Prof. Dr. med. Alexander Herzog

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1 Prof. Dr. med. Alexander Herzog
- Krebsvorsorge - sinnvoll oder Geldverschwendung? Prof. Dr. med. Alexander Herzog 63667 Nidda / Bad Salzhausen Fachklinik Dr. Herzog

2 Krebstodesfälle und Risikofaktoren
(USA, Havard Report 1996) Ernährung/Übergewicht, Lebenstil 35 Rauchen 30 Berufliche Faktoren 5 Familiär Infektionen Perinatale Faktoren Reproduktionsvorgeschichte 3 Alkohol Sozioökonomischer Status Schadstoffbelastung der Umwelt 2 Ionisierende/ultraviolette Strahlung Medizinische Behandlung 1 Nahrungsmittelzusatz- Stoffe/-verunreinigungen Risiko und Krebstod in % (Jährliche Neuerkrankungen , jährliche Krebstodesrate in Deutschland ) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

3 Mechanismen der Krebsentstehung
Carzinogene freie Radikale Viren Genetisch instabile polyklonale Zellen Krebszellklon weitere Entartung Gesunde Zelle Reparatur-Irrtümer Schädigung von Tumor-Suppressorgenen Genetische Instabilität (Veranlagung) 1. Mutation Latenz atypisches Wachstumsverhalten weitere Mutationen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

4 Todesrate der 10 häufigsten Krebsarten
in Deutschland (1996) (Angaben in Tausend) Männer Frauen Lunge* 28 18 Brust Darm 13 16 Darm Prostata 11 8 Lunge* Harnblase, Nieren* 7 8 hämatolog. Erkrankungen Magen 7 7 Magen hämatolog.Erkrankungen 7 6 Ovar HNO-Tumore 5 6 Bauchspreicheldrüse* Bauchspeicheldrüse* 5 5 Leber, Gallenblase Leber, Gallenblase 4 5 Uterus, Cervix Gehirn 3 4 Harnblase, Nieren* *) mitbedingt durch Rauchen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen 4,2%

5 Motivationen für die Krebsvorsorgeuntersuchung
- Angst vor Krebs - selbstverantwortliche Vorsorge - Empfehlung durch den (Haus-) Arzt - weil es bezahlt wird Ärzteverbände klagen: „Vorsorgeuntersuchungen werden kaum wahrgenommen.“ Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

6 (Meinungen und Tendenzen)
Staatlich reglementierte Krebsvorsorge? (Meinungen und Tendenzen) Pflichtuntersuchungen einführen? Zahlungen im Krankheitsfall reduzieren, wenn keine Vorsorge wahrgenommen wurde? „Wer nicht zur Vorsorge geht und erkrankt, ist selbst Schuld“ belastet fahrlässig die Solidargemeinschaft der Versicherten soll seine Krankheitskosten selbst zahlen“ Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

7 Das Wort „Krebsvorsorge“ ist eine Irreführung
„vorsorgen“ heißt, dafür Sorge tragen, bzw. etwas tun, damit ein bestimmtes Ereignis nicht eintritt: Öl vor dem Winter auffüllen, damit man nicht friert genug Bier und Chips kaufen, damit der Fußballabend vor dem Fernseher gesichert ist. eine Mammographie machen lassen, damit man keinen Brustkrebs bekommt??? Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

8 Früherkennung verhindert Krebs nicht!
- „Vorsorge“ ist das falsche Wort - Vorsorge Früherkennung: Prävention: Selbstuntersuchung (Brust) Blut im Stuhl (Darm) PSA (Prostata) Hautarzt (Melanom) Mammographie (Brust) Koloskopie (Darm) Ernährung Lebensweise Vermeidung von Schadstoffen Arbeitsschutz Umweltschutz Früherkennung verhindert Krebs nicht! Eine vernünftige Prävention rettet mehr Leben - Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

9 Krebsvorsorge in den Medien
„Früherkennung kann leben retten“ (Slogan der deutschen Krebshilfe) „Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“ (Kommerzielles Institut) „Vorsorge mit Nebenwirkungen“ (Die Zeit) „Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben“ (Stiftung Warentest) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

10 Was muss eine Krebsvorsorgeuntersuchung leisten?
Ungefährliche Untersuchung Richtigkeit der Diagnose Unterscheidung gefährlicher und ungefährlicher Tumore Erkennung der Erkrankung in einem frühen (heilbaren) Stadium Eine sinnvolle Therapie muss verfügbar sein Die Vorsorgeuntersuchung muss bezahlbar sein Bei Finanzierung durch die Krankenkasse: günstige Kosten/Nutzen-Relation Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

11 Methodenbedingte Probleme bei Vorsorgeuntersuchungen:
es gibt keinen Bluttest oder sonstigen Test, der Krebs im Frühstadium sicher anzeigt - Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

12 Vorsorgeuntersuchung: Wertigkeit von Untersuchungsverfahren zur Früherkennung von Krebs
O = kein Nutzen + = geringer Nutzen ++ = mäßiger Nutzen +++ = hoher Nutzen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

13 Aussage-Problematik bei Vorsorgeuntersuchungen
unnötige Zusatzuntersuchungen unnötige Kosten unnötige Ängste falsch positiv falsche Sicherheit unnötige Kosten versäumte rechtzeitige Therapie falsch negativ Heilbares Frühstadium (Kosteneinsparung?) Tumor ohne Therapiebedarf (Übertherapie, unnötige Kosten) unheilbarer Tumor Tumor erkannt Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

14 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen
Problematik einer punktuellen Untersuchung zur Erkennung eines heilbaren Frühstadiums: Wie lange bleibt die Krankheit im „Frühstadium“? individueller Verlauf? Wann ist eine Therapie erforderlich? In welchen Abständen muss die Untersuchung wiederholt werden? Untersuchung regelmäßig durchführbar? Wie stark werden „Gesunde“ belastet Wer trägt die Kosten? In welchem Alter sollte die erste Vorsorgeuntersuchung erfolgen? Müssen Vorsorgeuntersuchungen lebenslang erfolgen?

15 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen
Ist eine Heilung eines bei der Vorsorge entdeckten Frühstadiums möglich?

16 Lebensverlängernder Nutzen einer effizienten Krebsvorsorge
Lebensverlängerung Mit dem Alter nimmt rechnerisch gesehen der Nutzen der Krebsvorsorge ab. Die meisten Krebserkrankungen treten bei über 50-jährigen auf Gewonnene (verbleibende) Lebensjahre 10 20 30 40 50 60 70 80 Alter Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

17 Vorsorgeuntersuchungen: Kosten?
Vergleich: Behandlungskosten für Krebs pro Jahr: 15 Mill € Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

18 Kostenbelastung des Sozialsystems durch Krebsvorsorge
- vielschichtige Betrachtung erforderlich - Krebsvorsorge Untersuchungskosten Unnötige Kosten bei falsch positiven Befunde Behandlungskosten bei Heilung reduziert (?) unnötige Kosten bei Übertherapie Arbeitsplatzsicherung im Gesundheitswesen (?) weniger Sozialkosten bei kürzerem Arbeitsausfall Steuereinnahmen bei Heilung junger Patienten Längere Belastung der Rentenkasse bei Heilung älterer Patienten Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

19 Mammographie: Die Untersuchung
Röntgenuntersuchung der Brust geeignet für ältere Frauen Abgrenzung knotigen Gewebes von Fettgewebe Darstellung von (Mikro-) verkalkungen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

20 Problematik Mammographie
(regelmäßiges Screening alle 2 Jahre über 10 Jahre - Studiendaten aus Holland - * = dabei auch Tumore, die bei späterer zufälliger Entdeckung noch heilbar gewesen wären Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

21 Mammographie: Wunsch und Realität
Wunsch Realität Weniger belastende Therapie - 5-fach geringeres Risiko Amputation durch Früherkennung fach geringeres Risiko Chemotherapie als bei tastbaren Tumoren Risikoarmes Verfahren - Strahlenbelastung - auffälliger Befund bei jeder 6. – 7. Frau in 20 Jahren - unnötige weitere Untersuchungen - unnötige Angst Rechtzeitige Erkennung - Früherkennung gutartigerer Tumore - aggressivere Tumore werden eher nicht rechtzeitig erkannt. Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

22 Mammographie über 10 Jahre: Fazit
Senkung des Sterberisikos um 20 – 30% an Brustkrebs Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

23 Statistische Spielereien in der Medizin am Beispiel der Mammographie
Aussage: Die Brustkrebssterblichkeit sinkt dank regelmäßiger Mammographie um 30 % Zahlen: In der Beobachtungsperiode sterben in der Mammographiegruppe: 7 von 1000 Frauen In der Kontrollgruppe: von 1000 Frauen Brustkrebssterblichkeit sinkt von 1 % auf 0,7 % Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

24 Mammographie über 10 Jahre: Fazit
Die Brustkrebssterblichkeit sinkt um 0,3 % Bei unauffälliger Mammographie sinkt die Wahrscheinlichkeit Brustkrebs zu haben von auf 1 pro 1.000 Auf 1 entdeckten Tumor kommen 11 (England) bis 22 (USA) „Fehlalarme“ = unnötige Belastung Schaden durch die Mammographie (Strahlenbelastung)? 1/3 der Tumore wird übersehen; vermeintliche Sicherheit? Für 96 % der Frauen hat die Mammographie weder Nutzen noch Schaden Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

25 Problemlösung Mammographie
Mammographie als individuelle Vorsorge, Klärung des individuellen Risikos Mammographie eher bei Risikogruppen (familiäre Krebserkrankungen) Mammographie bei Frauen unter 50 nur bei Verdacht Mammographie bei schwierig zu tastenden großen oder knotigen Brüsten Mammographie immer erst nach ärztlicher Beratung und Untersuchung bei fraglichen Befunden Kombination mit Ultraschall und/oder Kernspin Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

26 Koloskopie: Die Untersuchung
Prozedur der Darmreinigung über 24 h Vorschieben des Endoskops unter Sicht durch den After bis zum Anfang des Dickdarms (Kolon) unter Aufblasen des Darms Beim Zurückziehen Diagnostik, ggf. Probeentnahme mit Biopsiezange Polypen können mit einer Schlinge abgetragen werden. Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

27 Koloskopie-Studie Deutschland
Pat. ~ 5% der Altersgruppen 55 – 79 Pat. = 28,3% Polypen und Adenome Pat. = 5,8% fortgeschrittene Dysplasien (Krebs- Vorstufen) 1.818 Pat. = 0,6% Carzinome 1.242 Pat. = 0,41% Komplikationen 6 Pat. = 0,002% Folgeschäden 2 Pat. = 0,0006 % Todesfälle Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

28 Kritikpunkte Koloskopie
Unangenehme Prozedur Nutzen fraglich: selbst wenn man die 4% der Menschen mit Darmkrebs erkennen könnte, 96% sterben nicht an Darmkrebs bei 96% Koloskopie ohne Nutzen Risiken für Gesunde: Blutungen, Perforation, Todesfälle Übertherapie Interessenverbände (wirtschaftliches Potential) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

29 Entscheidungshilfe zur Koloskopie
Einbeziehung des persönlichen Risikos familiäres Risiko, altersabhängig (Erstkoloskopie 10 Jahre vor dem Manifestationsalter des Verwandten, dann alle 10 Jahre) Bei Nachweis von Blut im Stuhl Unklare Bauchschmerzen Krebsfördernde Lebensweise (fettreiche Ernährung, Übergewicht, wenig Bewegung) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

30 Durchführbarkeit Koloskopie
als Massenscreening 22 Mio. 50 – 70-jährige Untersuchungen pro Jahr 2,2 Mio pro Untersuchung 30 min. 220 Untersuchungstage pro Jahr = pro Tag Untersuchungen 2.500 Gastroenterologen müssten jeden Tag 4 Koloskopien machen Koloskopie für alle über 50 mangels Ressourcen nicht durchführbar Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

31 Krebsvorsorge in den Medien
„Früherkennung kann leben retten“ (Slogan der deutschen Krebshilfe) „Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“ (Kommerzielles Institut) „Vorsorge mit Nebenwirkungen“ (Die Zeit) „Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben“ (Stiftung Warentest) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

32 Darmkrebs frühzeitig erkennen – Ein neuer Stuhltest hilft dabei -
Werbung: Darmkrebs frühzeitig erkennen – Ein neuer Stuhltest hilft dabei - M2-PK – Stuhltest: Vorsorge der neuesten Generation Beim Arzt und in der Apotheke zum Preis von 29,90 € Daher eignet sich der ScheBo® Tumor M2-PKTM Stuhltest besonders für die jährliche Vorsorgeuntersuchungen für Menschen über 35 Jahren und für Risikopatienten Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

33 Das Geschäft mit der Krebsvorsorge
Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Das Geschäft mit der Krebsvorsorge Fachlabor für Immunologie Dr. XY „Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“ „zu Ihrer eigenen Sicherheit“ „zur Reduktion der enormen gesundheitspolischen Konsequenzen“ P53-Antikörper-Test ,73 € LSA (lipidgebundene Sialinsäure) ,06 € NSE (Neuronen spezifische Enolase) ,23 € M2-PK im Stuhl (Tumorspezifische Pyruvat-Kinase) 27,98 € Zytoplasmatische Antigene ,98 € Summe 145,98 € „Bei positiven Werten weitere Untersuchungen“ (Tumormarker)

34 Vorsorgeuntersuchung Prostata-Krebs:
Tastuntersuchung: kleine Tumore werden nicht getastet PSA-Bestimmung: kann frühe Stadien anzeigen Männer versterben pro Jahr am Prostata-Ca Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

35 PSA-Screening für Prostata-Krebs
Grenzwert strittig (PSA bis 2,5 oder bis 4 ng/ml) Bedeutung strittig (Entzündung, Adenom, Carzinom) Wertigkeit strittig („Haustierkrebs“ aggressiver Tumor) Konsequenz strittig (Operation keine Therapie) Nutzen strittig (Überlebensvorteil nicht gesichert) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

36 PSA-Screening: Überlebensvorteile?
Studie (2006 abgeschlossen) an US-Veteranen über eine Beobachtungszeit von 8 Jahren: Gegenüberstellung: 501 Veteranen, die am Prostata-Ca. verstarben 500 Veteranen mit Prostata-Ca., die am Leben sind Erwartung: PSA-Früherkennung häufiger in der Gruppe der Lebenden Ergebnis: PSA-Screening in beiden Gruppen gleich häufig (in 13 bzw. 14%) Schlussfolgerung: PSA-Screening ohne Nutzen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

37 Kritikpunkte PSA-Früherkennung
Vorverlegung der Diagnose statt glücklich zu leben Angst krankmachende Therapie (Impotenz, Inkontinenz) - Kein Überlebensvorteil durch Früherkennung Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

38 Krebsvorsorge in den Medien
„Früherkennung kann leben retten“ (Slogan der deutschen Krebshilfe) „Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“ (Kommerzielles Institut) „Vorsorge mit Nebenwirkungen“ (Die Zeit) „Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben“ (Stiftung Warentest) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

39 „Intelligentes“ PSA-Screening
genaue vorherige Aufklärung des Patienten über mögliche Konsequenzen Aufklärung über typische Krankheitscharakteristik (z. B. normaler Altersbefund) Beobachtung der Anstiegsdynamik zur Identifikation aggressiver Verlaufsformen nur alle 2 Jahre bei PSA-Werten unter 2 ng/ml Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

40 Hautkrebs Ursache: zuviel UV-Strahlung: - Sonnenbrand (Urlaubsreisen)
- Solarien (?) - Globale Phänomene: Reduktion der Ozonschicht Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

41 Screening Hautkrebs Einfache körperliche Untersuchung (Blickdiagnose) ggf. Auflichtmikroskopie ggf. Oberflächensonographie ggf. unproblematische Operation Keine Biopsie bei Melanom-Verdacht !

42 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

43 Screening Cervix-Carzinom
Hohe Sicherheit Tumorerkennung im Frühstadium Deutliche Reduktion der Todesfälle Cervix-Ca. seit Einführung, obwohl seltener Tumor Als Vorsorge relativ gut angenommen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

44 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

45 Italien startet Impfaktion gegen Gebärmutterhalskrebs
                        HPV – Impfung - ein Quantensprung in der Prävention Die Deutsche Krebsgesellschaft unterstützt mit Nachdruck die Einführung der HPV-Impfung zur primären Prävention des Zervixkarzinoms. Italien startet Impfaktion gegen Gebärmutterhalskrebs Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

46 HPV - Impfung: Offene Fragen
Relevanz? Bei 16 von HPV-Trägern (20 verschiedene Arten) kann nach Jahren bis Jahrzehnten ein Cervix-Ca. entstehen. Effektivität? Nur gegen 2 – 4 HPV-Typen kann geimpft werden Beobachtungszeit? Verlaufstudien über 15 Monate – 3 Jahre nach Erstimpfung Zulassungskriterien? Nicht nachgewiesener Nutzen, sonder mathematische Kalkulationsmodell (Monte-Carlo-Simulation) Publizierte Nebenwirkungen? Lokale Schwellung (40%), Müdigkeit (58%), Kopfschmerzen (54%), Muskelschmerzen (52%), Gelenkschmerzen (21%), Fieber (12%), Schwerwiegende Ereignisse (3,5%), Fehlgeburten(?) Kostenfaktor? Impfstoff ab Sommer 2007 umsatzstärkstes Arzneimittel (25 Mio. Euro/Monat). Kosten pro Grundimmunisierung 477 €, Kosten pro verhinderter Sterbefall € Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

47 HPV – Impfung gegen Cervix-Ca.
Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen HPV – Impfung gegen Cervix-Ca. Zulassung vor Abschluss der Studien – aufgrund des hohen öffentlichen Drucks - Noch nicht erprobt, Impfung nur gegen einzelne Virenarten möglich HPV als alleiniger Auslöser des Cervix-Ca. nicht gesichert, zahlreiche andere Auslöser bekannt Vorsorge mit ausreichender Sicherheit der Tumorerkennung im Frühstadium Langzeitfolgen nicht bekannt 2007: 1637 Spontanberichte über unerwünschte Wirkungen im Netz, 271 davon schwer, dabei 3 Todesfälle !

48 Welche Vorsorgeuntersuchungen bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen
Krebs Leistungen Brust Tastuntersuchung 1 x jährlich ab 35 Mammographie bei erhöhtem Risiko (Screening geplant) Darm Test auf Blut im Stuhl ab 50 alle 2 Jahre Koloskopie ab 55 alle 10 Jahre Gebärmutterhals jährlich Abstrich ab 20. Lebensjahr Prostata Tastuntersuchung ab 45 jährlich PSA bei Verdacht Haut Hautärztliche Untersuchung alle 2 Jahre ab 35 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

49 Krebsvorsorge in den Medien
„Früherkennung kann leben retten“ (Slogan der deutschen Krebshilfe) „Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“ (Kommerzielles Institut) „Vorsorge mit Nebenwirkungen“ (Die Zeit) „Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben“ (Stiftung Warentest) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

50 (Meinungen und Tendenzen)
Staatlich reglementierte Krebsvorsorge? (Meinungen und Tendenzen) Pflichtuntersuchungen einführen? Zahlungen im Krankheitsfall reduzieren, wenn keine Vorsorge wahrgenommen wurde? „Wer nicht zur Vorsorge geht und erkrankt, ist selbst Schuld“ belastet fahrlässig die Solidargemeinschaft der Versicherten soll seine Krankheitskosten selbst zahlen“ Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

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52 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

53 Fazit Vorsorgeuntersuchungen verhindern Krebs nicht
Vorsorgeuntersuchungen geben keine Sicherheit Vorsorgeuntersuchungen belasten das Sozialsystem Eine Massenscreening (z. B. Mammographie oder PSA-Test) kann auch schaden Vorsorge individuell, freiwillig und nur mit Aufklärung über Folgen und Risiken Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

54 Im Team zum Erfolg Team Fachklinik Dr. Herzog Hessen

55 Fachklinik Dr. Herzog Vielen Dank

56 Krebs in Europa 2006 Fachklinik Dr. Herzog, Nidda – Bad Salzhausen

57 Durchschnittliche Lebenserwartung
in Deutschland: Frauen ca. 80 Jahre Männer ca. 75 Jahre Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

58 Altersaufbau 2006 in Deutschland:
(Quelle: Statistisches Bundesamt 2006) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

59 „Trefferquote“ / Kosten-Relation bei Vorsorgeuntersuchungen (VU)
Anzahl „Treffer“ Kosten Die meisten Krebserkrankungen treten bei über 50-jährigen auf Trefferquote VU 10 20 30 40 50 60 70 80 Alter Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

60 Mammographie: Kosten/Nutzen-Analyse:
(Studie aus Finnland) Therapie eines zufällig entdeckten Tumors (ca €) 1,4 mal teurer (Faktor 1,4) als bei einem durch Mammographie entdeckten Tumor = Einspareffekt - Kosten für unnötige Nachuntersuchungen und unnötige Therapien - Screeningkosten - Pro gerettetes Leben € + Kosten für Abklärung auffälliger gutartiger Befunde (Schweizer Untersuchung) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

61 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

62 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

63 (Artikel aus der New York Times)
Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen (Artikel aus der New York Times)