PSYCHOTHERAPEUTISCHE VERFAHREN KOGNITIVE VERHALTENSTHERAPIE Univ.-Prof. Dr. Verena Günther Abteilung für Klinische Psychologie der Univ.-Klinik für.

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1 PSYCHOTHERAPEUTISCHE VERFAHREN KOGNITIVE VERHALTENSTHERAPIE Univ.-Prof. Dr. Verena Günther Abteilung für Klinische Psychologie der Univ.-Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie Innsbruck A-6020 Innsbruck, Anichstraße 35 Tel.: Fax:

2 „Behavior therapy“ - Ursprünge
(O.R.Lindsley, B.F.Skinner, H.L.Solomon, 1953, USA) zw und 1960 Zentren in Südafrika (J. Wolpe, A.A. Lazarus, S. Rachman) in England (H.J. Eysenck, D. Shapiro, A.J.Yates)

3 John Watson ( ) Umweltdeterminismus Geben Sie mir ein Dutzend gesunder Säuglinge und eine von mir bestimmte Umwelt, dann garantiere ich Ihnen, dass ich das machen kann, was ich will: Verbrecher, Arzt, Rechtsanwalt, Mörder...

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5 John Watson ( ) Iwan Petrowitsch Pawlow ( ) Frederic Burrhus Skinner ( ) Albert Bandura (geb. 1925)

6 Verhaltenstherapie – Historische Entwicklung
1. Lerntheorien als Grundlage Klassische Konditionierung Lernen am Erfolg Modelllernen (soziales Lernen) 2. Kognitive-emotionale Wende 3. Achtsamkeit und Akzeptanz Verhaltenstherapeutisches Vorgehen versucht, alle Ebenen menschlichen Verhaltens (Verhaltensebene, kognitive Ebene, emotionale Ebene, physiologische Ebene, motorische Ebene) zu erreichen, wobei die Lernfähigkeit des Individuums als Basis für therapeutische Veränderungen herangezogen wird.

7 Iwan Petrowitsch Pawlow (1849-1936) Klassische Konditionierung

8 Operantes Konditionieren,
Burrhus Frederic Skinner ( ) Operantes Konditionieren, Lernen am Erfolg positive/negative Verstärkung positive/negative Bestrafung

9 Albert Bandura (geb. 1925) Lernen am Modell Soziales Lernen

10 Aaron T. Beck (geb. 1921) Judith S. Beck (geb. 1954) Kognitive Wende

11 KOGNITIVES MODELL NACH BECK (1972)
Depression durch 5 Merkmalsbereiche definiert kognitive Manifestation: geringe Selbstbewertung, verzerrtes Selbstbild emotionale Manifestation: Niedergeschlagenheit usw. motivationale Manifestation: Vermeidungs- und Fluchtverhalten, Motivationsverlust, Selbstmordwünsche vegetative Manifestation: Appetitverlust, Ermüdbarkeit motorische Manifestation: Retardierung oder Agitiertheit

12 KOGNITIVE MANIFESTATION*
Gedanken Depressiver sind automatisch und reflexhaft von unfreiwilliger Qualität plausibel perseverierend * ist nach Beck für die affektiven, motivationalen und physischen Merkmale der Depression verantwortlich

13 KOGNITIVES MODELL DER DEPRSSION
Kognitive Schemata („Oberpläne“) Kognitiver Fehler Kognitive Triade

14 KOGNITIVE TRIADE DER DEPRSSION
negative Sicht von sich selbst negative Sicht der Umwelt negative Sicht der Zukunft

15 KOGNITIVE IRRTÜMER – FEHLER
Übergeneralisierung selektive Abstraktion übertriebenes Verantwortungsgefühl Annehmen einer zeitlichen Kausalität (Vorhersagen ohne ausreichende Evidenz) Bezugnahmen auf die eigene Person (Personalisierung) Katastrophisieren (Wahrsagen) dichotomes Denken (Alles oder Nichts) Positives Ausschließen oder Abwerten Gefühl als Beweis Etikettierungen Vergrößerung/Verkleinerung Mentaler Filter Gedankenlesen “Sollte“ und „müsste“-Aussagen Tunnelblick

16 KOGNITIVE SCHEMATA „Unreifes“ „Reifes“ Denken Eindimensional + global
(bin ängstlich) Multidimensional (bin ängstlich aber...) 2. Invariabel (war immer Feigling) Variabel (Angst ändert sich von Zeit zu Zeit) 3. Verabsolutierend und Moralisierend (ich bin totaler Feigling) Relativierend und nicht wertend (bin ängstlicher als viele...) 4. „Charakterdiagnose“ (habe Charakterfehler) „Verhaltensdiagnose“ (gehe oft Dingen aus dem Weg...) 5. Irreversibel (man kann nichts ändern) Reversibel (ich kann Methoden lernen um...)

17 2 GRUNDANNAHMEN Hilflosigkeit Nicht liebenswert zu sein
Grundannahmen sind häufig unausgesprochen betreffen auch Andere betreffen auch die Umwelt Gründe liegen in der Sozialisation

18 KOGNITIVER „TEUFELSKREIS“ Konsistenzeinschätzung
und Konsenseinschätzung Depression Rückzug

19 Kognitiv-emotionale Wende – Maladaptive Schemata (Jeffrey E
Kognitiv-emotionale Wende – Maladaptive Schemata (Jeffrey E. Young, 2005) weit gestecktes, umfassendes Thema oder Muster Besteht aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen Bezieht sich auf die Person selbst und ihre Kontakte zu anderen Ist in Kindheit oder Adoleszenz entstanden Hat sich im Laufe des Lebens verstärkt Stark dysfunktional copyright schmidererfoto copyright schmidererfoto

20 Selbstmanagement-Therapie (Kanfer, Reinecker,
Schmelzer, 2000, Springer-Verlag) Einige Grundannahmen Der Mensch strebt nach Selbstbestimmung und Autonomie sowie Selbstregulation Aktive Lebensgestaltung Maximierung persönlicher Freiheit Individuelle Ziele Ziele können sich ändern Selbstregulation ist erlernbar Wahrgenommene Kontrolle erhöht Motivation Selbstmanagement verhindert Widerstand und Gegenkontrolle Die Selbstattribution ist eine Folge der Selbstregulation und verstärkt unabhängige Handlungen Generalisierung des Therapieeffekts wird erleichtert

21 Phasen der Selbstmanagement-Therapie
Eingangsphase Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen Horizontale und vertikale Verhaltensanalysen – Verhaltensdiagnostik Vereinbaren therapeutischer Ziele Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden Evaluation therapeutischer Fortschritte Endphase Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie Follow-up Katamnesen

22 Zur besonderen Situation des Erstkontaktes
Eingangsphase Zur besonderen Situation des Erstkontaktes Mit welchen Präsentiersymptomen kommt eine Person genau jetzt und gerade zu mir in Therapie?

