Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie

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1 Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie
Störungen des Erlebens und Verhaltens Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, PTSD) Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie

2 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung
Definition Trauma Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv) Reaktion: intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

3 Einteilung potenzieller traumatischer Ereignisse (Maercker, 2009)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Einteilung potenzieller traumatischer Ereignisse (Maercker, 2009) Typ-I-Traumen (einmalig/kurzfristig) Typ-II-Traumen (mehrfach/langfristig) Medizinisch bedingte Traumen Akzidentelle Traumen schwere Verkehrsunfälle, berufsbedingte Traumen (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungskräfte), kurzdauernde Katastrophen (z. B. Wirbelsturm, Brand) langdauernde Naturkatastrophen (z. B. Erdbeben, Überschwemmung), technische Katastrophen (z. B. Giftgaskatastrophen) akute lebensgefährliche Erkrankungen, chron. lebensbedroh- liche/schwerste Krankheiten (z.B. Malignome, Schizophr.), notw. Eingriffe (z.B. Defibrillatoren) Interperso- nelle Traumen (man made) sexuelle Übergriffe (z. B. Vergewaltigung), kriminelle bzw. körperliche Gewalt, ziviles Gewalterleben (z. B. Banküberfall) sexuelle und körperl. Gewalt/Missbrauch in der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter, Kriegserleben, Geiselhaft Folter, politische Haft angenommener Behandlungsfehler Z …Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen V …weitere klinisch relevante Probleme

4 PTB-Symptome/-Kriterien
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung PTB-Symptome/-Kriterien „Klassische“ PTBS A. Traumakriterium B. Intrusionen D. Vermeidung/Numbing E. Hyperarousal F. Dauer: länger als 1 Monat G. klinisch-signifikante Beeinträchtigungen Komplexe PTB-Präsentation, Entwicklungstrauma-Störung Traumakriterium anhaltende Fehlregulationsmuster Affekt- & Impulsregulation Somatisierungsprobleme Bewusstseins- & Aufmerksamkeit interpersonelle Veränderungen Selbstbildveränderungen soziokognitive Veränderungen (Orientierungen, Motive; z.B. depressiv) klinisch-signifikante Beeinträchtigungen basierend auf den daraufhin von der DSM-Arbeitsgruppe der APA initiierten Felduntersuchungen ließ sich ein komplexeres Krankheitsbild identifizieren, das im Gefolge schwerer Traumatisierungen wie körperlicher oder sexueller Missbrauchserfahrungen, aber auch bei Kriegs- und Foltererfahrungen oder Entführungen entsteht und als „Störung durch Extrembelastung, nicht anderweitig bezeichnet“ („Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified“ (DESNOS), Anhang DSM IV) begrifflich gefasst wurde. Diese Kategorie soll voraussichtlich in der nächsten Überarbeitung des DSM als „Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung“ neu gefasst und aufgenommen werden. [2](S. 48) Ein sehr ähnliches Krankheitsbild wird in der ICD-Diagnose F62.0 „Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ beschrieben. Nach den klinischen Beschreibungen und diagnostischen Leitlinien der ICD-10 „sollen“ die „späten chronischen Folgeerscheinungen von verheerenden Belastungen, d. h. die, die sich erst Jahrzehnte nach der belastenden Erfahrung entwickeln, […] unter F62.0“ (übersetzt aus dem Englischen) klassifiziert werden.[3]

5 Diagnose-Systematik ICD-10 zukünftiges ICD & DSM F43
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Diagnose-Systematik ICD-10 F43 Akute Belastungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Anpassungsstörungen F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Ungeklärt: Pathologische, Komplizierte od. prolongierte Trauer zukünftiges ICD & DSM Akute Belastungsstörung (?) PTBS Anpassungsstörungen (mit Untertypen) Anhaltende Trauer-Störung evtl.: komplexe PTBS oder Entwicklungstrauma-Störung Z …Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen V …weitere klinisch relevante Probleme Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens: Beispiele sind: Reizbarkeit, Gruppenclown, Außenseiter, aggressives Verhalten, Unbeherrschtheit, Introvertiertheit. Anpassungsstörungen mit vorwiegender Störung der Gefühle: Beispiele sind: Indifferenz, Hilflosigkeit, Aggressivität, depressive Stimmungslage, Teilnahmslosigkeit. Gemischte Anpassungsstörung (sowohl Störung des Sozialverhaltens als auch der Gefühle)

