GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst
GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

3 Gliederung 1.1 Diagnosis Related Groups 1.2 Entgeltverhandlung
1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen 1.2 Entgeltverhandlung 1.3 Sponsoring und Fundraising 1.4 Finanzierungssurrogate 2 Produktionsfaktoren …

4 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems
Überblick: Medizinische Klassifikationssysteme DRGs: Grundlagen DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems AR-DRGs Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

5 1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme
Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele: International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB V 2037 dreistellige Codes Internationale Vergleichbarkeit Medizinische Ausrichtung

6 Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

7 Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

8 Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

9 1.1.1.2 DRGs: Grundlagen DRG: Diagnosis Related Group Entstehung
Fetter (Yale Universität), Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens  DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

10 Ziele von DRG-Systemen
Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

11 Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

12 Mittelwertbildung

13 Mittelwertbildung

14 Mittelwertbildung

15 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems
HCFA-DRGs Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

16 AP-DRGs Ziele: Fallgruppen: 641 Durchführung:
Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641 Durchführung: New York + 3M; New York DRGs, 1988 Weiterentwicklung, 1990

17 APR-DRGs APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991
Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.

18 Weiterentwicklungen der DRGs
Generationen Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt HCFA-DRGs Generation II: Alle Fälle; Komplikationen Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de Malades) Generation III: Nebendiagnosen Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) Generation IV: Routineanwendung für Entgelt Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)

19 DRG-Systeme G-DRG

20 DRG-Systeme NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden) G-DRG

21 DRG-Systeme SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups G-DRG

22 DRG-Systeme New York DRGs G-DRG

23 DRG-Systeme AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Grundlage in Neuseeland G-DRG

24 DRG-Systeme AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien G-DRG

25 Länder und DRG USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG Australien AR-DRG
Neuseeland, Singapur, Malaysia AN-DRG Frankreich GHM Belgien APR-DRG Schweiz AP-DRG Italien, Spanien, Portugal HCFA-DRG Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark NordDRG Deutschland G-DRG

26 DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl
HCFA-DRGs  493 DRGs AP-DRGs  641 DRGs APR-DRGs  1422 Einzel-DRGs NORD-DRGs  495 DRGs GHM  582 DRGs AR-DRGs  409 Basisgruppen G-DRG  824 DRGs (ursprünglich)  DRGs (2012)

27 1.1.1.4 AR-DRGs Berücksichtigt: Hauptdiagnosen gemäß ICD-10
Nebendiagnosen gemäß ICD-10 Alter Geschlecht Geburts- und Aufnahmegewicht Verweildauer Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)

28 Datenbedarf

29 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
MDC: Major Diagnostic Category = Hauptgruppe FALL Pre-MDC- Auslese

30 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind. Sondertat- bestand FALL Pre-MDC- Auslese Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung Alter < 28 Tage Polytrauma HIV-Erkrankung Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation) Sondertat- bestände

31 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht gruppierbar Unzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

32 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand Fehler- gruppen Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend. FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

33 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

34 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Chirur- gisch sonstige MDC Medizi- nisch

35 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs sonstige MDC Sonstige DRGs Medizi- nisch Med. DRGs

36 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs Chirur- gisch Chir. DRGs ND  CCL sonstige MDC Sonstige DRGs . Medizi- nisch Med. DRGs

37 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs CCL für jede ND Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schwere-grad = Fusion der CCL aller NDs Chirur- gisch PCCL 4 Chir. DRGs ND  CCL PCCL 3 sonstige PCCL 2 MDC Sonstige DRGs PCCL 1 . Medizi- nisch PCCL 0 Med. DRGs

38 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schwere- grade je Basis-DRG 1 - 4 DRGs je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige DRGs MDC Sonstige DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0

39 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige Med. PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schwere- grade je Basis-DRG 1 - 4 DRGs je Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad

40 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
DRG Beschreibung ….. …… G08A Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC G08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC G09A Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre G09B Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre G10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr G11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC G11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC …… ….. MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige Med. PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schwere- grade je Basis-DRG 1 - 4 DRGs je

41 Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs
Stufen: Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller CCLs Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

42 Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose
0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 = leichte Begleiterkrankung 2 = mittlere Begleiterkrankung 3 = schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung („catastrophic") Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte: Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0 Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2 Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

43 Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs
CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<j α Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4 k Konstante; n Zahl der Nebendiagnosen

44 Beispiel: Neugeborene
Nebendiagnosen: 1: CCL= : CCL = : CCL = 1

45 Beispiel: Erwachsener
Nebendiagnosen: 1: CCL= : CCL = : CCL = 1

46 Stufe 3: Berechnung des PCCL
rekursive, logarithmische Glättungsformel Hier: Neugeborene

47 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs
Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

48 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs
DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

49 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs
HINWEISE: Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G-DRG gibt es B69A (mehr als 72 Stunden), B69B (bis 72 Stunden, mit äußerst schweren Komplikationen), B69C (bis 72 Stunden, ohne äußerst schweren Komplikationen) und B69D (ohne äußerst schweren Komplikationen) (Stand 2012) DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

50 Beispiel: Alterssplit
Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG

51 Beispiel: kein Split

52 Beispiel: kein Split Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden

53 DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet
1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC 23 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC G ab Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

54 DRG-Nomenklatur

55 Beispiele DRG B71A: DRG B05Z: DRG A17A :
B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG B05Z: 05: Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A : A: Sondertatbestand 17: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates

56 Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007
Bedeutung der PCCL Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag E64D Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre E64C Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre E64B Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie E64A 3122,20 2149,36 458,28 2331,60 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 E64A E64B E64C E64D DRG Entgelt (Euro) Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

57 Kennzahlen: Relativgewicht
Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung Synonym: Kostengewicht cost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche Bezugsleistungen GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen  Punkte AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle  Relativgewicht 1,0

58 Beispiele DRG Beschreibung CW N62A
Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit komplexer Diagnose 0,409 N62B Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose 0,257 O01A Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer bis 25 vollendete Schwangerschaftswochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie 2,010 O01B Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer 26 bis 33 vollendete SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, bis 25 SSW 1,437 O01C Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer > 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, mit äußerst schweren CC 1,428 O01D Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer > 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, ohne äußerst schwere CC 1,018 O01E Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose 0,764

59 Beispiele (Forts.) O01F Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose 0,731 O02A Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit intrauteriner Therapie 1,023 O02B Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne intrauteriner Therapie 0,633 O03Z Extrauteringravidität 0,609 O04Z Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur 0,452 … 0,367 O60A Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit komliziernder Prozedur 1,602 O60B Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne komliziernde Prozedur 0,675 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 0,503 O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0,456

60 DRG Beschreibung CW A01A Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Std 31,381 A01B Lebertransplantation mit Beatmung > 59 < 180 Std oder mit Transplantatabstoßung 16,709 A01C Lebertransplantation ohne Beatmung > 59 Std, ohne Transplantatabstoßung 11,522 A02A Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung 20,939 A02B Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung 12,179 A03A Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Std 30,426 A03B Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Std 15,769 A04A Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, mit In-vitro-Aufbereitung 34,637 A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden 34,390 A04C 29,009 A04D Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom 18,438 A05A Herztransplantation mit Beatmung > 179 Std oder Alter < 16 Jahre 37,362 A05B Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Std, Alter > 15 Jahre 17,903 …

61 Kennzahlen: Case-Mix = Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG
einer Einheit in einem bestimmten Zeitraum mit CM Case-Mix n Zahl der Fälle in KH in Periode CW(i) Cost Weight von Fall i

62 Kennzahlen: Case-Mix-Index
= Quotient aus Case-Mix und Fallzahl Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH CMI : Case-Mix-Index

