Störungen des Erlebens und Verhaltens Panikstörung und Agoraphobie

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1 Störungen des Erlebens und Verhaltens Panikstörung und Agoraphobie
Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie

2 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Frau M. Sabine M. (34 Jahre, Lehrerin) leidet seit 11 Jahren an wiederkehrenden Attacken intensiver Angst gekoppelt mit massivem Herzklopfen, Schwindel und Schweißausbrüchen. Sie vermeidet Situationen, in denen sie solche Attacken hatte. Inzwischen traut sie sich kaum noch aus ihrer Wohnung. Sie musste ihren Beruf aufgeben und selbst alltägliche Dinge wie das Einkaufen werden ihr zur Qual.

3 Die Geschichte von Frau M.
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Die Geschichte von Frau M. die Attacken begannen mit 23 Jahren ausgiebige ärztliche Untersuchungen ergaben keine somatischen Krankheiten seit 2 Jahren war sie fast vollständig an ihre Wohnung gebunden der Verlust an Lebensqualität hatte depressive Verstimmung zur Folge mehrere Psychotherapien halfen nicht manchmal möchte sie „einfach Schluss machen“

4 Panikstörung / Agoraphobie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung / Agoraphobie plötzliche Anfälle intensiver Angst („Angstanfall“, „Panikattacke“) Vielzahl körperlicher und kognitiver Symptome zentrale Befürchtung: Unmittelbare Katastrophe (sterben oder verrückt werden) als Konsequenz: Sorgen, Veränderung des Lebensstils, Vermeidung sehr häufig: spätere Agoraphobie Diskussion: Panik + Agoraphobie oder Agoraphobie + Panik (ICD: Agoraphobie mit/ohne PS, DSM: PS mit Agoraphobie oder Agoraphobie ohne PS in Vorgeschichte)

5 Panikstörung mit Agoraphobie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung mit Agoraphobie schwere, chronische Angstkrankheit (Spontanremission unter 10%) höchste Behandlungsquote aller psychischen Störungen aufwendige Differentialdiagnose und häufige Folgeprobleme bewirken massive Gesundheitskosten hohe Rate von Fehldiagnosen und -behandlungen Suizidrate rund 18fach erhöht sehr häufig: Lebenszeitprävalenz 5%

6 Panikattacke nach DSM-IV
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikattacke nach DSM-IV "Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen Palpitationen (Herzrasen), Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag, Schwitzen, Zittern oder Beben, Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot, Erstickungsgefühle, Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust, Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein, Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen), Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, Angst zu sterben (Todesangst), Parästhesien (Taubheiten oder Kribbelgefühle), Hitzewallungen oder Kälteschauer."

7 Auslöser von Panikattacken sind u.a. auch:
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Auslöser von Panikattacken sind u.a. auch: Gleichgewichtsstörungen (z.B. Morbus Menière) Herzkrankheiten mit Rhythmusstörungen (z.B. Angina pectoris, Mitralklappenprolaps) Lungenkrankheiten (z.B. Lungenembolie, Asthma bronchiale) Migräne Schilddrüsenüberfunktion Unterzuckerung Drogenkonsum (alle Drogen einschließlich Alkohol) Einnahme von Neuroleptika Einnahme von Sympathomimetika (z.B. Nasentropfen, Appetitzügler) starker Kaffee-Genuß

8 Panikattacken in nicht-klinischen Populationen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikattacken in nicht-klinischen Populationen 9,3 % bei repräsentativer Bevölkerungsstichprobe (Wittchen, 1986)

9 Epidemiologische Daten zur Panikstörung und Agoraphobie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Epidemiologische Daten zur Panikstörung und Agoraphobie Lebenszeitprävalenz Panikstörung 1, 4 – 3, 6%% Agoraphobie 3,4 – 10, 9 % Von allen Patienten mit psychischen Störungen ersuchen diejenigen mit Panikattacken am häufigsten professionelle Hilfe. Patienten mit Panikattacken sind für das Gesundheitssystem besonders teuer. In klinischen Stichproben sind Agoraphobien die weitaus häufigste Angststörung.

10 Massive subjektive Beschwerden durch Panikattacken
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Massive subjektive Beschwerden durch Panikattacken „Herzfrequenz von 300!“ „Mein Herz droht zu zerspringen!“ „Ich ersticke!“ „Ich falle tot um!“ „Ich verliere den Verstand!“ „Ich bin nicht mehr ich!“ „Ich verliere das Bewusstsein!“

11 Geringe objektive Veränderungen: Ambulante Messungen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Geringe objektive Veränderungen: Ambulante Messungen Herzfrequenz bei Panikanfällen und Vergleichsperioden Schläge/Minute 100 Baseline 96 93 Panik 92 92 Kontrolle 88 87 87 88 86 85 84 84 82 80 Studie 1 Studie 2 Studie 3 American Journal of Psychiatry (1986), Journal of Nervous and Mental Disease (1987), Journal of Psychophysiology (1990)

12 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ambulante Erfassung der Symptomatik bei Patienten mit PTBS und Patienten mit Panikstörung Pfaltz, M. C., Michael, T., Meyer, A. H., Grossman, P., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2009, accepted pending revisions). Variability of Symptoms in Daily Life of Patients with Panic Disorder and Patients with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Anxiety Disorders.

