Vorlesung Rehabilitation I

Präsentation zum Thema: "Vorlesung Rehabilitation I"—  Präsentation transkript:

1 Vorlesung Rehabilitation I
Herzlich Willkommen Vorlesung Rehabilitation I SS 2011: Rehabilitationspsychologie Dr. rer. nat. Maren Blicke

2 Inhalt Grundlagen und Aufgaben der Rehabilitationspsychologie
Merkmale und Besonderheiten chronischer Erkrankungen Merkmale und Besonderheiten chronischer Schmerzen (Fallbeispiel Spannungskopfschmerz) Psychologische Rehabilitationsansätze bei chronischen Schmerzen 5 Kommunikationsstrategien bei chronischen Erkrankungen

3 ??? Lernziele Wie wird chronischer Schmerz definiert?
Womit befasst sich die Rehabilitationspsychologie und was sind Merkmale einer chronischen Erkrankung? Wie wird chronischer Schmerz definiert? Wie kann man chronischen Schmerzpatienten mit psychologischen Rehabilitationsmaßnahmen helfen? Worin unterscheiden sich psychologische Rehabilitationsmaßnahmen? Was hat instrumentelles Lernen (Vorklinik, z. B. „Negative Verstärkung“) mit Schmerzverhalten und Therapietechniken zu tun? Welchen Beitrag können Gedanken bei der Behandlung von chronischem Schmerz leisten (kognitive Therapietechniken)? Welche Kommunikationsstrategien können das Selbstmanagement bei chronischen Krankheiten verbessern?

4 Grundlagen Rehabilitationsziele (Bengel, 2004)
Rehabilitation: lateinisch: re = zurück, wieder, habilis = passend, tauglich dient der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder der Vermeidung der Verschlimmerung einer bestehenden gesundheitlichen Schädigung.

5 Grundlagen Auf welcher Präventionsstufe befindet sich Rehabilitation?
Tertiäre Prävention

6 Grundlagen Die Rehabilitationspsychologie befasst sich mit den psychischen und psychosozialen Folgen chronischer Erkrankungen und Behinderungen.

7 Ein Fallbeispiel „Bestimmt seit 15 Jahren habe ich Kopfschmerzen, die manchmal wochenlang andauern und mich oft auch aus dem Schlaf bringen. Jahrelang habe ich versucht, die Schmerzen mit Tabletten in den Griff zu bekommen. Das ging soweit, dass ich monatelang täglich bis zu zehn Tabletten gegen die Schmerzen nahm. Ich hätte das wohl auch noch länger so weiter gemacht, wenn sich vor einer notwendigen Kieferoperation nicht herausgestellt hätte, dass ich wegen der ständigen Schmerzmittel eine Blutgerinnungsstörung entwickelt hatte. Irgendwie musste ich dann versuchen, ohne die Mittel auszukommen.“ Patientin mit Spannungskopfschmerzen, 38 Jahre, Hausfrau, aus Verbraucherzentrale NRW, 2004, S.7

8 Mögliche Gedanken „Durch die ständigen Schmerzen gehe ich kaum noch aus und meine Freunde ziehen sich von mir zurück, weil sie meine Launenhaftigkeit nicht mehr ertragen können.“ „Dinge, die mir früher Spaß gemacht haben, bereiten mir schon lange keine Freude mehr.“ „Ich habe das Gefühl, ich kann machen was ich will, es bringt sowieso nichts. Auf meinem Leben scheint ein Fluch zu liegen.“ „Durch meine häufigen Fehlzeiten, fühle ich mich auf der Arbeit sehr unter Druck gesetzt und ich denke oft, dass ich das alles nicht mehr schaffe. Vor Gesprächen mit dem Chef werde ich ganz nervös und mir wird ganz schwindelig. Am Ende eines solchen Tages sind die Kopfschmerzen unerträglich.“ „Diese Unkontrollierbarkeit und nicht Vorhersehbarkeit machen mir Angst. Ich bin ständig auf der Lauer wann die Schmerzen mich wieder außer Gefecht setzen.“ „Die Ärzte haben auch überhaupt keine Ahnung. Wenn die mir einen Rat geben, nicke ich freundlich und denke mir meinen Teil.“

9 ??? Wie können wir dieser Frau helfen?? Am Ende der VL wissen wir es!

