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Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Trauma nach ATLS Dr. med. D. Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre.

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1 Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom April 2016 Trauma nach ATLS Dr. med. D. Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre Notfallstation LUKS Sursee

2 © Dr. med. D. Rhein Straub

3 Der Algorithmus richtet sich nach den Der Algorithmus richtet sich nach den ATLS-Richtlinien, 9th Edition; 09/2012 ATLS-Richtlinien, 9th Edition; 09/2012 Dr. med. J. Styner Dr. med. J. Styner 02/ /1976 © Dr. med. D. Rhein Straub

4  Liefert ein leicht zu erinnerliches Schema für jeden Arzt (egal welchen Ausbildungstandes), einen verletzten Patienten zu evaluieren und behandeln  Gibt eine einheitliche Sprache für die Behandlung von verletzten Patienten  Schema ist messbar, verständlich und reproduzierbar; standardisierte Handlungsabläufe © Dr. med. D. Rhein Straub

5  Grundidee: die bedrohlichsten Verletzungen und Störungen der Vitalfunktionen des Patienten schnell zu erfassen und zu behandeln  „treat first what kills first“ © Dr. med. D. Rhein Straub

6  Das Fehlen einer definitiven Diagnose sollte nie eine notwenige Therapie verzögern  Eine detaillierte Anamnese ist nicht notwendig um einen schwerverletzten Patienten zu evaluieren und therapieren © Dr. med. D. Rhein Straub

7  Anhand des „primary survey“ (Erstunter- suchung und –versorgung) nach dem ABCDE-Schema  „secondary survey“ © Dr. med. D. Rhein Straub

8  A: Airway with cervical spine protection  B: Breathing/Ventilation  C: Circulation with hemorrhage control  D: Disability  E: Environment & Exposure © Dr. med. D. Rhein Straub

9  Dran denken: Selbstschutz! © Dr. med. D. Rhein Straub

10  AAIRWAY © Dr. med. D. Rhein Straub

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12  A: Airway Mit HWS-Stabilisation! (Cave: Ansprechen!) Vor allem bei Kindern heikel Ziel: Den Atemweg sichern © Dr. med. D. Rhein Straub

13  Sprache?  Enorale Untersuchung: Allfällige Fremdkörper entfernen/ Intubation  Cyanose? Agitation? Atemhilfsmuskulatur?  Gesichtsschädel-/Larynxfrakturen?  Trachealverletzungen?  Absaugen  Sauerstoffmaske mit 10 Liter O2 © Dr. med. D. Rhein Straub

14  Vor allem Patienten mit einem verminderten Bewusstseinsgrad (Schädelhirnverletzungen, Alkohol, Drogen, Thoraxverletzungen) haben ein erhöhtes Risiko für einen gefährdeten Airway und benötigen einen definitiven Atemweg (Tubus)  Und bei maxillofacialem Trauma © Dr. med. D. Rhein Straub

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16  Falls Atemweg behindert:  Head-tilt - Chin lift - Manöver Daumen der rechten Hand hält Unterlippe nach unten Hals nicht überstrecken © Dr. med. D. Rhein Straub

17  Jaw-thrust-Manöver (Esmark-Handgriff)  V. a. bei Verdacht auf ein HWS- Trauma © Dr. med. D. Rhein Straub

18  Intubation  Bei GCS ≤ 8 def. Airway notwendig: Intubation (oro- oder nasotracheal) © Dr. med. D. Rhein Straub

19  Indikationen für einen definitiven Airway:  Bewusstlos  Schweres SHT (GCS ≤ 8)  Apnoe  Maxillofaciale Frakturen  Tachypnoe, Hypoxie, Hypercarbie, Zyanose  Aspirationsgefahr (Blutung, Erbrechen)  Obstruktionsgefahr (Halshämatom, Larynx- /Tracheaverletzung, Stridor) © Dr. med. D. Rhein Straub

20  Den Hals nie überextendieren/-flektieren oder rotieren  Wenn der Stifneck temporär entfernt werden muss (Intubation): manuelle Inline-Stabilisation der HWS mit 2 Personen © Dr. med. D. Rhein Straub