13 Theoretischer Hintergrund
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Theoretischer Hintergrund Angststörungen: durch wiederkehrende Episoden starker Angst charakterisiert Panikstörung (PS): Wiederkehrende Panikattacken im Vordergrund Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): wiederkehrende Episoden starker Angst im Zusammenhang mit Wiedererleben (DSM-IV: intensive psychische Belastung und körperliche Rekationen auf Hinweisreize) erhöhte Angstvariabilität bei beiden Störungen, systematische Quantifizierung + direkte Vergleiche zwischen PS und PTBS fehlen jedoch Während sich dies bei der panikstörung durch wiederkehrende panikattacken äussert, treten bei der PTBS angstsymptome insbesondere im zusammenhang mit dem wiedererleben des traumatischen erlebnisses auf, wie dies auch im DSM-IV, in den diagnostischen kriterien der psychischen belastung und der körperlichen reaktionen auf hinweisreize, beschrieben ist. Erhöhte angstvariabilität aufgrund wiederkehrender Episoden starker Angst und damit verbundener körperlicher Symptmoe

14 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Fragestellungen Ziel: Validierung diagnostischer Kriterien mittels Erfassung von Angstsymptomen über Zeit hinweg, nah an deren Auftreten + Vergleich der Variabilität von Angstsymptomen zwischen Panik- und PTBS-Patienten Hypothesen: 1. Variabilität körperlicher Angstsymptome: Bei Panik und PTBS stärker ausgeprägt als bei gesunden Kontrollen (Sekundäre Analysen: Variabilität von Angst und Depressivität) 2. Symptomfreie Episoden (keine körperlichen Angstsymptome): Patientengruppen unterscheiden sich von Kontrollen und untereinander bezüglich der Dauer. Ziel: Angstsymptome über die zeit hinweg, wiederholt und möglichst nah an deren auftreten zu erfassen und somit die diagnostischen kriterien der wiederkehrenden angstsymptome im Alltag der patienten zu validieren Bezüglich der variabilität körperlicher angstsymptome sind wir gemäss den diagnostischen kriterien davon ausgegangen, dass PTBS und PS patienten im vergleich zu kontrollpersonen erhöhte variabilität aufweisen Zweite Hypothese bezieht s. auf die Frage, ob Angstpatienten überhaupt Episoden ohne jegliche Angstsymtpome zeigen, wobei wir hier an der dauer symptomfreier episoden interessiert waren. Da Wiedererlebenssymptome i.d. Regel weit häufiger auftreten als Panikattacken bei Panikstörung sind wir davon ausgegangen, dass bei PTBS-Patienten symptomfreie Phasen von kürzerer Dauer sind als bei Panikpatienten

15 Methode Einschlusskriterien Panik
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Versuchspersonen: Panikstörung (n=26) PTBS (n=17) gesunde Kontrollpersonen (n=28) Einschlusskriterien Panik aktuelle Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, keine Suizidalität PTBS aktuelle PTBS, keine Suizidalität Kontrollen keine aktuelle Achse-I Störung, keine Angststörung in der Vergangenheit

16 Methode Traumata innerhalb der PTBS-Gruppe:
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Traumata innerhalb der PTBS-Gruppe: physischer oder sexueller Missbrauch (n=8) Verkehrsunfälle (n=5) Naturkatastrophen (n=2) andere (n=2) PTBS (M±SD) Panik (M±SD) Kontrollen (M±SD) p Alter (Jahre) 43.8±15.4 36.3±11.6 38.6±11.4 0.16 Bildung (Jahre) 11.3±1.7 10.8±1.8 11.5±1.6 0.36 Weiblich (%) 47.1% 73.1% 64.3% 0.22 andere: lebensbedrohliche krankheit, gewaltandrohung bei hausräumung

17 Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT) Palmtop (Tungsten E) Erfassung von Emotionen, Kognitionen und körperlichen Symptomen bei Panik, PTBS und gesunden Kontrollen im Alltag ca. 100 Items (z.B. Fragen bzgl. Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten, Stimmung, aktuelle Tätigkeit, Personen, Orte) verschiedene Antwortformate (Rating-Skalen, Zeiterfassung, dichotome Ja/Nein Antworten etc.) Zu 120 items: abwägen zwischen detaillierter Befragung und exakter Abbildung des zeitlichen Verlaufs Reliabilitätsanalyse: 10 von 19 skalen hohe reliabilität mit cronbachs alpha .76 und .89