10 Besonderheiten chronischer Erkrankungen
Was fällt bei Betrachtung des Fallbeispiels auf? Kognitive Ebene: Dysfunktionale Gedanken, geringe Kontrollüberzeugung und Selbstwirksamkeit Emotionale Ebene: Mangel an positiven Gefühlen, Angst, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Vertrauensverlust Ärzten gegenüber Verhaltensebene: Rückzug, Mangel an (sozialen) Aktivitäten, geringe Compliance

11 Besonderheiten chronischer Erkrankungen
Welche weiteren, allgemeinen Besonderheiten gibt es? Kausale Therapie und vollständige Heilung nicht möglich, Minderung der Leistungsfähigkeit mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, evt. Statusverlust, Rollenwechsel Normabweichung, Auffälligkeit und Gefahr der Diskriminierung, besondere Anforderungen an Familie und Selbstversorgung, Bedrohung der Lebensperspektive und der sozialen Integration.

12 Chronische Erkrankung: Einflussfaktoren
Individuelle Einflussfaktoren bei psychologischen Reha-Maßnahmen Merkmale der Erkrankung Krankheitstyp, Grad der Beeinträchtigung, Prognose soziale Einflussfaktoren protektive vs. Risikofaktoren, Integration vs. Isolation, soziale Ressourcen, aufrechterhaltende Umweltbedingungen psychische Bedingungen und Konsequenzen Bewältigungskompetenz, Selbstwirksamkeit, Stresstoleranz, emotionale Belastung, sekundärer Krankheitsgewinn Kontrollüberzeugung subjektive Belastungen Beschwerden, Krankheitsfolgebelastungen, Lebensqualität

13 Definition Schmerz Schmerzdefinition der IASP (International Association for the Study of Pain): „Pain is an unpleasant sensory and emotional experience with an actual or potential tissue damage or described in terms of such damage“ Schmerz hat eine sensorische und emotionale Qualität Schmerz ist ein körperlich wahrgenommenes Phänomen Schmerz kann ohne Gewebeschädigung auftreten Die behaviorale Seite des Schmerzes bleibt unerwähnt

14 Chronischer Schmerz Schmerz ist einerseits ein adaptiver Vorgang, der Gefahr für den Körper signalisiert und protektive Reaktionen auslöst  Warnfunktion andererseits verliert der Schmerz diese positive Eigenschaft bei chronischen Schmerzen

15 Schmerz: Einflussfaktoren
Einflussfaktoren auf das Schmerzempfinden Gefühle Gedanken Verhaltensweisen Verarbeitung nicht schmerzhafter Impulse (z.B. Kältereize) Beispiel: Fakire -> Macht des Gehirns über den Schmerz

16 Prävalenz chronischer Schmerzen
Welche Schmerztypen haben die höchste Prävalenzrate? Konsistente Befunde in verschiedenen Ländern: Rückenschmerzen und Kopfschmerzen sind insgesamt die Schmerztypen mit der höchsten Prävalenzrate Jeder dritte mit chronischen Schmerzen behandelt sich ohne professionelle Unterstützung

17 Prävalenz chronischer Schmerzen
USA Nuprin Pain Report (Taylor & Curran, 1985, vgl. Flor, 2003), Mehrfachnennungen möglich 73% der Bevölkerung berichten über Kopfschmerzen 56% Rückenschmerzen 53% Muskelschmerzen 51% Gelenkschmerzen

18 Prävalenz chronischer Schmerzen
Prävalenz chronischer Kopfschmerzen (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 2004) Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzsyndromen Prävalenz: Episodischer Spannungskopfschmerz 35% Chronischer Spannungskopfschmerz 2-3% Migräne % 12-15%

19 Chronischer Schmerz Schmerz muss von Nociception unterschieden werden
Nociceptoren werden durch folgende Reize erregt: mechanische thermische insbesondere chemische Reize Rezeptor, der durch 2 oder alle 3 Arten von Reizen erregbar ist: polymodaler Nociceptor

20 Schmerzkomponenten Schmerz hat eine
sensorisch-diskriminative (Rückenmark, Thalamus, Cortex) eine motivational-affektive (limbisches System) eine kognitiv-bewertende (Cortex) Komponente

