Crisis Resource Management

Präsentation zum Thema: "Crisis Resource Management"—  Präsentation transkript:

1 Crisis Resource Management
Jennifer Borgmann & Anja Herrman Seminar: Trauma & Traumaverarbeitung Crisis Resource Management

2 Crisis Resource Management 29.11.2007
Inhalt Einleitende Studie (Institut of Medicine „To err is human“) Beispiel aus der Luftfahrt Bestehende Fehlerkultur Crisis Resource Management (CRM) Incident Reporting Systeme Anjas Part fehlt noch Crisis Resource Management 2

3 Institut of Medicine: „To err is human“
Fehler in der Medizin gehören zu den 10 häufigsten Todesursachen bei stationär aufgenommenen Patienten vermeidbare Fehler rangieren deutlich vor Todesursachen wie Brustkrebs, AIDS und tödlichen Verkehrsunfällen. „five jears after to err is human” wurden die zwischenzeitlich gemachten Erfahrungen neuerlich zusammengefasst (Leape et al. 2005) Resultat: das Problem ist größer als 1999 angenommen Crisis Resource Management

4 Schlüsselbotschaften von „to err is human“
80% aller Komplikationen und Katastrophen sind auf das Team und/oder Kommunikationsdefizite zurückzuführen kritischen Faktor: herrschende „Fehlerkultur“ Wir leben in einer Kultur, die Fehler für unmöglich hält „culture of blame“ Crisis Resource Management

5 „naming, blaming, shaming“
Dieses personenbezogene Vorgehen tut natürlich gut, weil man jemanden hat den man benennen und zur Verantwortung ziehen kann Fehler haben immer noch den Beigeschmack v. Schuld oder Unfähigkeit oder werden gleich mit der Verurteilung der gesamten Person verknüpft. Crisis Resource Management 5

6 Beispiel aus der Luftfahrt
Die Luftfahrt bietet hinsichtlich der Ursachen von Fehlern einige Parallelen zur Medizin. 1978 stürzte eine Linienmaschine mit 181 Passagieren ab Was war geschehen? defekte Kontrolllampe Der Pilot setzte sich über die Empfehlung des Copiloten weg, dass Flugzeug trotzdem zu landen kreiste über dem Flughafen bis das Flugzeug wegen Treibstoffmangel abstürzte 10 Tote Landung bei nicht ausgefahrenem Fahrwerk i. d. R. ohne Verlust von Menschenleben möglich Anlass für die Entwicklung eines ersten psychologischen Trainingsprogramms. Auch in dieser komplexen Arbeitsumgebung entstehen die meisten Zwischenfälle auf der Basis menschlicher Fehler. Crisis Resource Management 6

7 Warum können wir mit unseren Fehlern so schlecht umgehen?
Anspruch eine komplexe Situation (eine Operation oder das Fliegen) fehlerfrei beherrschen wollen. Fehler sind dabei negativ besetzt führt dazu, dass Fehler nicht bearbeitet, sondern vergessen und verdrängt werden (die Umstände sind schuld) gilt insbesondere für Fehler die folgenlos geblieben sind Crisis Resource Management

8 Crisis Resource Management 29.11.2007
„Wir können Fehlern nur adäquat begegnen, wenn wir akzeptieren, dass wir Fehler machen.“ passive Fehler (Unterlassen einer Handlung) in dynamischen Umgebungen wie die der Notfallmedizin gefährlich „nichts tun“ ist auch eine andauernde aktive Entscheidung aktive Fehler kann man nach der Art ihres Entstehens einteilen: Fehler auf Ebene des theoretischen Wissens Fehler durch Anwendung falscher Regeln Fehler auf Ebene der praktischen Fertigkeiten sog. Ausrutscher oder Versehen Hilfreich kann auch die Einteilung von Fehlerarten sein, um sie besser beschreiben und diskutieren zu können. und genau so ein schwerwiegender Fehler sein kann, wie die aktive Durchführung einer Maßnahme Crisis Resource Management 8

9 Crisis Resource Management 29.11.2007
Fehlerarten Im Hinblick auf präventive Maßnahmen ist auch die Unterscheidung von systematischen und zufälligen Fehlern wichtig. zufällig: ungünstige, einmalige Kombination von Umständen systematisch konstanten, regelmäßig auftretende Konstellationen. Crisis Resource Management

10 Zwischenfallsentstehung
Ein wichtiger Faktor ist die Erkenntnis, dass Zwischenfälle meist nicht plötzlich eintreten, sondern eine Art Evolution hinter sich haben. Diese bezieht sich sowohl auf die Zeit als auch auf die Ursache. (Reason, 1994) Faktor Mensch kann nicht beeinflusst werden jedoch die Bedingungen (Technik Organisation) unter denen Menschen arbeiten. Crisis Resource Management 10

11 Zwischenfallsentstehung, begünstigende Faktoren: human factors
Bedingungen der Realität Erstmalige Erleben einer Situation Unzureichende Vertrautheit mit der Ausrüstung Müdigkeit & Stress (Studien über psychomotorische Leistungsfähigkeit haben ergeben, dass ein ausgedehntes Schlafdefizit einer nicht unerheblichen Blutalkoholkonzentration gleichzusetzen ist ) Wahrnehmung und Informationsverarbeitung Heuristiken Geteilte Aufmerksamkeit Konzentration auf eine Aufgabe führt zur vollständigen Blindheit für wichtige Hinweisreize Kognitive Anforderungen Einfluss der Persönlichkeit (bspw.auf das Fliegen) Soziales Umfeld Crisis Resource Management

12 Crisis Resource Management 29.11.2007
Crisis Resource Management (CRM) = Allgemeines Management von Zwischenfällen David Gaba: Curriculum zum Training an Patienten- simulatoren Ziel: Prinzipien und Erkenntnisse der „Human-Factor“- und Fehlerforschung, so am Simulator trainieren, dass sie Eingang in die tägliche Routinearbeit finden Crisis Resource Management

13 Crisis Resource Management 29.11.2007
ACRM-Kurse: Prinzipien und Erkenntnisse der „Human-Factor“- und Fehlerforschung am Simulator zu trainieren „nichtfachlichen“ Aspekte der Arbeit wie: - Kommunikation - Teamarbeit - Ausnutzen aller verfügbaren Ressourcen („resourcemanagement“) - Vorausplanen Absprachen treffen Aufmerksamkeit geschickt verteilen rechtzeitiges Anfordern von Hilfe Vermittlung, wie Fehler entstehen und welche Konstellationen besonders gefahrenträchtig sind - Strategien anbieten, wie man Fehler vermeiden, erkennen und bekämpfen kann Crisis Resource Management

14 Beispiel: Anästhesiesimulator.
Erscheinungsbildes hochrealistisch auch wenn bestimmte Reaktionen wie Schweiß- sekretion oder Änderung des Hautkolorits heute noch nicht simuliert werden können. Evaluation: Gegenstand aktueller Forschungsarbeiten Obwohl bisher noch nicht bewiesen ist, geht man derzeitig davon aus, dass die Simulationtechnik hervorragend geeignet ist, nichttechnische Fähigkeiten zu trainieren Crisis Resource Management

15 Incident Reporting Systeme
Die Critical Incident Technik zeichnet sich dadurch aus, dass durch das Sammeln von Informationen über kritische Zwischenfälle Erkenntnisse für Korrekturen ("Schließen von Sicherheitslücken") gewonnen werden künftige Fehler vermeiden Basis : anonyme Meldungen von kritischen Ereignissen Voraussetzung: Abkehr von der 0 Fehler Forderung, Hinwendung zum Fehler Management Beispiel: Pasis oder PaSOS (Patienten Sicherheits Optimierungs System) Crisis Resource Management

