STATE OF THE ART UND EIGENE ERFAHRUNGEN

Präsentation zum Thema: "STATE OF THE ART UND EIGENE ERFAHRUNGEN"—  Präsentation transkript:

1 INDUZIERTE HYPOTHERMIE NACH ERFOLGREICHER KARDIOPULMONALER REANIMATION ?
STATE OF THE ART UND EIGENE ERFAHRUNGEN Herzlich Willkommen zur Vortragspräsentation „Hypothermie nach Herzstillstand“! - Ziel dieser Fortbildung soll die klinische Implementierung der induzierten milden Hyporthermie bei Patienten nach einem überlebten Herztod zur Reduktion von Reperfusionsschäden sein. Schubert W 2. COTTBUSER ANÄSTHESIESYMPOSIUM 29. September 2011 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

2 Outcome nach Reanimation
Weltweit ca. 1 Million unerwarteten Herzstillstände pro Jahr. [1] Davon ca primär erfolgreiche Wiederbelebungen. Ca. 60 % der wiederbelebten Patienten sterben* vor der Entlassung. Ca. 28 % der geretteten Patienten haben* ein schlechtes neurologisches Outcome. Nur ca. 12 % der geretteten Patienten überleben* mit einem guten neurologischen Outcome ! Noch dramatischer stellt sich das Schicksal dieser Patienten dar, wenn man zusätzlich den Endpunkt „neurologisches Outcome“ betrachtet: Weltweit geht die WHO von nur ca. 15 % primär erfolgreicher Wiederbelebungen nach Herzstillstand (ca. 1 Mio pro Jahr) aus. Von diesen Patienten (auf 100 % gesetzt) sterben 60 % vor ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus, 28 % zeigen zu ihrer Entlassung ein schlechtes und nur 12 % ein gutes neurologisches Outcome! – Die, bis zum Jahr 2002 weitgehend einzige, Strategie zur Verbesserung dieser Situation beschränkte sich auf eine Verkürzung der Zeit bis zur Wiederherstellung einer Spontanzirkulation, jedoch konnten auch bei einer Optimierung sämtlicher damit assoziierter Abläufe und Maßnahmen keine signifikanten Verbesserungen beim neurologischen Outcome erreicht werden. Alleiniger Hauptansatz vor 2002: Beschleunigung des Rettungsdienstes © W. Schubert [1] Angaben laut WHO * ohne Hypothermietherapie

3 Outcome nach Reanimation
CPC 1 - wach, gute zerebrale Funktion CPC 2 - wach, „ausreichende“ zerebrale Funktion, autonom CPC 3 - wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4 - Wachkoma Noch dramatischer stellt sich das Schicksal dieser Patienten dar, wenn man zusätzlich den Endpunkt „neurologisches Outcome“ betrachtet: Weltweit geht die WHO von nur ca. 15 % primär erfolgreicher Wiederbelebungen nach Herzstillstand (ca. 1 Mio pro Jahr) aus. Von diesen Patienten (auf 100 % gesetzt) sterben 60 % vor ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus, 28 % zeigen zu ihrer Entlassung ein schlechtes und nur 12 % ein gutes neurologisches Outcome! – Die, bis zum Jahr 2002 weitgehend einzige, Strategie zur Verbesserung dieser Situation beschränkte sich auf eine Verkürzung der Zeit bis zur Wiederherstellung einer Spontanzirkulation, jedoch konnten auch bei einer Optimierung sämtlicher damit assoziierter Abläufe und Maßnahmen keine signifikanten Verbesserungen beim neurologischen Outcome erreicht werden. CPC = Cerebral Performance Category (zerebrale Leistungsklasse) CPC 1 - wach, gute zerebrale Funktion CPC 2 - wach, „ausreichende“ zerebrale Funktion, autonom CPC 3 - wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4 - Wachkoma

4 Outcome nach Reanimation
CPC 3 - wach aber ganztags pflegebedürftig Noch dramatischer stellt sich das Schicksal dieser Patienten dar, wenn man zusätzlich den Endpunkt „neurologisches Outcome“ betrachtet: Weltweit geht die WHO von nur ca. 15 % primär erfolgreicher Wiederbelebungen nach Herzstillstand (ca. 1 Mio pro Jahr) aus. Von diesen Patienten (auf 100 % gesetzt) sterben 60 % vor ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus, 28 % zeigen zu ihrer Entlassung ein schlechtes und nur 12 % ein gutes neurologisches Outcome! – Die, bis zum Jahr 2002 weitgehend einzige, Strategie zur Verbesserung dieser Situation beschränkte sich auf eine Verkürzung der Zeit bis zur Wiederherstellung einer Spontanzirkulation, jedoch konnten auch bei einer Optimierung sämtlicher damit assoziierter Abläufe und Maßnahmen keine signifikanten Verbesserungen beim neurologischen Outcome erreicht werden. CPC = Cerebral Performance Category (zerebrale Leistungsklasse) CPC 1 - wach, gute zerebrale Funktion CPC 2 - wach, „ausreichende“ zerebrale Funktion, autonom CPC 3 - wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4 - Wachkoma

