklampsie, Synonym:Gestose Chron. Hypertonie: -Primäre (essentielle) Hypertonie -Sekundäre Hypertonie (renal, endokrin u.a.) Pfropfpräeklampsie, Pfropfgestose: + Proteinurie aufgepfropft auf einer chron. Hypertonie und/oder Nierenerkrankung Schwangerschaftsbedingte Hypertonie Schwangerschaftsunabhängige (vorbestehende) Hypertonie Auftreten nach der abgeschlossenen 20. SSW und Blutdrucknormalisierung 12 Wochen nach Entbindung Hypertonie in der Schwangerschaft HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

19 18 Magee et al. BMJ 1999 Antihypertensive Therapie in der Schwangerschaft Metaanalyse bei milder Hypertonie in der Schwangerschaft antihypertensive vs. keine medikamentöse Therapie HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

20 19 Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in Pregnancy Laura A. Magee et AL NEJM 01/ Frauen mit nichtproteinurischer art. Hypertonie Randomisiert zu diastolischem RR < 85 oder < 100mmHg Kein Unterschied in kindlichen und mütterlichen Endpunkten -Tendenzen zu mehr kindlichen Endpunkten bei RR < 85 und mehr mütterlichen Endpunkten bei RR < 100 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

21 20 Aktuelle Leitlinien für die klinische Praxis: ein Kompromiss Medikamentöse Blutdrucksenkung während der Schwangerschaft Schwangerschaftshypertonie Welche Frauen sollten Medikamente bekommen? Nur aus mütterlicher Indikation, BD ≥160/105 mmHg BD ≥150/100 mmHg ?? bei vorbestehendem Hochdruck oder anderer Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes mellitus) Präeklampsie ? (ISSHP 1988, Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000, Deutsche Hochdruckliga 2008, AG Gestose der DGGG 2007) Stationäre Aufnahme zur medikamentösen Einstellung bei BD ≥ 170/110 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

22 21 Antihypertensive Langzeittherapie bei Hypertonie in der Schwangerschaft - Alpha-Methyldopa Mittel der 1. Wahl geeignet - Selektive Beta-1-Rezeptorenblocker (z.B.Metoprolol) potentielle Verstärkung einer intrauterinen Wachstumsretardierung (Atenolol?) eingeschränkt geeignet - Hydralazin Reflextachykardie, Kopfschmerzen nur geeignet in Kombination mit Alpha-Methyldopa und/oder Metoprolol - Kalziumantagonisten (Nifedipin ret., Verapamil) keine vermehrte Teratogenität, aber vermehrte Frühgeburt HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

23 22 (- Diuretikazusätzliche Plasmavolumenreduktion) Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, keine Kochsalzreduktion - ACE-Hemmerakutes Nierenversagen bei Neugeborenen, Missbildungen - AT1-Antagonistenwie ACE-Hemmer - alle anderen ungenügende Informationen in der Schwangerschaft Antihypertensive Langzeittherapie bei Hypertonie im Gestationsalter und bei Kinderwunsch eingeschränkt geeignet nicht geeignet HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

24 23 Neuauftreten von  Bluthochdruck (systolisch > 140 mmHg, diastolisch > 90 mm Hg in zwei 2 Messungen im Abstand von 4 h)  Proteinurie (> 300 mg/24 h)  nach der 20. SSW Multisystem erkrankung Definition der Präeklampsie HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

25 24 Definition Schwere Präeklampsie RR 2 x > 160/110 bei Bettruhe Endorganschaden -ZNS: Sehstörungen, schwerer Kopfschmerz, Verwirrung - Leber: Anhaltende Schmerzen im re. OB, Transaminásen > 2 fach -BB: Thromozyten < Niere: Krea > 1,1 oder Verdopplung des Kreatinins -Lungenödem Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

26 25 Gestörte Plazentation HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

27 26 2. Fall Anamnese 26-jährige Nullipara 22. SSW wird wegen RR > 180/110 vorstellig Seit der 4. SSW Metoprolol 47,5mg wegen chron. Hypertonie Labor: Crea 53umol/l, ALAT 56 U/l, Hb 13,2 mg/dl, Harnsäure 405 umol/l, Proteinurie 1,6g/d Diagnose: schwere Präeklampsie Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

28 27 2. Fall Duplexbefunde Plazenta Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort Erhöhter Resistance Index (RI) und notching Was ist zu tun?