6 Hintergrundinformation
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Hintergrundinformation Ca. 15% aller Traumaopfer entwickeln eine PTBS (Maercker, Michael et al., 2004). Im Vergleich mit anderen psychischen und physischen Störungen führt PTBS zu besonders schwerwiegenden Beeinträchtigungen (Alonso et al., 2004). Es gibt effektive Therapien: Kognitive Verhaltenstherapie hat die höchste Effektstärke (1.65). Allerdings erfüllen zwischen 40% und 45% aller Patienten nach Therapieende noch die Diagnosekriterien (Bradley et al., 2005).

7 Standards der PTB-Therapie: Meta-Analyse (Bradley et al., 2005)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Standards der PTB-Therapie: Meta-Analyse (Bradley et al., 2005) Abbrecher-Raten (%) Heilungsrate (%) von Therapie-Beendern Expositionstherapien (13)* 24,1 68,0 Trauma- fokussierte Therapie Kognitive Therapien (5) 17,2 56,2 Exposition plus kognitive Ther. (9) 33,0 70,0 EMDR (10) 11,3 64,9 Supportive Kontakte (8) 12,5 39,3 Psychotherapie insg. 17,0 56,4 Kontrollbedingung (15) 10,1 16,4 * Anzahl der Studien

8 Warum Angstsymptome? Egal wie schnell und weit ich laufe,
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Warum Angstsymptome? Egal wie schnell und weit ich laufe, es holt mich immer wieder ein. Auf einmal starre ich wieder in den Gewehrlauf und höre meinen Kameraden schreien: „Don‘t shoot us, just don‘t shoot us!“

9 Phänomenologie des Wiedererlebens
PD Dr. Tanja Michael Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Phänomenologie des Wiedererlebens geringe Anzahl kurzer Fragmente, die stereotyperweise immer wieder auftreten sensorische Impressionen, meist visuelle Erscheinungen Ursprüngliche Gefühle… …werden wieder erlebt, …werden im „Hier & Jetzt“ erlebt, …spiegeln oft Szenen wider, die den Beginn des Traumas oder eine Wende zum Schlechteren darstellen, …treten scheinbar aus dem „Nichts“ auf. Auslöser sind Stimuli, die während des Traumas anwesend waren. Letzte Pkt: vorausgehend und/oder hohe perzeptuelle Ähnlichkeit mit Inhalt der Intrusion Michael et al., Behaviour Research and Therapy (2005); Ehlers, Hackmann & Michael, Memory (2004)

10 Bedeutung des Traumagedächtnisses: Forscher
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Bedeutung des Traumagedächtnisses: Forscher „The most predominant feature of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is that memories of traumatic experiences remain indelible for decades and are easily reawakened by all sorts of stimuli and stressors.“ (Krystal, Southwick and Charney, 1995) „Perhaps the hallmark characteristics of PTSD is the the alteration between reexperiencing and avoiding trauma-related memories.“ (Brewin, Dalgleish and Joseph, 1996)

11 Bedeutung des Traumagedächtnisses: Betroffene
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Bedeutung des Traumagedächtnisses: Betroffene „Manchmal denke ich, dass ich es hinter mir gelassen habe, aber dann taucht es einfach wieder auf.“ „Jedes mal wenn es wieder kommt, bin ich genau so starr vor Angst wie damals.“

12 Fallbeispiel: Ereignis
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Fallbeispiel: Ereignis Eine Frau trifft ihren geschiedenen Mann per Zufall auf der Straße. Er möchte mit ihr sprechen, aber sie hat Angst vor ihm und sagt, dass sie keine Zeit habe und geht nach Hause. Er verfolgt sie und verschafft sich gewalttätig Zugang zum Haus. Dort misshandelt er sie auf brutalste Art und Weise.

