WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN ....

Präsentation zum Thema: "WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN ...."—  Präsentation transkript:

1 WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN ....
Thomas Müller-Sacherer Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde Med.Uni.Wien

2 HÄUFIGE IRRTÜMER Kinder haben ein schwächeres Immunsystem und brauchen daher weniger Immunsuppression Kinder können nur Kindernieren bekommen Wenn die Eltern spenden braucht man keine Immunsuppression ...

3 INDIKATION TERMINALES NIERENVERSAGEN

4 WAS IST ANDERS ? Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen
Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger Mindestkörpergewicht ca. 10 kg hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta höhere Rate an vaskulären Komplikationen Schwierige perioperative Phase - DGF Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression Langzeitkomplikationen Minderwuchs Cardio-vaskuläre Erkrankungen Incompliance Malignome

5 GRUNDERKRANKUNGEN Angeboren 60% Erworben 40% % %

6 Urologische Grunderkrankungen
Posteriore Urethralklappe Reflux Nephropathie Neurogene Blase genaue urologische Evaluation (MCU, Urodynamik) Ev. prä-NTX Sanierung (Blasenaugmentation, ...)

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8 KONTRAINDIKATIONEN ZUR NTX
ABSOLUT Unbeherrschte Infektionen Maligne Erkrankungen Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit RELATIV Extreme Incompliance Schwere psycho-motorische Retardierung ? Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?

9 ORGAN-QUELLEN Leichennieren (CAD, DD) - Allokation über Euro-Transplant (Leiden/NL) - 40% Lebend verwandt (LRD) - 60% Lebend nicht verwandt (LURD)

10 PRÄ-NTX UNTERSUCHUNGEN
Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C) Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik) Herz-Echo, EKG Focus-Suche (HNO, Zähne) Impfstatus Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.

11 VORGEHEN BEI DD Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m2:
Blutgruppe HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus) Präformierte Antikörper (%PRA, DSA) Creatinin-Clearance ml/min/1,73 m2: Meldung bei Eurotransplant

12 ETKAS (Eurotransplant Kidney Allocation System)
Anzahl von HLA-A, -B, -DR mismatches Punkte 400,00 1 333,33 2 266,67 3 200,00 4 133,33 5 66,67 6 HLA-Bonus für Kinder Für pädiatrische Patienten Verdopplung der HLA-Punkte Pädiatrischer Transplantkandidat: Registrierung vor dem 16. Geburtstag Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008

13 ORGAN-AUSWAHL max. 4 Miss-Matches max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR
kurze kalte Ischämie-Zeit Spender zwischen 6 und 55 Jahre gute Nierenfunktion des Spenders Hepatitis-Serologie neg [CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]

14 VORGEHEN BEI LRD Psychologische Begutachtung mit Stellungnahme
BG, HLA und Cross-Match von Spender und Empfänger Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für Nephrologie) Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie “exzessives” Labor, 24h-Harn

15 Chirurgische Technik 1

16 Chirurgische Technik 2

17 Chirurgische Technik 3

18 Chirurgische Technik 4

19 INTRA-OPERATIVES MANAGEMENT
Immer ein Kindernephrologe anwesend Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim) Magenschutz (Ranitidin) ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H2O) Volumen-Substitution bei Anastomosenöffnung Mannit 20% HA 20% Ziel-ZVD 10-15 Erythrozyten-Substitution

20 IMMUNSUPPRESSION INITIAL - Sequentielles Schema ERHALTUNG
Steroide (Aprednislon®) Mycophenolat Mofetil (CellCept®) IL-2 Rezeptor AK (Simulect®) Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTX-Funktion gut (Krea < 2 mg/dl) ERHALTUNG Steroide MMF Tacrolimus, (Cyclosporin-A)

21 CYKLOSPORIN-A SANDIMMUN Klinische Einführung 1982 IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist) Dosierung nach Blutspiegel Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - Hypertonie - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz - kosmetisch (Hirsutismus, Gingivahyperplasie)

22 HIRSUTISMUS DURCH CYCLOSPORIN-A

23 GINGIVAHYPERTROPHIE DURCH
CYCLOSPORIN-A

24 TACROLIMUS Klinische Einführung 1994
IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist) Dosierung nach Blutspiegel Seit 2006 CNI der 1. Wahl Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD) - diabetogen