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23  Nach Intubation richtige Tubuslage überprüfen - Wie? © Dr. med. D. Rhein Straub

24  Ein HWS-Trauma muss bei jedem erwartet werden, der  Multiple Verletzungen hat  Verminderten GCS/Bewusstlosigkeit  Stumpfes Trauma oberhalb der Clavicula oder maxillofaciales Trauma/Schädelhirntrauma hat © Dr. med. D. Rhein Straub

25  Evt. Verwendung eines nasopharyngealen (Wendl-Tubus) oder oropharyngealen (Güdl-Tubus; bewusstlos) Hilfsmittels: © Dr. med. D. Rhein Straub

26  Kontraindikationen für nasotracheale Intubation ?  Hinweise für solche Verletzungen? © Dr. med. D. Rhein Straub

27  Bei Verdacht einer Schädelbasisfraktur, Mittelgesichtsfrakturen: Magensonde oral einlegen (ansonsten Gefahr der intracraniellen Passage)  Generell hier keine nasopharyngealen Instrumentationen (kein Wendl-Tubus) © Dr. med. D. Rhein Straub

28  Falls Unmöglichkeit der Intubation: Chirurgischer Airway:  Tracheostomie  Cricothyroidotomy © Dr. med. D. Rhein Straub

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31  BBreathing & Ventilation © Dr. med. D. Rhein Straub

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33  B: Breathing & Ventilation  Thoraxinspektion/-palpation, –auskultation und –perkussion (Stridor, Heiserkeit?, etc.)  Halsinspektion (-venen?), SpO2, Atemfrequenz, Zyanose?, Emphysem? © Dr. med. D. Rhein Straub

34  Erkannt werden müssen:  Spannungspneumothorax  Flail chest mit Lungenkontusion  Massiver Hämatothorax  Offener Pneumothorax  Perikardtamponade © Dr. med. D. Rhein Straub

35  Spannungspneumothorax  venöser Rückstrom zum Herzen vermindert Klinische Diagnose! © Dr. med. D. Rhein Straub

36  Zeichen/Symptome eines Spannungspneumothorax? © Dr. med. D. Rhein Straub

37  Thoraxschmerzen  Atemnot  Tachykardie  Hypotonie  Tracheadéviation  Unilateral silent chest  Halsvenenstauung  Hypersonore Perkussion © Dr. med. D. Rhein Straub

38  Unterschied zu Perikardtamponade? © Dr. med. D. Rhein Straub

39  Therapie eines Spannungspneumothorax?  Cave bei (Spannungs-) Pneumothorax? © Dr. med. D. Rhein Straub

40  Offener Pneumothorax Primär: Mit einem sterilen okklusiven Verband an drei Seiten angeklebt therapieren Sekundär: Thoraxdrainage © Dr. med. D. Rhein Straub

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42  Flail Chest  Definition? © Dr. med. D. Rhein Straub

43  Ein Segment der Thoraxwand hat keine knöcherne Verbindung mehr mit dem Rest des Thorax  Meistens bei Rippenserienfrakturen: 2 oder mehr Rippen sind an 2 oder mehr Orten gebrochen  Meist mit Lungenkontusion  Paradoxe Thoraxbewegung bei Inspiration/Exspiration © Dr. med. D. Rhein Straub

44  Lungenkontusion © Dr. med. D. Rhein Straub

45 ▲ zwischen Spannungspneumothorax und massivem Hämatothorax? © Dr. med. D. Rhein Straub

46  Massiver Hämatothorax - Thoraxdrainage - Volumen-/Blutsubstitution - Wenn 1500 mL sofort in der Drainage sind oder 200 mL/h während 2-4 Stunden  Thoraxdrainage abklemmen und Thorakotomie notwendig! © Dr. med. D. Rhein Straub

47  CCirculation with hemorrhage control © Dr. med. D. Rhein Straub

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49  Hypotonie beim Trauma-Patient ist bis zum Beweis des Gegenteils hypovolämischer Genese! © Dr. med. D. Rhein Straub