5 Der Fall Gerd Audehm Geb in Annahütte, aufgewachsen in Senftenberg, Sportinternat Cottbus, Radsportclub Cottbus 1988 Gewinner der Österreichrundfahrt, 1990 mit Olaf Jentzsch erste Cottbusser Radprofi (Team Nürnberger) 1991 und 1992 Gewinner der Rheinland-Pfalz-Rundfahrt, 1993 bis 1994 Tour de France mit Jan Ullrich und Olaf Ludwig, bis 1996 im Team Telekom, 1998 Karriere beendet Am 18. Juli 2000 „Herzstillstand“ (Kammerflimmern) beim Fitnesstraining („lange Reanimation“, wohl ca. eine Stunde), wohl in Zshg. mit Z. n. viraler Myokarditis 1998 – im unmittelbaren Verlauf noch mehrfache „Reanimationen“ (Defibrillationen) Das sich die Problematik neurologischer Schäden hypoxischer Genese nach einem Herz-Kreilsaufstillstand nicht allein aus dem Wachkoma rekrutiert, verdeutlicht der prominente Fall des Radrennfahrers Gerd Audehm: Dieser mit seinen Trainingswurzeln in Cottbus verankerte Sportler erlitt im Jahr 2000 einen Herzstillstand, aus dem eine monatelange stationäre und rehabilitative Behandlung, u. a. bei Koma, resultierte. Nachfolgend erwachte der Mann zwar, bis heute jedoch sind wesentliche kognitive Leistungen seines Gedächtnisses so schwer geschädigt, dass eine ganztägige Betreuung nötig ist. Monatelanges Koma, Aufenthalte in Bad Godesberg und Rehaklinik Pulsnitz - danach „Gedächtnisverlust, desorientiert, kein Kurzzeitgedächtnis aufbaubar, ganztags pflegebedürftig“ (i. S. CPC 3) Verzweifelte Ehefrau lässt sich nach zehnjähriger Ehe (sechsjährige Tochter) scheiden, seitdem in Brieske (Lausitz) bei den Eltern gepflegt Probleme mit Rückzahlungsansprüchen der Krankenkasse (ca DM) – von ehemaligen Teamkollegen Spendenkonto gegründet Quellen: FAZ : „Der ehemalige Radprofi Audehm ein Pflegefall“ Film „Gerd Audehm – Leben ohne Gedächtnis“ von Regina Schilling mdr / arte/ 13./ und Wdhlg phönix Bildquelle:

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7 1 2 Es handelte sich dabei in beiden Fällen um prospektive, randomisierte klinische Studien. NEJM 2002; 346: NEJM 2002; 346:

8 Dem Gefühl der Hilflosigkeit gegenüber der Problematik bei hypoxischen Hirnschädigungen sollte mit dem 21. Februar 2002 etwas Hoffnung entgegengesetzt werden: An diesem Tage veröffentlichte das New England Journal of Medicine insgesamt drei Artikel über therapeutische Hypothermie. In zwei von diesen Veröffentlichungen wurde die klinische Anwendung von milder Hypothermie nach Herzstillstand vorgestellt. Die positiven Ergebnisse der beiden Untersuchungen veranlassten die als sehr streng bekannten Gutachter dieser weltweit sehr anerkannten medizinischen Zeitschrift zu der ungewöhnlich klaren Aufforderung „… this approach should now be considered in the care …“ („… dieses Verfahren sollte ab jetzt Beachtung bei der Therapie finden …“!

9 Randomisierung & Endpunkte
1 2 N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: Randomisierung & Endpunkte Europäische Multicenter-Studie 1996 – bis 2000 (2001) 273 Patienten Australische Studie (Melbourne, 4 Zentren) 1996 – 1999 77 Patienten Primärer Endpunkt: Neurologisches Outcome nach 6 Monaten Sekundäre Endpunkte: Mortalität nach 6 Monaten und Komplikationsrate nach 7 Tagen Primärer Endpunkt: Überleben bis Entlassung aus dem Krankenhaus mit suffizient guter neurologischer Funktion bis zur Entlassung in die Häuslichkeit oder bis zur Rehabilitationsfähigkeit Insgesamt wurden in beide Untersuchungen 350 Patienten nach überlebten Herzstillstand eingeschlossen und in jeweils zwei Gruppen randomisiert, welche entweder mit Hypothermie oder unter Normothermie behandelt wurden. Endpunkte waren sowohl Mortalität als auch das neurologische Outcome unter dem jeweiligen Behandlungsarm. Normothermie n = 137 Hypothermie n = 136 32 bis 34°C für 24 Stunden Normothermie n = 34 Hypothermie n = 43 33°C für 12 Stunden © W. Schubert

10 N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: 1. Überlebensraten Bereits in der KAPLAN-MEIER-Kurve der europäischen Studie wird ein signifikanter Überlebensvorteil in der mit Hypothermie therapierten Patientengruppe deutlich, … 14 % !

11 N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: 1. Überlebensraten … welcher sich auch bei den Ergebnissen der australischen Untersuchung nachweisen lässt. 14 % !

12 2. Neurologisches Outcome
N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: 2. Neurologisches Outcome Bei den Australiern stellte sich dieser Vorteil sogar mit 23 % dar. Unter dem Begriff „gutes neurologisches Outcome“ wurden die Patienten der Klassen CPC 1 und 2 nach „Cerebral Performance Category“ definiert. Die bis heute vielfach verwendete Klassifikation der neurologisch-kognitiven Leisungsfähigkeit unterscheidet die vier Gruppen CPC 1 bis 4. Dabei stellt sich CPC 1 mit wachen Patienten und guter zerebaler Funktion ohne erkennbare Defizite als die beste dar, während bei CPC 4 ein Wachkoma vorliegt. Bei CPC 2 müssen die Patienten mit geringeren kognitiven Defiziten in der Lage sein, sich weitgehend autonom im täglichen Leben zurechtzufinden. Bei CPC 3 sind die Patienten zwar wach, jedoch aufgrund ihrer neurologischen Defizite ganztags pflegebedürftig. 16 % ! 23 % ! CPC = Cerebral Performance Category (zerebrale Leistungsklasse) CPC 1 - wach, gute zerebrale Funktion CPC 2 - wach, „ausreichende“ zerebrale Funktion, autonom CPC 3 - wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4 - Wachkoma = Definition „favorable“ (i. S. gut)

13 Konsentierung / Leitlinien
21. Februar 2002 2003 AHA Die europäische Leitlinien-gebende Fachgesellschaft, das „European Resuscitation Concil (ERC)“, übernahm die Empfehlungen des ILCOR zwei Jahre später. – Im Wesentlichen mit analogem Inhalt. Bisher gibt es noch keine nationalen Leitlinien für Deutschland. Die Bundesärztekammer verweist jedoch diesbezüglich auf ihre im März 2006 veröffentlichten „Eckpunkte …“ und empfiehlt die zügige Implementierung in die klinische Routine. Es wird auch empfehlend auf die Hypothermie eingegangen. 2005 Eckpunkte der BÄK /

14 Eckpunkte der BÄK für die Reanimation
... basierend auf den ERC-Leitlinien für die Wiederbelebung 2005 24. März 2006 / : Post Resuscitation Care - Therapeutische Hypothermie Bewusstlose Erwachsene mit spontaner Zirkulation nach präklinischem Kammerflimmern sollen für Stunden auf °C gekühlt werden. Eine milde Hypothermie kann für bewusstlose Erwachsene ebenso nach präklinischem Stillstand mit nicht defibrillationspflichtigem Rhythmus oder nach innerklinischem Kreislaufstillstand von Nutzen sein. Speziell zur Problematik der Hypothermietherapie geben die „Eckpunkte“ die hier aufgeführten Empfehlungen – wie zu erwarten mit fast deckungsgleichem Inhalt zu den ERC-Leitlinien.

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16 der zerebralen Ischämie und theoretische Grundlagen der Hypothermie
Pathophysiologie der zerebralen Ischämie und theoretische Grundlagen der Hypothermie Mit dem Entschluss, die Hypothermietherapie bei Patienten nach Herz-/ Kreislaufstillstand einsetzen zu wollen, kommt an an den Grundlagen der Pathophysiologie im Zusammenhang mit einem Herz-/ Kteislaufstillstand und den theoretischen Grundlagen der Wirkungsmechanismen der Hypothermie nicht ganz vorbei.

17 Theorien der Hypothermieeffekte
1 °C Temperatursenkung  % Senkung von Glukose- und O2-Stoffwechsel [*] ... Zunächst vermutete man, dass es die temperaturbedingte Senkung des Stoffwechsels und des damit verbundenen herabgesetzten Sauerstoffbedarfes sei, auf welchem die neuroprotektiven Effekte der Hypothermietherapie beruhen. – Da jedoch mittlerweile klar ist, dass der Glukose- und Sauerstoffwechsel pro Grad Temperatursenkung nur etwa um 5 bis 7 % abgesenkt wird, kommt diese Theorie nicht in Betracht: Bei der Zieltemperatur von 33 °C ist der Stoffwechsel erst um 20 bis 30 % gesenkt. Man müsste einen Patienten also auf ca. 23 °C kühlen, um den Stoffwechsel und Sauerstoffverbrauch so weit zu senken, dass die neuroprotektiven Effekte auf diese Weise erklärbar wären. [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

18 Theorien der Hypothermieeffekte
1 °C Temperatursenkung  % Senkung von Glukose- und O2-Stoffwechsel [*] ... d. h.: - erst bei 23 °C würde Glukose- und O2-Stoffwechsel um 70 bis 100 % gesenkt sein Zunächst vermutete man, dass es die temperaturbedingte Senkung des Stoffwechsels und des damit verbundenen herabgesetzten Sauerstoffbedarfes sei, auf welchem die neuroprotektiven Effekte der Hypothermietherapie beruhen. – Da jedoch mittlerweile klar ist, dass der Glukose- und Sauerstoffwechsel pro Grad Temperatursenkung nur etwa um 5 bis 7 % abgesenkt wird, kommt diese Theorie nicht in Betracht: Bei der Zieltemperatur von 33 °C ist der Stoffwechsel erst um 20 bis 30 % gesenkt. Man müsste einen Patienten also auf ca. 23 °C kühlen, um den Stoffwechsel und Sauerstoffverbrauch so weit zu senken, dass die neuroprotektiven Effekte auf diese Weise erklärbar wären. [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

19 Theorien der Hypothermieeffekte
Stoffwechselaktivität Milde Hypothermie 100 % 75 % 50 % 25 % 0 % 100 % 75 % 50 % 25 % 0 % 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 Die Visualisierung verdeutlicht, dass es nicht die Stoffwechselsenkung sein kann, die ursächlich für die gewünschten Effekte der Hypothermie ist… °C Körperkerntemperatur

20 Theorien der Hypothermieeffekte
1 °C Temperatursenkung  % Senkung von Glukose- und O2-Stoffwechsel [*] ... d. h.: - erst bei 23 °C würde Glukose- und O2-Stoffwechsel um 70 bis 100 % gesenkt sein bzw.: - bei 33 °C Glukose- und O2-Stoffwechselsenkung erst um 20 bis 30 % Zunächst vermutete man, dass es die temperaturbedingte Senkung des Stoffwechsels und des damit verbundenen herabgesetzten Sauerstoffbedarfes sei, auf welchem die neuroprotektiven Effekte der Hypothermietherapie beruhen. – Da jedoch mittlerweile klar ist, dass der Glukose- und Sauerstoffwechsel pro Grad Temperatursenkung nur etwa um 5 bis 7 % abgesenkt wird, kommt diese Theorie nicht in Betracht: Bei der Zieltemperatur von 33 °C ist der Stoffwechsel erst um 20 bis 30 % gesenkt. Man müsste einen Patienten also auf ca. 23 °C kühlen, um den Stoffwechsel und Sauerstoffverbrauch so weit zu senken, dass die neuroprotektiven Effekte auf diese Weise erklärbar wären. [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

21 Theorien der Hypothermieeffekte
1 °C Temperatursenkung  % Senkung von Glukose- und O2-Stoffwechsel [*] ... d. h.: - erst bei 23 °C würde Glukose- und O2-Stoffwechsel um 70 bis 100 % gesenkt sein bzw.: - bei 33 °C Glukose- und O2-Stoffwechselsenkung erst um 20 bis 30 % Zunächst vermutete man, dass es die temperaturbedingte Senkung des Stoffwechsels und des damit verbundenen herabgesetzten Sauerstoffbedarfes sei, auf welchem die neuroprotektiven Effekte der Hypothermietherapie beruhen. – Da jedoch mittlerweile klar ist, dass der Glukose- und Sauerstoffwechsel pro Grad Temperatursenkung nur etwa um 5 bis 7 % abgesenkt wird, kommt diese Theorie nicht in Betracht: Bei der Zieltemperatur von 33 °C ist der Stoffwechsel erst um 20 bis 30 % gesenkt. Man müsste einen Patienten also auf ca. 23 °C kühlen, um den Stoffwechsel und Sauerstoffverbrauch so weit zu senken, dass die neuroprotektiven Effekte auf diese Weise erklärbar wären. ergo: Neuroprotektion nicht (!) hauptsächlich durch Stoffwechselsenkung, da sie das mögliche Maß bei 33 °C deutlich übersteigt ! [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

22 Schädigungsmechanismen im ZNS
Die Überschrift, „Vereinfachtes Schema der induzierten Mechanismen nach zerebraler Ischämie“ der hier fotografisch festgehltenen Abbildung, vorgestellt von Dr. Popp aus Heidelberg auf dem 17. Internationalen Symposium Intensivmedizin im Februar 2007 in Bremen, führte zu einigem Gelächter im Saal: eine klare Mogelpackung! – Dies spiegelt jedoch die Problematik realistisch wider: Es ist die Vielzahl und Komplexität der pathophysiologischen Vorgänge, die selektive therapeutische Ansatzpunkte kaum überschaubar machen. Quelle: Popp E, Heidelberg

23 Schädigungsmechanismen im ZNS
Hauptgrund der Post-Reanimationsmortalität ist die irreversible zerebrale Schädigungskaskade nach globaler zerebraler Ischämie: Dabei kann man grundsätzlich unmittelbare Effekte der Ischämie von mittelbaren unterscheiden. 1. Unmittelbare Effekte der Ischämie 2. Mittelbare Effekte durch Reperfusionsschäden (biochemical cascade of deliterious effects)

24 Schädigungsmechanismen im ZNS

25 Schädigungsmechanismen im ZNS
Aktivierung von Proteinkinase-Enzymen Zerstörung der Zellmembran Depolarisation Zerebrale Ischämie Reperfusions- schädigung Bekannt ist, dass es u. a. zu einer Aktivierung von Proteinkinaseenzymen kommt, welche wichtige Zellstrukturen angreifen. Ausserdem kommt es zur Schädigung bis hin zur Zerstörung der Zellmembranen neuronaler Verbände, welche konsekutiv zu einem vermehrten Einstrom von Wasser in den intrazellurären Raum und damit zu einem Hirnödem führen. Letztendlich führt dies zu einem völligen Zusammenbruch der Blut-Hirnschranke und zur Freisetzung von Neurotransmittern. Die gleichzeitig vermehrt anfallenden freien Radikale schädigen ihrerseits den Zellstoffwechsel deletär. Es kommt zu Depolarisationen, die als fokale und/ oder generalisierte Krampfäquivalente imponieren und zu einem schlagartig erhöhtem Sauerstoffverbrauch führen, welcher seinerseits wiederum aufgrund der schlechten Versorgung nur defizitär zur Verfügung steht. – Ein Circulus vitiosus, wie wir ihn auf zellulärer Ebene auch im Rahmen der SIRS und Sepsis beobachten! … Produktion von freien Radikalen Zusammenbruch der Blut- Hirnschranke Freisetzung von Neurotransmittern Negrovsky VA. – Crit Care Med 1988; 16:942-6

26 Schädigungsmechanismen im ZNS
Inflammatorische Prozesse: „Sepsis-like-Syndrom“ … Was sich auf dieser Abbildung visualisiert: Links im Bild neuronales Gewebe nach einem Hypoxieereignis, aufgenommen in einer relativ frühen Phase. Man erkennt deutlich neben massiven Verbänden sterbender Zellen, dass auch noch eine nicht geringe Anzahl von Neuronen mit intakten Zellkernen vorhanden sind! – Rechts im Bild ein sehr viel späterer Zeitpunkt (leider nicht mit derselben Vergrößerung). Hier erkennt man eine erhebliche Zahl von Makrophagen, welche offensichtlich in das hypoxisch geschädigte Gewebe migriert sind… Sterbende Neurone nach Hypoxie Makrophagen im ZNS Mit freundlicher Genehmigung: Edward C. Klatt MD • Florida State University College of Medicine Bildquelle: Mit freundlicher Genehmigung: Dipl.-biochem. Heinrich Schwindt • Abteilung für Neuropathologie • Klinikum der Universität Köln Bildquelle: Vorlesungen/IschaemieVorl-Dateien/frame.htm

27 Schädigungsmechanismen im ZNS
Inflammotorische Prozesse: „Sepsis-like-Syndrom“ „Todes- rezeptoren“ CD 95 Geschädigte Zelle stirbt bzw. begeht unter Einfluss von Mediatoren „Selbstmord“ (Apoptose)... Zellmembran wird Wasser-permeabel, Schwellung, Auflösung der Wandstrukturen... … Mit dem Wissen, dass Makrophagen durch die Freisetzung von Mediatoren eine Vielzahl von potenziell gewebsschädigenden Kaskaden in Gang setzen, erklärt sich das inflammatorische Bild des „Sepsis-like-Syndroms“. – Nicht außer Acht lassen darf man, dass diese Vorgänge, in Abhängigkeit von der Ischämiedauer und der Sensibilität des jeweiligen Gewebes auf Sauerstoffmangel, im gesamten Körper stattfinden und so die Menge der Freisetzung der sekundär und tertiär schädigenden Mediatorsysteme zusätzlich auf das äußerst sensible neuronale Gewebe wirken. Makrophagen phagozytieren freigesetzte Zellbestandteile, Freisetzung von Mediatoren … Neuronales Gewebe postmitotisch, d. h.: kein Ersatz! Bild-Quelle: wikipedia.de © W. Schubert

28 Schädigungsmechanismen im ZNS
Alle aufgeführten Prozesse der Reperfusionsschädigungen korrelieren mit der Körpertemperatur! Aktivierung von Proteinkinase-Enzymen Zerstörung der Zellmembran Depolarisation Reperfusions- schädigung Eines jedoch ist allen diesen Prozessen gemeinsam, und hier wird der entscheidende therapeutische Ansatzpunkt klar: sie sind alle temperaturabhängig! Produktion von freien Radikalen Zusammenbruch der Blut- Hirnschranke Freisetzung von Neurotransmittern Negrovsky VA. – Crit Care Med 1988; 16:942-6

29 Effekte unter Hypothermie
Abnahme der metabolischen Rate um 6 bis 7 % pro °C [1] Reduktion des intrazerebralen Drucks [2] Reduktion exzitatorischer Aminosäuren [3] Reduktion lokaler inflammatorischer Aminosäuren [4] [1] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954 [2] Clifton CL et al. NEJM 2001; 344:556 [3] Berger C. Stroke 2001; 32: [4] Qing et al. Crit Care Med Dec;31(12):