23 ZUR BESONDEREN SITUATION DES ERSTKONTAKTES
Weshalb kommt eine Person zum jetzigen Zeitpunkt in Therapie? Weshalb kommt die Person zu mir? Weswegen kommt sie in Therapie? (Präsentiersymptome) Finde heraus, weswegen jemand gerade jetzt und hier eine Therapie beginnen möchte. Versuche zu klären, wie und wann die präsentierte Hauptbeschwerde so „problematische“ Ausmaße annahm, dass jemand deswegen Therapie sucht. Kläre auch, wer eine Beschwerde als „Problem“ definierte. Kläre, was der Klient über Deine Einrichtung und Dienste weiß, sowie in welchem Zusammenhang dieses Wissen zu seinen Behandlungserwartungen und seinem Selbstverständnis steht. Suche bei den Problemschilderungen von Klienten nach subjektiven Ansichten und irrationalen Haltungen, die möglicherweise eine Situation erst zum „Problem“ machen bzw. selbst ein konstituierender Teil des Problems sind. Hole- das Einverständnis des Klienten vorausgesetzt- medizinisch-physiologische Befunde ein, wenn physische Symptome (organisch oder funktional) im Mittelpunkt stehen oder eine intensive Mitbeteiligung von Gamma-Variablen zu vermuten ist. Kläre auch die Rolle dieser Symptome im sozialen Kontext sowie im Alltagsablauf des Klienten. Exploriere möglichst genau die subjektiven Erklärungen von Klienten hinsichtlich der Entstehung von Symptomen, ihre Bedeutsamkeit sowie deren kausalen Attribuierung, ohne ihnen „objektive Richtigkeit“ zu unterstellen. Kläre auf diese Weise den wichtigsten subjektiven Grund von Klienten, sich für eine Therapie zu entscheiden. Motiviere Klienten, zur nächsten Sitzung wiederzukommen, wenn eine Behandlung aus Deiner Sicht sinnvoll und Erfolg versprechend erscheint. (Unterstütze im umgekehrten Fall Klienten bei der Suche nach besser geeigneten Hilfsmöglichkeiten oder alternativen Behandlungsadressen für ihre Anliegen.)

24 Zusammengefasst: Inhaltlich-problembezogene Angaben Beschwerden, Schwierigkeiten, Konflikte, Ziele, Erwartungen, Wünsche, Hoffnungen Allgemeine Anamnese-Daten und Angaben zum persönlichen Hintergrund Beobachtungen hinsichtlich therapeutischer Basisvariablen Therapeut-Klient-Beziehung Arbeitsorientierung und Eigeninitiative Therapiemotivation Sonstiges Besondere Beobachtungen oder Auffälligkeiten im Klientenverhalten Maßnahmen zur „Prä“-Evaluation Vereinbarungen/ Abmachungen/ Hausaufgaben

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26 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 1
Bildung einer therapeutischen Allianz Strukturierung der Rollen von Therapeut und Klient Aufbau einer positiven Therapeut-Klient Beziehung Problembezogene Informationssammlung Sichtung der Eingangsbeschwerden Sichtung der Eingangserwartung Erste Überlegungen hinsichtlich therapeutischer Ansatzpunkte Äußere Merkmale der Therapiesituation Organisatorische Belange Therapeutisches Setting

27 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 1
1.1 Bildung einer Therapeutischen Allianz Strukturierung der Rollen von Therapeut und Klient Aufbau einer positiven Therapeut/Klient Beziehung Gelingt es dem Therapeuten, seine Rolle als therapeutischer Helfer von üblicher Freundschafts- oder Arzt-Patent-Beziehung klar zu trennen und dies mitzuteilen? den Klienten von der Notwendigkeit einer aktiven Komplementärrolle zu überzeugen? vom Klienten als „Änderungsassistent“ wahrgenommen zu werden? therapeutische basisvariablen zu realisieren? einen sanktionsfreien Rahmen zu gewährleisten, also keine Bestrafung oder Sanktionen auf ungewöhnliche Gedanken oder Verhaltensweisen zu geben? Offenheit und Vertrauen beim Klienten zu fördern? das therapeutische Vorgehen klar zu strukturieren und optimale Transparenz zu gewährleisten? nicht nur als verständnisvolle, sondern als fachlich kompetente Person wahrgenommen zu werden eigene und persönliche Ziele herauszuhalten und den Charakter einer Arbeitsbeziehung zu wahren?

28 Fremdhilfe vs. Selbsthilfe
Verantwortung übernehmen Maximale vs. minimale Hilfe Sich auf Klienten einlassen vs. Gegenerfahrung provozieren Wärme, Freundlichkeit vs. strenge, fordern, führen Schonung/ Angstabbau vs. Belastung / Konfrontation mit der Angst Sprache des Klienten übernehmen vs. neue Sprache einführen Therapie an Klienten anpassen vs. Klienten zur Therapie Widerstand akzeptieren vs. Konzept durchhalten Leiden ernst nehmen vs. Hoffnung induzieren

29 Aufbau von Arbeitsorientierung
Positivkriterien: Klient liefert nötige Informationen Klient macht eigene Vorschläge Klient bringt von sich aus wichtige unterlagen mit Gemeinsam getroffene Vereinbarungen und Abmachungen werden eingehalten Klient erledigt therapeutische Hausaufgaben Negativkriterien: Machen Sie einmal – Haltung das Klienten Analogie zum medizinischen Arzt-Patienten-Verhältnis Klient versucht, Verantwortung an den Experten abzugeben Klient möchte über seine Schwierigkeiten nur reden Klient wechselt sprunghaft zum Thema, sobald Verhaltensänderung beginnen sollte Absprachen und Vereinbarungen werden nicht eingehalten Hausaufgaben werden nicht oder mangelhaft erledigt

30 Beziehungsangebote durch den Klienten
Übertragungstest Patient verhält sich so, dass er dazu einlädt kritisiert kontrolliert missbraucht zu werden. Patient überprüft: Sind alle Menschen so wie meine Eltern? Bin ich so wenig Wert, dass man so mit mir umgeht? Kann mich der Therapeut auf dieselbe Art schädigen wie meine Eltern? Opfer-Täter-Test Patient behandelt Therapeuten so, wie er selbst behandelt wurde Klient muss neues Beziehungsangebot erleben. Wird der Therapeut auch so hilflos wie ich es wurde? Therapeut muss als Modell im Umgang mit Verletzung und Kritik wirken.

31 Professionelle TherapeutInnen können
eine motivorientierte Beziehung herstellen erkennen, welches Grundbedürfnis bei Klienten verletzt wurde und ermöglichen ihm/ihr, dies zu nähren: Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle Bedürfnis nach Bindung Bedürfnis nach pos. Selbstwert Bedürfnis nach Wohlbefinden und angenehmen Erfahrungen

32 Was wirkt? Mehrabian (1972) Beziehungsregulation erfolgt zu
7% über Inhalt 38% über Tonfall 55% über Mimik Sehr spannende Psychotherpieforschung heute: E-Mental Health hilft!?!?

33 1.2. Problembezogene Informationssammlung
Sichtung der Eigenbeschwerden Sichtung der Eingangserwartung Erste Überlegungen hinsichtlich therapeutischer Ansatzpunkte Wie bedeutsam (u. U. existenziell bedrohlich!) ist die Beschwerde für den Klienten bzw. für dessen Umgebung? Welche Schwierigkeiten haben für den Klienten den höchsten Belastungsgrad (Prioritäten!)? Woran möchte der Klient am liebsten arbeiten (Motivation!)? Welche Erwartungen/Ziele hat der Klient explizit/implizit geäußert? Entspricht das entsprechende „target“ den geäußerten Erwartungen/Zielen des Klienten? Welchen Stellenwert hat die Einzelschwierigkeit im Gesamtrahmen der vorgebrachten oder konstatierten beschwerden (peripher?/zentral?)? Gibt es eventuell wichtigere vorgeordnete „targets“? Gibt’s es Ansatzpunkte, deren Änderung ein breites Spektrum positiver Folgewirkungen im Hinblick auf andere Beschwerden zur Konsequenz hätte?