18 Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT) Es gibt verschiedene Frage und Antworttypen intervallskalierte 11-Punkte-Rating-Skalen dichotome Antwortformate (Ja/Nein, Entweder/Oder) Multiselektions-Listen Zeitauswahlformate (z.B. Schlafdauer) Filterfragen (je nach Antwort zusätzliche Fragen) Verdeckte Zeiterfassung für jedes Item. Das ist ein vorteil im gegensatz zu laborstudien (praktisch im gegensatz zu papier und bleistift-verfahren, man weiss gleich, wann ein tagebuch ausgefüllt worden ist (ob zum richtigen zeitpunkt) oder auch ob jemand nur ganz schnell die fragen durchgegangen ist ohne zu schauen, was er wählt)

19 Methode Untersuchte Variablen:
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Untersuchte Variablen: Variabilität von körperlichen Angstsymptomen, Angst und Depressivität (-> RMSSD) Dauer symptomfreier Episoden (Symptomfreie Episoden über gesamte Woche hinweg -> mittlere Dauer) Fragebogen zur Emotionsregulation (ERQ, Gross & John, 2003): Subskala zur Ausdruckshemmung RMSSD gutes mass für variabilität (instabilität) da plötzliche starke veränderungen sensitiv erfasst werden Ausdruckshemmung kann als ungünstige strategie angesehen werden, da sie bei gesunden kontrollpersonen mit mehr negativen emotionen und schlechterm allgemeinem wohlbefinden zusammenhängen -nonparametric Kruskal-Wallis test to test overall group effect -Significant group effects were followed by pairwise comparisons using two-tailed Mann-Whitney U-tests. -We used nonparametric Spearman correlations for all associations between variables tested

20 Ergebnisse: Akzeptanz und Reaktivität
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse: Akzeptanz und Reaktivität Ratings (0=gar nicht, 10=sehr stark) PTBS Panik Kontrollen Veränderungen im Verhalten durch Untersuchungsmethode* 2.8 (2.9) 2.5 (2.6) 0.9 (1.6) Mehr auf psychische Verfassung geachtet * 6.2 (2.8) 5.7 (2.7) 2.15 (2.5) Mehr auf körperliche Veränderungen geachtet * 5.8 (3.0) 5.4 (2.5) 1.77 (2.4) Negative Reaktionen anderer auf die Untersuchungsmethode 1.1 (2.2) 0.5 (1.3) 0.35 (1.4) Die Reaktionen anderer waren mir unangenehm 1.2 (2.4) 0.7 (1.5) 0.46 (1.3) Empfand das Tagebuch als störend 3.0 (2.2) 2.0 (2.2) 1.58 (2.1) Empfand die Selbsteinschätzung als Hilfreich * 6.1 (2. 5) 7.1 (2.9) 3.0 ( 3.3) * PD=PTSD>HC, p’s < 0.013

21 Ergebnisse: Variabilität
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RMSSD Ergebnisse: Variabilität Körperliche Angstsymptome 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Angst Depressivität Kontrollen Panik PTBS * * p<0.006

22 Ergebnisse: Symptomfreie Episoden
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse: Symptomfreie Episoden Mittlere Dauer symptomfreier Episoden (Mittelung über Woche) HC PD PTSD Dauer symptomfreier Episoden (Std.) 24 48 72 96 HC PD PTSD * Kontrollen Panik PTBS * p<0.048 Bei PS: etwas über fünf 15h, bei PTBS: ca 8h: zeitspannen ohne jeglichen symptome dauern weniger als einen tag lang

23 Ergebnisse: Emotionsregulation
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse: Emotionsregulation * Kontrollen Panik PTBS * Korrelationen mit Ausdruckshemmung: * RMSSD Angst Depressivität KAS* Panik r=-0.003 p>0.98 r=-0.038 p>0.85 r=0.15 p>0.46 PTBS r=0.43 p>0.1 r=0.62 p=0.013 r=0.05 *p‘s<0.02 *körperliche Angstsymptome

24 Zusammenfassung und Diskussion
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Zusammenfassung und Diskussion Panikstörung und PTBS: erhöhte Variabilität körperlicher Angstsymptome + verkürzte Dauer symptomfreier Episoden körperliche Angstsymptome bei PTBS: stärkere Variabilität + kürzere Dauer symptomfreier Episoden Datenlage konsistent mit Wiedererlebenssymptomatik Validierung diagnostischer Kriterien im Alltag der Patienten Resultate machen deutlich, wie stark das wiederkehrende auftreten von angstsymptomen bei der PTBS ausgeprägt ist und wie wichtig es auch für die therapie ist, an diesen wiederkehrenden episoden starker angst zu arbeiten Befunde sind konsisten mit der Wiedererlebenssymptomatik durch die PTBS-Patienten gekennzeichnet sind Validieren somit die DSM-IV Kriterien für Wiedererleben