63 Kennzahlen: Basisfallwert
Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten, „Punktwert“ Ermittlung: KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix

64 Krankenhausbudget Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung
Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007) Umsetzung ab 2009: Budget = Case Mix * landesweite Base Rate = Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate

65 Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und 2007
Vergleich Basisfallwert M-V 2005 2007 Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und 2007 65

66 1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems
Alternative 1: Eigenentwicklung Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption Vorteil: Zeit- und kostensparend

67 Unterschiedliche Kostenstrukturen
Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten  Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden:  Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut  Verzerrung der Kostenrelationen

68 Adaption des Systems Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung
Vergütungsregelungen bei Ausreißern Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

69 Adaption des Systems (Forts.)
Strukturausgleich Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) Regionale Lohnunterschiede Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität Kodierqualität ist vergütungsrelevant DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

70 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen
Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

71 Herausforderungen: Überblick
Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDV Reduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als Fall Kompressionseffekt

72 Durchführung der Codierung
Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert. Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

73 Anforderung an das Rechnungswesen
Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

74 Anforderung an die EDV: Grouper
Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2012 3M Medica, Berlin (3M KODIP DRG-Scout V6.2) 3M Medica, Neuss (3M G-DRG Grouper 2012) CompuGroup Medical Deutschland GmbH (groupit 2012) GEOS mbH (GetDRG V (G-DRG 2012)) ID Berlin (ID GROUPER G-DRG 2012) IMC IGES GmbH (IMC IGES G-DRG Grouper 2012) innovas GmbH (innoGrouper 2012 G-DRG) Lohmann&Birkner GmbH (Checkpoint Grouper 2012) Medical Data Solutions GmbH (MEDASO G-DRG Grouper 2012) Meta-it GmbH (MetaKIS G-DRG Grouper 2012) SLGW GmbH (G-DRG Grouper 2012) VisasysDE GmbH (GDrGroup 2012) Health-Consulting Group GmbH (HCG Grouper COBOL 2012) Jüngerkes & Schlüter GmbH (G-DRG Grouper 2012) Saatmann GmbH & Co. KG (GeDoWin G-DRG Grouper 2012)

75 Reduktion der Verweildauer
Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

76 Reduktion der Verweildauer
Konsequenzen Qualitätsverlust möglich „Blutige Entlassung“ Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

77 Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet

78 Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle „nach oben“
Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

79 Ursachen des Kompressionseffekts
Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle  falsche Hauptdiagnose  falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen  falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5)  Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

80 Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)
Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle  zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

81 Messung der Streuung innerhalb einer DRG
Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG: Kosten und / oder Liegezeit Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert Homogenitätskoeffizient (HK):

82 Homogenitätskoeffizient
Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung) 100 % 0.11 90 % 0.25 80 % 0.33 75 % 0.43 70 % 0.50 67 % 0.54 65 % 0.67 60 % 1.00 50 % unendlich 0 % Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

83 Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten)
G-DRG 2004 G-DRG 2005 < 50 % 0,4 0,2 50-54 % 1,3 55-59 % 8,4 6,7 60-64 % 28,4 27,8 65-69 % 33,9 30,9 70-74 % 18,2 21,8 % 9,4 11,3

84 Exkurs: DRGs und Pflege
Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen Lösung: Pflegeaufwandserfassung

85 Pflegeaufwandserfassung
Pflegepersonalregelung (PPR) BRD 1990 Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in Abhängigkeit von der Fallschwere Leistungserfassung in der Pflege (LEP) Schweiz 1995 128 Pflegevariable Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

86 Pflegeaufwandserfassung
International Classification for Nursing Practice (ICNP) Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten Pflegephänomen Pflegeergebnis Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt) Nursing Minimum Data Set Belgien 1988 23 Pflegevariablen

87 1.2 Entgeltverhandlungen
Überblick: Verhandlung bis 2003: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Verhandlung unter DRGs: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

