IUGR Entdeckung - Behandlung - Monitoring

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1 IUGR Entdeckung - Behandlung - Monitoring
Gyn Allround, Hurgharda, Samstag KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar TU München

2 SGA oder IUGR ? Untergewichtig Small for gestational age SGA IUGR
noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) SGA IUGR ca. 50% genetisch kleiner Fetus kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet, 2 wö. Kontrollen ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende neurologische Schäden DS Def. + Verfolgung Rempen CBL Zellwachstum wenn 5. Perzentile dann entgehen einige potentiell gefährdete der intensivierten Betreuuung ( erniedrigte Sensitivität aber höhere Spezifität) genetisch kleine Feten zeigen in der Regel kontinuierliches Wachstum auf ihrem individuellen Perzentilenniveau und sind nicht zwangsläufig gefährdet weitgehende Unbedenklichkeit voraussichtlich größter Profit Präeklampsie früh aufgetreten schwere fetale IUGR 2

3 IUGR symmetrisch / asymmetrisch
Zellhyperplasie Zellzahl SSW Zellhypertrophie Zellgröße > 16. SSW Symmetrische IUGR (30%) (irreversibel) Intelligenzdefekte Asymmetrische IUGR (70%) (reversibel) Nutritiv Glykogenreserven in Leber abgebaut AU KU = (Umverteilung Reversibel / irreversibel Zellwachstum wenn 5. Perzentile dann entgehen einige potentiell gefährdete der intensivierten Betreuuung ( erniedrigte Sensitivität aber höhere Spezifität) genetisch kleine Feten zeigen in der Regel kontinuierliches Wachstum auf ihrem individuellen Perzentilenniveau und sind nicht zwangsläufig gefährdet weitgehende Unbedenklichkeit voraussichtlich größter Profit Präeklampsie früh aufgetreten schwere fetale IUGR Triggerung chemorezeptopren Aortenbogen: Blutumverteilung: Glykogenreserven in Leber abgebaut AU---, ACM +++ KU gleich Umverteilung 16 . SSW Zellzahl bis 32. SSW Zellhyperplasie 32. SSW – ET Zellgröße je nach schädigendem Agens Hemmung der Zellproliferation Chron. Zentralisation Chromosomale Aberrationen Fehlbildung virale Infektionen (CMV) Drogen, Alkohol mütterliche Erkrankung – gefäßrelevant Path. Plazentaveränderungen Praeeklampsie FW-Menge 3

4 Intrauterine Retardierung (IUGR) Sprachentwicklung (30%)
Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Letalität Hypoxie / Azidose Polyglobulie Hypoglykämie Wachstumsdefizit. (20%) Sprachentwicklung (30%) Neurol. Defizite (40%) KHK* Art. Hypertonie Diabetes m. II Metabol.Syndrom 4 - 8 fach *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

5 Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod*
% ca. 20 % sind unerkannte IUGR Jahr * BAQ-Daten ca / Jahr

6 Gebäralter > 35 Jahre *
% * Daten der PAG

7 Untergewichtigenrate und Mutteralter*
% Jahre * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

8 Rate der untergewichtigen Feten der BRD*
nach Alter und Körpergewicht der Mutter * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2000

9 Rauchen und Untergewichtigenrate*
% 14,3 15 11,3 9,6 10 8,4 6,2 5 64.426 79.142 29.094 35.109 8.509 1 - 5 6 -10 21 – 60 Zig./Tag * Daten der PAG , n= Raucherinnen in der Schwangerschaft, Voigt und Schneider, 2000

10 Erkennung des SGA - Feten mittels Ultraschall*
UItraschallparameter Pos. Prädiktionswert Plazentagrading % Femurlänge % Biparietaler Kopfdurchmesser 33 % Fetales Schätzgewicht % Oligohydramnion % Kopf- / Abdomenumfang % Metaanalyse aus 38 prospektiven Studien ( )

11 Verbesserte Erkennung des SGA - Feten *
Individuelle Schätzgewichte unter Einbeziehung von: Mütterl. Länge Mütterl. Ausgangsgewicht Fetales Geschlecht Ethnische Herkunft Gardosi et al. Lancet, 1992 FP-Rate % FN-Rate %

12 Behandlungsansätze bei IUGR*
Methode Wirkprinzip „Side effects“ Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1 TNS / PDA Sympathikolyse Kurzfristig, RR 2 NO Perfusion RR 3 Glukose Substratangebot O2-Verbrauch , Lactat , pH 4 Aminosäuren Substratangebot Harnstoff , NH3 , pO2 ,pH 5 Proteine Substratangebot FG und PNM 6 O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7 1 Klein et al Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 1984 2 Kubista et al. 1989, Schneider et al Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 1984 3 Campbell et al Bekedam et al. 199, Arduini et al. 1992 4 Rush et al. 1989

13 Anpassungsmaßnahmen des IUGR - Feten
Massnahme Konsequenz Utilisierung der Leber Glykogenreserven Abnahme Bauchumfang Reduktion Bewegungsdauer Energieeinsparung Blutumverteilung Erhalt der Vitalfunktionen Retikulozytenvermehrung mehr Sauerstoffträger Anärobe Glykolyse Azidose

14 Fetale Hypoxämie / Azidose
ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere

15 Frühe Diagnostik Monitoring
US Biometrie, AFI (SGA) DS Art. umb. Uteriner Doppler DS Art. cerebri Umbilicaler Doppler (IUGR) Venöse DS CTG (Oxford) 15

16 DS für SIH und SGA/IUGR Früherkennung
Weitsstellung der Spiralarterien durch Verlust der Muscularisschicht Im Zuge der Trophoblastinvasion

17 Schneider KTM: Prospektive Studien 1996-2001
Prospektive Studien zum Doppler-Screening in den Aa. uterinae (high risk Kollektive) Autor Jahr n SSW notch Präeklamps., IUGR Harrington et al /24 bilat % Sens. PPIH, PPV 29% Frusca et al bilat. in 78% Probleme Harrington et al bilat. Odds ratio PPIH, 8.6 IUGR Mires et al /22-24 bilat. in 52%, persist: %, PPV: max. 27% Kurdi et al ø OR 0.11 PPIH bilat. OR12.8 PPIH Jacobovitz et al Trim. ø in 3%Probl unilat. in 42% Probl. bilat. in 95% Probl. Albaiges et al bilat. In 32% PPIH, in % IUGR Overall: bilat. Sens %, PPV max. 32% Schneider KTM: Prospektive Studien

18 Persistierender notch um 20 SSW
… was teilen Sie Ihrer Patientin mit ?? SIH/Präeklampsie x Frühgeburtlichkeit x IUGR x Vorzeitige Lösung 20 x *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research  30 (6),  **Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov 10;117(1):20-3

19 High risk Low dose aspirin nach path. Art ut. Doppler 20. SSW
Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Art ut. DS SSW 216 pathol. 100 mg ASS Kontrolle IUGR < 3. P. / Präeklampsie n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI ) Alle Kompl. OR 0.41 (CI ) Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

20 mit ASS Kontrollgruppe Cochrane Database 2008, Issue 3
Evidenz der ASS Gabe 51 kontrollierte Studien, n= Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI ) SGA RR 0.92 (CI ) Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI ) mit ASS Kontrollgruppe Cochrane Database 2008, Issue 3

21 Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31
ASS ab ersten Trimenon? n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P SSW 100 mg ASS Plazebo 19% IUGR % IUGR 8% schwere Form % schwere Form Ebrashi et al. Croat Med J Oct;46(5):826-31

22 Reverse flow in Art. umb. in 10-14 SSW
Prospektive Studie 2970* Inzidenz, n=11 (0.4%) Davon 7 Trisomien zusätzlich 2 Herzvitien 4 TOP Nur 1 Fet überlebte * Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):

23 IUGR-Rate und klinische Befunde bei Blutumverteilung*
Parameter DS o.B DS BS (n=136) (n=90) IUGR-Rate 14 (10%) p < (21%) Op. wg. Distress 16 (12%) p < (26%) NICU 3 (2%) p < (12%) Fehlbildungen 2 (1.5%) p < (9%) Neonatale Mortalität 0 (0%) p < (3.3%) Schneider KTM, Huber A. et al. Frauenarzt 1997;38:452-8

24 IUGR + Brain sparing A. cerebri media A. cerebri anterior
nur intermittierend Brainsparing dann „Normalisierung“ = Dekompensation Hinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation Brainsparing persistierend besser korreliert mit perinatal outcome (Frontalhirn anhaltend bevorzugt perfundiert) A. cerebri anterior Dubiel UOG 2002; 10: 24

25 PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.*
SSW PED ø AED RED Karsdorp et al. Lancet 1994;344:

26 Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb.)*
Normaler Fluß zero - reverse flow Mortalität vor Entlassung % 14% % Schwere Behinderung n. 2 Jahren 2% 8% % Tod oder Behinderung n. 2 Jahren 10% 30% % * Ergebnisse EUROGRIT-Studie 2/2000

27 Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven
Erstautor Jahr Perinatale Mort n Sign. Trudinger p=0.17 Tyrell p=0.33 Hofmeyr p=0.27 Newnham p=0.26 Almstrom p=0.13 Johnstone p=0.11 Pattison p=0.10 Omzigt p=0.01 Metaanalyse n = sign. Reduktion der PNM im high risk Kollektiv Prospektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

28 Kasuistik 1 (K.M.) Erstvorstellung:
19-jährige Schwangere, 27+4 SSW I-Gravida, 0-Para Zuweisung wegen IUGR Keine Präeklampsie-Zeichen

29 Aufnahmebefunde Ultraschallbefunde
Kasuistik 1 - KM Aufnahmebefunde Ultraschallbefunde Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile, SG 570 g Fruchtwassermenge unauffällig

30 Aufnahmebefunde Dopplerbefunde Kasuistik 1 - KM A. umb. Nullfluss
ACM untere Norm (10. P.) DV > 95. Perz. A. ut. bds > 95. P., notching

31 Verlauf Stationäre Aufnahme mit Bettruhe 3 x tgl. CTG (davon 1x STV)
Kasuistik 1 - KM Verlauf Stationäre Aufnahme mit Bettruhe 3 x tgl. CTG (davon 1x STV) Tgl. Doppler-Sonographie Lungenreife-Induktion (2x 12 mg Celestan) TORCH Serologie unauffällig Einschluss in die EUROGRIT Studie

32 Euro-GRIT - Studie Sofortige versus verzögerte Entbindung
Kein Unterschied in der Gesamt-Mortalität beider Gruppen  Lungenreife-Induktion zur Reduktion der Morbidität kann durchführt werden. Lancet. Thornton et al, Lancet 2004

33 EUROGRIT Entbindungsmodus und Kurzzeit follow up
sofort aufgeschoben Sectio % 81% Apgar 5 min< % 5 % Totgeburt + neonat. Tod % 11% Mortalität vor Entlassung 9,1% 8,3% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

34 Neonatale Morbidität EUROGRIT-Studie
Entbindung sofort aufgeschoben Intubation 30% 19% NEC 6% 4% Hirnblutungen 24,5% 23,5% Krampfereignisse 2% 1% PVL/ Ventrikulomegalie 16% 14% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

35 Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie*
Entbindung sofort aufgeschoben (n=290) (n=283) Mortalität 12% (9,1%) 11% (8,3%) normale Entwicklung 81% 84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith´s DQ < % 4% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

36 Verlauf  3 Tage später Dopplerbefunde A. umb. Reverse-Flow
Kasuistik 1 - KM Verlauf  3 Tage später Dopplerbefunde A. umb. Reverse-Flow ACM < 5. P. DV >> 95. Perz V. umb. Pulsationen

37 Verlauf Kind: Sectio ♀, 490g, APGAR 3/5/7, art. NS-pH 7,13
Kasuistik 1 - KM Verlauf Sectio Kind: ♀, 490g, APGAR 3/5/7, art. NS-pH 7,13 Entlassung bei ET+19: milde BPD Keine ICH ROP I°

38 Kasuistik 2 (M.G.) Erstvorstellung:
45-jährige Schwangere, 29+4 SSW IV-Gravida, III-Para 2 unauffällige Spontangeburten 1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz. Blasensprung, Kind gesund Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, nicht medikamentös therapiepflichtig TORCH-Serologie unauffällig, keine AC

39 Aufnahmebefunde Ultraschallbefunde Dopplerbefunde
Kasuistik 2 - MG Aufnahmebefunde Ultraschallbefunde Unauffällige Morphologie Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile Fruchtwassermenge unauffällig Dopplerbefunde A. umb. 95. Perzentile ACM normal DV normal V. umb. monophasische Pulsationen

40 32+2 SSW Intrauteriner Fruchttod
Kasuistik 2 - MG Verlauf 32+2 SSW Intrauteriner Fruchttod Pathologischer Befund: Dystropher Fet ohne Fehlbildungen Plazenta mit ausgedehnten, teils frischen Infarktbereichen

41 n = 53, 24-35 SSW, IUGR < 2.5 Perz., ARED flow
Perinatale Mortalität in Abhängigkeit von der venösen Dopplerpathologie n = 53, SSW, IUGR < 2.5 Perz., ARED flow PNM 34% Je weiter weg vom fetalen Herzen die Venen kompromittiert sind, desto höher ist die PNM ! ARED der IVC x ARED DV x Pulsationen UV 18 x Gramellini D, Piantelli G, Verrotti C, Fieni S, Chiaie LD, Kaihura C. Clin Exp Obstet Gynecol 2001;28(1):33-39

42 Follow up in Abhängigkeit der arteriellen Flußmusterpathologie (Art
Follow up in Abhängigkeit der arteriellen Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM) Zu venösen Dopplerflussmustern liegen bis dato keine Langzeit follow up - Daten vor ! Autor Jahr n Muster Nachbeob Ergebnisse Gerber et al ARED Jahre % neurol. Dysfunktion Kutschera et al /14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al /38 ARED Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u. neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe Skrablin et al path. DS Jahre % neurol. Dysfunktion Montenegro et al ARED 5 Jahre % neur. Handicap Scherjon et al ACM, UA Mon beschleunigte Myelinisierung Valcomonico et al /40 ARED 18 Mon % bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

43 Doppler-flow Muster bei Hypoxie*
Fetale Gefäße silent stat early redistrib. late redistrib. decompensat. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:

44 n = 60; 24-34 SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage
ARED flow - Begleitpathologie* n = 60; SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ACM 97% IUGR 87% Art. ut. notch 85% AFI 80% Hyperechogener Darm 43% PE, HELLP 35% D.V. ARED 31% Art.umb. Zero flow 50% D.V. ARED 31% PNM 22 % Art.umb. reverse flow 50% PNM 16 % PNM 49 % Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003 44

45 Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR*
Studiendesign: prospektiv Kollektiv: 26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min Frühe Veränderungen (15-16 Tage) Späte Veränderungen (4-5 Tage) Ductus ven. RF UA RF Ductus ven. RI 40% 38% 18% Art. umb. RI Art. c.m. RI (100%) (90%) 10% PNM 58% PNM Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002

46 Wertigkeit des CTG Sehr sensitiv … aber sehr unspezifisch d.h. > 50 % der vermeintlich pathol. Muster sind falsch positiv Vorwarnzeit nur 1-4 Tage !

47 Mutter Fet indirekt Fet direkt
Einflussfaktoren auf das fetale Herzfrequenzmuster Mutter Blutdruck, Hämodynamik Oxygenierung Körperhaltung Medikamente, Genußmittel Körpertemperatur, Blutdruck, Hämodynamik Oxygenierung Gestationsalter Medikamente Infektion Kindsbewegungen Verhaltenszustand ZNS-Regulation Fet indirekt Fet direkt

48 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation
path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow 1997 - 7 Tage red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996 48

49 IUGR Management Trial: DS versus CTG*
Parameter DS CTG P (n = 214) (n = 212) Untersuchungsanzahl p<0.01 Hospitalisation (ø Tage) p<0.01 Einleitung % 21.7% p<0.01 Sectio (fetal distress) % 14.2% p<0.01 NICU % 43.4% p<0.01 *Schwedische Multicenterstudie, Almström et al. Lancet 1992 ;340:936-40

50 Vorgehen bei IUGR r.d. Isar
Stationäre Aufnahme ab „Brain sparing“ Erweiterte Diagnostik Intensiv-Überwachung Lungen- reifung Symptomatische Maßnahmen Karyotyp Infektion Fehlbildung Echo 2-3x/d K-CTG/STV bis 1x/d Doppler 1x/wo AFI/Biometrie 2x12 mg Celestan falls Geburt < 7d erwartet wird Bettruhe Nikotinverzicht Antihypertensiva ? HAES ? Nitro ? Cave: Fenoterol < 30 SSW > 30 SSW Entbindung insbes. bei persist. Spätdezelerationen STV < 3,0 ms ARED-Flow Ductus venosus Entbindung bei (A)RED-Flow (Art. umbil.)