25 WARZEN BEI TACROLIMUS

26 MYCOPHENOLAT MOFETIL Klinische Einführung 1995
Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese Dosierung: 2x 600 mg/m2/d Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - Leukopenie, Anämie - erhöhte Tumorinzidenz - Gastrointestinale Beschwerden (Diarrhöe)

27 IL-2 Rezeptor AK Klinische Einführung 1998
Monoclonaler, humanisierter AK gegen die a-Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - allergische Reaktionen

28 IL-2 Rezeptor AK Wirkungsmechanismus

29 SIROLIMUS/RAPAMYCIN Klinische Einführung 2000
Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine) Dosierung nach Blutspiegel Einsatzgebiete - Nicht nephrotox. IS - Chron. TX-Nephropathie - CNI induziertes HUS Nebenwirkungen - Hyperlipidämie - Thrombopenie/Leukopenie - Arthralgien/Myalgien

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31 THERAPIEKOSTEN pro Monat, Pat. mit 35 kg
SANDIMMUN: € PROGRAF: € CELLCEPT: € RAPAMUNE: € APREDNISLON: 3,50 € IMUREK: € IL-2 AK: €

32 NTX DURCHFÜHRUNG Station Ambulant 3-4 Wochen keine strenge Isolation
Mundmaske außerhalb des Zimmers Ambulant 1. Jahr: 1x/Wo ab 2. Jahr: 1x/Mo

33 KOMPLIKATIONEN FRÜH SPÄT
Chirurgisch (Blutung, Ureterkomplik., Lymphocelen) Verzögerte Funktions- aufnahme akute Abstoßung Infektionen (CMV, HWI, Sepsis) SPÄT chron. “Abstoßung” Hypertonie (ca 80%) Hyperlipidämie Minderwuchs Infektionen Osteoporose Malignome

34 BLUTDRUCK Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine RR-Therpie
Überwachung Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft), 24h-RR (optimal) Ziel: 50. Perzentile „Wahl der Waffen“ Diuretika (Furosemid/Lasix®) Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®) Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®) ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)

35 Kardio-vaskuläre Mortalität um mehr
als 100-fach erhöht!! Foley et al, AJKD 1998

36 MALIGNOME 454 Patienten Inzidenz: 2,2% (10)
PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert 17% monoclonal, 83% polyclonal Non-PTLD: 0,88% Urothel-Ca (1) Wilms-Tu (1) Abdom. Dysgerminom (1) N. Opticus Gliom (1) Outcome 20% TX-Verlust 20% Mortalität Eur J Canc 36, 2000

37 NON-COMPLIANCE Vor allem bei Jugendlichen 5-50% Prevalenz
Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J. Schwierig erhebbar Prophylaxe??- Team approach!! Prätransplant Evaluierung und Schulung Compliance-Trainings Seminare (z.B.„Erwachsenwerden“ in Stronach) Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig

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39 NTX-FREQUENZ 7,2/ Jahr NTX insges.: 210 derzeit in Betreuung: 70

40 Patientenüberleben C A D 5 J: 92% L R D 5 J: 94,7%
NAPRTCS 2001 Patientenüberleben C A D 5 J: 92% L R D Jahre 5 J: 94,7% LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95% DD: 5 J: 92%, 10 J: 83% Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%

41 Transplantatüberleben
NAPRTCS 2001 5 J: 65% C A D Jahre L R D 5 J: 80% LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74% DD: 5 J: 79%, 10 J: 56% Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%

42 Einfluss der Dialysezeit auf
NTX-Überleben Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6:

43 TRANSPLANTATVERLUST TODESURSACHEN % NAPRTCS 2001 %

44 LEBENSQUALITÄT Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21:

45 FAZIT derzeit beste Nierenersatztherapie
Organ-Halbwärtszeit gute Jahre hohe Co-Morbidität chron. immunolog. Reaktionen noch nicht im Griff derzeit noch kein klinisch anwendbares Toleranz-Modell in Sicht “wollen Sie die Niere eines Schweines?” ist Xenotransplantation die Lösung ???

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47 danke