88 Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
Überblick: Ziele Rechtsgrundlage Teilsysteme Vorgehen Erlösabzug und Kostenausgliederung

89 Ziele der LKA Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung
Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen Ermittlung der Plankosten Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

90 Rechtsgrundlage: Bundespflegesatz-verordnung (v. 26. September 1994)
Abschnitte: Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften Zweiter Abschnitt: Grundlagen der Entgeltbemessung Dritter Abschnitt: Entgeltarten und Abrechnung Vierter Abschnitt: Pflegesatzverfahren Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Sechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften Anlagen Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog Anlage 2: Sonderentgelt-Katalog Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Anhang 1 zur LKA: Bettenführende Fachabteilungen Anhang 2 zur LKA: Fußnoten Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

91 Teilsysteme V: Vereinbarte Vergütungen L: Leistungsdaten
K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: Anhänge

92 LKA V: Vereinbarte Vergütungen L: Leistungsdaten
V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen V4: Erlöse L: Leistungsdaten L1: Belegungsdaten des Krankenhauses L2: Personal des Krankenhauses L3: Belegungsdaten der Fachabteilung L4: Diagnosestatistik L5: Operationsstatistik

93 LKA K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: Anhänge
K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum K4: Medizinischer Bedarf K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum K6: Ermittlung des Basispflegesatzes K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte A: Anhänge A1: Bettenführende Fachabteilungen A2: Fußnoten A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4

94 Vorgehen Ermittlung der Leistungszahlen Kostenermittlung
Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem Leiter Kostenrechnungspflicht: ab 100 Betten Kostenermittlung Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

95 Erlösabzug und Kostenausgliederung
Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten

96 LKA - Beispiel Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“

97 Entgeltverhandlung unter DRGs
Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix Index Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt! Max. 2011: Rheinland-Pfalz (3.130 Euro ohne Ausgleiche) Saarland (3.060 Euro) Bayern (2.983 Euro) Berlin (2.935 Euro) … Brandenburg (2.900 Euro) Min.: Mecklenburg-Vorpommern (2.880 Euro)

98 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach §7 Krankenhausentgeltgesetz
1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1), 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4, 8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

99 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9)
§ 9 KHEntG: Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der privaten Krankenversicherung Deutschen Krankenhausgesellschaft  Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

100 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

101 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch

102 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENT-GELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rate

103 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog
Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthalten ZE : Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: ,79 € z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens ZE : 693,11 Euro

104 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog
Bundeseinheitliche Preise: 2007: 59 ZE Verhandlung krankenhausindividueller Preise: § 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5) Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens

105 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Bewertete Zusatzentgelte 1 35 41 59 64 Nicht bewertete Zusatzentgelte 25 36 42 46 51 Gesamt 26 71 83 105 115 127 143 146

106 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
Zuschläge Norm- verweildauer Abschläge Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer

107 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Zuschläge Norm- verweildauer Abschläge Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer

108 Realität: Stufenfunktion

109 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Average Length of Stay: Durchschnittliche Verweildauer Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und Wiederaufnahmen

110 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENT-GELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight hingenommen werden muss. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein Abschlag an.

111 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit. LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560 LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560 LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560 LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560

112 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MIT-TLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost Weight verrechnet werden kann. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 29 Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.

113 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MIT-TLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Zuschlag zu dem Cost Weight pro Tag LOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131 LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131 LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131 Merke: Upper LOS CW < Lower LOS CW Upper LOS CW ist nicht kostendeckend

114 Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu berechnen.

115 Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen
Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd:

116 Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen
Unterschreitung der ugvd: Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. Erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog Überschreitung der ogvd:

117 Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer?
„Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!