34 Ist eine Änderung der fraglichen Schwierigkeit überhaupt möglich (oder handelt es sich dabei um eine unabänderliche „Tatsache“)? Gibt es hinsichtlich der Kompetenzen des betreffenden Therapeuten oder aber aufgrund der speziellen Lebenssituation des Klienten spezielle Möglichkeiten oder aber Grenzen? Welche (kurzfristigen und langfristigen) Konsequenzen träten ein, wenn eine Therapie an diesem Punkt angesetzt würde? Welche (kurzfristigen und langfristigen) Konsequenzen hätte eine erfolgreiche Änderung sowohl für den Klienten als auch für seine Umgebung? Welche speziellen Methoden/besonderen Hilfsmittel wären nötig, falls dieser Punkt als Ansatzpunkt gewählt würde? Kosten-Nutzen-Analyse: Wie hoch wäre – in jeder Hinsicht – der Aufwand für eine Behandlung? Bestehen gute Chancen, Erfolgreiche Änderungen des Ansatzpunktes auch nach Therapieende aufrechterhalten zu können (oder wären Veränderungen von vornherein nur kurzfristig auf die therapeutische Sondersituation beschränkt)? Welche zusätzlichen Informationen wären nötig, um überhaupt vorläufige therapeutische Ansatzpunkte beurteilen und festlegen zu können?

35 1.3. Äußere Merkmale der Therapiesituation Organisatorische Belange
Therapeutisches Setting Ist die Institution /der betreffende Therapeut für die vorgebrachten beschwerden zuständig/kompetent? Gibt es besser geeignete Spezialeinrichtungen oder Kollegen, die auf bestimmte Probleme spezialisiert sind? Sind andere Berufsgruppen (z.B. Ärzte, Rechtsanwälte, Pfarrer, Sozialhelfer, Krankengymnasten, Logopäden etc.) eher für eine adäquate Betreuung zuständig? Ist eine ambulante Betreuung möglich/sinnvoll/erwünscht? Ist eine medikamentöse Begleitung der Therapie notwendig/erwünscht/bereits im Gang? Ist eine medizinische (oder sonstige) Untersuchung notwendig? Sind Kontakte zu früheren Therapeuten (bzw. Ärzten/Kliniken etc.) notwendig/erwünscht?

36 Ist es ratsam, weitere Personen aus der „sozialen Umgebung“ des Klienten einzuschalten (z.B. Partner, Restfamilie, Lehrkräfte, Erzieher, Hausarzt etc.)? Ist die Kostenfrage der Therapie geklärt? Ist der Klient über die Häufigkeit/Länge/Regelmäßigkeit der einzelnen Termine informiert? Gibt es Vereinbarungen über eine von vornherein begrenzte Dauer der Kontakte (z.B. feste Vereinbarung von 10 Terminen etc.)? Ist der Klient über seine Rechte aufgeklärt (z.B. Freiwilligkeit der Inanspruchnahme, Recht auf Therapiebeendigung etc.)? Ist der Klient über seine wichtigsten Pflichten informiert (z.B. aktive Mitarbeit, Pünktlichkeit etc.)? Sind dem Klienten wichtige gesetzliche/ berufsständische Verpflichtungen des Therapeuten bekannt (z.B. Schweigepflicht, Datenschutz etc.)? Weiß der Klient, dass Kooperation mit anderen Institutionen/ Personen nur mit seiner ausdrücklichen Einwilligung erfolgen darf?

37 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 2
Aufbau der Therapiemotivation Positivkriterien/Negativkriterien Vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen Geeignete therapeutische Ansatzpunkte Ungeeignete therapeutische Ansatzpunkte

38 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 2
2.1. Aufbau von Therapiemotivation Positiv-Kriterien (+) können indizieren „Therapie ist mir (als Klient) wichtig“. Negativ-Kriterien (-) indizieren „Therapie ist für mich (zumindest zur Zeit) nicht so bedeutsam: es gibt (im Moment) wichtigere andere Dinge für mich…“ Motivation zu kommen / wiederzukommen: (+) Klient hält Termine ein, ist pünktlich. (+) Klient nimmt lange / umständliche Anfahrtswege in Kauf. (+) Kontaktaufnahme erfolgt freiwillig und auf eigene Initiative / Klient ruft selbst an und bittet um einen Termin. (+) beim Vereinbaren von Terminen: „Ich kann immer kommen: da muss ich mir eben Urlaub bzw. ein wenig früher frei nehmen“. (+) Klient „opfert“ andere Dinge / verschiebt andere Termine, um kommen zu können. (+) Klient äußert Enttäuschung bei Terminverlegung seitens des Therapeuten. (-) Klient wird von anderen Institutionen / Personen gegen seinen eigenen Wunsch geschickt (kommt z.B. mit amtlicher Auflage). (-) Klient sagt wiederholt Termine ab oder verschiebt Termine aus wenig triftigen Gründen. (-) Nichterscheinen / Unpünktlichkeit bzw. Falschdatieren von Sitzungen. (-) Beim Vereinbaren von Terminen: „ Mittwoch geht nicht wegen Tischtennis, Donnerstag muss ich zum Yoga-Kurs, am Freitag kommt meine Freundin…“ (-) In der Therapiestunde: „Heute habe ich nur ½ Stunde Zeit, ich muss dann zum Friseur…“ (-) Bei Terminverlegung seitens des Therapeuten: „Macht nichts, bei diesem Wetter gehe ich sowieso lieber ins Schwimmbad…“

39 Motivation, an einer Änderung zu arbeiten:
Motivation, Informationen zu geben: (+) Klient bemüht sich, gestellte Fragen zu beantworten (sucht eventuell zu Hause noch nach Unterlagen/Quellen: erkundigt sich bei anderen Bezugspersonen etc.) (+) Klient bringt von sich aus wichtige Unterlagen/Aufzeichnungen/Notizen mit. (-) Klient weicht Fragen aus, antwortet auf Fragen mit Gegenfragen, beurteilt Fragen des Therapeuten als „irrelevant“ bzw. schweigt gänzlich. (-) Klient bringt auch auf Aufforderung keine Unterlagen mit oder „vergisst“ zugesagte Erkundigungen. (Einfluss Therapeut-Klient-Beziehung?) Motivation, an einer Änderung zu arbeiten: (+) Eigene Initiativen und Vorschläge des Klienten in Richtung Änderung. (+) Klient lässt sich (zumindest innerhalb gewisser Grenzen) auf Neues, Ungewohntes, Unvertrautes ein. (+) Klient nimmt wegen der erstrebten Änderung Mühen und Erschwernisse in Kauf. (-) Klient versucht, es beim „Reden“ zu belassen. (-) Klient sucht ausschließlich nach plausiblen Erklärungen. (-) Klient gibt anderen Personen die Schuld an seinen Schwierigkeiten. (-) Klientenäußerungen wie z.B.: „Ich glaube nicht, dass mir das helfen wird“, „Das ist mir zu beschwerlich“, „Dafür habe ich nicht genügend Zeit“, „Das zu ändern ist mir nun doch nicht mehr so wichtig“; etc. (-) Themen- oder Problemwechsel, sobald Änderungen anstehen.

