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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Therapie Dr. Lutz Fricke.

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Präsentation zum Thema: "Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Therapie Dr. Lutz Fricke."—  Präsentation transkript:

1 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Therapie Dr. Lutz Fricke Gemeinschaftspraxis Drs. Gäckler/ Jäkel/ Fricke/ Reinsch Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bürkle-de-la-Camp-Platz 2, Bochum

2 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Stadienangepasste Behandlung des akuten Nierenversagens KDIGO 2012

3 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prophylaxe des akuten Nierenversagens - Identifizierung von Risikopatienten (bestehende Niereninsuffizienz !) - Meiden nephrotoxischer Substanzen -Kontrastmittel -nichtsteroidale Antirheumatika - etc. - ausreichende Hydratation Normalisierung des Volumenstatus mit physiologischer Kochsalzlösung (NaCl 0,9%)

4 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prophylaxe des akuten Nierenversagens Bei eingeschränkter Nierenfunktion: Meiden (z.B. NSAR) bzw. Dosisanpassung (Antibiotika) der Medikation an die Nierenfunktion

5 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Eingesetzte prophylaktische Maßnahmen bei ANV Hydratation- Infusion von 0,9% NaCl - indizert bei Exsikkose und Kontrastmittelgabe Natriumbicarbonat- indiziert bei Hämolyse und Myolyse - Alkalisierung des Urins (evt. zusammen mit Mannitol) - Kontrastmittel hyerkalorische Ernährung

6 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Bei Kontrastmittelgabe Hydratation mit isotonischer Kochsalzlösung Die Gabe von Natriumbicarbonat ist wahrscheinlich der Gabe von isotonischer Kochsalzlösung überlegen. (Merten et al., JAMA 2004; Briguori et al., Circulation 2007;) Zusätzliche Gabe von ACC Theophyllin, wenn eine Hydratation nicht möglich ist (?)

7 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Bei Kontrastmittelgabe 1000 ml NaCl 0,9% und 2 x 1200 mg ACC 12 Stunden vor und nach Kontrastmittelgabe oder Merten-Protokoll: Infusion mit Bicarbonat 3 ml/kg/h 1 Stunde vor KM-Gabe 1 ml/kg/h für 6 Stunden nach KM-Gabe Zubereitung der Bicarbonatlösung: 150 ml Natriumbicarbonat (8,4%) plus 850 ml Glukose 5%

8 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Nach Gabe von 200 ml Kontrastmittel evt. Hämodialyse über 3 – 4 h - Entfernung des osmotisch wirksamen Kontrastmittels, dadurch verringerte Gefahr einer Hyperhydratation Effekt der Dialyse zur Nephroprotektion nicht gesichert !

9 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie durch Hämofiltration Marenzi et al., NEJM, 2.Okt Patienten mit Kreatinin > 2 mg/dl und Coronarangiografie davon 58 Pat.Hämofiltration (Substituat 1000 ml/h) 56 Pat.Isotone Kochsalzinfusion (1 ml/kg KG/h) Dauer:4 – 6 h vor und 18 – 24 h nach Coronarangiografie

10 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie durch Hämofiltration Marenzi et al., NEJM, 2.Okt.2003 Hämofiltration NaCl 0,9% Kreatininanstieg > 25% 5% 50%Temporäre Nierenersatztherapie 3% 25%Dauerhafte Nierenersatztherapie 1 Pat. 3 Pat. Mortalität im Krhs. 2% 14% 1-Jahres Mortalität 10% 30%

11 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Die Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nierenversagen durch Hämofiltration hat sich aufgrund des großen apparativen Aufwandes nicht durchgesetzt.

12 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Therapie des akuten Nierenversagens Einstellung eines optimalen Volumenstatus medikamentöse Therapie allgemein – medizinische Maßnahmen zur Behandlung der Komplikationen Nierenersatztherapie prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung eines akuten Nierenversagens

13 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Optimaler Volumenstatus Bestimmung des Volumenstatus Dehydratation verstrichene Jugularvenen Hypotension, Tachykardie kalte periphere Körperpartien stehende Hautfalten

14 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Bestimmung des Volumenstatus Hyperhydratation gestaute Jugularvenen Galopprhythmus Hypertension periphere Ödeme, Anasarka Stauungsleber feuchte Rasselgeräusche über der Lunge

15 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Optimaler Volumenstatus Bestimmung des Volumenstatus invasive Volumenmessung zentraler Venendruck + 5 bis + 10 cm H²O PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) + 2 bis + 10 mmHg