118 Beispiel Aufnahme: 3. März
Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am: 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag … 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage= =1 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage= =2

119 Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer?
f(t) 2 2 Mittlere Verweildauer Verweildauer t Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer

120 Spezialfall: Wiederaufnahme

121 Spezialfall: Wiederaufnahme

122 Spezialfall: Wiederaufnahme

123 Spezialfall: Wiederaufnahme

124 Spezialfall: Wiederaufnahme

125 Spezialfall: Wiederaufnahme

126 Spezialfall: Verlegung
Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

127 Spezialfall: Verlegung
Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

128 Sonstige Entgelte Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag) Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken) Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) 2005: 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 2006: 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 2012: 1,14 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,17 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

129 Grundlegende Erlösstruktur 2006
Vereinbarter Ge- samtbetrag des KH Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... +

130 Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

131 Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

132 Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

133 Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Zuschläge

134 Krankenhaus-individueller Basisfallwert
Grundlegende Erlösstruktur 2005 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Krankenhaus-individueller Basisfallwert Zuschläge

135 Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen: E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard Subsysteme E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus, E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE), E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE), E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte, B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 und B2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

136 E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus
Verwendung: Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1 Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: t Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1 Vereinbarung Pflegesatzzeitraum

137 E1plus DRG (incl. Beleg-Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamt
davon Normallieger Fallzahl (Anzahl der DRG) S Bewertungs-relationen ohne Zu- und Abschläge S effekive-Bewertungs-relationen Anzahl Fälle Anzahl Tage Normlieger Katalog Bewertungs- Relation S Bewertungs-relation Norm (Sp. 5x7) 1 1a 2 3 4 5 6 7 8 SUMME 30 22,515 20,687 4,503 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 3,260 2,882 0,652

138 davon Aufnahme-Verlegungen
E1plus davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen Anzahl der Kurzlieger- fälle Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- S uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Aufnahme bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen (Sp.14x15) 9 10 11 12 13 14 15 16 6 -1,400 -0,356 1 0,309 -0,309 0,060 -0,060

139 E1plus davon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger
Anzahl Fälle Verlegung aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger-fälle Anzahl Tage mit oGVD-Zuschlag Bewertungs-relation je Tg. bei oGVD-Zuschlag S oGVD-Zuschläge (Sp.22x23) 17 18 19 20 21 22 23 24 6 -0,356 0,284 1 0,060 -0,060 0,051

140 Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
Jahr 2004: Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003 Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. „Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

141 Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
Jahr 2005 (Konvergenz ): Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2004 Anpassung: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. Berechnung der krankenhausindividuellen Base Rate als Quotient des auf Fallpauschalen entfallenden Gesamtbetrages und dem geplanten Case-Mix Zielabweichung: Zielwert (= landesweite Base Rate) – krankenhausindividuelle Base Rate Angleichungsbetrag: Zielabweichung / 3 Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base Rate: Ursprüngliche krankenhausindividuelle Base Rate + Angleichungsbetrag

142 Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
Jahr 2005 (Konvergenz ): Beispiel Budget 2004 = Euro Geplanter Case-Mix: 3125 Landesweite Base Rate: 2900 Euro  Krankenhausindividuelle Base Rate: Euro/3125 = 3200 Euro Zielabweichung: 2900 Euro – 3200 Euro = Euro Angleichungsbetrag: -300 Euro / 3 = -100 Euro Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-100 Euro) = 3100 Euro Budget 2005: 3125 * 3100 Euro = Euro

143 Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate
Jahr 2006 (Konvergenz ): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = ) Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro Budget 2005: 3125 * 3050 Euro = Euro 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate

144 Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate
Jahr 2006 (Konvergenz ): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : ) Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro Budget 2005: 3125 * 3050 Euro = Euro Geplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im Jahr 2010

145 Neue Konvergenzphase: 2005-2009

146 Neue Konvergenzphase: 2005-2009
Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

147 Neue Konvergenzphase: 2005-2009
Konvergenzquoten: =100

148 Neue Konvergenzphase: 2005-2009
Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkend

149 Obergrenzen für Budgetminderungen
Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: in 2005 maximaler Budgetrückgang 1% 2006: 1,5% 2007: 2,0% 2008: 2,5% 2009: 3,0% 2010: keine Begrenzung mehr Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010