50  GCS ?  Hautfarbe ?  Rekapillarisationszeit?  Puls (cave: Medikamente, Sportler, PM) ?  Ein unregelmässiger Puls ist meist ein Warnzeichen für eine mögliche kardiale Dysfunktion  BD ?  Temperatur ? (kühl) © Dr. med. D. Rhein Straub

51  Auch beachten: Patientenalter, Zeit zwischen Unfall und Therapiebeginn, Medikamente, Schweregrad  Schweregrad eines Schocks: Base defizit, pH (metabolische Acidose), Lactat  ABGA © Dr. med. D. Rhein Straub

52  Beckenstabilität (einmal prüfen!)  Abdomen  Periphere Pulse  FAST © Dr. med. D. Rhein Straub

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55  C: Circulation  „Stop the bleeding“ (Galea, Thorax, Abdomen, Becken, Femoral, aktiv blutende offene Wunden)  Stoppen durch direkten manuellen Druck © Dr. med. D. Rhein Straub

56  2 grosse Zugänge / i.o.-Zugang  BE inklusive Testblut und SS-Test  Warmes Ringerfundin (39°C)  1-2 Liter für Erwachsene  20 mL/kg KG für Kinder  Kolloide (Tetraspan, HAES, Voluven)  Evt. EC-Gabe (0 negativ)  Operative Blutstillung © Dr. med. D. Rhein Straub

57  3:1-Regel: 1 ml Blutverlust mit 3 ml Kristalloider Infusionslösung ersetzen Ansprechen auf die Volumengabe? Adäquate Endorgan-Durchblutung und Oxygenation (Urin-Output, Bewusstsein, periphere Haut-Durchblutung) © Dr. med. D. Rhein Straub

58  Cave: Bei fehlender Antwort: Perikardtamponade ? Spannungspneumothorax ? Nicht-hämorrhagischer Schock ? © Dr. med. D. Rhein Straub

59  Hypothermie führt zu einer Koagulopathie und unterstützt damit die Blutungsneigung  Massentransfusion (EC)  Verbrauchskoagulopathie  FFP, Thc-Konzentrate und evt. Gerinnungsfaktoren notwendig © Dr. med. D. Rhein Straub

60  DDisability © Dr. med. D. Rhein Straub

61  D: Disability (neurologischer Status)  GCS (Cave: Oxygenation, Ventilation, Perfusion in Ordnung; Hypoglykämie, C2, Narkotika, Drogen, Medikamente) © Dr. med. D. Rhein Straub

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63  Vereinfachtes Model:  AVPU A Alert V Responds to vocal stimuli P Responds to painful stimuli U Unresponsive to all stimuli © Dr. med. D. Rhein Straub

64  Pupillengrösse/-symmetrie und Reaktion  Lateralisierungszeichen (Déviation, Halbseitenlähmung) © Dr. med. D. Rhein Straub

65  Auch hier häufig reevaluieren („ Talk and die“) © Dr. med. D. Rhein Straub

66  EExposure & Environment © Dr. med. D. Rhein Straub

67  Complettly undress Kleider dabei durchschneiden  Hypothermie vermeiden Aufwärmen braucht Energie -> Hypoxämie verstärkt; kalte Thrombozyten funktionsuntüchtig (Gerinnungsstörungen) Warme Tücher, warme Infusionen, evt. Bair- Hugger © Dr. med. D. Rhein Straub

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69  Log-Roll unter Schutz der Wirbelsäule © Dr. med. D. Rhein Straub

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73  Zum Log-Roll gehört auch die rektale/genitale Untersuchung !! Gründe? © Dr. med. D. Rhein Straub

74 Prostata palpabel ? (high riding = nach kranial verlagert) Blut am Meatus urethrae/Scrotum ? Ecchymose perineal ? Perianale Sensibilität ? Sphinktertonus ? © Dr. med. D. Rhein Straub

75  Kontraindikationen für einen transurethralen Blasenkatheter bei Verdacht einer Urethraverletzung  Blut am Meatus urethrae  Perineale Ecchymose  Scrotumhämatom  High-riding/nicht palpable Prostata (kranial verlagert)  (Instabile) Beckenfraktur © Dr. med. D. Rhein Straub