40 Motivation, bestimmte Interventionen durchführen:
(-) Klient lässt sich auf zielführende Interventionen ein (adäquate Therapieplanung des Therapeuten vorausgesetzt!). (-) Klient weigert sich, bestimmte Interventionen mitzumachen. (-) Klient „vergisst“ bestimmte „Hausaufgaben“. (-) Klient äußert z.B.: „Das ist mir zu blöd, so ein Rollenspiel!“ etc. („Störfall-Analyse“ wichtig, um die Gründe des Patienten zu klären!) Motivation, mit dem speziellen Therapeuten zu arbeiten: (Therapeut-Klient- Beziehung) Motivierung durch Grundbedingungen des Selbstmanagements Motivieren durch Maximierung des Ausmaßes an persönlicher Kontrolle Selbstgesetzte Ziele Steigerung von self-efficacy Selbststeuerung und Selbstmotivation von Verhalten Maximale Transparenz Motivieren durch das Prinzip der Freiwilligkeit Motivierung durch Reduktion von Demoralisierung, Resignation Spezielle Motivationsstrategien

41 Motivationshindernisse Angst vor Veränderung Verhaltensträgheit
Motivationsanalyse Motivationshindernisse Angst vor Veränderung Verhaltensträgheit Gelernte Inkompetenz Sekundäre Gewinne aus dem Problemverhalten Fähigkeitsdefizite fehlende/unzureichende Motivation Widerstand gegen Therapeuten Gezielter Aufbau von Änderungsmotivation Erste Ansätze zur Ziel- und Wertklärung Persönliche Vorlieben/ Gewohnheiten und Abneigungen Selbstbild/ Selbstkonzept/ Einstellungen zur eigenen Person Schule/ Ausbildung/ Beruf/ Freizeit/ Hobbys Sozialkontakte Politik/ Religion/ Gesellschaft/ Philosophie/ Ethik Gesundheit/ Krankheit Lieber/ Sexualität/ Partnerschaft

42 2.2. Vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen
Geeignete therapeutische Ansatzpunkte Verhaltenseisen mit akuter, existentieller Bedrohung (für den Klienten und seine Umgebung) Beschwerden mit hohem Ausmaß an subjektiver Belastung Kernbeschwerden, deren Änderung eine große Bandbreite positiver Veränderungen zur Folge hätte Beschwerden, die prinzipiell änderbar sind Berücksichtigung der Kompetenz des Therapeuten sowie der jeweiligen Lebenssituation des Klienten Verhaltensbereiche, die mit den übergeordneten Zielen in Einklang stehen Beschwerden, für deren Besserung eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit besteht. Überlegungen des Patienten Wie wird mein Leben sein, falls ich mich ändere? Wie werde ich besser dastehen, falls ich mich ändere? kann ich es schaffen? Was muss ich für eine Änderung investieren (lohnt es sich)? Kann ich auf diesen Therapeuten in dieser Institution bauen? Beantwortung der Grundfrage: Ändern vs. akzeptieren?

43 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 3
Situative Verhaltensanalyse – horizontale Verhaltensanalyse von Makro- zur Mikroebene Kontextuelle Verhaltensanalyse – vertikale Verhaltensanalyse, von der Mikro- zur Makroebene Analyse von Plänen und Regeln Analyse von Systembedingungen Analyse von health-believe-models Analyse des bisherigen Umgangs mit dem Problemverhalten Strukturdiagnostik sozialer Systeme Identifikation problemstabilisierender Systemregeln Identifikation systemstabilisierender Probleme und Verhaltensweisen Hypothetisches Bedingungsmodell

44 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 3
3.1. Situative Verhaltensanalyse- horizontale Verhaltensanalyse von Makro- zur Mikroebene Genaue Problembeschreibung: derzeitige Beschwerden, Ressourcen, Fähigkeiten Bedingungsanalyse: aufrechterhaltende Bedingungen und Konsequenzen, die eine therapeutische Intervention für den Patienten haben würde. Unter welchen Bedingungsinhalt sich das Problemverhalten ursprünglich entwickelt? Lassen sich zum Zeitpunkt der Problemstellung noch relevante Bedingungen fassen? Ist es notwendig, überhaupt ursprüngliche Problembedingungen zu kennen? Welche sind heute noch vorhanden und funktional relevant? Gibt es Hinweise für „Lernen am Modell“? Ist das problematische Verhalten „V“ möglicherweise der missglückte Bewältigungsversuch für andere Probleme? Wie erklärt sich der Klient die Entstehung seiner Schwierigkeiten? Motivationsanalyse: Analyse der Motivation wobei mögliche Anreize, Werthaltungen, Lebensziele und positive Interessensbereiche sowie negative Faktoren im Falle einer Änderung analysiert werden. Entwicklunsanalyse: entstehungsgeschichtliche Analyse der biologischen, sozialen und verhaltensmäßigen Änderungen einer Person, soweit sie für das momentane Problem des Patienten mitbeeinflussen bzw. auch der Ressourcen, die für die Therapie daraus erwachsen. Analyse der soziokulturellen und physischen Umgebung: Einschätzung der Kongruenz zwischen dem momentanen Milieu des Klienten, seinem Verhaltensrepertoire und den potenziellen Therapiezielen.

45 Horizontale Verhaltensanalyse
PV1 PV2 K Lernen Prüfungsstress Zug Gesellschaft Angstbereit- schaft (trait) Schemata kognitiv: unan- ständiger Gedanke emotional: Schuld, Scham, Angst physiologisch: Anspannung verlässt HS kann sich nicht konzentrieren schläft viel schaut fern fährt Mittwoch heim sorgt sich, krank zu sein Stagnation – im Studium Leben – zerrinnt Mutter freut + sich/Streit – Belastung – Zwangs- gedanke –

46 Welche Vermutungen hat der Klient über die Ursachen seines Problems?
3.2. Kontextuelle Verhaltensanalyse- vertikale Verhaltensanalyse von der Mikro- zur Makroebene Analyse von Plänen und Regeln Analyse von Systembedingungen Analyse des Health Belief-Modells Welche Vermutungen hat der Klient über die Ursachen seines Problems? Wie objektiv und realistisch sind diese Vermutungen? Welche Schlussfolgerungen zieht der Klient aus seinem Health- Belief Modell? Selbstkontrollversuche?, Änderungsversuche?, Kontrollverlust? Aufgabe von Lösungsversuchen und Resignation? Delegation der Verantwortung an andere? Welche Chancen sieht der Therapeut, das momentane Health- Belief Modell konstruktiv zu nutzen oder zum Positiven zu verändern?

47 Ich möchte nicht einsam sein
Ich möchte Harmonie, weil sonst leidet die Mutter Ich möchte geliebt werden Ich möchte bewundert werden dann bin ich allein ich bin schuld am schiefen Haussegen ich möchte, dass man mich mag ich möchte gut sein Ich möchte von ♂ gemocht werden andere würden mich ablehnen und ich mich auch dann könnte er mich ablehnen das wäre sehr schlimm ich versage dann ich fühle mich schuldig dann würde ich abgelehnt ich darf nicht so unmoralisch sein wenn ich mich wehre, gibt es Krach ich werde die Prüfung nicht schaffen ich möchte Ruhe von den Gedanken ich möchte bewundert werden ich kann mich dann nicht wehren das weiß ich nicht weil er Geld hat weil man merken könnte, was ich denke weil ich ständig denke und nicht lernen kann dann muss ich nicht denken und habe Recht weil dann die Gedanken besser werden die mögen mich sonst nicht, die wollen immer alles! die wollen immer alles! ich denke unanständig ich kaufe Kleidung, die dem Vater gefällt ich vermeide Feste und Geselligkeit ich vermeide Prüfung ich schlafe viel ich fahre Mittwoch heim ich kann ♂ gegenüber nicht NEIN sagen die ♂ em gegenüber sehr getrennt ist

48 Bringe keine Disharmonie herein, denn sonst bist du Schuld an Mutters Depression
Ich lehne unübliche Sexualität ab Du darfst ♂er nicht reizen, weil dann ist Ablehnung nicht mehr möglich, denn Männer sind arm dran Du darfst mit ♂n erst etwas eingehen, wenn du sicher bist, dass du den ♂ potenziell heiraten wirst

49 Horizontale Verhaltensanalyse
PV1 PV2 K Lernen Prüfungsstress Zug Gesellschaft Angstbereit- schaft (trait) Schemata kognitiv: unan- ständiger Gedanke emotional: Schuld, Scham, Angst physiologisch: Anspannung verlässt HS kann sich nicht konzentrieren schläft viel schaut fern fährt Mittwoch heim sorgt sich, krank zu sein Stagnation - im Studium Leben - zerrinnt Mutter freut + sich/Streit – Belastung –/ Zwangs- gedanke –/

50 3.3. Analyse des bisherigen Umgangs mit dem Problemverhalten
Welche Anstrengungen wurden bisher von wem unternommen, um mit den Schwierigkeiten besser zurechtzukommen oder das Problem zu lösen? Welche Maßnahmen führen eventuell zu kurzfristigen Verbesserungen? Welche Maßnahmen hatten keinerlei Einfluss auf die Schwierigkeiten? Welche Maßnahmen führten sogar zu Verschlechterungen? Auf welche Maßnahmen hat sich der Klient bisher nicht eingelassen und warum?