16 Vorteile Incident Reporting
Einfacher und breiter Zugang via Internet Direktes und anonymes, fallbezogenes Feedback Analysen zu den einzelnen Fallberichten Rückfragemöglichkeit für das Analyseteam an den Melder Meldungen direkt vom Melder zu PaSOS, niemand in der Institution erfährt davon Für PaSOS als Redaktion gilt Presserecht und damit ein Zeugnisverweigerungs-recht und eine Beschlagnahmeeinschränkung für alle Daten Eine Sammlung von solchen Ereignissen kann strukturiert untersucht werden, betont Elemente, die ein System besonders verletzbar machen  ermöglicht Einsicht in Bewältigungs- und Vermeidungsstrategien Breite online-Visualisierung von bestehenden Incidents: Jeder kann aus Incidents von Anderen lernen (präventive Wirkung) Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System Crisis Resource Management

17 Nachteile Incident Reporting
nur Ereignisse die bewusst realisiert und memoriert werden   Voraussetzung: exaktes und wahrheitsgetreues Reporting Die CIT-Technik betont Ereignisse, die eher selten sind während sehr häufige, 'banale' Ereignisse eher untergehen Under-reporting von beinahe Zwischenfällen und Problemen ohne direkte Folgen ("Eisberg-Phänomen) Crisis Resource Management

18 Crisis Resource Management 29.11.2007
Krisenintervention Begriffsklärung Krisenintervention Vorgehen Gruppenintervention Kontraindikation, Weiterleitung Dont`s Programm Critical Incident Stress Management Diskussion Crisis Resource Management

19 Crisis Resource Management 29.11.2007
Krisenintervention Def.: Eingreifen nach dem Höhepunkt einer Gefahr Def. traumat. Krise DSM-IV: Betonung der subjektiven Aspekte „Die Reaktion der Person umfasse intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.“ Reaktionen: leichte Reaktionen ohne Krankheitswert bis PTBR Def.: Psychologische Krisenintervention (Hallenberger): Bereitstellung aufsuchender Verhaltens- und Erlebnisorientierter Hilfe für alle Beteiligten einer Krise. Im Verlauf der Krisenintervention soll die Stresssymptomatik reduziert und der psychische Zustand der Betroffenen diagnostiziert werden. Sie beginnt mit der Psychischen Ersten Hilfe und endet mit der Nachsorge bzw. einer Überleitung an eine psychotherapeutische oder eine psychiatrische Fachkraft. Grober Zeitrahmen etwa vier Wochen Crisis Resource Management

20 Crisis Resource Management 29.11.2007
Wichtig: Auf Einsatzkräfte zugehen. Personen in Notsituationen sind häufig nicht in der Lage, ihre Not selbst zu bemerken, zu beschreiben und aktiv nach Hilfe zu suchen. Der zentrale Punkt bei der KI ist die Reduzierung der Stressauswirkungen und somit die Vorbeugung posttraumatischer Störungen. Denn die Höhe des Stress korreliert mit der Ausbildung posttraumatischer Störungen. Also direkte Reduzierung von Entsetzen, Hilflosigkeit und Angst. Die Krisenhelfer müssen deshalb so früh wie möglich vor Ort sein um psychologische Erste Hilfe zu leisten. Crisis Resource Management

21 Crisis Resource Management 29.11.2007
Wichtig Alle Beteiligten einer Krise im Blick behalten, auch die berufliche und die soziale Umwelt. Arbeit an den Auswirkungen des Traumas Nachsorge! Auslösen von zusätzlichem Stress durch das Umfeld (Bsp. 25-Jähriger Rettungssanitäter der noch bei seiner überbehütenden Mutter wohnt und ihn ständig retraumatisiert und seinen Zustand nur verschlimmert) und der Krise : Bewältigung der Stressauswirkungen, Arbeit an den Symptomen der Akuten Belastungsreaktion, Posttraum. Störungen Nachsorge: Krisenhelfer sollte sicher sein dass die Probleme des Betroffenen gelöst sind oder dass er sie selbständig lösen können wird, oder Einleitung einer Therapie.. Crisis Resource Management

22 Ziele psychologischer Krisenintervention
1. Bereitstellung aufsuchender psychologischer Hilfe für alle Beteiligten 2. Verringerung der Stresssymptomatik 3. Diagnostik und gegebenenfalls Weiterleitung an Fachkräfte Hier haben wir nochmals die Ziele von KI zusammengefasst. Auf den wichtigen Punkt der Diagnostik bin ich noch nicht eingegangen: Am wichtigsten: Diagnostik bedingt vor allem die Art des Krisengesprächs (Gefahr Retraumatisierung) Crisis Resource Management

23 Diagnostik in der Krisensituation
Viele Krisenhelfer nicht psychologisch geschult Kenntnis der Symptome (ABR, PTBR) Einteilung potentiell traumatisierter Betroffener: Selbsterholungsgruppe Wechslergruppe Risikogruppe Suizidgefährdung abklären! Problematisch: Motivation zu Therapie Selbsterholung: verarbeiten Trauma ohne fremde Hilfe Wechsler: können beanspruchung selbst verarbeiten, wenn keine weiteren Stressoren dazukommen. Ermittlungen gegen Einsatzkräfte, Kündigungen, fam. Probleme, Retraumatisierung, Kippen dann zur Risikogruppe Risikogr. Bilden mit hoher Wahrscheinlichkeit eine PTBR aus Suizid: überwältigende Gefühle, Hilflosigkeit, Schuld, Übererregung, leider in bisher nur einer Studie erfasst, wo Polizisten auf Menschen schießen mussten. Die Frage ob ich kompetent genug bin, diesem Menschen dann zu helfen! Motivation zur Therapie besonders bei Einsatzkräften sehr schwer zu erreichen Crisis Resource Management

24 Crisis Resource Management 29.11.2007
Hilfreiches Vorgehen Dosierte Konfrontation Gedanken ordnen Unterstützen, nicht Bemuttern kognitive und affektive Restrukturierung  Gewinn von Kontrolle über die traumatische Erfahrung Von der Seele reden ? Durchsprechen des Ereignisses um die Erinnerungen zu organisieren, Desorganisierte Erinnerungen --> mehr reaktive Störungen Dosierung, Art und Weise der verbalen Konfrontation ist wichtig, Prädiktor Unterstützen: Wenn man den Betroffenen zu stark uinterstützt, kann er sich auch schwach und hilflos fühlen. Ziel ist es jesoch, Wieder Autonomie zu erlangen. Entscheidungsfähigkeit soll erhalten bleiben um das Selbstwertgefühl zu stärken. Das von der Seele Reden, Katharsis nicht empfehelenswert wegen Gefahr der retraumatisierung, kaum beruhigende Wirkung Beste Prädiktoren für gesundheitlichen Gewinn: Herstellung von Kausalzusammenhängen und die Verwendung von Wärtern, die Einsicht beinhalten Crisis Resource Management

25 Crisis Resource Management 29.11.2007
Hilfreiches Vorgehen Wissen, dass die erlebten Reaktionen zu den üblichen Folgen des Erlebten gehören Symptome sind „normale Reaktion auf eine unnormale Situation“ Erklären der Symptome als Überlebensmechanismen  Rückkehr zu kognitiver Informationsverarbeitung.  Erleichterung, nicht verrückt zu sein Crisis Resource Management

26 Bewältigungsstrategien
Flucht/ Vermeidung  führt zu weiteren Leiden Selbstbeschuldigung Abwehr von Unterstützung aktive Bewältigungsformen - Problemlöseorientiert Positive Neubewertung Konstruktiver Ausdruck und die Mitteilung von Gefühlen (gut erholte Vietnam-Veteranen hatten aktiven Bew-stil, stärkerer Prädiktor als Stärke der Kampfhandlungen) Kriegsveteranen mit PBTR neigen eher zu Wunschdenken, Selbstbeschuldigung, Rückzug Auf das positive schauen, das was geklappt hat, nicht das was nicht geklappt hat Crisis Resource Management

27 Hilfreiche soziale Unterstützung
Emotionale Unterstützung Informationen Soziale Begleitung Instrumentelle Unterstützung Austausch mit Kollegen: - Ist das meine Schuld? - Hab ich was falsch gemacht? - Hätte ich vielleicht mehr tun können? Crisis Resource Management

28 Krisenintervention in Gruppen
Direkte Lerneffekte duch Interaktionen Wohlbefinden mit anderen erleben Orientierungshilfe für Bewältigung erhalten Gemeinschaftserfahrung Information (PE) und Vorbereitung für weitere Therapie Achtung : in Gruppen keine stark belastete Personen wegen Gefahr der Retraumatisierung Crisis Resource Management

29 Crisis Resource Management 29.11.2007
Take Up and Back Up Zuhören, Sprechen Psychoedukation Ressourcenorientierung und Bewältigung Soziale Unterstützung Das ist zusammenfassend! Crisis Resource Management

30 Crisis Resource Management 29.11.2007
Kontraindikationen Personen mit hoher prätraumatischer Belastung Personen mit schweren dissoziativen Symptomen Typ 2 Traumen Substanzmissbrauch Mangelnde Distanzierungsfähigkeit zum traumatischen Ereignis Instabile psychosoziale und körperliche Situation Crisis Resource Management

31 Crisis Resource Management 29.11.2007
Kontraindikationen Mangelnde Affekttoleranz Unkontrolliert autoaggressives Verhalten Akute Suizidalität Psychotisches Erleben  In diesen Fällen Weiterleitung an Spezialisten indiziert Crisis Resource Management

32 Dont´s der Krisenintervention
Nicht traumaadaptierte Techniken Frühkindliche Deutung Alleinige Pharmakotherapie Passive Helfer- (Therapeuten) Haltung Alleinige unvorbereitete Traumakonfrontation ohne Einbettung in Behandlungsplan Drängen auf Katharsis Crisis Resource Management

33 Critical Incident Stress Management (CISM), Mitchell & Everly 2002
Alle Bausteine hoch standardisiert, vorgegebener Ablauf, Defusing und Cisd Hauptbestandteil Anwendung 1-10 Tage nach möglicher Traumatisierung, bzw. 3-4 Wochen nach Großschadensereignis durchgeführt Crisis Resource Management

34 Critical Incident Stress Management (CISM), Mitchell & Everly 2002
Intervention Ziele 1. Vorbereitung auf Krise Erwartungen aufbauen, Stressbewältigung verbessern 2. Indiv. KI, „eins zu eins“ Symptomlinderung, Wiederherstellung der Einsatzfähigkeit 3. Demobilisierung, Hinweise, Gruppeninformationen Info, Beratung, Psych. Dekompression, Stressmanagement 4. Defusing Symptomlinderung, möglicherweise Abschluss Integrietes, umfassendes mehrteiliges Programm für psychologische Krisen- und Notfalldienste. vorgegebener Ablauf, v.a. Defusing und Critical incident stress debriefing Defusing = Entschärfen debriefing- Nachbesprechung Beinhaltet 7 Hauptelemente( Interventionen) Crisis Resource Management

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Interventionen Ziele 5. Critical Incident Stress Debriefing (CISD) Psychischen Abschluss ermöglichen, Symptomlinderung 6. Systeme (Familie, Organisationen) Kommunikation und Unterstützung fördern, Abschluss wenn möglich oder Überweisung 7. Nachsorge, Überweisung Einschätzung des psychischen Status, Betreuung durch Spezialistem veranlassen Crisis Resource Management

36 Defusing - innerhalb der ersten 12 h
1. Einleitung Vorstellung Grund und Ziele der Intervention Grundregeln Erwartungen 2. Exploration bezüglich Art und Auswirkungen der Krise Information zu Stress und Bewältigungsmöglichkeiten Infos: Bewältigungsmechanismen anpassen, um wieder Belastbar zu werden, Genußfähigkeit zu steigern Über- Unterforderung sollen vermieden werden (Gefahr der Retraumatisierung) beim Berichte schreiben, sic rechtfertigen… Umgang mit vermeidbaren Risiken, Auto fahren…..lange Dienste… Crisis Resource Management

37 Critical Incident Stress Debriefing nach 1-10 Tagen
1. Einleitungsphase: Teamvorstellung, Vorgehen, Erwartungen, Regeln 2. Faktenphase: Schilderung des Ereignis 3. Gedankenphase: gedankliche Reaktionen 4. Reaktionsphase: Identifizierung der am stärksten traumatisierenden Aspekte des Vorfalls, kathartische Entlastung ermöglichen Nach Großschadensereignis nach 3-4 Wochen durchgeführt Besteht aus 7 Stufen Gedankliche Reaktionen auf Ereignis Crisis Resource Management

38 Critical Incident Stress Debriefing nach 1-10 Tagen
5. Symptomphase Identifizierung aller Symptome von Stress oder psychischer Anspannung 6. Informationsphase Normalisierung und Entpathologisierung der Reaktionen, Vermittlung einfacher persönlicher Stressbewältigungsmöglichkeiten 7. Rückorientierungsphase Abschluss, Beantwortung aller Fragen, Bedarf an Nachsorge abklären Es ist wichtig den Betroffenen die Einzelnen Symptome zu verdeutlichen. In der Info phase werden die Symptome deshalb entpathologisiert. Die Befunde zur Wirksamkeit des Programms sind sehr uneinheitlich. Das CISD ist aber auf jeden Fall hilfreich, da andere Kriseninterventionsprogramme nur aus diesem Teil bestehen und seit Jahren mit Crisis Resource Management

39 Einblick in die Praxis:
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Diskussion „Psychologische Krisenintervention beginnt schon vor Eintritt der Verletzung. Zum einen dadurch, dass das Hilfsmittel psychologische Krisenintervention unverzüglich genutzt werden kann. Zum anderen können schon im Vorfeld Maßnahmen durchgeführt werden, die das Auftreten von Hilflosigkeit, Furcht, Entsetzen oder Tiefgreifender Verzweiflung beeinflussen.“ Frank Hallenberger, 2006 Und ein Blick in die Praxis….. Wie sieht es in der Praxis mit Krisenintervention aus, hat jemand Erfahrungen? Welche Maßnahmen könnten das eurer Meinung nach sein? Prophylaxe: Langfristige Vorsorge also Bemühen, Krisen überhaupt zu vermeiden Immunisierung gegenüber schädlicher Einflüsse Stärkung der Ressourcen, also kollegiales Miteinander, Organisation der Dienst, vermeiden von ausbrennen durch den Beruf, Starkes Privates Umfeld etc. Psychische und Physische Vorbereitung der Einsatzkräfte Betriebsleitung muss klarstellen, dass Betreuungsmaßnahmen nicht nur geduldet sind, sondern ausdrücklich gewollt! Ansprechpartner in höheren Hierarchieebenen Vermittlung von Wissen Trainings, Cochings, Pschoedukation Durch diese Maßnahmen ist den Vorgesetzten der Organisationen (Polizei, Bundeswehr, Feuerwehr, Rettungsdienst) Bewusst, dass sie ihr personal in hochkritische Situationen schicken. Dieses geänderte Klima an sich wirke schon prophylaktisch. Stand der Dinge sind eher harte männliche Organisationen mit Ignorieren der Probleme, Sprücheklopfen. „Psyphobie“ Crisis Resource Management

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Literatur Hallenberger, Frank (2006). Psychologische Krisenintervention für Einsatzkräfte. Frankfurt: Verlag für Polizeiwissenschaft. Grube, C. et al. (2002). Man at Risk. Aktuelle Strategien zum Risikomanagement in der Anästhesie. Anaesthesist, 51: Rall, M. et al. (2002). Neue Trainingsformen und Erhöhung der Patientensicherheit. Sicherheitskultur und integrierte Konzepte. Unfallchirurgie, 105: Müller, M.P. et al. (2006). Vom Fehler zum Zwischenfall – Strategien zur Erhöhung der Patientensicherheit in der Anästhesie. Anästhesie und Intensivmedizin, 47: World Wide Web Crisis Resource Management