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77  Nie DK-Einlage vor rektaler/genitaler Untersuchung im Rahmen des primary surveys unter E  Bei Verdacht einer Urethraverletzung: retrogrades Urethrogramm, urologisches Konsilium © Dr. med. D. Rhein Straub

78  Vakuummatratze/Spineboard/Schaufel-barre, alle Unterlagen, Kleider, etc. entfernen vor dem Rx/CT (Artefakte)  Transfer und Umlagern mit Rollbrett/Rutschtuch  Im Rahmen des Log-Rolls machen © Dr. med. D. Rhein Straub

79  Häufiges Wiederholen des ABCDE! Um Verschlechterungen des Patienten und somit Anpassung der Therapie nicht zu verpassen  Weitere Diagnostik nur bei kreislaufstabilem Patienten  Muss Patient verlegt werden? © Dr. med. D. Rhein Straub

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81 Secondary Survey - Erst wenn das primary survey beendet ist - Die Wiederbelebungsmassnahmen gut laufen - ABCDE mehrfach geprüft wurden - Und der Patient eine Normalisierung der Vitalfunktionen zeigt © Dr. med. D. Rhein Straub

82  Systematische komplette Untersuchung von Kopf bis Fuss  Inklusive Anamnese/Unfall- mechanismus und kompletter neurologischer Untersuchung  „ In jedes Loch einen Finger“  AMPLE © Dr. med. D. Rhein Straub

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84 AMPLE: AAllergien MMedikamente/Noxen (Drugs) PPersönliche Anamnese/ Pregnancy LLetzte Mahlzeit EEvents/Environment related to injury © Dr. med. D. Rhein Straub

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86 Indikationen für ein Schädel-CT bei Schädelhirntrauma: Ein CT Schädel ist indiziert bei Patienten mit einem leichtem Schädelhirntrauma (bestätiger Bewusstseinsverlust, Amnesie, Desorientierung bei GCS von 13-15) und einer der folgenden Punkte: © Dr. med. D. Rhein Straub

87  GCS < 15 zwei Stunden nach dem Trauma  > 2 Episoden von Vomitus  Alter > 65 Jahre  Neurologische/-psychologische Defizite  Zeichen einer Schädelbasisfraktur (Hämatotympanon, Racoon Eyes, Battle sign, Oto-, Rhinoliquorrhoe) © Dr. med. D. Rhein Straub

88  Epileptischer Anfall/ bekannte Epilepsie  Pupillenanomalie  Verdacht einer offenen oder Impressions- Schädelfraktur © Dr. med. D. Rhein Straub

89  Mehr als 30-minütige retrograde Amnesie  Gefährlicher Mechanismus (Fussgänger gegen Auto, Fahrer vom Motorrad geworfen, Sturz von mehr als 1 Meter oder fünf Stufen)  OAK, Thrombozytenaggregationshemmer, Gerinnungsstörungen  Alkoholkonsum/-intoxikation; Drogenkonsum  St. n. neurochirurgischem Eingriff in den letzten 6 Monaten © Dr. med. D. Rhein Straub

90  Bei mittlerem (GCS 9-12) und schwerem Schädelhirntrauma (GCS < 8) wird immer ein CT Schädel gemacht.  Merke: Sobald ein CT Schädel gemacht wird, soll die HWS mitgefahren werden! Damit dort dann auch gleich die Gefässe beurteilt werden können (Dissektion etc.), soll die HWS mit KM gefahren werden. Also: CT Schädel/HWS nativ und mit KM jeweils anmelden! © Dr. med. D. Rhein Straub

91  Wirbelsäule / Rückenmark  Hals - / - Wirbelsäule: HWS schützen! © Dr. med. D. Rhein Straub

92  10% der Patienten mit einer HWS-Fraktur haben eine zweite Wirbelsäulenfraktur! © Dr. med. D. Rhein Straub

93  Patient maximal 2 Stunden auf dem Spineboard / Vakuummatratze / Schaufelbarre belassen Hws: Ganze Wirbelsäule immobilisieren © Dr. med. D. Rhein Straub