16 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Medikamentöse Therapie Diuretika ( Furosemid, Mannit) Verbesserung der Herz-Kreislaufsituation bei überwässerten Patienten durch Steigerung der Diurese Überführung eines oligurischen in ein nicht-oligurisches Nierenversagen Effekt auf langfristige Prognose nicht nachgewiesen, vielmehr deutlich erhöhte Mortalität bei Intensivpatienten mit ANV, die mit Diuretika behandelt wurden Therapieversuch über 12 – 24 h vertretbar, wenn kein Erfolg, dann Einleitung der Nierenersatztherapie

17 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Medikamentöse Therapie Dopamin Ein Effekt der sogenannten Nierendosis ist nicht nachgewiesen. Nachteile: Tachyarrythmie Finger- und Darmnekrosen Dopamin ist weder zur Prophylaxe noch zur Therapie des akuten Nierenversagens indiziert.

18 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Keine medikamentöse Therapie ist klinisch belegt !

19 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Lungenödem Reduktion von Salz- und Flüssigkeitszufuhr Einleitung der Nierenersatztherapie

20 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Hyperkaliämie Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen akut: Gabe von Calciumgluconat ß 2-Sympathomimetika (i.v. oder Doesieraerosol) Natriumbicarbonatgabe bei metabolischer Azidose (Insulin-Glukose-Infusion) Hämodialysebehandlung (Hämofiltration)

21 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Metabolische Azidose Substitution von Natriumbicarbonat Bicarbonat – Hämodialyse

22 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Hyperkatabolie und Ernährung Mangelernährung bei ANV erhöht Mortalität ausreichende Kalorienzufuhr kcal/kg KG erforderlich

23 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens urämische Blutungsneigung verlängerte Blutungszeit Bluttransfusionen Nierenersatztherapie

24 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Indikationen zur Nierenersatztherapie nach Volumensubstitution und Diuretikagabe Oligurie > 12 h auf Diuretikagabe nicht ansprechenbares Lungenödem Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l schwere metabolische Azidose, pH < 7,2 urämische Perikarditis urämische Komplikationen (intestinale Blutung, Gastroenteritis) schwere Elektrolytstörung (Hypernatriämie, Hypercalcämie)

25 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Stadienangepasste Behandlung des akuten Nierenversagens KDIGO 2012

26 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Nierenersatztherapie bei ANV Hämodialyse Hämofiltration - intermittierend - chronisch veno-venöse Hämofiltration (CVVH) Hämodiafiltration SLEDD (langsame tägliche Dialyse mit geringer Effektivität) -Single-Batch-System (GENIUS) -Akute Peritonealdialyse

27 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Vorteile der kontinuierlichen Verfahren gleichmäßige Ultrafiltration über 24 h, damit bessere Kreislaufstabiltität bei parenteraler Ernährung notwendiger Flüssigkeitsentzug möglich, einfachere Bilanzierung ständige Entfernung harnpflichtiger Substanzen wahrscheinlich vorteilhaft zur Vermeidung von urämischen Komplikationen

28 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Voraussetzung für kontinuierliche Verfahren doppellumiger Zugang, zumeist Shaldon-Katheter in der V.jugularis oder V.femoralis

29 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Nachteile der kontinuierlichen Verfahren Höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer heparininduzierten Thrombopenie Alternative: Citratdialyse

30 GENIUS ® System

31 Anschluss für externe Niederspannung UF Kontrolleinheit, Systemdruckmessung thermisch isoliertes Gehäuse Glastank (75l) Zentralrohr mit UV-Strahler Elektronik einschießlich aufladbarer Batterie Circulator (Schlauchrollenpumpe und Luftdetektor) Anschlüsse für Dialysierflüssigkeit Heparinpumpe GENIUS ® Hämodialyse Gerät

32 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke

33 Extended High-Flux Dialysis Lonnemann G et al Nephrol Dial Transplant 15: , 2000 Parameter: F60S Dialysator F60S Dialysator 75 l Tank 75 l Tank Behandlung verlängert bis zu 18 h Behandlung verlängert bis zu 18 h Blut- und Dialysatfluss entsprechend reduziert (z.B. beide Flüsse 70 ml/min bei 18 h Behandlungsdauer) Blut- und Dialysatfluss entsprechend reduziert (z.B. beide Flüsse 70 ml/min bei 18 h Behandlungsdauer)

34 Auswahl der Behandlungszeit Vorteile längerer Dialyse: Vorteile längerer Dialyse: schonendere Ultrafiltration möglich schonendere Ultrafiltration möglich weniger Blutdruckschwankungen weniger Blutdruckschwankungen weniger osmotische Schwankungen weniger osmotische Schwankungen Vorteile kürzerer Dialyse: Vorteile kürzerer Dialyse: kürzere Immobilisation kürzere Immobilisation kürzere Antikoagulation kürzere Antikoagulation Vorteil von GENIUS: Vorteil von GENIUS: flexible, individuelle Anpassung möglich flexible, individuelle Anpassung möglich

35 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Dialysequantität bei akutem Nierenversagen ? angestrebtes Kt/V von > 1,2 (– 1,4) pro Behandlung (täglich?) angestrebtes Kt/V (Woche) > 4,0 -4,5 HD täglich bei Flüssigkeitsentzug > 2l/Tag CVVH mit täglichem Austauschvolumen von 20 ml/kg/h ( = ca ml /h), oder 35 ml/kg/h (= ca ml/h)?