29 28 A. Karumanchi Anti-Angiogenese und Präeklampsie Angiogenese: placental growth factor (PIGF) Antiangionese: soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

30 29 sFLT1 und das Risiko für Präeklampsie Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort Levine et al. NEJM 2004

31 30 Automatisierte Messung von sFlt-1 und PlGF sFlt-1 / PlGF Quotient PE <34 SSW PE >34 SSW sFlt-1 / PlGF Quotient Verlohren et al, AJOG 2010 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

32 31 low sFlt-1 high sFlt-1 treatment effect sFlt-1 Apherese: eine semi-kausale Therapie der PE HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

33 32 + sFlt-1/PlGF Re-evaluation des „Gold-Standards“ Perspektive HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

34 33 Einzige kausale Behandlung ist die Entbindung Antihypertensiva ineffektiv Substitution von Calzium, Magnesium, Vit. C oder E u.a. ineffektiv NaCl-Restriktion ineffektiv, potientiell gravierend durch weitere Reduktion des Plasmavolumens Niedrig dosiertes Aspirin ab Frühschwangerschaft: partiell effektiv bei stark erhöhtem Präeklampsierisiko Therapie der Präeklampsie HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

35 34 Maternale Kontrollen Blutdruck:ABSM noch nicht gut evaluiert in der Schwangerschaft, jedoch empfohlen Proteinurie:> 300 mg/24h Sammelurin > 300mg/g Protein/Kreatinin Ratio (Spontanurin) Urinsticks nicht verläßlich Blutbild:Hämokonzentration, Blutplättchen Harnsäure:wichtiger Verlaufsparameter, insbesondere Anstieg andere Normwerte in der Schwangerschaft Hämolyse, Leberwerte: HELLP Syndrom Zudem:Gerinnungsstatus, Kreatinin, LDH HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

36 35 Fall 2 weiterer Verlauf sFLT-1/PIGF Quotient 511 (< 85, median 5) RR unter 3-fach Medikation unter 150/100 Proteinurie, Harnsäure und ALAT rückläufig, AZ gut Weiterhin schlechter Fetaler Doppler mit Progredienz der fetalen Durchblutungsstörung Fetaler Tod SSW 23+5 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

37 36 3. Fall: Anamnese Initiale Vorstellung als nephrologisches Konsil: Pat in 33.SSW: US-Ödeme, Proteinurie 20g/d, RR 130/80, klinisch und paraklinisch kein Anhalt für Präeklampsie Keine Vorerkrankungen Bis 27. SSW keine Auffälligkeiten, dann erstmals Prot im U-Status HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

38 37 Labor Crea: 41umol/lProtein u. Urin: 23 g/d Protein i.S.: 53 g/lANCA: neg Albumin i.S.: 18,9 g/lANA: 1:640 Hb: 12,5 g/dl-> Ro 52 Chol. 495 mg/dlHepatitis/HIV: neg. LDL: 295 mg/dl C3: 1,39 g/lUrinsediment: nicht nephritisch C4: 0,15 g/l HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

39 38 Verlauf V.a. de novo nephrotisches Sydrom (Plan: Nierenpunktion 4 Wochen post partum), keine Präeklampsie Supportive Therapie + LMW-Heparin Verlauf: : Termingerechte vaginale Entbindung, nach Entbindung nur noch prophylaktische LMW-Heparingabe Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

40 39 10 Tage nach Entbindung Dyspnoe und Fieber 39°C HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

41 40 Nierenbiopsie 4 Wochen nach LAE bei anhaltender großer Proteinurie DD: minimal change, membranöse GN (Lupusnephritis), FSGS HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

42 41 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

43 42 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

44 43 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

45 44 IgG HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

46 45 IgA HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

47 46 HELIOS StandortNierenkomplikationen in der Schwangerschaft

48 47 Verlauf der Erkrankung Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort Entbindung, NP CyA CyA Stop Rezidiv CyA, Quensyl ds-DNA Gemini Schw. Interruptio Kinderwunsch

49 48 Crea, Serumalbumin und C3 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

50 49 De Novo nephrotisches Syndrom in der Schwangerschaft De Novo Nierenerkrankungen sind selten (Lupusnephritis!) Präeklampsie ist immer die wichtigste Differentialdiagnose Differenzierung durch andere Symptome/Labor und engmaschige Verlaufskontrollen -Blutdruck, Transaminasen, Thrombozytopenie, ZNS, Kopfschmerzen, Oberbauchschmerzen -sFLT/PIGF Ratio hilfreich Nierenpunktion in der Schwangerschaft bis 33. Woche möglich aber häufig nicht nötig, erhöhte Blutungsneigung Antikoagulation beachten Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

51 50 Akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft Dialysepflichtiges ANV 1:10000 Schwangerschaften sehr selten Am häufigsten peripartal im Rahmen einer schweren Präeklampsie mit HELLP Syndrom und bei hämorrhagischem Schock z.B. b. Uterusruptur (ATN) oder Sepsis oder bei Akuter Fettlebererkrankung DD zum seltenen atypischen HUS schwierig sFLT/PIGF Ratio nicht wegweisend Unterscheidungskriterien HUS vs. Präeklampsie/HELLP: -Zeitpunkt des Auftretens (HUS 75% pospartal), kurzfristiger Verlauf -Transaminasen, Ausmaß und Verlauf von Hämolyse und thrombot. Mikroangiopathie Therapie supportiv, Dialyse, bei HUS Plasmapherese und Eculizumab Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

52 51 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft Vorbestehende Nierenerkrankungen Schwangerschaftsinduzierte Nierenerkrankungen (Präeklampsie) De Novo nephrotisches Syndrom in der Schwangerschaft Akutes Nierenversagen Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort

53 52 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft HELIOS Standort Vielen Dank! HELIOS Berlin Buch


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