25 Wochenverläufe innerhalb der 3 Gruppen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Wochenverläufe innerhalb der 3 Gruppen Angst (0-10) Depressivität (0-10) Angstsymptome (0-10) Körperliche Angst PTBS=PS>HC, p‘s<0.001 Depressivität PTBS>PS>HC, p‘s<0.05 Körperliche Angstsymptome PTBS>PS>HC, p‘s<0.04

26 Einzelne Paniksymptome (Mittelwerte über Woche)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Einzelne Paniksymptome (Mittelwerte über Woche)

27 Dissoziation und Wiedererlebens-symptome bei PS und PTBS
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Dissoziation und Wiedererlebens-symptome bei PS und PTBS Monique C. Pfaltz, Tanja Michael & Frank H. Wilhelm (in Vorbereitung)

28 Theoretischer Hintergrund
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Theoretischer Hintergrund Wiedererleben und dissoziative Symptome sind Hauptmerkmale der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) keine Studien mit PS Beurteilung der Symptome anhand retrospektiver Selbstbeurteilungen  Verzerrung von Erinnerungen keine Validen Untersuchungen der Intensität und Anzahl der Symptome, die Patienten im täglichen Leben erleben

29 Wegner, Amstadter & Vernon (2006); Moore et al. (2008)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ziele und Hypothesen Erfassung von Dissoziation und Wiedererlebenssymptomen nahe an deren Auftreten  Quantifizierung der Belastung Dissoziation und Wiedererlebenssymptome: Assoziation mit bestimmten Emotionsregulationsstrategien? Der Gebrauch inadäquater Emotionsregulationsstrategien (z.B. Gedankenunterdrückung, Unterdrücken von Gefühlen) erhöht die Anzahl der Symptome. Wegner, Amstadter & Vernon (2006); Moore et al. (2008)

30 Methode Ausgewählte Variablen Symptome des Wiedererlebens (Ja/Nein):
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Ausgewählte Variablen Symptome des Wiedererlebens (Ja/Nein): Wiedererleben des Traumas belastende Gedanken an das Trauma Traumaerinnerungen Dissoziative Symptome (0-10): ins Leere starren sich wie ein Roboter fühlen neben sich stehen

31 Methode Ausgewählte Variablen Emotionsregulationsstrategien:
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Ausgewählte Variablen Emotionsregulationsstrategien: Ich versuchte… …nicht über das Trauma zu sprechen (Ja/Nein) …nicht an das Trauma zu denken (Ja/Nein) …Gefühle im Zusammenhang mit dem Trauma zu unterdrücken (Ja/Nein) …meine Gefühle zu verbergen (0-10)

32 Ergebnisse – Traumaerinnerungen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Traumaerinnerungen Anzahl Traumaerinnerungen (Erinnerungen an die schlimmste Panikattacke oder negativstes Erlebnis) pro Woche KG PS PTBS * * p<.002

33 Ergebnisse – Belastende Gedanken
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Belastende Gedanken Anzahl belastende Gedanken an das Trauma (an die schlimmste Panikattacke oder das negativste Lebensereignis) pro Woche KG PS PTBS * * p<.018

34 Ergebnisse – Wiedererleben
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Wiedererleben Anzahl Wiedererlebensberichte pro Woche KG PS PTBS * * p<.05

35 Ergebnisse – Dissoziative Symptome
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Dissoziative Symptome Anzahl dissoziativer Symptome pro 3-Stunden Intervall KG PS PTBS * KG PS PTBS Intensität der dissoziativen Symptome (0-10) * * p<.001

36 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Zusammenfassung und Schlussfolgerungen PTBS hohe Alltagsbelastung durch Traumagedanken, Erinnerungen und Wiedererleben Versuche, die Gedanken zu unterdrücken führt zu belastenden Traumagedanken  Erweiterung experimenteller Laborbefunde (Shipherd & Beck, 1999; Amstadter & Vernon, 2006) PS hohe Anzahl von Wiedererlebenssymptomen Gefühle verbergen und Gedankenunterdrückung Anzahl der Symptome des Wiedererlebens Intensität der dissoziativen Symptome

37 „In der Wahl seiner Eltern kann man nicht vorsichtig genug sein“
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kinder von Personen mit Panikstörung tragen hohes Risiko für Ausbildung der Störung „In der Wahl seiner Eltern kann man nicht vorsichtig genug sein“

38 Prospektive Längsschnittstudie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Prospektive Längsschnittstudie N Alter in Jahren Weiblich (%) „Panik-Kinder“ (N) „Phobie-Kinder“ (N) „Kontroll-Kinder“ (N) T1 140 11.7 (2.6) 56% 66 22 52 T 2 113 18.4 (3.6) 58 % 53 17 43 Wiederteilnahme-Rate: 81 % Follow-up Zeitraum: 6.3 (.9) Jahre Schneider et al.