21 Einteilung Schmerz Akut Chronisch Dauer: Sekunden bis einige Wochen
Ist in der Regel an erkennbare Auslöser gekoppelt Beendigung des Auslösers -> Beendigung des Schmerzes Gut umschreibbare Lokalisation des Schmerzes z. B. Geburtsschmerz Chronisch Dauer: ab 6 Monate (seit 2009 als Kriterium für chronischen Schmerz im ICD-10 aufgenommen) Oder: Schmerz, der über den Zeitraum des normal zu erwartenden Heilungsprozesses hinaus weiterbesteht Kopplung an Auslöser nicht erkennbar oder Schmerz weitaus größer als erkennbare Schädigung Häufig sind verschieden Areale des Körpers betroffen z. B. Spannungskopfschmerz

22 Faktoren der Chronifizierung
Verstärkung von beobachtbaren Schmerzverhalten (Stöhnen, Humpeln):  positive Verstärkung (Aufmerksamkeit, Ausdruck von Mitgefühl)  negative Verstärkung (Medikamenteneinnahme, Einstellung körperlicher Aktivität) Mangel an Verstärkung gesunden Verhaltens (Arbeit, körperliche Aktivität) Angstmotiviertes Vermeidungsverhalten

23 Faktoren der Chronifizierung: Grundlagen
Instrumentelles/Operantes Lernen: Zur Wiederholung Was lernt man bei der instrumentellen Konditionierung? Man lernt den Zusammenhang zwischen einem Verhalten und einem Verstärker.

24 Faktoren der Chronifizierung: Grundlagen
Art des Verstärkers Angenehm unangenehm (appetitiv) (aversiv) Positive Verstärkung Bestrafung Verstärker wird dargeboten Verhalten tritt häufiger auf Verhalten tritt seltener auf entzogen Bestrafung Verhalten tritt seltener auf Verhalten tritt häufiger auf Verhalten und Verstärker Kontingenz zwischen negativ positiv Negative Verstärkung

25 Faktoren der Chronifizierung
Diese Lernprozesse können chronischen Schmerz in der Abwesenheit von nozizeptivem Einstrom aufrechterhalten. So kann Schmerzverhalten, das ursprünglich von nozizeptiven Prozessen induziert wurde, mit der Zeit abhängig von Umweltkontingenzen auftreten.

26 Faktoren der Chronifizierung
Nicht nur das Schmerzverhalten ist operant konditionierbar, sondern auch das subjektive Schmerzempfinden!

27 Faktoren der Chronifizierung
Schmidt, C., Fahland, R., Kohlmann, T. (2011)

28 Weitere Faktoren der Chronifizierung
Respondentes Lernen und Priming:  Bislang neutrale Reize wie Sitzen, Stehen, Bücken (NS), die mit einer Schmerzerfahrung (UR) gekoppelt sind können zu schmerzauslösenden konditionierten Reizen (CS) werden.  CS oder nur Gedanken an CS können antizipatorische Angst und erhöhte Muskelspannung auslösen.  Stresssituationen können als zusätzliche unkonditionierte Stimuli verstanden werden  Priming: impliziter Lernvorgang, zuvor dargebotener Reiz beeinflusst Wahrnehmung eines späteren Reizes (schmerzbezogenes Gedächtnisnetzwerk)

29 Weitere Faktoren der Chronifizierung
Kognitiv-verhaltensorientierte Perspektive:  Chronische Schmerzpatienten haben häufig negative Erwartungen hinsichtlich ihrer Fähigkeiten, bestimmte motorische Fähigkeiten ausüben zu können und sie denken, dass sie keine Kontrolle über ihre Schmerzen haben. Diese dysfunktionalen Gedanken führen wiederum selbst zu erhöhter schmerzbezogener Hirnaktivität und verstärken die maladaptive Neuroplastizität. Ablenkung führt zu einer Verminderung der Schmerzwahrnehmung und einer Veränderung schmerzbezogener kortikaler und subkortikaler Netzwerke, z.B. der anterioren Insel und des zentralen Höhlengraus, das eine wichtige Rolle bei der Schmerzhemmung spielt.