150 Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert
Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

151 Landesbasisfallwerte (ohne Kappung)
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 BW 2871,61 2855,51 2850,38 2845,50 2853,90 2918,66 2977,75 2985,50 Bayern 2709,13 2789,75 2789,38 2805,19 2819,14 2940,85 2982,60 Berlin 3181,42 3085,81 2990,00 2960,00 2898,00 2900,00 2927,50 2935,00 MV 2595,02 2636,04 2650,00 2680,00 2733,25 2795,99 2855,00 2880,00 SH 2567,00 2649,63 2666,10 2673,00 2685,00 2777,00 2855,49 2884,86 TH 2684,98 2729,60 2730,00 2743,00 2761,00 2835,14 2867,40 2884,00

152 Kappung: Prinzip

153 Kappung: Prinzip letztes Krankenhaus, das gerade noch unterm Durchschnitt liegt Kran-ken-haus mit höch-stem Wert

154 Kappung: Prinzip

155 Gewinn und Verlust

156 Kappung: Prinzip Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch stimmt!

157 Ausgleichsregelungen
Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden Probleme: Mehrleistungen: 35 % Erstattung, d.h. 65 % werden zurückbezahlt Minderleistungen: 20 % Erstattung für nicht-erbrachte Leistungen bis Ende %

158 Mehr- und Minderleistungen

159 Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“
Grundlagen: „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005) „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006) Folge: Abrechnung nach Pflegesätzen Ausgenommen werden ganze Krankenhäuser Abteilungen Kriterien: Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD Bespiele Palliativstation Behandlung von Tropenerkrankungen Kinder- und Jugendrheumatologie

160 Komplizierende Prozedur
Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC

161 Entwicklung der DRGs DRGs insgesamt DRGs bewertet DRGs unbewertet
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 DRGs insgesamt 664 824 878 954 1082 1137 1192 1200 1194 1193 DRGs bewertet 642 806 845 912 1035 1089 1147 1155 1151 1149 DRGs unbewertet 22 18 33 40 42 43 45 44 DRGs für teilstationäre Versorgung 2 5 Basis-DRGs 411 471 614 578 593 604 609 594 595

162 Teilstationäre DRGs L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse … A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung

163 Entwicklung der Schweregrade
G-DRG 2004 G-DRG 2005 G-DRG 2006 G-DRG 2007 G-DRG 2008 G-DRG 2009 G-DRG 2010 G-DRG 2011 G-DRG 2012 Z 236 454 353 328 318 309 293 289 290 A,B 150 94 137 149 154 156 160 A,B,C 56 40 55 63 73 77 74 75 A,B,C,D 25 18 15 23 31 33 35 36 A,B,C,D,E 4 5 11 12 10 A,B,C,D,E,F 2 3 9 13 A,B,C,D,E,F,G 1 6 8 7 A,B,C,D,E,F,G,H A,B,C,D,E,F,G,H,I Anzahl Basis-DRGs 471 641 578 593 604 609 594 595

164 Entwicklung der DRG-Krankenhäuser
Quellen: 2003: 1273 „Früh-Umsteiger“ 2005: 1326 DRG-Krankenhäuser 2006: 1742 DRG-Krankenhäuser 223 Ausnahmen (z. B. Psychiatrie) 76 „besondere Einrichtungen“ (Noch-Nicht-Umsteiger)

165 Auswirkungen der DRGs auf Uni-Kliniken

166 Grouping: Arbeitsaufgabe
Laden Sie einen Grouper (z. B. ) Wählen Sie eine Diagnose aus. Experimentieren Sie mit den entsprechenden Nebenerkrankungen und Komplikationen