36 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Die Erhöhung der Dialysedosis bei einer CVVHDF erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu einer CVVH, verringert die Zeit bis zur Nierenerholung und verkürzt die Zeit auf der Intensivstation. Saudan et.al., Kidney Int Oct. Überprüfung durch weitere Studien notwendig.

37 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Kontinuierliche Nierenersatzverfahren sind mit weniger chronischen Nierenversagen nach akutem Nierenversagen assoziiert als intermittierende Hämodialysebehandlungen Bell et al.,Intensive Care Med 2007 Schwedische, retrospektive Kohortenstudie zwischen 1995 und 2004, Follow-Up 3 Monaten bis 10 Jahre

38 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum The VA/NIH Acute Renal Failure Trial 1124 Patienten mit akutem Nierenversagen und mindestens einem weiteren Organversagen oder Sepsis Primärer Endpunkt: Tod nach 60 Tagen Hämodynamisch stabile Patientenintermittierende HD Hämodynamisch instabile PatientenCVVHDF oder SLED Intensive Behandlung6 x HD oder SLED/Woche CVVHDF mit 35 ml/kg/h Weniger intensive Behandlung3 x HD oder SLED/Woche CVVHDF mit 20 ml/kg/h

39 The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008; /NEJMoa Kaplan-Meier Kurve für die kumulierte Wahrscheinlichkeit nach 60 Tagen zu versterben

40 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Intensität der Nierenersatztherapie in kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen Schlussfolgerung Intensivierte Nierenersatztherapie in kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen verringerte nicht die Sterblichkeit, verbesserte nicht die Erholung der Nierenfunktion, und verringerte nicht die Rate der nicht-renalen Organversagen. The VA/NIH Acute Renale Failure Trial Network, NEJM,

41 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke RENAL – Studie 1508 Patienten 747 Pat. mit CVVHDF Postdilution, Austauschvolumen von 40 ml/kgKG/h (höhere Intensität) vs. 761 Pat. mit CVVHDF Postdilution, Austauschvolumen von 25 ml/kgKG/h (niedrigere Intensität) The RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensitiy of Contionuous Renal- Replacement Therapy in Critically Ill Patients, NEJM 2009

42 Kaplan-Meier Kurve für die Wahrscheinlichkeit des Todes The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009;361:

43 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke RENAL – Studie Schlussfolgerung: Bei kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen konnte durch eine kontinuierliche Nierenersatztherapie mit höherer Intensität die Mortalität nach 90 Tagen nicht verringert werden. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensitiy of Contionuous Renal- Replacement Therapy in Critically Ill Patients, NEJM 2009

44 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Fazit: Eine Senkung der Mortalität durch kontinuierliche oder intensive Verfahren ist nach derzeitiger Studienlage nicht sicher belegt.

45 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke

46 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prophylaxe und Therapie des ANV Zur Prophylaxe des ANV haben eine gesicherte Wirkung: der Erhalt eines adäquaten intravasalen Volumens, des Herzzeitvolumens und des Nierenperfusionsdruckes, das Vermeiden einer Gewebs-Hypoxämie, der Ausgleich einer ausgeprägten Anämie und das Vermeiden von nephrotoxischen Substanzen. Medikamente wie Diuretika, Dopamin, Acetylcystein, Theophyllin, Prostaglandin E1 sowie eine „prophylaktische“ Dialyse haben keinen einheitlich protektiven Effekt und sind potenziell schädlich. Die Therapie beschränkt sich durch Sekundärprophylaxe auf das Verhindern einer Progression des ANV. A.Kribben et al., Das akute Nierenversagen – eine Übersicht, DMW 2003

47 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Modell für den Verlauf eines akuten Nierenversagens, KDIGO 2012

48 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Lonnemann, Eisenbach, Akutes Nierenversagen in Koch, Klinische Nephrologie, 2000

49 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Thrombozytopenie Mikropathische hämolytische Anämie -Neurologische Auffälligkeiten -Akutes Nierenversagen Auftreten ohne ersichtlichen Grund oder nach blutigen Druchfällen verursacht durch enterohämorhagische E.coli (Kinder, Epidemie Mai 2011)