30 Weitere Faktoren der Chronifizierung
Fazit: Die Verknüpfung von neutralen Reizen mit Schmerzerfahrungen erzeugt ein schmerzbezogenes Netzwerk, das den Kreislauf Schmerz – Spannung – Angst – Stress – Schmerz aufrechterhält.

31 Empfehlungen für die klinische Praxis
Verstärkung von Aktivitäten und anderen schmerzinkompatiblen Verhaltensweisen Nicht-Verstärkung des Schmerzausdruckes Zeitkontingente (feste Tageszeiten) Medikamenteneinnahme: Der zeitliche Abstand sollte sich am Schmerzniveau des Patienten und der Halbwertszeit des Medikaments orientieren (+ optimale Nutzung von Placeboeffekten, dazu später mehr) Zeitkontingente Beendigung von Aktivitäten (Körperliche Aktivität) führt zum Aufbau neuer grauer Substanz und steigert Bildung neuer Nervenzellen  substanzielle strukturelle Plastizität

32 Probleme für die klinische Praxis
Gelernter Schmerzausdruck ist oft implizit und damit nicht bewusst und kann damit dem Patienten nur schwer verdeutlicht und somit schwer verändert werden. Bei chronischen Schmerzpatienten scheint eher die Löschung als der Erwerb schmerzassoziierter Reaktionen problematisch zu sein. Eine Löschung ist jedoch schwierig, da sie nur auf den spezifischen Lernkontext begrenzt bleibt, leicht durch Stress gestört wird und selbst wieder vergessen werden kann.

33 Chronische Kopfschmerzen
Aus Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 2004 Chronische Kopfschmerzen Kriterien Spannungskopfschmerz Migräne Häufigkeit Gelegentlich bis täglich Wechselnd: 1-6/Monat Dauer Stunden bis ganzer Tag 4-72 Stunden Intensität Leicht bis mittel Schwer Charakter Dumpf, drückend Pochend, hämmernd, pulsierend Begleit-symptome Keine/minimal ausgeprägt Übelkeit, Erbrechen, Phono- und Photophobie Verhalten --- Ruhebedürfnis, Aufsuchen dunkler Räume Auslöser Stress und Wetter (initial) Alkohol, Stress, Hormonschwankungen, Wochenende Differentialdiagnose

34 Therapeutische Ansätze
Somatologische Verfahren: * Medikamentöse Therapie * Physio- und sporttherapeutische Verfahren * Alternative Verfahren (z.B. Akupunktur) Psychotherapeutische Ansätze: * Häufige Ablehnung von psychologischen Therapien, da nach körperlichen Ursachen gesucht wird * Erleichterung in verhaltensmedizinischen Ansatz durch Führen eines Kopfschmerztagebuchs. Durch Realitätskontrolle kann bisherige Krankheitstheorie überprüft werden

35 Psychotherapeutische Ansätze
Nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei chronischen Schmerzen Stressimpfungstraining (Kognition) (Restrukturierung dysfunktionaler Gedanken (Beck, Ellis)) Kognitive Umlenkungsverfahren, Transformation Schmerztagebuch (Erkennen von Zusammenhängen) Biofeedback (Kontrollier- und Manipulierbarkeit von Auslösern) Entspannungstechniken (Stressreduzierung)

36 Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991) Verfahren zur Bewältigung von Stresssituationen mit dem Schwerpunkt der Erarbeitung förderlicher Kognitionen 3 Phasen: Informationsphase Übungsphase Anwendungsphase

37 Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991) Informationsphase: Problemanalyse (Darstellung des Stressmodells von Lazarus) Der Klient lernt, dass nicht die Ereignisse selbst Stress hervorrufen, sondern die Art wie die Ereignisse wahrgenommen werden Typische Gedanken, die in Stresssituationen auftreten, werden herausgearbeitet Analyse des Stressablaufes mittels SORKC-Modell Ziel: Sensibilisierung für Hinweisreize aufkommender Angst

38 Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991) Übungsphase: Ziel: Erlernen von Methoden, aufkommende Angst- und Stressgefühle zu kontrollieren Erlernen kognitiver Bewältigungsmechanismen 4 Schritte: Vorbereitung auf den Stressor, Konfrontation mit dem Stressor, Ernstfall in der Vorstellung, Selbstverstärkung

