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Hausärztlicher Notfalldienst Leitzeichen „Fieber“  Besondere Bedingungen im ÄNFD  Erweiterte Differentialdiagnose; Abwendbar gefährliche Verläufe  Allgemeinmedizinisches.

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1 Hausärztlicher Notfalldienst Leitzeichen „Fieber“  Besondere Bedingungen im ÄNFD  Erweiterte Differentialdiagnose; Abwendbar gefährliche Verläufe  Allgemeinmedizinisches Vorgehen (Programmierte Diagnostik)

2 AllgMed BM/TL Und das am Sonntag!!

3 AllgMed BM/TL Was ist Fieber? NORMAL: Maximum Oral Abends 37,7° Morgens 37,2° Erhöhung der Körpertemperatur infolge Hochregelung des hypothalamischen Regelkreises

4 AllgMed BM/TL Fieber oder Hyperthermie? Fieber: Verstellter Regelkreis (Infekt, Resorption) Durch Antipyretika senkbar (Paracetamol, NSAR, Metamizol) Hyperthermie Nicht sicher abgrenzbar Meist aufgrund der Vorgeschichte anzunehmen (Hitzschlag, Exsikkose)  BEDROHLICH!

5 AllgMed BM/TL „Ich hab in den letzten Tagen mein Fieber gemessen...“

6 AllgMed BM/TL Was macht Fieber? Fieber machen PYROGENE Z.B. bakterielle Endotoxine Endogene Cytokine (kleine Polypeptide, 10-20kDa): Interleukin 1, 4, 6, TNF Interferon alpha (INF 

7 AllgMed BM/TL Nutzen des Labors

8 AllgMed BM/TL Leitsymptom Fieber Eines der häufigsten Krankheitszeichen Begleitsymptome: Mattigkeit, Appetit<, Schweißausbruch, Frösteln, GliederS Rektal zuverlässigste Messung, aurikulär am angenehmsten, mehrfach messen! (etwa 0,5°C höhere Werte), sublingual: 0,2°, axillär um 0,5°C niedrigere Werte Morgentief, Abendhoch (17.00h)

9 AllgMed BM/TL Negativ-Beispiel

10 AllgMed BM/TL „Regelmäßig“ Häufig Virusinfekte, virale PneumonienAuskultatorisch oft unauffällig HepatitisFast immer mit gastritischen Symptomen, auch anikterisch! Urogenitale InfektionenNicht immer symptomatisch Infektiöse Mononukleose (Epstein- Barr-Virus) An Leberbeteiligung und Splenomegalie denken! Toxoplasmose EndokarditisHäufig subfebril, minimal- symptomatisch

11 AllgMed BM/TL „Regelmäßig“ Häufig / 2 Tuberkulose Nachtschweiße! ErysipelSuchen!! LungenembolienAllgemeinsymptome: Schwindel, Luftnot Lymphome (Hodgkin, Non- Hodgkin), Leukämie Lymphome oft nur im Thoraxbereich B-Symptomatik bei Karzinomen Meist mild, „chronisch“ Lupus erythematodes und andere Kollagenosen Augensymptome, Gelenkbeschwerden?

12 AllgMed BM/TL „Regelmäßig“ Häufig / 2 Tuberkulose Nachtschweiße! ErysipelSuchen!! LungenembolienAllgemeinsymptome: Schwindel, Luftnot Lymphome (Hodgkin, Non- Hodgkin), Leukämie Lymphome oft nur im Thoraxbereich B-Symptomatik bei Karzinomen Meist mild, „chronisch“ Lupus erythematodes und andere Kollagenosen Augensymptome, Gelenkbeschwerden?

13 AllgMed BM/TL Programmierte Diagnostik ISBN:

14 AllgMed BM/TL DD - Hinweise und Symptome Erster Eindruck, leicht-/schwerkrank, °C? Anamnese genau, Reise? Haustiere? Stiche? EA, FA (auch aktuell!), Medikamente. Veg.A, Kontakte? Puls, Verhalten, Kopf -Hals, Lunge, Stridor, AtemF, Herz (-itis?), Bauch, S, Erbrechen-Übelkeit, AE? Leber/ Ikterus, Diar- rhoe, Dysurie, Mens, LK, Gelenke Kinder: Immer DurchU! Mit Haut und Nacken

15 AllgMed BM/TL Allgemeinmedizin & Fieber

16 AllgMed BM/TL Fieberursachen Häufige Ursachen: Infekte obere Atemwege, Enteritis, Harnwegsinfekt, Weichteilinfektionen, Arzneimittelreaktion Seltener: Infektiöse „Kinderkrankheit“, Broncho- pneumonie, Appendizitis, Hepatitis, Impfreaktion Bei chronischem Fieber: Denken an Tuberkulose, tiefliegender Abszeß, Osteomyelitis, Drug-Fieber, Toxoplasmose, CMV, Neoplasmen (Leukämie), Endokarditis, chronische Darmerkrankungen, Kollagenose, Malaria, Hyperthyreose, AIDS sog. „typische“ Fieberverläufe heute selten

17 AllgMed BM/TL Grundsätze Diagnose/Therapie Mäßig krank, unspezifisch: Abwarten  Sonderfall: Alte Menschen, Behinderte, Immunsupprimierte Pat. Schwer krank: Engmaschig beobachten, kleine Kinder, Säuglinge u.U. einweisen Antibiotikum KEIN Antipyretikum! °C< nur, wenn nötig, erst physikalisch Paracetamol, (ASS), Metamizol, Ibuprofen SEHR oft keine definitive Diagnose (bei Verlauf bis 6 Tage meist Viruserkr.)

18 AllgMed BM/TL

19 Flavor of the week.... S: Krankheitsgefühl seit 5d; Temp. 37.8°, Fließschnupfen, Gelenkschmerzen, Kopfweh O: Krank wirkend, Rachen frei, Nasengänge gerötet, Trommelfelle lachsrosa, stumpf Nebenhöhlen frei Keine Lymphknoten, Nacken frei Lunge und Herz unauffällig A: P:

20 AllgMed BM/TL Leitsymptom Exanthem Exanthem – Morphe: makulös / papulös / vesikulär? Juckend, schmerzhaft / schuppend? Gruppiert / disseminiert / (un)scharf begrenzt? Verteilung, Ausbreitung / hämorrhagisch / purpuritisch? Begleitend: Enanthem (Koplik-Flecken bei Masern, Aphthen bei Hand-Fuß-Mund-Krankheit) Lymphknoten (Röteln) Vorausgehende Medikation? (Antibiotika u.a.)

21 AllgMed BM/TL Leitsymptom Exanthem DD viral/bakteriell - nichtinfektiös (toxisch/allergisch: 1-2w nach 1.Kontakt, 1-2 h/d nach 2.Kontakt; jede Morphe, oft Quaddeln/Juckreiz „Unspezifisch“, meist Viren - spezif., „Kinderkrankheiten“, Hautbilder, Be- gleitsymptome, Verlauf Hämorrhagisch - blasig: Krankenhaus

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30 Iatrogen

31 AllgMed BM/TL Fieberkrampf I Fieber-bedingter Krampfanfall, vorwiegend ältere Säuglinge und Kleinkinder, 2.a! Risiko Wiederholung 30%. Ererbte Dispos., selten Vorschäden, meist Virusinfekte GM (tonisch-klonisch) wenige min., nach 1 Stunde spätestens volle Erholung Kompliziert: Herdsymptomatik, >15min., öfter als 3x/Fieber, vor 1.a, nach 4.a erster

32 AllgMed BM/TL Fieberkrampf II Meningitis/Enz. ausschliessen, Klinik? Andere DD: Epilepsien, Stoffwechselstö- rung, Tumoren Therapie: Stabile Seitenlage, Diazepam rektal 5mg (bis 15kg), 10mg (>15kg) Prophylaxe: frühzeitige Antipyrese(?) Schnellen Fieberanstieg dämpfen, Trinken! Bei Rezidiven Diazepam-Rectiolen in Bereitschaft. Prognose: Gut! Epilepsie 1-6%.