39 Interpretations-Bias bei Kindern von Eltern mit Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretations-Bias bei Kindern von Eltern mit Panikstörung Interpretationsfragebogen für Kinder (basierend auf Fragebögen von McNally & Foa (1987); Clark et al. (1997); Margraf & Ebert (in Vorb.) 3 Typen von mehrdeutigen Stimuli panikrelevant neutral (Erkältung) phobierelevant (Spinne)

40 Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K) Beispiel-Item: Der Bär Balu läuft durch den Wald. Plötzlich bemerkt er, dass sein Herz klopft, ihm ist schwindlig und heiß. Was ist passiert?

41 Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K) Panik (+1): Balu ist ängstlich. Er denkt, daß er sehr krank ist und einen Arzt braucht. Neutral (0): Balu ist lange gelaufen. Er ist erschöpft und braucht eine Pause. Positiv (-1): Balu ist sehr aufgeregt. Er wird gleich seine Freundin treffen. 2 parallele Versionen (Messwiederholung)

42 IF-K (nach-vor Modell)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse IF-K 0.3 0.2 0.1 "Panik-Kinder" IF-K (nach-vor Modell) "Phobie-Kinder" -0.1 "Kontroll-Kinder" -0.2 -0.3 Panik Phobie Erkältung -0.4 Art des Modells Schneider, Unnewehr, Florin, Margraf, J. Anx. Disorders (2002)

43 Interpretations-Bias als Risikofaktor?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretations-Bias als Risikofaktor? Kinder von Eltern mit Panikstörung zeigen nach Priming gleichen Interpretations-Bias wie ihre Eltern Kinder haben jedoch noch keine Panikanfälle erlebt! Sagt Interpretations-Bias Auftreten einer Panikstörung vorher?

44 Risikofaktor Interpretations-Bias
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Risikofaktor Interpretations-Bias Merkmal in der Kindheit (M=10.7 Jahre, SD=2.0) Störung im Erwachsenenalter (M=19.0 Jahre, SD=3.9) Panik / Agoraphobie OR 3.0 Sozialphobie n.s. Interpretations-Bias Spezifische Phobie n.s. Angststörung n.s. Das Quotenverhältnis, auch Odds Ratio, Odds-Verhältnis, Kreuzproduktverhältnis oder Chancenverhältnis genannt, ist eine statistische Maßzahl, die etwas über die Stärke eines Zusammenhangs von zwei Merkmalen aussagt. Es ist damit ein Assoziationsmaß[1], bei dem zwei Odds miteinander verglichen werden.[2] Ein Quotenverhältnis von genau 1 bedeutet, dass es keinen Unterschied in den Odds gibt, >1 bedeutet, dass die Odds der ersten Gruppe größer sind, <1 bedeutet, dass die Odds der ersten Gruppe kleiner sind. Anwendung [Bearbeiten] Das Quotenverhältnis wird häufig in Epidemiologie und Medizin verwendet, um zu erfahren, wie stark ein vermuteter Risikofaktor mit einer bestimmten Erkrankung zusammenhängt. Der Vorteil von Odds Ratios gegenüber Risk Ratios ist, dass man es bei allen Studiendesigns anwenden kann, also sowohl bei Fall-Kontroll-Studien, als auch bei Querschnitt- und Interventionsstudien. Typischerweise vergleicht man dabei Personen mit einem potentiellen Risikofaktor für eine Erkrankung mit Personen ohne diesen Risikofaktor bzgl. des Auftretens ebenjener Erkrankung. Die gewonnenen Daten werden in einer Kreuztabelle dargestellt, die es auch leicht macht, die Odds Ratio direkt zu errechnen: Anzahl der Personen … mit Risikofaktor ohne Risikofaktor erkrankt a b nicht erkrankt c d Es gilt dann: Das Quotenverhältnis (Odds Ratio) ist ein Maß dafür, um wie viel größer die Chance zu erkranken (im Sinne einer Quote) in der Gruppe mit Risikofaktor ist, verglichen mit der Gruppe ohne Risikofaktor. Das Quotenverhältnis nimmt Werte zwischen 0 und ∞ an. Ein Wert von 1 bedeutet ein gleiches Quotenverhältnis. N=68 Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

45 Risikofaktor Trennungsangst (TA)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Risikofaktor Trennungsangst (TA) Hypothese: TA ist ein spezifischer Risikofaktor für Panikstörung/ Agoraphobie (Klein, 1964) retrospektive Studien: uneinheitliche Ergebnisse Familienstudien: einzelne Belege (Unnewehr, Schneider, Florin, Margraf, 1998) prospektive Längsschnittstudien fehlen

46 Risikofaktor Trennungsangst
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Risikofaktor Trennungsangst Störung in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) Störungen im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Panik / Agoraphobie OR 8.4 Sozialphobie n.s. Angststörung Spezifische Phobie Trennungsangst N=113 Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