39 Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991) Anwendungsphase: Erprobung der erlernten Bewältigungsstrategien in realen Belastungssituationen Durch Übungsphase schützende Immunisierung (Stressimpfung)

40 Kognitive Verhaltenstherapie
Restrukturierung dsyfunktionaler Gedanken Kognitive Verhaltenstherapie: Umformulierung dysfunktionaler Gedanken (explizite Gedächtnisprozesse) Umlenkung Aufmerksamkeit: Effekt auf implizites Lernen, s. Umlenkungsverfahren

41 Imaginative Verfahren
Imaginative Verfahren: * Angenehme Imagination (z. B. Wohlfühlorte  innere Zufriedenheit) * Imagination mit physiologischem Fokus (z. B. Kühle an der Stirn) * Mentales Üben und Umbewerten (z. B. Aktivität vorstellen und Schmerz als Muskelkater interpretieren) * Rezeptive Imagination (z. B. welche Farbe, welchen Ton hat Schmerz)

42 Biofeedback Abb Biofeedback-Anordnung zur Rückmeldung der Muskelspannung bei einem Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Durch die Visualisierung der Spannung kann der Patient lernen, diese zu regulieren. Dabei wird nicht nur die Grundspannung, sondern vor allem auch die Stressreagibilität und die Rückkehr zum Ruhewert trainiert. (Aus Birbaumer u. Schmidt 1999) In Flor, 2003, S. 215

43 Biofeedback 4 -12 Sitzungen Bei Kopfschmerzen EMG-Biofeedback
Feedbackparameter für Spannungskopfschmerzen: Stirnmuskulatur, Nackenmuskulatur Schultermuskulatur, Kiefermuskulatur Variante: Entspannungstechniken oder Ausweitung auf soziale Situationen, Stressprovokationstest

44 Biofeedback Wirkung: Größter Effekt auf Kopfschmerzhäufigkeit
Weitere positive Effekte auf: Ängstlichkeit, Depressivität und Medikamentenkonsum Reduktion des muskulären Anspannungsniveaus Erhöhung Selbstwirksamkeit und Therapiemotivation verbesserte Körperwahrnehmung Erlernen schmerzinkompatibler Körperhaltungen und anderer Verhaltensweisen positive affektive Reaktionen durch positive Verstärker, was wiederum maladaptive Neuroplastizität verbessern kann Erhöhung Vorhersehbarkeit und Kontrolle und somit zum Abbau von Angst und Depression.

45 Biofeedback 2 Wirkmechanismen des Biofeedbacks * Hypothese des physiologischen Lernens Operante Konditionierung: Versuch und Irrtum Verbesserte Interozeption * Hypothese des psychologischen Lernens Verbesserung der Selbstwirksamkeitserwartung und Kontrollüberzeugung  Veränderung des Bewältigungsverhaltens

46 Entspannungstraining
Entspannungtraining: * Progressive Muskelrelaxation: 4-10 Wochen, 1-2 Mal pro Woche inklusive Hausaufgaben * Cue-controlled relaxation

47 Weitere Therapeutische Ansätze
Marburger Schmerzbewältigungsprogramm: 1. Informationen über Krankheit und Bedeutung emotionaler und kognitiver Verarbeitung 2. Progressive Muskelrelaxation (Selbstkontrolle) 3. Imaginationstechniken 4. Selbstbeobachtung mittels Tagebuch 5. Erarbeitung und Änderung dysfunktionaler Gedanken 6. Methode der äußeren Ablenkung (Reduktion Depression) 7. Verstärkung körperlicher und sozialer Aktivitäten 8. Überprüfung der Schmerzfunktion

48 Weitere Therapeutische Ansätze
Placeboeffekte in der Schmerzbehandlung: Exp. Klinger et al. 2007: Analgetische Placeboeffekte ließen sich durch 2 Mechanismen aufbauen: - Erwartung - klassische Konditionierung

49 Weitere Therapeutische Ansätze
Wie lässt sich der Placeboeffekt klinisch nutzen? 1. Erwartung eines positiven Effekts ergänzt analgetischen Effekt -> Positive Aspekte der Schmerztherapie sollten realistisch hervorgehoben werden 2. Kontextvariablen –>Aufmerksamkeit auf das Medikament lenken, Kopplung mit positiven Kontextvariablen 3. Noceboeffekte -> unnötige ängstigende Informationen gering halten 4. Klassische Konditionierung -> entscheidend für die Höhe des Placeboeffekts ist eine reale schmerzlindernde Erfahrung. Abwechselnde Gabe von Verum und Placebo

50 Chronische Schmerzen und Persönlichkeit
Psychologische Rehabilitationsmaßnahmen bei chronischen Schmerzen Gibt es eine Schmerzpersönlichkeit?