13 Fallbeispiel: Symptomatik
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Fallbeispiel: Symptomatik Wiederkehrende Erinnerungen „Seine Augen starren mich durch den Türschlitz an, gerade bevor er die Tür eintritt.“ (visuell) „Lass mich doch in Ruhe mit deinen Problemen“ (auditiv) Abrufprobleme Sie kann sich nicht erinnern, ob sie erst umknickte oder erst um Hilfe bat. Sie weiß nicht mehr, was sie mit ihrem Halstuch tat, als sie das Haus betrat. Allerdings Die zentralen Trauminhalte werden normalerweise gut erinnert.

14 Standards der PTB-Therapie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Standards der PTB-Therapie „Die Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen und sensorischer Fragmente ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung.“ aus: neuentwickelten S3-Leitlinien zur PTBS der AWMF Ziele der Expositionstherapie: Erfahrung des Aushaltenkönnens negativer Erinnerungen Erfahrung von Sicherheit Abbau des Vermeidungsverhaltens und problematischer Bewältigungsversuche Erarbeitung eines vollständigen Traumagedächtnisses, mit dem die Ereignisse in ihren Kontext eingeordnet werden können Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

15 Ist Nothilfe sinnvoll? Mythen zur psychologischen Nothilfe
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Ist Nothilfe sinnvoll? Mythen zur psychologischen Nothilfe jeder Betroffene braucht Hilfe alle brauchen das Gleiche („one size fits all“) Reden hilft immer mehr Reden hilft mehr es gibt kein Risiko

16 Psychological Debriefing
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Psychological Debriefing J. Mitchel (1983): Critical incident stress debriefing Ziel: emotionale Verarbeitung traumatischer Erfahrungen begeisterte Aufnahme, viele Modifikationen A. Dyregrov (1989): Psychological debriefing (PD) Sammelbegriff für psychologische Nothilfe

17 Psychological Debriefing: Durchführung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Psychological Debriefing: Durchführung möglichst Std. nach Trauma Gruppen- oder Einzelsetting Sitzung wird von 2 geschulten Personen geleitet Sitzung dauert Stunden

18 Ergebnisse der stark Betroffenen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung 3-Jahres Follow-up einer kontrollierten klinischen Studie mit Unfallopfern Gruppe Ergebnisse der stark Betroffenen 5 10 15 20 25 30 35 40 Baseline 4 Monate 3 Jahre Impact of Event Scale Debriefing- Kontrollgruppe Mayou, Ehlers & Hobbs (2000)

19 Metaanalyse Wirksamkeit von Debriefing im Zeitverlauf
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Metaanalyse Wirksamkeit von Debriefing im Zeitverlauf Effektstärke 1,0 0,8 0,5 0,2 0,0 groß mittel klein 0,38 0,01 -0,16 -0,2 -0,5 -0,8 -1,0 klein mittel gross Unmittelbar (<1 Monat) Kurzfristig (1-3 Monate) Mittelfristig (>6 Monate) Mitte, Steil & Nachtigall (2005)

20 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionsverfahren
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionsverfahren reduzieren akute Symptome senken Auftretensrate von chronischer PTBS unklar: optimaler Zeitpunkt für Beginn (Studien variieren zwischen 24 h und einigen Monaten nach Trauma) Übersicht bei Michael, Munsch & Lajtman, 2006

21 Modell chronischer PTB: Ehlers & Clark 2000
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Modell chronischer PTB: Ehlers & Clark 2000 Frühere Erfahrungen/Überzeugungen/ Bewältigungsstrategien Charakteristika Trauma/Konsequenzen Zustand des Individuums Kognitive Verarbeitung während des Traumas Dysfunktonales Verhalten / kognitive Strategien Intrusionen Erregung Starke Emotionen Gegenwärtige Bedrohung Charakteristika des Trauma-gedächtnisses Auslöser Interpretation des Traumas und/oder seiner Konsequenzen Chronische PTB beeinflusst führt zu verhindert Änderungen

22 Kognitive traumafokussierte Therapie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Kognitive traumafokussierte Therapie Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen werden modifiziert magisches Denken „Ich ziehe das Unglück an“ Selbstabwertung, Scham, Schuldgefühle Ärger, Rache Sinnfindung (illusorische -> funktionale)

23 Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell Wiedererleben tritt scheinbar aus dem „Nichts“ auf, da es auf unbewussten Prozessen beruht Es beruht auf normalen kognitiven Prozessen. Es ist kein Zeichen von Verrücktheit (wie häufig befürchtet). Die zugrunde liegenden Prozesse sind veränderbar.