47 Risikofaktor Trennungsangst
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Risikofaktor Trennungsangst Störungen in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) Störung im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Trennungsangst OR 8.4 Sozialphobie n.s. Panik / Agoraphobie Generalisierte Angststörung n.s. N=113 Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

48 Biologische Modelle der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung Suffocation false alarm theory (Klein, 60ziger Jahre): Respiratorische Abnormalitäten charakterisieren PS: breath-by-breath variability und Atemvolumen bei PS erhöht (Laborbefunde) Aber: Naturalistische Überprüfung der Hypothese ergab keinerlei Unterschied zwischen PS Patienten und Kontrollprobanden. Pfaltz, M. C., Michael, T., Grossman, P., & Wilhelm, F. H. (2009). Ambulatory Monitoring of Automatic and Respiratory Regulation in Panic Disorder – No Evidence for Respiratory Trait Instability. Psychosomatic Medicine, 71,

49 Naturalistische Messung mit Life-Shirt
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Naturalistische Messung mit Life-Shirt 49

50 Biologische Modelle der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung

51 Biologische Modelle der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung Trotz state-of-the-art ambulatorischer Messung und hinreichender statistischer Power ergaben sich keinerlei Hinweise für respiratorische Abnormalitäten bei PS Patienten. D.h., man kann vermuten, dass Laborbefunde durch eine erhöhte Reaktivität der PS Patienten auf die Experimentalsituation hervorgerufen wurden.

52 Biologische Modelle der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung Hyperventilationstheorie der Panikstörung (Lum; Ley; Garssen, 80ziger Jahre): akute und/oder chronische Hyperventilation löst Panikattacken aus Aber: Es leiden weder die Mehrzahl der Panikpatienten an chronischer Hyperventilation noch tritt akute Hyperventilation regelmäßig bei akuten Panikattacken auf (Michael, Ehlers, & Margraf, 2003). Jedoch: Willkürliche Hyperventilation löst bei der Mehrzahl der Panikpatienten Angst aus. Auch haben viele PS Patienten einen niedrigen arteriellen Partialdruck des Kohlendioxids (PCO2) vor belastenden Situationen. Patienten interpretieren Hyperventilationssymptome stärker als Gefahr als Kontrollprobanden.

53 Biologische Modelle der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung Biochemische Auffälligkeiten: Patienten mit PS-Störung erleben häufig Panikattacken durch sog. panikogene Substanzen (z.B. Natriumlaktatinfusionen, Koffein). Aber: Substanzen stehen mit sehr unterschiedlichen bzw. sich sogar gegenseitig ausschließenden biologischen Prozessen in Zusammenhang (Barlow, 2002). Patienten mit PS unterscheiden sich nicht von KP in ihren Reaktionen auf Substanzen, wohl aber stark im Ausgangsniveau der Angst (Ehlers et al., 1986). Natriumlaktat: Substanz, die Lactat ähnelt, welches der menschliche Körper bei Anstrengung produziert).

54 Häufigste Fehlinterpretationen bei Panikanfällen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Häufigste Fehlinterpretationen bei Panikanfällen Körperliche Symptome Gedanken / Interpretationen Palpitationen Brustschmerzen Schwitzen Atembeschwerden Ich bekomme einen Herzinfarkt. Schwindel Schwächegefühle Benommenheit Visuelle Symptome Zittern, Blässe Ich werde in Ohnmacht fallen. Ich habe einen Hirntumor. Ich bekomme einen Schlaganfall. Atemnot Würgegefühl Kloss im Hals Ich ersticke. Ich höre auf zu atmen und sterbe. Kribbeln in den Extremitäten Ich werde gelähmt, bin schwerkrank. Derealisation und Depersonalisation Rasende Gedanken Konzentrationsschwierigkeiten Ich verliere die Kontrolle über mich. Ich werde verrückt, muss ins Irrenhaus. Alle intensiven Angstsymptome Diese Angst bringt mich um.

55 Kognitives Modell der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kognitives Modell der Panikstörung Äußere Reize Körperliche Symptome Wahr- nehmung Physiologische Veränderungen Gedanken „Gefahr“ „Angst“ Sichtbares Verhalten Clark (1986)

56 Kognitives Modell der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kognitives Modell der Panikstörung Zahlreiche Befunde stützen das kognitive Modell der PS (Übersicht bei Clark, 1997). PS Patienten interpretieren körperliche Empfindungen deutlich stärker als Anzeichen von Gefahr als KP. Veränderung der dysfunktionlen Kognitionen reduziert Paniksymptome (sehr gute Therapieerfolge!!!). Kurze Instruktion über (ungefährliche) körperliche Reaktion auf panikogene Substanzen verhindert das Auftreten von Panikanfällen. Aber: Wie können nächtliche Panikattacken erklärt werden?

57 Nächtliche Panikattacken
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Nächtliche Panikattacken Ca. 50% der PS Patienten gibt an, mind. einmal eine Panikattacke im Schlaf erlitten zu haben, d.h. in panischem Zustand aus dem Schlaf zu erwachen (Jedoch: die überwiegende Mehrzahl der Panikattacken tritt tagsüber auf). Nächtliche Panikattacken scheinen keine Reaktion auf Alpträume zu sein (treten zumeist in Non-REM-Schlafphasen auf. Wie können katastrophisierende Gedanken im Schlaf auftreten? Ergänzung: lerntheoretische Erklärungen (Panik beruht zumindest zum Teil auf konditionierten Reaktionen). Patienten, die zu nächtlichen Panikattacken neigen, haben weniger katastrophisierende Kognitionen als Patienten, die nur tagsüber Panikattacken erleben.

58 Lerntheorie der Panikstörung
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Lerntheorie der Panikstörung Bouton, M. E., Mineka, S., & Barlow, D. H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108, 4–32 Ursprüngliche Panikattacken werden mit ursprünglichen neutralen internen (interozeptiven) und externen Reizen assoziiert. ängstliche Besorgnis durch Kontextkonditionierungseffekte agoraphobisches Vermeidungsverhalten Panikattacken selbst werden interne Reize gekoppelt (dieser Prozess kann Panikattacken erklären, die scheinbar aus dem Nichts kommen) Warum entwickeln nicht alle Menschen nach einer Panikattacke eine Panikstörung?

59 Erhöhte Konditionierbarkeit
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Erhöhte Konditionierbarkeit Michael, T., Blechert, J., Vriends, N., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2007). Fear Conditioning in Panic Disorder: Enhanced Resistance to Extinction. Journal of Abnormal Psychology, 116,

60 Der Zeitpunkt der ersten Panikattacke
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Der Zeitpunkt der ersten Panikattacke Obwohl Panikattacken scheinbar aus dem Nichts kommen, tritt die erste Panikattacke im Anschluss an psychisches Leid oder hochgradig stressbedingte Lebensumstände wie Verlust einer nahestehenden Person, Beendigung einer wichtigen Beziehung, Arbeitsplatzverlust oder kriminelle Viktimisierung auf.

61 Panikstörung - Behandlung -
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung - Behandlung - Medikamentöse Therapie Notfallmedikamente Temesta Valium Seresta Xanax Problem: Suchtmittelabhängigkeit !!!

62 Panikstörung - Behandlung -
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung - Behandlung - Medikamentöse Therapie Antidepressiva Surmontil Anafranil Deroxat/Seroxat/Cipralex/Zoloft/Fluctine Floxyfral Efexor/Cymbalta Nebenwirkungsprofil !!!

63 Panikstörung - Behandlung -
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung - Behandlung - Kognitive Verhaltenstherapie seit ca etabliert Therapiemodell wird durch „geleitetes Entdecken“ vermittelt Im Rahmen eines dialogischen Prozesses lernen Patienten Fehlinterpretationen körperlicher Prozesse zu identifizieren und alternative Erklärungskonzepte zu entwickeln.

64 Panikstörung - Behandlung -
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung - Behandlung - Kognitive Verhaltenstherapie sechs Schritte: diagnostische Phase psychoedukative Phase Identifizierung von Sicherheitsverhalten Konfrontation mit internen Auslösern der Angstanfälle imaginative Auseinandersetzung mit befürchteten Katastrophen Konfrontation mit externen Auslösern spezielle kognitive Techniken Schon alleine Informationen nehmen viele Ängste Angstanfälle nicht verhindern sondern unter kontrollierten Bedingungen kommen lassen. Zum Beispiel situation vorstellen in der sie Angst haben, dass eine Panikattacke kommt

65 Panikstörung - 10 Gebote -
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung - 10 Gebote - Denken Sie daran, dass Panik eine normale Körperreaktion ist, nur übertrieben. Panik ist nicht schädlich oder gefährlich, nur sehr unangenehm. Achten Sie darauf, was gerade hier und jetzt passiert, nicht auf das, was Sie fürchten, was passieren könnte. Konzentrieren Sie sich darauf, was Sie hören, sehen und riechen können, nicht aber auf Ihre Körperempfindungen. Verschlimmern Sie die Angst nicht durch angsterzeugende Gedanken. Warten Sie ab und lasse Sie der Angst Zeit, von selbst zu vergehen. Bekämpfen Sie sie nicht und laufen Sie nicht von ihr davon. Denken Sie daran, dass jedes Auftreten von Angst eine gute Gelegenheit ist, Fortschritte zu machen. Atmen Sie ruhig und langsam, aber nicht tief. Beginnen Sie langsam mit der gerade aufgehörten Tätigkeit. Erzählen Sie jemanden von dem, was Sie gerade erlebt haben.

