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Veröffentlicht von:Wilda Maier Geändert vor über 10 Jahren
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Nierentransplantation und Immunsuppression
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Ziel der Transplantation
Lebenswichtige Organe oder Funktionen zu ersetzen
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Indikation der Transplantation
Verschwinden der totalen oder Teilfunktion eines Organs (Krankheit, Trauma oder Kongenitale Läsion)
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Transplantierbare Gewebe
Blut (Transfusion) Cornea Knochen-Knorpel Knochenmark Inselzellen Hepatozyten
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Transplantierbare Organe
Niere Leber Bauchspeicheldrüse Herz Lunge Dünndarm (Herzklappe, Gefäße)
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Nomenklatur Hirntode Spender Lebendspende Orthotope Transplantation
Heterotope Transplantation Autotransplantation Allotransplantation Xenotransplantation
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Emerich (Imre) Ullmann 1861-1937
Alexis Carrel Nobel Preis 1912 Emerich (Imre) Ullmann 1945 Willem J. Kolff - Dialyse
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Wichtige Meilensteine
Entwicklung der Chirurgie 50-er Jahre: Künstliche Organe Immunsuppressiva 1962 Dausset: HLA Antigene (Hirn-) Todesdefinition Kostenübernahme seitens Versicherung
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1933 Voronoy: Nierentransplantation von Toten in Vergiftete
Die ersten humane Versuche: René Küss und David Hume 1954 – die erste erfolgreiche Nierentransplantation in Boston: J. Murray: Nobel Preis 1990
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Ch. Barnard Herz J.E. Murray Niere T.E. Starzl Leber
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Ferenc Perner 1973 erfolgreiches Programm
András Németh Szeged, 1962 79 Tage Überleben Ferenc Perner 1973 erfolgreiches Programm
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Kriterien des Hirntodes
Tiefes Koma (keine Antwort auf visuelle, auditive und Schmerzreize) Abwesenheit der Spontanatmung Dilatierte oder halbdilatierte lichtstarre Pupillen Mangel des Okulo-cephalischen Reflexes Mangel des Rachen- und Tracheareflexes Auslösbare autonome Spinalreflexe sind keine Ausschlusskriterien
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DRINGLICHKEIT UND EFFIZIENZ
“zu spät” Mortalität Konservative Therapie Transplantation “Transplantationsfenster” “zu früh” Gewinn -> abnehmende Organfunktion -> 13
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Was warter auf uns? Ein stufenweiser Beitritt
Ein Jahr partielle Mitgliedschaft Spezielle Patienten (HU, AM, Kinder) Zero-national balance Alle Spender müssen gemeldet werden ET Teilnahme: Organ Advisory Committees Volle Mitgliedschaft nach einem Jahr 14
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Immunosuppression: Fünf Paradigmen
Kortikosteroide: Hemmung der Antigen-Erkennung Inhibition der Proliferation Depletion/Modulation Zytokin TOLERANZ Ischämie/Reperfusion /Migration Kostimulationsblockade
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Ganzkörper Bestrahlung
1950-er Jahre Boston-Paris
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Indikation der Nierentransplantation ist gleich mit der Dialyse:
Eine progressive, irreversible Nierenkrankheit: Serum Kreatinin > 500 mmol/l, oder kreatinin clearence < 20 ml/min Chronisch kranke können temporär oder endgültich untauglich für die Tx sein
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Auswahl der Patienten Beste HLA Übereinstimmung
Hochimmunisierte Patienten Kinder Dialysezeit BALANCE!
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KONTRAINDIKATIONEN Malignität Atherosklerose
Schwere pulmonale Erkrankung Leberzirrhose Schwere kardiale Erkrankung Instabile Psychose Non-compliance Alter Virusstatus
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KONTRAINDIKATIONEN Probleme der Harnwege Chronische Infektionen
Hämostasestörungen Mentale Retardation Psychosoziale Probleme: Alkoholiker, Fixer Dialysebedingter Demenz
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TEMPORÄRE KONTRAINDIKATIONEN
Faktoren, die das Risiko der immunsuppressiven Behandlung erhöhen Inflammatorische Prozesse (Bakterien, Viren, Pilze) GI Blutungen Icterus Faktoren, die das Risiko von Narkose erhöhen: Hyperkalämie, Azidose Hirnödem Kardio-respiratorische Insuffizienz Allgemeine Faktoren Obesitas
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USA - Dialyse in Zahlen Diabetes Kein Diabetes HD ($46,019; 5,1%)
PD ($37,190; 1,9%) PD ($29,206; 3,6%) Transplantation ($12,974; -18,1%) Transplantation ($20,134; -19,2%)
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Organspender Lebend genetisch – nicht genetisch Cadaver HBC - NHBC
Xenogen
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Vorteile der Lebendspende
Bessere 1-J Überlebensrate (95% vs. 90%) Bessere half-life (20 J vs. 13 J) Gute Funktion gleich, keine Dialyse Kurze Wartezeit Präemptive Transplantation Meistens weniger Immunsuppression
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Nachteile der Lebendspende
Psychologischer Stress Lange Untersuchungszeit Möglichkeit der perioperativen Letalität (1:2000) Größere Komplikationen (0,2%) Kleinere Komplikationen (8%) Verletzungsgefahr der verbleibenden Niere Potentielles Risiko einer nicht diagnostizierten Nierenkrankheit
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Risiko der Lebendspende
Niedrige Letalität (0,03%) Najarian JS et al: Lancet (1992) 340: Bia MJ et al: Transplantation (1995) 60: 322-7 Die Spender leben länger! Fehrmann-Ekholm I et al: Transplantation (1997) 64: 976-8 Vollkommene Rehabilitation nach 5-9 Wo Binet I et al: Nephrol Dial Transplant (1997) 12: Microalbuminurie, RR↑ - ???
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Vorteile der Lebendspende
Keine Depression, wachsende Selbstschätzung Gouge F et al: Transplant Proc (1990) 22: Sie würden trotz einer mißgelungenen Tx nocheinmal spenden Smith MD et al: Am J Kidney Dis (1986) 8: Westley L et al: Nephrol Dial Transplant (1993) 8: Spital A: Clin Transplant (1997) 11: 77-87
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Warum Lebendspende? Das Überleben wächst, die Mortalität wird geringer
Limitiertes Cadaver-pool Wachsendes Empfänger-pool HLA hat weniger Bedeutung Die Zahl der Lebendspende wächst global, denn das gibt die besten Resultate
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Ethische Fragen Keine Dialysemöglichkeit Ein Paar aus der Ukraine
List exchange Pair exchange Double kidney transplant?
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Spontane Schwangerschaften
Gegebene Situation Aspekte des Arztes Aspekte der Patientin Konsensus!!
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Ethische Fragen Urämie = Uringeruch, Impotenz, Amenorrhö, kein Libido, etc. Transplantation = Verschwinden der Obrigen Kann man „nein” sagen? Wenn JA, warum? Wenn NEIN, warum?
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