30 Schädigungsmechanismen im ZNS
… Und sie sind es nicht nur innerhalb kurzer Zeitabschnitte! - Speziell die Inflammation ist über Tage, Wochen und sogar Monate nachweisbar und hat deletären Einfluss auf den mehr oder weniger beträchtlichen Anteil der noch nicht abgestorbenen Nervenzellen (Apoptose), welche sich bis dahin vielfach auf dem Niveau des Erhaltungsstoffwechsels befinden. Die Hypothermie zielt also speziell auf die Protektion dieser Zellen vor der Apoptosis. Dies stellt den bisher einzigen uns zur Verfügung stehenden Ansatzpunkt zur kausalen Therapie der Reperfusionsschäden nach zerebraler Ischämie dar! Und: Die Hypothermie konnte auch unter klinischen Bedingungen als effektiv wirksam evaluiert werden [NEJM 2002; 346: & NEJM 2002; 346: ] ! Quelle: Popp E, Heidelberg

31 Die Büchse der Pandora? Deutschland: nur ca. 25 bis 26 % Akzeptanz [3,4] USA: 26 % [5] bis 13 % [6] Universitäten häufiger als „kleine Häuser“ [4] Internistische ITS häufiger als anästhesiologische (!) [4] Hauptgründe für Ablehnung [4]: - Bedenken bzgl. Infektion - Bedenken bzgl. Blutung - Bedenken bzgl. Hypotension Stand: November 2006 Unter Bezugnahme auf diese vielfältigen und nicht unerheblichen Nebenwirkungsmöglichkeiten warnen Kritiker immer wieder vor der „Büchse der Pandora“, was seinerseits einer der Gründe für die verzögerte Implementierung der Hypothermie in die Klinik sein dürfte. – Die Zwischenzusammenfassung widerlegt sämtliche Einwände [1,2]: 1. Die Postreanimationsphase beeinflusst das endgültige Ergebnis nach primär erfolgreicher Reanimation infolge Herz-/ Kreislaufstillstand signifikant! - 2. Hypothermie ist wirksam! – 3. Hypothermietherapie ist unter Beachtung bekannter Fallstricke sicher! [3] Storm Ch et al. – Critical Care 2006; 10:425 [4] Wolfrum et al. Resuscitation Feb;72(2): Epub 2006 Nov 13 [5] Merchant et al. Crit Care Med 2006 Jul;34(7): [6] Abella BS et al. Resuscitation Feb;64(2):181-6 Bildquelle: Bildquelle: Claude Lorrain ( ) ∙ Pandora öffnet die Büchse

32 Die Büchse der Pandora? Die Postreanimationsphase beeinflusst das endgültige Ergebnis nach erfolgreicher Reanimation signifikant! [1,2] Hypothermietherapie ist wirksam! [1,2] Hypothermietherapie ist sicher! [1,2] Um so mehr überrascht, dass in relativ aktuellen Untersuchungen über den Implementierungsgrad der Hypothermietherapie in Deutschland mehr als zwei Drittel der befragten Einrichtungen diese Behandlungsoption trotz Empfehlung in ERC-Leitlinien und BÄK-Eckpunkten nicht anwenden! [1] NEJM 2002; 346: [2] NEJM 2002; 346: Bildquelle: Bildquelle: Claude Lorrain ( ) ∙ Pandora öffnet die Büchse

33 Oberflächlich oder invasiv?
Die oberflächliche und die invasive Kühlung. Bildquelle:

34 Oberflächlich oder invasiv?
Mittlerweile hat die medizintechnische Industrie auch diesen Markt erschlossen. Es stehen für beide Kühlverfahren kommerzielle und für die Hypothermietherapie zugelassene Geräte zur Verfügung. Bildquelle:

35 Oberflächlich oder invasiv?
Oberflächenkühlung überall realisierbar preiswert nicht invasiv aufwändig personalintensiv Personalmotivation! schwer kontrollierbare Wiedererwärmung! keine automat. Dokumentation kein sicheres Monitoring Invasive Kühlung einfache Logistik automatisiert, Temp.feed-back kontrolliertes Verfahren langsame Wiedererwärmung begrenzter Personalaufwand begrenzter Zeitaufwand Monitoring + automat. Dokum. invasiv teures Gerät, teure Katheter keine wirkliche Evidenz bzgl. Vorteil bei Shivering und Kühlgeschwindigkeit keine Evidenz bzgl. Out-come Es ist daher sinnvoll, die Vor- und Nachteile beider Verfahren gegenüber zu stellen. Bildquelle:

36 Oberflächlich oder invasiv?
Derzeit (noch?) keine verlässlichen Daten bzgl. des Outcomes im Vergleich! Ethische (und auch forensische!) Verpflichtung zur Hypothermietherapie besteht in jedem Falle, unabhängig von der Art der Kühlung! Pathophysiologische Denkansätze sprechen für invasive Kühlung. Logistische und pragmatische Gründe sprechen für invasive Kühlung. Die Zusammenfassung visualisiert noch einmal, dass auch mit Oberflächenkühlung gekühlt werden darf und sollte. Bildquelle:

37 Oberflächenkühlung Nicht mehr verfügbar. Weiterentwicklung
Bild-Quelle: switzerland/de/kcitherapien/criticalcare/temperaturmanagement/ Die Oberflächenkühlung stellt ein alternatives Verfahren für die Hypothermietherapie dar. – In der HACA-Studie wurde von einigen Zentren, u. a. auch Bonn, das LifeTent™ der Firma KCI® verwendet (im Bild links). Ein Kühlaggregat kühlt Raumluft, welche unter einem über den Patienten aufgebauten Zelt geleitet wird. Wie bereits erwähnt, gab es seinerzeit Probleme, die Studienpatienten mit diesem Gerät in der ursprünglich vorgesehenen Zeit von 4 Stunden auf die Solltemperatur zu kühlen. Es mussten in 93 Fällen der insgesamt 156 Patienten der Hypothermiegruppe zusätzlich Eispacks appliziert werden, um die Zieltemperatur zu erreichen. Aus diesem Grunde zog die Firma das Gerät zurück. Es wurde später in technisch deutlich verbessertem Zustand als DeltaTherm® wieder angeboten (rechts im Bild) und soll jetzt auch wirklich die notwendige Kühlleistung erbringen. Im Rahmen dieser technischen Verbesserung wurde auch das Volumen des Kühlaggregates deutlich verringert. – Unbestätigten Quellen zufolge soll der Komplettpreis ca 4 Tsd € betragen. Historischer Typ während HACA-Studie Bild-Quelle: Nicht mehr verfügbar.

38 Preiswerte Alternative ???
Oberflächenkühlung + Preiswerte Alternative ??? Out-of-label! Nicht kontrolliertes Verfahren! Cave: lokale Erfrierungen! Beträchtliche „Manpower“! Hfg Zieltemperatur spät oder nicht erreicht Hfg Unterschreitungen der minimalen Zieltemperatur Hfg Wiedererwärmung zu schnell! Nicht für die Hypothermietherapie zugelassen aber alternativ „out-of-label“ einsetzbar und relativ preiswert ist die Methode, unter einem auf Raumlufttemperatur eingestelltes WarmTouch®-System der Firma NELLCOR® eine größere Menge von Eispacks zu applizieren (initial bei einem 70 kg wiegenden Patienten mindestens 30 bis 40 kg empfohlen!). – Wichtig dabei ist, den Patienten vor direktem Kontakt mit den Eispacks zu schützen, um lokale Erfrierungen zu vermeiden, indem die Eispacks, z. B. mit Baumwollwindeln, ausreichend isoliert werden. Außerdem ist auch hier die Verhinderung Verhinderung von Muskelzittern essentiell, um eine effektive Gegenregulation des Körpers zu verhindern. Es muss eine ausreichende Menge von gekühlten Eispacks vorgehalten werden, da, besonders bei sommerlichen Raumtemperaturen, das Auftauen sehr viel rascher stattfindet, als die Kühlakkus wieder eingefroren werden können. Bild-Quelle:

39 Oberflächenkühlung Laut Produktbeschreibung:
Nicht für die Hypothermietherapie zugelassen aber alternativ „out-of-label“ einsetzbar und relativ preiswert ist die Methode, unter einem auf Raumlufttemperatur eingestelltes WarmTouch®-System der Firma NELLCOR® eine größere Menge von Eispacks zu applizieren (initial bei einem 70 kg wiegenden Patienten mindestens 30 bis 40 kg empfohlen!). – Wichtig dabei ist, den Patienten vor direktem Kontakt mit den Eispacks zu schützen, um lokale Erfrierungen zu vermeiden, indem die Eispacks, z. B. mit Baumwollwindeln, ausreichend isoliert werden. Außerdem ist auch hier die Verhinderung Verhinderung von Muskelzittern essentiell, um eine effektive Gegenregulation des Körpers zu verhindern. Es muss eine ausreichende Menge von gekühlten Eispacks vorgehalten werden, da, besonders bei sommerlichen Raumtemperaturen, das Auftauen sehr viel rascher stattfindet, als die Kühlakkus wieder eingefroren werden können. Laut Produktbeschreibung: Präklinische und klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Schwer steuerbare Wiedererwärmung Arbeit am Patienten eingeschränkt Bilder-Quelle:

40 Oberflächenkühlung Laut Produktbeschreibung: Eigene Erfahrungen:
Nicht für die Hypothermietherapie zugelassen aber alternativ „out-of-label“ einsetzbar und relativ preiswert ist die Methode, unter einem auf Raumlufttemperatur eingestelltes WarmTouch®-System der Firma NELLCOR® eine größere Menge von Eispacks zu applizieren (initial bei einem 70 kg wiegenden Patienten mindestens 30 bis 40 kg empfohlen!). – Wichtig dabei ist, den Patienten vor direktem Kontakt mit den Eispacks zu schützen, um lokale Erfrierungen zu vermeiden, indem die Eispacks, z. B. mit Baumwollwindeln, ausreichend isoliert werden. Außerdem ist auch hier die Verhinderung Verhinderung von Muskelzittern essentiell, um eine effektive Gegenregulation des Körpers zu verhindern. Es muss eine ausreichende Menge von gekühlten Eispacks vorgehalten werden, da, besonders bei sommerlichen Raumtemperaturen, das Auftauen sehr viel rascher stattfindet, als die Kühlakkus wieder eingefroren werden können. Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Eigene Erfahrungen: Dtl Wärmeabgabe an Umgebung Langsame Wiedererwärmung hfg schwer kontrollierbar aber besser als mit „WarmTouch-Methode“ Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Unterschreitung Zieltemperatur?

41 Oberflächenkühlung Laut Produktbeschreibung: Eigene Erfahrungen:
Nicht für die Hypothermietherapie zugelassen aber alternativ „out-of-label“ einsetzbar und relativ preiswert ist die Methode, unter einem auf Raumlufttemperatur eingestelltes WarmTouch®-System der Firma NELLCOR® eine größere Menge von Eispacks zu applizieren (initial bei einem 70 kg wiegenden Patienten mindestens 30 bis 40 kg empfohlen!). – Wichtig dabei ist, den Patienten vor direktem Kontakt mit den Eispacks zu schützen, um lokale Erfrierungen zu vermeiden, indem die Eispacks, z. B. mit Baumwollwindeln, ausreichend isoliert werden. Außerdem ist auch hier die Verhinderung Verhinderung von Muskelzittern essentiell, um eine effektive Gegenregulation des Körpers zu verhindern. Es muss eine ausreichende Menge von gekühlten Eispacks vorgehalten werden, da, besonders bei sommerlichen Raumtemperaturen, das Auftauen sehr viel rascher stattfindet, als die Kühlakkus wieder eingefroren werden können. Eigene Bilder Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Eigene Erfahrungen: Dtl Wärmeabgabe an Umgebung Langsame Wiedererwärmung hfg schwer kontrollierbar aber besser als mit „WarmTouch-Methode“ Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Unterschreitung Zieltemperatur?

42 Oberflächenkühlung Laut Produktbeschreibung:
Klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Nicht für die Hypothermietherapie zugelassen aber alternativ „out-of-label“ einsetzbar und relativ preiswert ist die Methode, unter einem auf Raumlufttemperatur eingestelltes WarmTouch®-System der Firma NELLCOR® eine größere Menge von Eispacks zu applizieren (initial bei einem 70 kg wiegenden Patienten mindestens 30 bis 40 kg empfohlen!). – Wichtig dabei ist, den Patienten vor direktem Kontakt mit den Eispacks zu schützen, um lokale Erfrierungen zu vermeiden, indem die Eispacks, z. B. mit Baumwollwindeln, ausreichend isoliert werden. Außerdem ist auch hier die Verhinderung Verhinderung von Muskelzittern essentiell, um eine effektive Gegenregulation des Körpers zu verhindern. Es muss eine ausreichende Menge von gekühlten Eispacks vorgehalten werden, da, besonders bei sommerlichen Raumtemperaturen, das Auftauen sehr viel rascher stattfindet, als die Kühlakkus wieder eingefroren werden können. Anaesthesist 2008 · 57:1155–1160

43 Oberflächenkühlung

44 Oberflächenkühlung Hachimi-Idrissi S et al (Brussels):
Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility study. Resuscitation Dec;51(3):275-81 Laut Produktbeschreibung: nicht invasiv Kühlrate ??? Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung?

45 „Semi-invasiv“ Laut Produktbeschreibung:
Praeklinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliert Wiedererwärmung???

46 Alternative oder adjuvante Therapie? Kalte Infusionen
Ein sehr effektives und dabei extrem preiswertes Hybrid beider Kühlmethoden ist die Applikation von auf ca 4 °C gekühlten Infusionen. Um ein zu starkes Aufwärmen noch vor der i. v.-Applikation zu verhindern empfiehlt es sich, die Infusionen möglichst rasch zu infundieren und die Infusionsflaschen bzw -beutel mit „Mützen“ zu ummanteln. – Druckinfusionen stellen eine geeignete Möglichkeit dar. Im Bonner HACA-Studienzentrum wurde sogar LevelOne® eingesetzt.

47 Kalte Infusionen: Mischtemperatur
Bild-Quelle: Bild-Quelle: Bild-Quelle: Bild-Quelle: Bild-Quelle: Bild-Quelle: Jm = m1  J1 + m2  J2 m1 - m2 Beispiel: Die doch etwas überraschende Effektivität dieser Methode ist einfach physikalisch zu erklären (siehe Bild): Die Mischungstemperatur (Thetam) zweier Flüssigkeiten unterschiedlicher Masse (m1 bzw 2) unterschiedlicher Temperatur (Theta1 bzw 2) ergibt sich aus der im Bild dargestellten Formel. – Speziell bedeutet das, dass bei einem ca 70 kg schweren Patienten durch die Infusion von ca 2 Litern (=30ml/ kg KG) auf 4 °C gekühlter Infusionslösung … Patient: ~ 70 kg Körpergewicht nach Reanimation: 36°C Kühlinfusion: 30 ml/ Kg KG  ~ 2,1 l Kühltemperatur: 4°C

48 Kalte Infusionen: Mischtemperatur
Bild-Quelle: Bild-Quelle: Jm = m1  J1 + m2  J2 m1 - m2 m1 70 kg J1 36°C m2 2,1 kg J2 4°C Beispiel: … eine „Mischtemperatur“ von 34 °C erreicht wird! – Damit wäre idealerweise der obere Zieltemperaturbereich bereits erreicht, wenn nicht Kälteverlußte vor Infusion an die Umgebung, nach Infusion an die Umgebung sowie durch eventuelle Gegenregulationsmechanismen des Körpers eine Rolle spielen würden. – Gesamtkosten: Geeigneter Kühlschrank (auf jeder Station vorhanden!) + anteilmäßige Enegiekosten für die Kühlhaltung von ca 4 bis 8 Flaschen á 500 ml Bevorratung pro Patient für die Initialphase. – Das Verfahren eignet sich hervorragend zur Kombination mit den anderen, bereits vorgestellten Kühlverfahren und besonders zur Beschleunigung der Initialphase. Unerwünschte Schädigungen des Patienten wie beispielsweise Erfrierungen durch Eispacks mit direktem Hautkontakt bzw Katheterkomplikationen im Rahmen einer invasiven Kühlung werden umgangen. Jm = 70 kg  36°C + 2,1 kg  4°C 70 kg – 2,1 kg = 34,0°C (theoretisch, wenn keine Verluste)

49 Kalte Infusionen: Mischtemperatur
Bild-Quelle: Bild-Quelle: Jm = m1  J1 + m2  J2 m1 - m2 Referenz zur Methode: Resuscitation 2005 Mar;64(3):347-51

50 Ausblick? Medikamenteninduzierte Hypothermie
Eine derzeit noch im experimentellen Stadium befindliche Kühlmethode wird durch diese Abbildung offeriert: Es handelt sich um die Hypothermieinduktion im Rahmen einer medikamentösen Induktion eines Winterschlaf (hibernating)-ähnlichen Zustandes mittels entsprechender Mediatoren (hier ein Neurotensinanalogon namens NT 77). – Gelänge es, dieses Verfahren nebenwirkungsarm zu klinischer Reife zu bringen, könnte schon durch den Rettungsdienst mittels einer Spritze die Kühlung eingeleitet werden. Anaesthesist 2006; 55:1247–1254

51 Endovaskuläres Kühlsystem
Der Icy™-Katheter ist im Gegensatz zum Cool Line™-Katheter nur für den Zugang über die V. femoralis zugelassen. An seiner Außenseite befinden sich 3 mit Kühlmittel durchflutete Ballonmäntel, durch die das sie umfließende Blut intravasal durch Wärmeleitung abgekühlt wird. Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung Invasiv Kontrolliert (Sonderentgelt!) Hohe Kühlraten mgl Auch andere Zulassungen! Bildquelle: Werbematerial der Firma ALSIUS Eigene Erfahrungen: Exzellente Steuerbarkeit  Wiedererwärmung! Übersichtliche Manpower Nachteil: teuer