24 Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell
Übungen zur .... ZIEL: Reduktion der Wiedererlebenssymptomatik durch eine Elaboration des Traumagedächtnisses und einer Identifikation der Stimuli, die Intrusionen auslösen. Um dieses Ziel zu erreichen, wird mit den Patienten an einer kohärenten narrativen Erzählung über das Trauma gearbeitet. Wichtig dabei ist, dass diese Erzählung vor dem Trauma beginnt und erst dann endet, wenn der Patient sich wieder in Sicherheit befindet, so dass das Trauma in seinen unmittelbaren Kontext als auch den weiteren Lebenskontext eingebunden wird. Auch wird eine sorgfältige Analyse darüber gemacht, welche Stimuli Intrusionen auslösen und die Verbindung zwischen den Auslösern und den Intrusionen wird systematisch aufgebrochen Zum Beispiel - Elaboration des Traumagedächtnisses. - Auslöser der Intrusionen identifizieren. kohärente Biografie erstellen, in welche das Kriegsgeschehen eingebettet werden kann. Diese Techniken sind sehr akzeptabel und effektiv: KT nach Ehlers & Clark hat besonders hohe Effektstärke und eine sehr niedrige Abbrecherquote (3% vs % bei herkömmlicher Expositionstherapie. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell Auslöser identifizieren „Damals vs. Jetzt“ Unterscheidung üben Inhalt aktualisieren Traumaexposition / Elaboration des Trauma-Gedächtnisses Entsprechende Therapiestudie weist auf eine hohe Akzeptanz und Effektivität dieser Interventionen hin: ES > 2.2; weniger als 28% der Patienten erfüllen nach Therapieende noch die Diagnosekriterien. (Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, Fennell, 2005) 24

25 Wer hat diesen Meilenstein vollbracht?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Wer hat diesen Meilenstein vollbracht?

26 Was tun bei komplexer PTB-Präsentation/ Entwicklungstrauma-Störung?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Was tun bei komplexer PTB-Präsentation/ Entwicklungstrauma-Störung? Therapiephasen (nach Janet, 1890) Sicherheit (Stabilisierung) Erinnerung (Exposition, Traumabearbeitung) Integration

27 Kontroverse Stabilisierung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Kontroverse Stabilisierung bei komplexer PTBS bzw. Entwicklungstrauma- Störung kann sie indiziert sein ersetzt nicht die Traumaexposition Wegfall einer nachfolgenden Traumabearbeitung muss gut begründet sein, nicht aufgrund falsch verstandener Retraumatisierungs-Furcht

28 Komplexe PTBS: Therapienstudien
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Komplexe PTBS: Therapienstudien Deutschland Psychodynamisch imaginative Trauma-Therapie PITT (Reddemann) Lampe et al., 2008 n=127: weibl. sex. Missbr. u. Vernachlässig i. d. Kindheit non-random. CT Sehr schwacher Effekt für PITT vs. übliche Therapie USA Skills training (STAIR) plus Trauma- exposition Cloitre et al. 2002 n=58: weibl. sex. u. phys. Kindheits-Missbrauch RCT Mittlere Effekte vs. Wartegruppe dramatischer weiterer Forschungsbedarf

29 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung
STAIR: Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation + Exposition 2 Phasen- Therapie 1. Phase 2. Phase Stabilisierung Affektregulation Interpersonelle Kompetenzen Expositions- therapie Exposition in sensu Zusätzliche Stabilisierungs- einheiten Integration der Affektregulations- strategien aus Phase 1 Cloitre et al. (2002)

30 Take Home-Botschaften
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Take Home-Botschaften für den Kernbereich der PTBS-Therapie sehr gute Erfolge „Klassische“ PTBS: traumafokussierte Verfahren Komplexe Präsentationen: Traumaexposition/-bearbeitung im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans