Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien , Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand.

Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien , Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung ?) Geplante Op und gerinnungsbeinflussende Medikamente (ASS, OAK, NOAKs) Handhabung von speziellen Situationen und geplanter OP (vask. Hochrisikogruppe, Mehrfachgefäßerkrankung, VHFl + Drug-eluting Sent seit 1-2 Monaten...) Vorgehen mit 2 und 3-fach-Kombinationen z.B. bisher ASS + Plavix wegen Stent - nach 1 Woche neu VHFl, zusätzl OAK mit oder ohne Weglassen eines Thrombozytenaggregationshemmers ? Bridging präop - OAK /NOAK mit und ohne Thrombozytenaggregationshemmer Bridging mit unterschiedlichen Heparindosen (z.B. Lovenox 40) - Sinn bzw Unsinn ? Vorgehen bei Kinderwunsch bzw Eintritt von SS (z.B. Spontane PAE vor 2 Monaten dzt. Marcoumar) Ihr Abklärungsvorschlag für spontane PAE bzw TVT einmalig? rezidivierend? (Thrombophilie-Screening?) Wie Abklärung bei familiäre Thromboseneigung (anamnest.) ? OAK-Dauer nach Ereignissen - Spontan bzw. posttraumat. mit oder ohne bekannter Thrombophilie (Wiener Forschungsergebnisse) Orale Kontrazeption bzw. Hormonersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen ASS als Rezidivprophylaxe nach TVT? Fragen zu NOAK (HWZ, wieso 2x tgl bzw 1xtägl.? Verlässlichkeit der Wirkung (Frau 50 kg - Mann 150kg gleiche Dosis? wie viele % Therapieversager , Vorgehen bei schwerer Blutung bzw. Not-Operation)

Diverse Fragen zur Blutgerinnung
Paul A. Kyrle

ÖGARI 2012, online

Procedure for exceptions
Minor Surgery: do not stop antiplatelet therapy. **consult with involved specialist for indication of dual antiplatelet therapy Implement mulitdisciplinary consult in patients with (potential) bleeding complications. Low molecular weight heparin: NOT a substitute for platelet inhibiting drugs. Avoid plasmatic anticoagulation (LMWH, OAC) during surgery.  extends also to patients on clopidogrel monotherapy major surgery and how to proceed exception Procedure for exceptions aspirin for primary prevention stop aspirin 5 days before surgery aspirin for secondary prevention continue aspirin surgery in closed space, expected major bleeding complications consider restarting within 24h dual antiplatelet therapy aspirin with P2Y12 antagonists (clopidogrel, prasugrel or ticagrelor) continue aspirin elective surgery: delay until no dual inhibition necessary** semi-urgent or urgent surgery: decide on pre- and postoperative continuing P2Y12 antagonist on a case by case basis postOP: continue dual antiplatelet therapy asap If delaying surgery not possible / semi-urgent surgery necessary: stop clopidogrel 5 days before surgery, consider bridging (short acting GPIIb/IIIa antagonist) consider stopping also aspirin in particular patients consider resuming dual antiplatelet therapy asap © HICC GTH/ÖGARI/ESC position paper, Korte et al., Thromb Haemost 2011 6

Geringes Blutungsrisiko
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Geringes Blutungsrisiko Antikoagulation nicht absetzen! Zahnextraktion Wurzelbehandlung Kleinerer dermatologischer Eingriff Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko/diagnostischer Biopsie Katarakt-OP

Hohes Blutungsrisiko Antikoagulation absetzen!
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Hohes Blutungsrisiko Antikoagulation absetzen! Intrakranielle oder intraspinale OP Große orthopädische OP Rekonstruktive plastische OP Große Tumor-OP Urogenitale OP Colonpolypektomie (besonders > 1 cm Ø) Prostata- oder Nierenbiopsie Schrittmacher- oder Defibrillator-Implantation

PRÄOPERATIVES VORGEHEN
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA PRÄOPERATIVES VORGEHEN MARCOUMAR ABSETZEN SINTROM ABSETZEN THROMBOSEPROPHYLAXE VKA PAUSE Tage P INR Kontrolle wenn < 1.5: OP möglich INR Kontrolle wenn >2.0: mg Konakion p.o. INR Kontrolle wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)

POSTOPERATIVES VORGEHEN
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA POSTOPERATIVES VORGEHEN THERAPEUTISCHE NMH DOSIS PROPHYLAKTISCHE HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 VKA WIEDERBEGINN Tage 0P VKA WIEDERBEGINN GERINGES THROMBOSERISIKO NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran
Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher ≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher ≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher 2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden) 13 13

Rivaroxaban – perioperatives Management bei VHFL
Dosierungsempfehlungen vor und nach invasiven Verfahren oder chirurgischen Eingriffen Falls ein invasives Verfahren oder ein chirurgischer Eingriff notwendig ist, sollte Xarelto mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden, falls dies möglich ist und der Arzt es aus klinischer Sicht vertreten kann. Xarelto sollte möglichst bald nach dem invasiven Verfahren oder der chirurgischen Intervention wieder eingenommen werden, falls die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene Hämostase eingesetzt hat. 14 14

Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien , Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung ?) Geplante Op und gerinnungsbeinflussende Medikamente (ASS, OAK, NOAKs) Handhabung von speziellen Situationen und geplanter OP (vask. Hochrisikogruppe, Mehrfachgefäßerkrankung, VHFl + Drug-eluting Sent seit 1-2 Monaten...) Vorgehen mit 2 und 3-fach-Kombinationen z.B. bisher ASS + Plavix wegen Stent - nach 1 Woche neu VHFl, zusätzl OAK mit oder ohne Weglassen eines Thrombozytenaggregationhemmers ? Bridging präop - OAK /NOAK mit und ohne Thrombozytenaggregationsehemmer Bridging mit unterschiedlichen Heparindosen (z.B. Lovenox 40) - Sinn bzw Unsinn ? Vorgehen bei Kinderwunsch bzw Eintritt von SS (z.B. Spontane PAE vor 2 Monaten dzt. Marcoumar) Ihr Abklärungsvorschlag für spontane PAE bzw TVT einmalig? rezidivierend? (Thrombophilie-Screening?) Wie Abklärung bei familiäre Thromboseneigung (anamnest.) ? OAK-Dauer nach Ereignissen - Spontan bzw. posttraumat. mit oder ohne bekannter Thrombophilie (Wiener Forschungsergebnisse) Orale Kontrazeption bzw. Hormonersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen ASS als Rezidivprophylaxe nach TVT? Fragen zu NOAK (HWZ, wieso 2x tgl bzw 1xtägl.? Verlässlichkeit der Wirkung (Frau 50 kg - Mann 150kg gleiche Dosis? wie viele % Therapieversager , Vorgehen bei schwerer Blutung bzw. Not-Operation)

VTE und Antikoagulation bei SS oder Kinderwunsch
anamnest. spontane VTE  40mg Lovenox bis 6 Wo postpartal anamnest. sekundäre VTE  40mg Lovenox bis 6 Wo postpartal ?? SS unter VKA  Umstellung auf therapeutische NMH-Dosis vor der 6. SSW, postpartal Umstellung auf VKA (Stillen unter VKA erlaubt) Kinderwunsch unter VKA-Dauertherapie (1) Umstellung auf therapeutische NMH-Dosis vor Konzeption (2) Umstellung auf therapeutische NMH-Dosis nach Konzeption vor 6. SSW

Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien , Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung ?) Geplante Op und gerinnungsbeinflussende Medikamente (ASS, OAK, NOAKs) Handhabung von speziellen Situationen und geplanter OP (vask. Hochrisikogruppe, Mehrfachgefäßerkrankung, VHFl + Drug-eluting Sent seit 1-2 Monaten...) Vorgehen mit 2 und 3-fach-Kombinationen z.B. bisher ASS + Plavix wegen Stent - nach 1 Woche neu VHFl, zusätzl OAK mit oder ohne Weglassen eines Thrombozytenaggregationshemmers ? Bridging präop - OAK /NOAK mit und ohne Thrombozytenaggregationshemmer Bridging mit unterschiedlichen Heparindosen (z.B. Lovenox 40) - Sinn bzw Unsinn ? Vorgehen bei Kinderwunsch bzw Eintritt von SS (z.B. Spontane PAE vor 2 Monaten dzt. Marcoumar) Ihr Abklärungsvorschlag für spontane PAE bzw TVT einmalig? rezidivierend? (Thrombophilie-Screening?) Wie Abklärung bei familiäre Thromboseneigung (anamnest.) ? OAK-Dauer nach Ereignissen - Spontan bzw. posttraumat. mit oder ohne bekannter Thrombophilie (Wiener Forschungsergebnisse) Orale Kontrazeption bzw. Hornmnersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen ASS als Rezidivprophylaxe nach TVT? Fragen zu NOAK (HWZ, wieso 2x tgl bzw 1xtägl.? Verlässlichkeit der Wirkung (Frau 50 kg - Mann 150kg gleiche Dosis? wie viele % Therapieversager , Vorgehen bei schwerer Blutung bzw. Not-Operation)

Number of risk factors in pts with a second VTE
Kyrle, Rosendaal & Eichinger, Lancet 2010

Thrombophiliediagnostik?
NEIN!

Wie erfolgt die Abklärung bei anamestischer familiäre Thromboseneigung?
Gar nicht (In speziellen Fällen Bestimmung des Antithrombin)

Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien , Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung ?) Geplante Op und gerinnungsbeinflussende Medikamente (ASS, OAK, NOAKs) Handhabung von speziellen Situationen und geplanter OP (vask. Hochrisikogruppe, Mehrfachgefäßerkrankung, VHFl + Drug-eluting Sent seit 1-2 Monaten...) Vorgehen mit 2 und 3-fach-Kombinationen z.B. bisher ASS + Plavix wegen Stent - nach 1 Woche neu VHFl, zusätzl OAK mit oder ohne Weglassen eines Thrombozytenaggregationshemmers ? Bridging präop - OAK /NOAK mit und ohne Thrombozytenaggregationshemmer Bridging mit unterschiedlichen Heparindosen (z.B. Lovenox 40) - Sinn bzw Unsinn ? Vorgehen bei Kinderwunsch bzw Eintritt von SS (z.B. Spontane PAE vor 2 Monaten dzt. Marcoumar) Ihr Abklärungsvorschlag für spontane PAE bzw TVT einmalig? rezidivierend? (Thrombophilie-Screening?) Wie Abklärung bei familiäre Thromboseneigung (anamnest.) ? OAK-Dauer nach Ereignissen - Spontan bzw. posttraumat. mit oder ohne bekannter Thrombophilie (Wiener Forschungsergebnisse) Orale Kontrazeption bzw. Hornonersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen ASS als Rezidivprophylaxe nach TVT? Fragen zu NOAK (HWZ, wieso 2x tgl bzw 1xtägl.? Verlässlichkeit der Wirkung (Frau 50 kg - Mann 150kg gleiche Dosis? wie viele % Therapieversager , Vorgehen bei schwerer Blutung bzw. Not-Operation)

Duration of anticoagulation according to guidelines
Patient preference Bleeding risk Quality of anticoagulation distal DVT or DVT or PE with transient RF unprovoked proximal DVT or PE 3 months indefinite

Vienna Prediction Model
Risk calculator Circulation 2010;121:  data supplement (free access)

VTE und weibliche Hormone
Z. n. VTE Ki gg. Östrogene Gestagene erlaubt Jährliches VTE-Risiko (Frauen < 45 a) 1/20.000 + Östrogene  4/20.000 + heterozygoter F V Leiden  2-5/20.000 + heterozygoter F V Leiden + Östrogene  30/20.000 There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance.  F V Leiden Screening nicht indiziert!!! 26

100 mg ASS vs. placebo for long-term prophylaxis (after 3 to 6 mo anticoagulation)

Rivaroxaban vs. Warfarin in non-valvular atrial fibrillation – subgroup analysis
Efficacy Safety Rocket-AF, NEJM 2011

Schlaganfall / systemische Embolie
ROCKET AF - Rivaroxaban vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Schlaganfall / systemische Embolie Rivaroxaban Warfarin Event Rate HR (95% CI) P-value On Treatment N= 14,143 1.70 2.15 0.79 (0.65,0.95) 0.015 ITT N= 14,171 2.12 2.42 0.88 (0.74,1.03) 0.117 Rivaroxaban better Warfarin better Patel, N Engl J Med 2011

Intrakranielle Blutungen
ROCKET AF - Rivaroxaban vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Intrakranielle Blutungen Rivaroxaban Warfarin Events n (%) HR (95% CI) P-value Intracranial Hemorrhage 55 (0.49) 84 (0.74) 0.67 (0.47, 0.94) 0.02 Intraparenchymal 37 (0.33) 56 (0.49) 0.67 (0.44, 1.02) 0.06 Intraventricular 2 (0.02) 4 (0.04) Subdural 14 (0.13) 27 (0.27) 0.53 (0.28, 1.00) 0.05 Subarachnoid 1 (0.01) 33% Risikoreduktion Patel, N Engl J Med 2011

Was ist bei einer schweren (lebensbedrohlichen) Blutung zu tun?
VHFL – neue Antikoagulantien Was ist bei einer schweren (lebensbedrohlichen) Blutung zu tun? Hämodialyse (nur Dabigatran!) FFP Aktiviertes Prothrombinkomplex (FEIBA) Rekombinanter F VIIa Thrombozytenkonzentrat (bei gleichzeitiger Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer) There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance. 34

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