50 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) - Idiopathisch - Medikamenten-assoziiert - Autoimmunerkrankungen - Infekte - Schwangerschaft/ nach Geburt - Stammzelltransplantation - Rekurrenz oder de novo nach Nierentransplantation - nach blutigen Durchfällen verursacht durch enterohämorrhagische E.coli (Kinder, Epidemie Mai 2011)

51 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Epidemie Mai 2011 (1.Mai -4.Juli 2011) verursacht durch verunreinigte Sprossen, die aus Ägypten eingeführt wurden Auslöser: Shiga Toxin produzierende E. coli 0104:H4

52 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Epidemie Mai 2011 (1.Mai -4.Juli 2011) 3816 Fälle mit Gastroenteritis (blutige Durchfälle), davon sind 54 Patienten verstorben 845 Patienten (> 20%) entwickelten ein HUS Inkubation 8 Tage 5 Tage nach den Durchfällen -> HUS

53 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Therapie - Plasmapherese bei renaler und/oder neurologischer Beteiligung und schwerer Hämolyse (Thrombozyten < 100/nl - FFP als Plasmaersatz - tägliche Kontrolle BB, LDH, Calcium, Kalium, Kreatinin und/oder Cystatin, 3x/Woche Fragmentozyten - Stopp der Therapie bei LDH 100/nl - Bei akutem Nierenversagen Hämodialyse - Erythrozythengabe nur bei Hb<6 g/dl - evt. Eculizumab für 4 Wochen (mit Einverständniserklärung des Patienten)

54 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Verlauf des akuten Nierenversagens bei überlebenden Patienten 30 – 60 % erreichen eine normale Nierenfunktion 25 – 65 % behalten eine eingeschränkte Nierenfunktion 5 – 15 % terminales Nierenversagen

55 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Ponte et al: Langzeitverlauf nach akutem Nierenversagen Nephrol Dial Transplant, Patienten mit jährlicher Kontrolle nach ANV Davon hatten 34,8% eine chron. Niereninsuffizienz im Stadium 3 Vor ANV eGFR 75,8 +/- 25,4 ml/min/1,73m² Bei EntlassungeGFR47,5 +/- 23,3 ml/min/1,73m² Nach einer Verlaufsbeobachtung von durchschnittlich 8 Jahren 31% verbesserte Nierenfunktion 50%stabile Nierenfunktion 19%Verschlechterung der Nierenfunktion

56 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Ponte et al: Langzeitverlauf nach akutem Nierenversagen 187 Patienten mit jährlicher Kontrolle nach ANV Insgesamt erreichten nur 46% wieder eine normale Nierenfunktion Bei Studienende hatten 61,6% eine eingeschränkte Nierenfunktion, davon waren 2 Patienten dialyesepflichtig Nephrol Dial Transplant, 2008

57 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Langzeitprognose nach akutem Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit Triverio et. al, Nephrol Dial Transplant, Patienten mit ANV aus einer Studie zum Vergleich von Hämofiltration und Hämodiafiltration 95 (46%) überlebten nach 90 Tagen Nach 3 Jahren Auswertung von Daten von 89 Patienten

58 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Langzeitprognose nach akutem Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit Triverio et. Al, Nephrol Dial Transplant, 2009 Nach 3 Jahren Auswertung der Daten von 89 Patienten 32 Patienten mit vorbestehender chronische Niereninsuffizienz 25 Patienten mit neu aufgetretener chronischer Niereninsuffizienz 9 Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (davon 8 mit vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz) 29 Patienten verstarben

59 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Triverio et al., Nephrol Dial Transplant, 2009

60 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Dialysepflichtiges akutes Nierenversagen erhöht das Risiko einer fortschreitenden chronischen Niereninsuffizienz Lo LJ et al., Kidney International, Patienten mit dialysepflichtigem akuten Nierenversagen mit einer zuvor bestehenden eGFR > 45 ml/min/1,73m² 295 Patienten (42%) verstarben 65 Patienten (9%) blieben dialysepflichtig 343 Patienten (49%) überlebten ohne Dialysepflichtigkeit 30 Tage nach Entlassung

61 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Dialysepflichtiges akutes Nierenversagen erhöht das Risiko einer fortschreitenden chronischen Niereninsuffizienz Lo LJ et al., Kidney International, 2009 Dialysepflichtiges akutes Nierenversagen war verbunden mit einem 28-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 4 oder 5 und einem mehr als zweifach erhöhten Langzeitrisiko zu versterben

62 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Lo LJ et al., Kidney International, 2009

63 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Download auf


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