51 3.4. Strukturdiagnostik sozialer Systeme
Identifikation Problemstabilisierender Systemregeln Identifikation systemstabilisierender Probleme und Verhaltensweisen Was nützt das Problem den Mitgliedern? Hat das Problem einen stabilisierenden Stellenwert für die Familie? Würde das System ohne Problemträger funktionieren? Identifikation von Regelkonflikten durch Zugehörigkeit zu mehreren Systemen 3.5. Zusammenspiel vorläufiger Hypothesen zu einem funktionalen Bedingungsmodell

52 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 4
4.1. Operationalisierung/Konkretisieren bislang vager Zielperspektiven 4.2. Überprüfen des Realitätsgehaltes der Zielperspektiven 4.3. Beurteilen der Klientenkapazitäten zum Erreichen potenzieller Ziele Einschätzung positiver Voraussetzungen für die Zielerreichung Einschätzung der verhaltensmäßigen Voraussetzungen 4.4. Positive Ressourcen oder hemmende Faktoren im sozialen und materiellen natürlichen Umfeld 4.5. Normative Überlegungen/ Ethisch moralische Aspekte Geben die Ziele des Klienten bereits Hinweise darauf, in welche Richtung der Interventionsplan erfolgen muss? Stehen die ersten Überlegungen in Richtung Methodenauswahl mit den Zielen des Klienten im Einklang? Sind Vorbereitungen weiterer evaluativer Schritte nötig? Sind über die Therapie hinaus einige bedeutsame Lebensziele deutlich geworden, die spätestens in der letzten Phase wieder relevant werden?

53 Konkrete Ziele aus horizontale Verhaltensanalyse
VL gehen Kontakt mit ♀ und ♂ (VL, Sport) Samstag heimfahren Tagesplanung (VL, Sport) Prüfungsstress wegnehmen Zwang personifizieren (Denkzeit) Konkrete Ziele aus vertikale Verhaltensanalyse Kontakt mit ♀ und ♂ Disharmonie herstellen, wo immer möglich (was passiert dann?) (werde ich dann abgelehnt?) üben, „schlechte Leistung“ zu erbringen Zu allen Bereichen konkrete Alltagsübungen planen!

54 Verantwortung mir selbst gegenüber
Unabhängigkeit Sexualität? Versagensängste – Anforderung Studium (Leben?) Selbstwert - ich habe einen Beruf, der mir gefällt - ich habe die Fähigkeit, den Tag zu strukturieren - kontern können, Nein sagen, fordern können - allein wohnt sich selbst etwas Gutes tun zu können, ohne schlechtes Gewissen sexuelle Erfahrungen 10 Leute im Netzwerk

55 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 5
Planung spezieller Methoden Nutzung therapeutischen Wissens Verarbeitung vorliegender Klienteninformation Detaillierte Analyse der potenziellen Maßnahmen (Wissen, Können, Motivation, Rahmenbedingungen, sonstige Hilfsmittel) Entscheidung über spezielle Interventionen Durchführung der Maßnahmen

56 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 5
5.1. Planung spezieller Methoden Nutzung therapeutischer Wissensspeicher Verarbeitung vorliegender Klienteninformation Detaillierte Analyse der potenziellen Maßnahmen (Interventionsanalyse) Welche Anforderungen stellt die geplante Änderung in Bezug auf: Wissen Können Motivation Rahmenbedingungen Sonstige Hilfsmittel/Ressourcen 5.2. Entscheidung über spezielle Intervention 5.3. Durchführung der entsprechenden Maßnahmen

57 BEHAVIORALE METHODEN Alle Angstbewältigungsverfahren
Konfrontations- bzw. Habituation in vivo Systematische Desensibilisierung Flooding Positivliste Tagespläne (Erfolg – e; Vergnügen – v) Selbstsicherheitstraining Rollenspiel Entspannungstechniken Genusstraining (Spaß) Ablenkung Tortentechnik Arbeit/Lernen Freunde Unterhaltung Familie Sport Haushalt Spirituelle/kulturelle/intellektuelle Anregung

58 WOCHENPLAN Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
09-10 -- seit 5 wach noch im Bett wach, auf-gestanden - 10-11 endlich auf Bad Bad – Kaffee 11-12 - Sofa, Zeitg. Neffe kommt hilft im Garten 12-13 Sofa, Kaffee, TV-Film - Laub in Säcke, aufgeräumt +/- 13-14 Sofa, TV Film +/- gegessen +/- Pizza f. N. 14-15 Nachbarin +/- kommt, Kaffee Kaffee +/- 15-16 allein, - Schreibtisch allein, Sofa, - 16-17 Sofa, allein erzwingt 17-18 Sofa, TV, -- Anruf Tochter Spaziergang, anschließend Kaffe b. Nachb. 18-19 zu Hause, Sofa, TV +/- 19-20 Eier gegessen Brot, TV -- TV, Sofa Essen, +/- 20-24 TV, Sofa – gegen 1h im Bett alleine, TV, Sofa -

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61 KOGNITIVE METHODEN Sokratischer Dialog
Verhaltensexperimente mit Realitätsprüfung Kognitionsprotokolle 7-Spalten-Technik Kognitive Umstrukturierung Bewältigungskarten automatische Gedanken passende Antwort Die Beteiligung verschiedener Faktoren an einem Ereignis suchen Tortendiagramm Veränderung durch Vergleich Entscheidungen treffen Für und Wider-Gewichtung Humorisierung Jammerstunde Aufblastechnik Gedankenstopp unperfekt perfekt

62 P: Da denke ich, du bist ganz schön blöd für dein Alter
P: Da denke ich, du bist ganz schön blöd für dein Alter. Und dann weiß ich, dass ich nicht intelligent bin. Th: Woher wissen Sie das? P: Ich weiß, dass ich nicht intelligent bin, ich habe nicht die Allgemeinbildung. Th: Wie konnten Sie das überprüfen? P: Das ist so, wenn ich mich mit Leuten unterhalte. Da möchte ich mich am liebsten verkriechen, weil die über etwas reden, von dem ich keine Ahnung habe. Deswegen gehe ich im Betrieb schon immer auf die Toilette. Th: Was sind denn das für Themen? P: Zum Beispiel Politik. Da fallen immer Namen, die habe ich zwar schon mal gehört, aber aus welchem Land die kommen oder in welcher Partei die sind, das weiß ich nicht. Th: Wenn ich Ihnen hier jetzt aus der Tageszeitung alle Politiker-Namen vorlese, wie viel Prozent schätzen Sie, kennen Sie davon? P: Nicht mehr als 10 %. Th: Lassen Sie uns das Experiment machen. (liest vor) So, das waren 23 Namen von Politikern. 20 davon kannten Sie. Sie wussten das Bundesland, wo sie herkommen oder kannten die Partei, oder wussten, was sie machen. Das sind knapp 90 %. Vorher sagten Sie, dass Sie nur 10 % kennen werden und dass dies ein Zeichen dafür ist, dass Sie nicht intelligent sind. Halten Sie das noch für richtig?

63 P: Ich bin ein totaler Versager, mir gelingt überhaupt nichts mehr.
Th: Es ist jetzt 14 Uhr, was ist Ihnen heute bereits misslungen? P: Ja, heute ist mir gerade nicht etwas misslungen, aber... Th: Wenn Ihnen heute nichts misslungen ist, heißt das, dass Ihnen auch einiges gelungen ist? P: Gelungen ist mir auch nichts besonders, ich habe halt das Normale geschafft. Th: Heißt das, dass Ihnen heute die normalen Alltagsaktivitäten relativ gut von der Hand gingen? P: Wenn Sie das so sagen, ja. Th: Wenn wir den heutigen Tag bis jetzt also noch einmal überlegen, so heißt das, dass Ihnen heute nichts Bestimmtes misslungen ist und Ihnen der Alltag relativ gut von der Hand ging. Wie war es gestern? Th: (abschließend): Sie haben mir heute gesagt, Sie sind ein Versager. Nach dem jetzigen Gespräch glaube ich, sagen zu können, dass Sie sich damit selbst sehr streng beurteilt haben. Soweit wir zusammen erarbeiten konnten, ist Ihnen zumindest in der letzten Vergangenheit nichts Auffälliges passiert, was Sie global als Versager abstempeln würde. Eher ist Ihnen Einiges gut gelungen, Einiges vielleicht nicht ganz Ihren Ansprüchen entsprechend, aber die Waagschalen sind etwa im Gleichgewicht.

64 FRAGEN ZU ÜBERPRÜFUNG EINES AUTOMATISCHEN GEDANKENS
1.1 Welche Beweise gibt es? Welche Anhaltspunkte sprechen für die Gedanken? Welche Anhaltspunkte sprechen gegen diesen Gedanken? 1.2 Gibt es eine alternative Erklärung? 1.3 Was ist das Schlimmste, das mir passieren könnte? Könnte ich das überleben? Was ist das Beste, was mir passieren könnte? Was ist das realistische Ergebnis? 1.4 Welchen Effekt hat es, wenn ich an den automatischen Gedanken glaube? Welchen Effekt hat es, wenn ich mein Denken verändere? 1.5 Was sollte ich tun? 1.6 Was würde ich einem Freund in dieser Situation raten?

65 7-Spalten-Technik

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68 GEFÜHLE DES MENSCHEN FREUDE TRAURIGKEIT ANGST ÄRGER, WUT Freude
Angst, Furcht Ärger, Wut, Zorn Begeisterung Verzweiflung Anspannung Missmut Glück Sehnsucht Nervosität Ungeduld Übermut Einsamkeit Verlegenheit Widerwille, Trotz Leidenschaft Leere, Langeweile Selbstunsicherheit Abneigung, Hass Lust Enttäuschung Unterlegenheit Verachtung Zufriedenheit Beleidigtsein Scham Misstrauen Stolz Mitgefühl Schuldgefühl Neid Selbstvertrauen Reue Eifersucht Gelassenheit Sorge Überlegenheit Ekel Dankbarkeit Schreck Vertrauen Zuneigung, Liebe Rührung

69 EMOTIONSTRAINING

70 EMOTIONSTRAINING (S. SULZ)
1. Am meisten gehört zu mir ... Am zweitmeisten gehört zu mir Am achtmeisten gehört zu mir .... 2. Wenn ich .... fühle, führt das dazu, dass ich ... handle 3. Am meisten fehlen mir 4. Folgendes Beziehungsbedürfnis ist mir am Wichtigsten: Willkommensein, Geborgenheit, Schutz, Liebe, Beachtung, Verständnis, Wertschätzung. 5. Mein wichtigstes Zugehörigkeitsbedürfnis ist (ich brauche ....) Die Dinge selbst zu machen, Selbstbestimmung, Grenzen, Förderung, ein Vorbild, Erotik, ein Gegenüber. 6. Am meisten Angst habe ich vor Vernichtung, Trennung, Kontrollverlust, Liebesverlust, Gegenaggression, Hingabe 7. Nur wenn ich immer handle, dann erhalte ich mir .... und verhindere ....

71 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 6
Kontinuierliche therapiebegleitende Diagnostik Prä-/Postevaluation Zielabhängige Evaluation in der Praxis

72 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 6 6
SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE Kontinuierliche, therapiebegleitende Diagnostik Ist dem Therapeuten hinsichtlich geplanter Schritte und Maßnahmen bekannt, welcher typische erwartungsgemäße Ablauf eintreten müsste, sodass es zu einer Änderung kommen kann? Ist eine Zielfestlegung erfolgt, sodass festgestellt werden kann, ob überhaupt Veränderungen in der erwünschten Zielrichtung erfolgen? Ist im Hinblick auf die geplanten Schritte klar, welche beobachtbaren Kriterien dabei Erfolg bzw. Misserfolg anzeigen können? Sind die Kriterien fein genug gerastert, sodass subtile Veränderungen frühzeitig feststellbar sind? Sind die Kriterien andererseits hinreichend komplex, um den Interventionsablauf umfassend zu dokumentieren? Sind die erhobenen Informationen unmittelbar handlungsrelevant? Ist der Klient zur Mitarbeit bei der Evaluation motiviert bzw. kann er motiviert werden, relevante Daten zu liefern? Entsteht durch die Art und den Umfang der Evaluation eine unzumutbare Belastung für die Therapie bzw. den Klienten?

73

74 6.2. Prä-/Postevaluation Welche (problemorientierten) Möglichkeiten gibt es, die Ausgangslage adäquat zu erfassen? Welche Messungen des Präzustandes liegen aus früheren Phasen vor? Welche Möglichkeiten gibt es, das Erreichen des Therapiezieles bzw. eine Zielannäherung festzustellen? Welche Möglichkeiten bieten sich prinzipiell an? Tagebücher Fragebögen, Tonband, Video Welche Hilfsmittel stehen im konkreten Fall tatsächlich zur Verfügung? Sind statistische Analysen ohne Zeitaufwand möglich?

75 Rorschach-Test

76 Persönlichkeits-Stil- und -Störungs-Inventar

77 Freiburger Persönlichkeitsinventar

78 6.3. Zielabhängige Evaluation in der Praxis
Gelingt es dem Klienten Probleme besser zu erkennen? Tatsachen von Problemen zu trennen? Relevante Ereignisse und Abläufe zu registrieren? Kontrollierte statt automatische Informationsverarbeitung vorzunehmen? effektiv Entscheidungen zu treffen? Ziele zu klären und sich realistisch Ziele zu setzen? Gezielt zu planen? Vorsätze in die Tat umzusetzen? Das eigene Handeln trotz kurzfristiger Durststrecken auf langfristige Ziele zu richten? Eigenes Handeln auf Effizienz hin zu prüfen und entsprechende Schlüsse zu ziehen? Eigene Schlüssel und eigenes handeln in Einklang zu bringen? Verantwortung für das eigene Leben zu übernehmen? Womit möchte ich evaluieren? Listen, Fragebögen Wozu möchte ich evaluieren? Legitimationspflicht des Therapeuten Therapiesteuerung Verbesserung therapeutischer Praxis Unter welchen Bedingungen möchte ich evaluieren?

79 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 7
Stabilisierung und Transfer therapeutischer Fortschritte Arbeit an restlichen therapeutischen Ansatzpunkten und Erarbeiten neuer therapeutischer Ziele Erlernen von Selbstmanagement als Prozess Beenden und Ausblenden der Kontakte Abschluss-Feedback sowie Vorbereitung von Follow-up und Katamnesen

80 SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 7
7.1. Stabilisierung und Transfer Therapeutischer Fortschritte Verstärkung/ Selbstverstärkung Ausblenden von Kontingenzen Variationen von Stimuli während der Therapie Variationen von Flexiblen Strategien Einübung neuer Verhaltensweisen in der natürlichen Umgebung Einbeziehung des sozialen Systems des Klienten Rule-learning im Alltag 7.2. Arbeiten an restlichen therapeutischen Ansatzpunkten bzw. Bearbeiten neuer therapeutischer Ziele

81 7. 3. Erlernen von Selbstmanagement als Prozess. Selbstbeobachtung
7.3. Erlernen von Selbstmanagement als Prozess Selbstbeobachtung Coping Evaluation von Bewältigungsstrategien Erlernen von Selbstmanagement- Fertigkeiten Gezielte Prävention von Misserfolgen und Rückfällen Wie sind wir bei der Bearbeitung vorgegangen? Was haben wir/Sie zuerst getan (z.B. bestimmte Abläufe genau beobachtet, Probleme geklärt, Analyse des Verhaltens) Wie haben Sie bestimmte Entscheidungen getroffen? Nach welchen Kriterien haben Sie gehandelt? Was haben Sie daraus gelernt? Gibt es Situationen, in denen Sie nach einem ähnlichen Muster vorgehen können?

82 7.4. Beenden und Ausblenden der Kontakte
Allmähliches Ausblenden Starke Erhöhung der Klientenaktivität (Während der Therapeut immer passiver wird) Lenken der Aufmerksamkeit auf positive Fortschritte und gezielte Diskussion über Transfer Übergang zu kurzen Telefonkontakten, jedoch nach striktem Plan Briefliche Rückmeldung des Klienten mit vorbereiteten Briefvordrucken Gelegentliche Nachbesprechungstermine Booster Sitzungen bei Bedarf Falls nötig, jährlicher Check-up Katamnese 1-3 Jahre Positive und negative Erfahrungen während der Therapie Einschätzung des Therapeuten als Person Einschätzung der professionellen Kompetenz des Therapeuten Eindrücke vom therapeutischen Setting, der Therapieziele und deren Erreichung Ansichten des Klienten über wichtige persönliche Fortschritte Vorschläge, wie der Therapeut sein Vorgehen verbessern sollte 7.5. Abschluss-Feedback sowie Vorbereitung von Follow-Up und Katamnesen

83 S O PV1 PV2 K Schlange Kind in Armen Spaghetti Mülleimer dunkle Ecken
Natur Anblick des Partners kognitive Schemata kogn: wie grauslig emot.: Angst, Grauen motor.: Unruhe phys.: mir wird schlecht Schweiß Brechreiz Harndrang weglaufen wirft Kind weg vermeidet kochen lässt Müll im Raum kann Kleidung nicht herrichten geht nicht hinaus vermeidet Sex Angst C ― soz. Isolation – Schuld/Reue – Schuld – Abhängigkeit – Hilfe + Abhängigkeit – Hilfe + Isolation – Schuld – Schuld/Ruhe – +

84 Vertikale Verhaltensanalyse
Ich würde gerne selbständig sein Ich möchte einen ♂, der mich versteht und unterstützt Ich möchte geborgen sein dann hätte ich einen Beruf Ich muss immer für mein Kind da sein, um eine gute Mutter zu sein Weil er so wenig Verständnis hat könnte sonst studieren der etwas für mich tut Ich darf nichts falsch machen dann würde ich mich viel geborgener fühlen weil sonst niemand da ist der ist auf mich eingegangen damit es keinen Schaden annimmt wenn müde, ♂ auch nicht mehr so attraktiv für mich ist grausige Bewegung Haushalt und Kind der hat mich verstanden ein Kind braucht die Mutter habe keine Lust Habe Angst, falsche Entscheidungen zu treffen die haben alle ein anderes Leben Angst vor Schlangen keine Freizeit fremd-gegangen ganz für mein Kind da ist derzeit keinen Sex lebt die nicht weiß, wie Zukunft aussieht die sich nirgends zugehörig fühlt

85 S O PV1 PV2 K Schlange Kind in Armen Spaghetti Mülleimer dunkle Ecken
Natur Anblick des Partners Grundannahmen aus vertikaler VA kogn: wie grauslig emot.: Angst, Grauen motor.: Unruhe phys.: mir wird schlecht Schweiß Brechreiz Harndrang weglaufen wirft Kind weg vermeidet kochen lässt Müll im Raum kann Kleidung nicht herrichten geht nicht vermeidet Sex Angst C ― soz. Isolation – Schuld/Reue – Schuld – Abhängigkeit – Hilfe + Abhängigkeit – Hilfe + Isolation Schuld Schuld/Ruhe - +

86 VERHALTENSTHERAPIE - LITERATUR
Grundlagen Beck J.: Praxis der Kognitiven Theorie. Beltz, 1999. Kanfer F. H., Reinecker H., Schmelzer D.: Selbstmanagement-Therapie. Springer-Verlag,Berlin 2006. Margraf J., Schneider S.: Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen (ursprünglich in 2 Bänden erschienen), 3. vollständig bearbeitete und erweiterte Auflage, Springer-Verlag 2009. Linden M., Hautzinger M.: Verhaltenstherapiemanual: Techniken, Einzelverfahren und Behandlungsanleitungen. 2004 Lenz G., Küfferle B.: Klinische Psychiatrie. Facultas, UTB. 2002 Parfy E., Schuch B. & Lenz G.: Verhaltenstherapie. Moderne Ansätze für Theorie und Praxis. Facultas, UTB

87 VERHALTENSTHERAPIE - LITERATUR
Kognitive und Emotionsfokussierte Verfahren Beck, J. (1999). Praxis der Kognitiven Therapie. BeltzPVU. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2008). Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann Linehan, M. (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline- Persönlichkeitsstörung. CIP-Medien Roediger, E. (2008). Praxis der Schematherapie: Grundlagen-Anwendung-Perspektiven. Schattauer. Lammers, C. H. (2006). Emotionsbezogene Psychotherapie: Grundlagen, Strategien undTechniken. Schattauer.

88 Was man hört, wenn man Profis fragt: „Wo geht‘s denn hier zum Bahnhof
Es antwortet ..... Ein Philosoph: „Der Weg ist das Ziel“ Ein Gesprächstherapeut: „Sie möchten wissen, wo der Bahnhof ist?“ Ein Beamter: „Ich hab‘ Mittagspause“ Ein Psychoanalytiker: „Sie meinen diese dunkle Höhle, wo immer etwas langes rein- und rausfährt?“ Ein Telefonseelsorger: „Weiß ich nicht, aber wir können gern darüber sprechen.“ Ein Verhaltenstherapeut: „Heben Sie den rechten Fuß. Schieben Sie ihn nach vorne. Setzen Sie ihn auf. Sehr gut. Hier haben Sie ein Bonbon.“ Ein Gestalttherapeut: „Du, lass es voll zu, dass du zum Bahnhof willst.“ Ein Hypnotherapeut: „Schließen Sie die Augen. Entspannen Sie sich. Fragen Sie Ihr Unterbewusst- sein, ob es Ihnen bei der Suche behilflich sein will.“ Ein Familientherapeut: „Was ist dein sekundärer Gewinn, wenn du mich nach dem Weg zum Bahnhof fragst?“ Ein Psychiater: „Seit wann bedrängt Sie diese Frage?“ Ein Bioenergetiker: „Machen Sie mal sch... sch... sch...“ Ein Sozialarbeiter: „Keine Ahnung, aber ich fahr dich schnell hin.“ Ein Soziologe: Bahnhof? Zugfahrt? Welche Klasse? Ein NLP‘ler: „Stell dir vor, du bist schon am Bahnhof. Welche Schritte hast du zuvor getan?“ Ein Coach: „Wenn ich Ihnen die Lösung vorkaue, wird das ihr Problem nicht dauerhaft beseitigen.“ Ein Moderator: „Welche Lösungswege haben Sie sich schon angedacht? – Schreiben Sie alles hier auf diese Kärtchen.“ Ein Priester: „Heiliger Antonius, gerechter Mann, hilf, dass er ihn finden kann. Amen.“