66 Panikstörung Wie gehe ich mit Rückschlägen um?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung Wie gehe ich mit Rückschlägen um? Stellen Sie sich darauf ein, dass Ängste auftreten werden. Versuchen Sie auch die Ängste zu provozieren, um zu lernen, wie Sie am besten mit der Angst umgehen können. Versuchen Sie möglichst in der Situation zu bleiben, in der die Panik begonnen hat. Falls Ihnen ein Verbleiben unmöglich erscheint, entfernen Sie sich langsam ein kurzes Stück vom angstbesetzten Ort – versuchen Sie aber auf keinen Fall, zu flüchten. Vergegenwärtigen Sie sich immer wieder die 10 Gebote, die ihnen helfen sollen, mit der Angst besser umzugehen. Üben Sie möglichst weiter, auch wenn die Ängste geringer geworden sind. Wenn Sie aus Angst nach Hause zurückgekehrt sind, versuchen Sie so schnell wie möglich, erneut in die gemiedene Situation zurückzukehren. Führen Sie ein Angsttagebuch. Einige Rückschläge werden unvermeidlich sein. Sie treten bei jedem Lernprozess auf. Stellen Sie sich darauf ein und geben Sie nicht auf.

67 Vor welchen Situationen fürchten sich Patienten mit Agoraphobie?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Vor welchen Situationen fürchten sich Patienten mit Agoraphobie? Öffentliche Orte und Menschenansammlungen Autofahren Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln Fahrstühle Schlange stehen Einkauf in Kaufhäusern oder Supermärkten Besuch von Kinos, Theatern oder Gaststätten Alleinsein etc.

68 Was fürchten die Patienten?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Was fürchten die Patienten? Entfernung von „sicheren“ Orten Einengung der Bewegungsfreiheit „In der Falle sitzen“ (häufige Metapher) in Begleitung werden die Situationen im Allgemeinen besser ertragen

69 Bedeutung von Sicherheitssignalen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Bedeutung von Sicherheitssignalen Sicherheitssignale reduzieren Angst, ihre Abwesenheit wird jedoch wiederum zum Angstauslöser. häufige Beispiele: Medikamente, etwas zum Festhalten, Telefonnummer des Hausarztes oder Therapeuten, Anwesenheit eines Partners

70 Erklärung der Agoraphobie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Erklärung der Agoraphobie Vorbemerkung: Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte gibt es fast nicht. Wenn tatsächlich keine Panik auftrat, litten die Patienten an anderen unvorhersehbaren körperlichen Gebrechen wie Colitis (plötzliche blutige Diarrhoe) oder Epilepsie, die der betroffenen Person massiv Angst machte. Gängiges Störungsmodell: Angst vor der Angst (moderne Variante des Zweifaktorenmodells von Mowrer) Ergänzungen: hohe Angstsensitivität, hohe subjektive Vulnerabilitätseinschätzungen und dysfunktionale Kognitionen (in Kindheit erworben – Beck–Modell).

71 Agoraphobie - Behandlung-
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Agoraphobie - Behandlung- Bentz, D., Michael, T., & Margraf, J. (2010). Reizkonfrontationsverfahren. Psychiatrie Up to date.

72 Wirksamkeit von Konfrontation im klinischen Alltag
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Wirksamkeit von Konfrontation im klinischen Alltag Efficacy: Wirksamkeit einer Intervention unter idealen Bedingen. Publizierte Therapiestudien ermitteln in der Regel die efficacy eines Verfahrens. Effectiveness: Wirksamkeit unter durchschnittlichen Alltagsbedingungen. Studie von Hahlweg et al. (2001) ergab einen effectiveness-Grad, der vergleichbar ist mit efficacy Angaben von Therapiestudien.

73 Akzeptanz von Konfrontationstherapie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Akzeptanz von Konfrontationstherapie Bei massierter Konfrontation lehnen 15-25% der Patienten das Vorgehen ab oder beenden die Therapie vorzeitig. Bei graduellem Vorgehen ist die Ablehner- / Abrrecherquote unter 5%.

74 Zusätzliche psychotherapeutische Maßnahmen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Zusätzliche psychotherapeutische Maßnahmen positive Befunde für: stärkere Integration kognitiver Methoden Partner-Kommunikationstraining

75 Kombinationsbehandlung mit Psychopharmakotherapie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kombinationsbehandlung mit Psychopharmakotherapie unklare Datenlage eventuell kann Kombination mit Antidepressiva sinnvoll sein Besondere methodische Probleme beim metaanalytischen Vergleich von psychologischen und pharmakologischen Therapiestudien. Für Interessierte: Lajtman, M., Michael, T., & Meyer, A. H (2010, im Druck). Meta-Analysis of Psychological versus Pharmacological Treatments for Mental Disorders: Strengths and Caveats. Behavioural and Cognitive Psychotherapy.