33 AllgMed BM/TL Fall 1: eine einfache Sache 3. Februar 2003: Die Patientin kommt mit einem vesikulo-papulösen Exanthem, das im Gesicht begann und sich dann auf Abdomen und Arme ausbreitete. Vorgeschichte: seit > 10 Jahren in der Praxis bekannte Patientin. Art. Hypertonie seit ca bekannt Diabetes mell. Typ 2 seit 1994, seit 1998 insulinbehandelt KHK 1999, PTCA und Stent

34 AllgMed BM/TL Ein einfacher Fall.... Zysten-Auffüllung rechtes Hüftpfannendach Jan. 2000, postoperative Femoralisparese rechts Perforierte Appendizitis 11/2002 Arthroskopie li. Knie mit 1/3- Resektion d. Innenmeniskus

35 AllgMed BM/TL Ein einfacher Fall... Objektiv: 70jährige, rüstige Patientin in gutem AZ, 163cm, 72kg. Blutdruck, Puls unauffällig. Exanthem wie oben beschrieben Arbeitsdiagnose: Virus-Assoziiertes Exanthem (Varizellen???)

36 AllgMed BM/TL Ein einfacher Fall Februar: Exanthem abgeklungen, aber Schmerz im linken Knie Objektiv: Knie heiß, geschwollen, induriert !

37 AllgMed BM/TL Von Barbieren und Steinschneidern : Konsultation in der Notfallsprechstunde wegen Husten, Schlappheit & Schweißausbrüchen seit 3 Tagen. Objektiv: Krank wirkend, unauffälliger Befund am HNO- System, Herz, Lunge und Abdomen. Verd.: Virusinfekt : Immer noch schlapp. Objektiv: unscharfer Druckschmerz im re Oberbauch : im Urin Erys, Leukos, Eiweiß; im Sediment Stäbchen & Kokken Klärung des Urinbefunds und subjektive Besserung unter Cotrimoxazol

38 AllgMed BM/TL Die diagnostische Spirale Die 36jährige Patientin kommt am Montagmorgen zur Kontrolle: Am Vortag Konsultation in der Notfallpraxis weg. Gliederschmerzen und Fieber, Husten und Bauchweh seit dem Freitag. Pharynx & Lunge o.p. B., Abd. Weich, keine Druckdolenz Urin: Leuko +++, Protein +, Ery +++ ℞ : Paracetamol und Cotrimoxazol forte : „Resp. Infekt“

39 AllgMed BM/TL Die diagnostische Spirale Am 3.5.: Krank und leidend wirkende Pat., HNO-Bereich, Lunge und Herz unauff. Abd: Druckschmerz im gesamten Unterbauch, keine Abwehrspannung, Klopfschmerz in UB- Mitte, li Nierenlager klopfschmerzhaft RR 110/55, P 92 reg. CRP 50mg/l, Urin: Leukos +, Ery (+), spez.G Einbestellung zum Labor für den 5.5. In der Nacht zum 4.5. Im Krankenhaus, Notaufnahme: Abdomen weich, leichter DS im UB, Urolog. Konsil: kein Anhalt für Harnwegsinfekt od. Pyelonephritis : grippaler Infekt, Harnwegsinfekt, Obstipation

40 AllgMed BM/TL Die diagnostische Spirale 5.5.: dringender Hausbesuch aus Sprechstunde wegen Kreislaufkollaps: Liegt leidend auf dem Sofa, sehr ängstlich. RR 135/85, P 92reg., Abd. Weich CRP 100mg/l Am Vortag noch beim Gynäkologen: IUP entfernt, Dg. einer Endometritis, ℞ Amoxizillin 2 x 1000mg Rückruf am Abend: weiter subjektive Besserung, Temp. 37,4°

41 AllgMed BM/TL Lernziele Leitzeichen Fieber: In der Allgemeinpraxis einer der häufigsten Krankheitszeichen, meist selbstlimitierte virale Infektionserkrankungen, abwendbar gefährliche Verläufe kennen, sparsame Diagnostik meist ausreichend Begleitsymptom Exanthem: DD

42 AllgMed BM/TL Lernziele In der Praxis ist das strukturierte, abwartende Offenhalten gerade bei fieberhaften Erkrankungen angezeigt. Fieberkrämpfe: Vorgehen im Akutfall, Gefahren, Prognose Rolle der Labordiagnostik Antibiotika sind NICHT Antipyretika!


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