89 Schema - Early Maladaptive Schemes
Weit gestecktes, umfassendes Thema oder Muster Besteht aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen Bezieht sich auf die Person selbst und ihre Kontakte zu anderen Ist in Kindheit oder Adoleszenz entstanden Hat sich im Laufe des Lebens verstärkt Stark dysfunktional copyright schmidererfoto copyright schmidererfoto

90 Ursprünge von Schemata I) Verletzung zentraler emotionaler Bedürfnisse
Sichere Bindung (Stabilität, Zuwendung, Akzeptiert werden) Autonomie, Kompetenz, Identitätsgefühl Freiheit, berechtigte Bedürfnisse und Emotionen auszudrücken Spontaneität und Spiel Realistische Grenzen setzen und selbst Kontrolle innehaben

91 Schwermütig Optimistisch Besorgt Ruhig Obsessiv Ablenkbar
II) Frühe Traumen III) Temperament Unstet Reaktionslos Schwermütig Optimistisch Besorgt Ruhig Obsessiv Ablenkbar Passiv Aggressiv Gereizt Gut gelaunt Schüchtern Gesellig copyright schmidererfoto

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94 Schemadomäne 1: Abgetrenntheit und< Ablehnung
Verlassenheit/Instabilität Misstrauen/Missbrauch Emotionale Entbehrung Unzulänglichkeit/Scham Soziale Isolierung/Entfremdung Schemadomäne 2: Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Abhängigkeit/Inkompetenz Anfälligkeit für Schädigungen und Krankheiten Verstrickung/unentwickeltes Selbst Versagen copyright schmidererfoto

95 Schemadomäne 3: Beeinträchtigung im Umgang mit Begrenzung
10. Anspruchshaltung/Grandiosität 11. unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin Schemadomäne 4: Fremdbezogenheit 12. Unterwerfung 13. Selbstaufopferung 14. Streben nach Zuwendung und Anerkennung Schemadomäne 5: Wachsamkeit/Gehemmtheit 15. Negativität/Pessimismus 16. Emotionale Gehemmtheit 17. Überhöhte Standards 18. Bestrafen

96 Dysfunktionale Verhaltensweisen sind Reaktionen auf das Schema = Maladaptive Bewältigungsreaktionen
Sich fügen Vermeiden Überkompensation copyright schmidererfoto

97 Schematherapeutisches Vorgehen nach Young (2005)
Ziel ist der „Krieg gegen das Schema, das dauernd um sein Überleben kämpft“ Es soll weniger häufig aktiviert und der mit ihm erlebte assoziierte Affekt geschwächt und kurzlebiger werden. Bottom-up-Vorgehensweise besonders initiiert bei Borderline-Störungen und narzisstischen Persönlichkeitsstörungen, wobei die Klassifikation der Persönlichkeitsstörung zugunsten der Schemabegriffe in den Hintergrund gestellt wird. (ermöglicht empathischeres Vorgehen)

98 Schemaeinschätzung und Veränderung
Edukationsphase und Diagnostik Veränderungsphase o kognitive Techniken - Beweise für das Zutreffen des Schemas prüfen - Umdeuten (refraiming) der Beweise, die ein Schema stützen - Beurteilung der Vor- und Nachteile für den Patienten - Initiieren eines Dialoges zwischen „Schemaseite“ und „gesunder Seite“ - Erinnerungskarten mit Merksätzen (Schema-Memo) - Führen eines Schema-Tagebuches o Erlebnisbasierte Techniken Imaginations- und Dialogarbeit, um Schemata affektiv zu erleben - Vorstellung eines sicheren Ortes - Bilder aus der Kindheit - Bilder, die Vergangenheit mit Gegenwart verbinden - Bildliche Vorstellungen im Sinne von Schemata verstehen

99 Schema – Memo: Schema Negativität/ Pessimismus
Du musstest mit 9 Jahren erleben, dass eine heile Welt von heute auf morgen zusammen- bricht, dass Unerwartetes aus heiterem Himmel passieren kann. Die schönsten Situationen wie Weihnachten etc. waren immer von der Trauer der Mutter überschattet. Auf Schönes folgt Katastrophe copyright schmidererfoto

100 - Imaginieren anderer wichtiger Personen aus der Kindheit des Patienten
- Dialoge mit Vorstellungsbildern (Kind mit Eltern) - Begrenzte elterliche Fürsorge (reparenting) im Dialog - Traumatische Erinnerungen - Briefe an Eltern - Vorstellungen zur Überwindung eingefleischter Bewältigungsmuster o Aufbrechen von Verhaltensmustern - Verhaltensübungen (weg von sich fügen, Vermeiden, Überkompensieren) - Hausaufgaben o Therapeutische Beziehung - Reparenting (zuerst mehr, dann begrenzt) - Erkennen eigener Schemata und Bewältigungsstile - Empathische Konfrontation

101 Arbeiten mit "Stühlen" Einen aktuellen inneren Konflikt aufgreifen und auf Stühle setzen (evtl. mit einem Copingmodus beginnen, bis der dahinterstehende Eltern- oder Kind-Modus deutlich wird). Mit dem Teil beginnen, der im Vordergrund steht (erst zum Therapeuten sprechen lassen, dann zum anderen Stuhl). Den anderen Teil fragen, wie er das Gesagte erlebt, Therapeut para- phrasiert und steigert bei Bedarf (Konflikt "heiß machen" um den DISTANZIERTEN BESCHÜTZER zu umgehen. Dabei rasch wechseln.) Auf der Kindseite immer wieder nach Gefühlen fragen (woher kennen Sie das Gefühl von früher?) Bewältigungsmodi benennen (Kompensierer, Selbstentwerter, distanzierter Beschützer, ärgerlicher Beschützer) und "rausnehmen". Auch den abgespaltenen Kindmodus zu sprechen bringen, Bedürfnisse, Wünsche und Befürchtungen erfragen. Patient auf "gesunden Erwachsenen-Stuhl" setzen und innere Spannung fühlen lassen (dieser "bricht "daraufhin oft "zusammen"). Dadurch kann gezeigt werden, warum die Patienten in die Bewältigungsmodi gegangen sind. Evtl. nochmal mit dem Kind im Sinne einer Exposition weiterarbeiten.

102 Arbeiten mit "Stühlen" Der gesunde Erwachsene geht aus einer wahrhaftig-rationalen Sicht auf die Modi ein: Das Kind wird unterstützt und versorgt, der Elternmodus entmachtet und zurückgewiesen. Der gesunde Erwachsene kann evtl. angemessene gute Absichten der Elternmodi übernehmen ("ja, dennoch...."). Hier muss der Therapeut anfangs häufig mit Vorschlägen helfen. Die Patienten müssen die Reaktionen des gesunden Erwachsenen aber dann selbst zu den Modi in direkter Rede aussprechen. Auf Körperhaltung achten! Der gesunde Erwachsene entwirft einen konkreten Lösungsvorschlag. Zur Absicherung geht der Patient nochmal auf die Außenstühle: Die Kindseite wird gefragt, ob sie zufrieden ist und "mitzieht". Die inneren Eltern müssen die Macht an den gesunden Erwachsenen abgeben und einem Verhaltensexperiment zustimmen. Gegebenenfalls kann bei sehr rigiden Elternmodi deren Stuhl vor die Tür gestellt werden. Der gesunde Erwachsene fühlt noch einmal den Unterschied (auch körperlich). Innere Antworten des gesunden Erwachsenen für Aktivierungssituationen werden festgelegt und eingeübt (für das Schematagebuch). RÖDIGER (2010)