94  Guidelines zur Beurteilung einer allfälligen HWS-Verletzung: A) Wache und nüchterne Patienten, die keine Nackenschmerzen haben: HWS-Verletzung sehr unwahrscheinlich  Stifneck öffnen / entfernen und HWS untersuchen © Dr. med. D. Rhein Straub

95 wenn keine Druckdolenz, Hals seitlich bewegen, falls schmerzlos, dann flektieren und extendieren  Wenn weiterhin keine Schmerzen: kein Röntgen notwendig Cave: Ablenkende Schmerzen! © Dr. med. D. Rhein Straub

96  B) Wache, nüchterne Patienten mit HWS- Schmerzen: Rx HWS ap/lateral und Dens axis, evt. CT, bis dahin Stifneck belassen C) Patienten mit vermindertem GCS oder zu jung um ihre Symptome zu beschreiben: Rx und / oder CT D) Patienten mit neurologischen Ausfällen: CT und / oder MRI © Dr. med. D. Rhein Straub

97  Thorax  Entlastung Spannungspneu notwendig?  Thoraxdrainage notwendig? © Dr. med. D. Rhein Straub

98  Cave bei Thoraxverletzungen: Kinder erleiden oft schwerwiegende Verletzungen intrathorakaler Strukturen ohne Evidenz einer knöchernen Verletzung © Dr. med. D. Rhein Straub

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100  Abdomen / Becken:  Perineum/Rektum und Vagina nicht vergessen! © Dr. med. D. Rhein Straub

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103  Bei Hinweisen für eine instabile Beckenfraktur mit Hämorrhagie: Innenrotation der Unterschenkel (Open book verschliessen) Beckengurt Leintuch Beckenzwinge © Dr. med. D. Rhein Straub

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105  Cave bei Abdomenverletzungen: Verletzungen retroperitonealer Organe (Duodenum, Pankreas, Zwerchfell) können auch mit Hilfe des CT‘s schwierig zu identifizieren sein © Dr. med. D. Rhein Straub

106  Leber-, Milz- und Nierenverletzungen sind die am meisten betroffenen Organläsionen  FAST / CT Abdomen wenn stabil  Duodenalrupturen meist in unangeschnallten Autofahrern bei Frontalkollision und Fahrrad- Lenker © Dr. med. D. Rhein Straub

107  Dünndarmverletzungen meist bei Dezelerationstraumen bei angeschnallten Autofahrern  Hinweise dafür:  Seat-belt-sign  Chance-Fraktur Lws (Distraktion) © Dr. med. D. Rhein Straub

108  Muskuloskelettal  Ruhigstellung frakturierter Extremitäten (Reduktion von Blutverlust, Schmerzen, Weichteilschaden)  Reposition luxierter Frakturen/Gelenke  Offene Frakturen steril abdecken  WS falls notwendig weiter stabilisieren  Di-Te-Rappel ?Antibiotikaprophylaxe ? © Dr. med. D. Rhein Straub

109  „Life over Limb“ © Dr. med. D. Rhein Straub

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113  Hypothermie:  Definition: Temp. < 35°C  Therapie mit warmem Wasser, nicht reiben  Analgetika notwendig  „ You‘re not dead until you‘re warm and dead!“ © Dr. med. D. Rhein Straub

114  Auch hier: Regelmässige Re- Evaluation Dokumentation, Kommunikation, Verlegung notwendig? © Dr. med. D. Rhein Straub

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116  Quellenangaben:  ALTS Student Course Manual  Chirurgische Klinik LuKS  Wikipedia  Netter  Rippenspreizer  Landesfeuerwehrschule Bremen  Thieme.de / Thieme-connect.de  Schockraummanagement.de  Urologielehrbuch.de  doc check pictures.de  medipods.de  Babinski.de  quizlet.com  medfuehrer.de  flashcardexchange.com  Wien.gv.at  Springer-medizin.de  med-college.de  Weilinger.at  Science-direct.com © Dr. med. D. Rhein Straub


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