52 Endovaskuläres Kühlsystem
CoolGuard stellt ein Katheter-Kühlsystem mit voller Monitoringfunktion dar, welches sich übersichtlich in seinen äußerlichen Abmessungen und seiner Bedienbarkeit zeigt. Die durchschnittliche Geschwindigkeit, mit der die meisten Patienten auf die Zieltemperatur gekühlt werden können ist im Vergleich zu anderen Systemen nicht führend aber für eine Hypothermietherapie nach Herz-/ Kreislaufstillstand entsprechend den ERC-Leitlinien geeignet, wenn der sogenannte Icy-Katheter verwendet wird. Nach dem fachgerechten Starten des Systems wird in der Regel ohne weitere äußere Kontrollnotwendigkeiten die Abkühlung, das Halten der Zieltemperatur sowie die Wiedererwärmung vollautomatisch realisiert. Eigene Bilder

53 Hypothermiebehandlung im CTK
Wie hier im Bild dargestellt, generiert der TempTrend™ Graph aus den Daten (in Excel-Datenblättern) automatisch graphische Darstellungen über den Hypothermieverlauf. Angezeigt werden dabei der Betriebszustand des CoolGuard®-Systems, die programmierte Soll-Körpertemperatur, die Temperatur des Kühlmittels sowie die Ist-Körpertemperatur.

54 Endovaskuläres Kühlsystem
Der Icy™-Katheter ist im Gegensatz zum Cool Line™-Katheter nur für den Zugang über die V. femoralis zugelassen. An seiner Außenseite befinden sich 3 mit Kühlmittel durchflutete Ballonmäntel, durch die das sie umfließende Blut intravasal durch Wärmeleitung abgekühlt wird. Eigenes Bild

55 Erste Hypothermietherapie im CTK: 18. Juli 2006
Bisherige Anwendungen der Hypothermie nach Herzstillstand: 85 mal bis 23. Juni 2011 Erster Einsatz eines Kühlkatheter- systems (CoolGard®): 16. November 2006 Bisherige Verwen- dungen des Kühl- kathetersystems: 53 mal bis 23. Juni 2011 Hier möchten wir unsere bisherigen Erfahrungen mit der Hypothermietherapie nach Herz-/ Kreislaufstillstand am CTK vorstellen: Die Kühlung erfolgte mit beiden Methoden sowie zusätzlich applizierten gekühlten Infusionen.

56 Fallzahlen im Verlauf Fälle [n] (n = 85) (n = 63) (n = 22)
© W. Schubert

57 Altersverteilung Stand: 23.7.11 gesamt: n = 85 (Ø 58,2 Jahre) n = 22
© W. Schubert

58 Kausale Erkrankung Coolgard® Ext. Kühlung Elektrolytstörung 3 (3,5 %)
Stand: Coolgard® Ext. Kühlung Elektrolytstörung 3 (3,5 %) 2 (2,3 %) LAE - NSTEMI STEMI 19 (22 %) 11 (12,8 %) Sonstiges CPR in / out of hospital (n = 69) 7 (10,1 %) / 33 (47,8 %) 8 (11,6 %) / 21 (30,4 %) n = 66 (76,7 %)

59 Drop out Coolgard Ext. Kühlung Blutdruckabfall 2 (2,3 %) 3 (3,5 %)
Stand: gesamt: n = 16 (18,8 %) Coolgard n = 5 (5,9 %) Ext. Kühlung n = 11 (12,9 %) Blutdruckabfall 2 (2,3 %) 3 (3,5 %) Bradykardie - 1 Tod während Kühlung Temperatur nicht erreicht Temperatur nicht gehalten Blutung am Kühlkatheter Wechsel der Kühlmethode 1 (1,2 %)

60 Körpertemperatur [°C]
Steuerbarkeit 31,5 32,0 32,5 33,0 33,5 34,0 34,5 35,0 35,5 36,0 36,5 Coolgard® Externe Kühlung Körpertemperatur [°C]

61 C-Reaktives Protein (CRP)
Inflammation CRP [mg/dl] 50 100 150 200 250 300 Auf- nahme 1.Tag 2.Tag 3.Tag 4.Tag 5.Tag C-Reaktives Protein (CRP) C-Reaktives Protein (CRP) in Abhängigkeit der durchgeführten Kühlmaßnahme Coolgard ® (rot), extern (blau)

62 Neuronenspezifische Enolase (NSE)
Neuronale Schädigung Neuronenspezifische Enolase in Abhängigkeit der durchgeführten Kühlmaßnahme Coolgard ® (rot), extern (blau) 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 200,0 NSE [µg/l] Aufnahme 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag Neuronenspezifische Enolase (NSE) NSE als prognostischer Faktor: Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A-2879 / B-2536 / C-2460

63 Outcome Coolgard® Ext. Kühlung Exitus 22 (25,6 %) 16 (18,6 %)
Stand: Coolgard® n = 52 Ext. Kühlung n = 33 Exitus 22 (25,6 %) 16 (18,6 %) Pflegeabhängigkeit 17 (19,8 %) 12 (14,0 %) Entlassung in die Häuslichkeit 14 (16,3 %) 4 (4,6 %) n = 85

64 Fazit Endovaskuläres Kühlsystem Coolgard®: effektiv sicher
gut steuerbar teuer Oberflächenkühlsysteme: inhomogene Qualität im Handling Alternative

65 Keine Interessenkonflikte im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors. Cottbus, den 29. September 2011

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67 Hypothermie allein sichert kein gutes Outcome!
Bildquelle: Bildquelle: „Ötzi“ • Zerebrale Ischämiezeit ca 5300 Jahre

68 Hypothermie allein sichert kein gutes Outcome!
Hypothermie ist eine geeignete aber nachgeordnete Option zur Minimierung von Reperfusionsschäden. Die zerebrale Ischämiezeit bleibt der Hauptfaktor für ein schlechtes Outcome! Aktuell kann diese nur noch durch eine breitere Bereitschaft zur Laienreanimation verkürzt werden: Aufklärung der Bevölkerung! Bildquelle: „Ötzi“ • Zerebrale Ischämiezeit ca 5300 Jahre

69 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!