51 Chronische Schmerzen und Persönlichkeit
Schmerzpersönlichkeit Keine Hinweise darauf, dass chronischer Schmerz mit Psychopathologie assoziiert sind – zumindest nicht prämorbid. Infolge einer chronischen Schmerzerkrankung können depressive Verstimmungen diagnostiziert werden – es besteht eine Komorbidität bei schätzungsweise 30-50% der Schmerzpatienten

52 ??? Wie kann man nun Schmerzpatienten mit diesem Wissen helfen??

53 Nach der Therapie „Ich gehe nun wieder aus, weil ich gelernt habe, dass das Schonverhalten an der Aufrechterhaltung meiner Kopfschmerzen beteiligt ist. Dadurch fühle ich mich abgelenkt und wieder im Leben integriert.“ „Dinge, die mir früher Spaß gemacht haben, bereiten mir wieder Freude.“ „Ich weiß, dass meine Gedanken einen Einfluss auf die Schmerzen haben. Dieses Wissen nutze ich nun positiv.“ „Meine Fehlzeiten sind deutlich weniger geworden. Ich habe Entspannungstechniken und Methoden der Stressreduktion gelernt, so dass ich mich vor Gesprächen mit dem Chef nicht mehr fürchten muss.“ „Meine Schmerzen sind kontrollierbar. Von Ängsten lasse ich mich nicht mehr einschüchtern.“ „Es gibt doch gute Ärzte, insbesondere wenn sie in einem abgestimmten interdisziplinären Team zusammenarbeiten.“

54 Kommunikationsstrategien
1. Eine gemeinsame Agenda anlegen 2. Fragen – reden – fragen 3. Die Bereitschaft zu einer Verhaltensänderung überprüfen 4. Selbstmanagementziele setzen 5. Der Patient fasst die wichtigsten Punkte zusammen

55 Lernziele ??? Wie wird chronischer Schmerz definiert?
Womit befasst sich die Rehabilitationspsychologie und was sind Merkmale einer chronischer Erkrankung? Wie wird chronischer Schmerz definiert? Wie kann man chronischen Schmerzpatienten mit psychologischen Rehabilitationsmaßnahmen helfen? Worin unterscheiden sich psychologische Rehabilitationsmaßnahmen? Was hat instrumentelles Lernen (Vorklinik, z. B. „Negative Verstärkung“) mit Schmerzverhalten und Therapietechniken zu tun? Welchen Beitrag können Gedanken bei der Behandlung von chronischem Schmerz leisten (kognitive Therapietechniken)?

56 Literatur: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2004). Evidenzbasierte Therapieleitlinien. Köln: Deutscher Ärzteverlag. Bengel, J. (2004). Rehabilitation. In: C. Buddeberg (Hrsg.). Psychosoziale Medizin S Berlin: Springer. Boxer, H., Snyder, S. (2009). 5 Communication Strategies to Promote Self-Management of Chronic Illness. Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (2003). Biologische Psychologie (S. 361). Berlin: Springer. Flor, H. (2003). Chronische Schmerzsyndrome. In: U. Ehlert (Hrsg.) Verhaltensmedizin (S ). Berlin: Springer. Petermann, F., Mühlig, S. (1996). Verhaltensmedizin in der Medizinischen Rehabilitation. Report Psychologie, 21, Schmidt, C., Fahland, R., Kohlmann, T. (2011). In: B. Kröner-Herwig, J. Frettlöh, R. Klinger, P. Nilges (Hrsg.) Schmerzpsychotherapie (S ). Berlin: Springer. Verbraucherzentrale NRW (2004). Chronische Schmerzen: Therapieangebote, Wirksamkeit, Behandlungsqualität.