Herzlich Willkommen!.

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1 Herzlich Willkommen!

2 Die Ultraschalldiagnostik begleitet die Frau ihr Leben lang
Pränatal Postpartal In der hormonellen Ruhephase In der Pubertät Entwicklungsstörungen Während der fertilen Zeit Im Klimakterium Im Senium

3 Pränatale Ultraschallbefunde
Die Bestimmung des fetalen Geschlechtes ist Voraussetzung zur fetalen Gynäkologie. Männliche Feten leiden nicht an Mucokolpos oder Ovarialzysten

4 Pränatale Ultraschallbefunde
Kann bei einem Feten der Penis nicht dargestellt werden, steckt in 50 % ein Mann dahinter. Scholly et al.: Sonographic determination of fetal gender. AJR, 1980 Dec; 135(6):1161-5

5 Pränatale Ultraschallbefunde
Early determination of fetal sex using transvaginal sonography: technique and pitfalls. Bronshtein et al., J. Clin. Ultrasound 1990 May; 18(4): 302-6 Die diagnostischen Merkmale des weiblichen fetalen Genitales sind 2 oder 4 parallele Linien, die den Labialfalten entsprechen sowie der cranial gerichtete Phallus (Clitoris). Die Länge des Phallus erlaubt in der frühen Schwangerschaft keine diagnostische Aussage und täuscht den unerfahrenen Ultraschaller.

6 Pränatale Ultraschallbefunde
Early determination of fetal sex using transvaginal sonography: technique and pitfalls. Bronshtein et al., J. Clin. Ultrasound 1990 May; 18(4): 302-6 Die Treffsicherheit zur Erkennung des männlichen fetalen Geschlechtes mittels TVS stieg in den 2 Jahresuntersuchungs-zeiträumen von 91.7 auf 99,7%, die Treffsicherheit zur Erkennung des weiblichen fetalen Geschlechtes sogar von 93,3% auf 100%!

7 Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen Genitales
Pränatale Ultraschallbefunde Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen Genitales Anhydramnion 22 SSW, nach Auffüllung mit 180 ml Glukoselösung 5%ig stellt sich eine Zyste zwischen den Beinen dar, Nieren und Harnblase nicht darstellbar. Diagnose: Kloakenanlage ohne Abflußmöglichkeit, Nierendysgenesie mit infauster Prognose

8 Unbestimmte äußere Genitalien
Pränatale Ultraschallbefunde Unbestimmte äußere Genitalien resultieren aus abnormen Hormonspiegeln wie sie bei kongenitaler Nebennierenrinden-hyperplasie, Passage mütterlicher Hormone über die Plazenta und echtem Hermaphroditismus vorkommen. Die nicht Hormon-bedingten Anomalien können mit Anomalien des Urogenitaltraktes, Chromosomenanomalien und als Teil eines komplexen Fehlbildungssyndroms verbunden sein.

9 Bei der Testikulären Feminisierung
Pränatale Ultraschallbefunde Bei der Testikulären Feminisierung findet man ein weibliches äußeres Genitale verbunden mit einem männlichen Karyotyp. 46 xy Die Ursache liegt in einem fehlerhaften Androgen-rezeptor, der dem Körper nicht erlaubt auf das in erhöhtem Maße produzierte Testosteron zu reagieren. Ein männlicher Karyotyp nach Pränataldiagnostik verbunden mit einem weiblichen Genitale belegt, das es sich um eine testikuläre Feminisierung handelt.

10 Pränatale Ultraschallbefunde
Von den 36 pränatal gesicherten fetalen Ovarialzysten haben sich 19 in der Schwangerschaft völlig zurückgebildet, weitere 10 verschwanden im ersten halben Lebensjahr, 5 Zysten waren nach einem Jahr nur noch rudimentär nachweisbar, 2 Zysten mußten operativ entfernt werden.

11 Pränatale Ultraschallbefunde
Fetale Ovarialzysten Inzidenz fetaler Ovarialzysten bei weiblichen Feten 1: 2625 Schwangerschaften Die sonographische Diagnose wird gestellt bei Nachweis einer Zyste im fetalen Unterbauch seitlich der Mittellinie, weiblichen äußeren Genitalien, normalen Harn-ableitenden Wegen und normalem Magen sowie normalem Dünn- und Dickdarm. Es gibt keinen Zusammenhang fetaler Ovarial-zysten mit anderen Anomalien

12 Management Fetaler Ovarialzysten
Pränatale Ultraschallbefunde Management Fetaler Ovarialzysten Größere Zysten (> 8 cm) sind in 18% mit einem Hydramnion verbunden, möglicherweise durch eine partielle Darmobstruktion, in 12 von 66 Fällen wurde eine Torsion intrauterin angenommen, da sich die Echogenität mit Ausbildung von Septen änderte. Auch diese Fälle wurden konservativ behandelt mit gutem fetalem Ausgang (Sakala et al, Obstetrics and Gynecology Survey 46: ).

13 Management Fetaler Ovarialzysten
Pränatale Ultraschallbefunde Management Fetaler Ovarialzysten Die meisten fetalen Ovarialzysten sind funktionalen Ursprungs, mit gutartiger Histologie und bedeuten kein Risiko für die noch zu gebärende Dame. Die Geburt am Termin ist anzustreben. Nach der Geburt ist eine extrem abwartende Haltung zu empfehlen, da die meisten Zysten spontan verschwinden. Bei Größenzunahme der Zyste droht eine Torsion mit den klinischen Symptomen Erbrechen und Abwehrspannung, die chirurgische Intervention verläuft meist ohne Komplikationen. Die chirurgische Intervention birgt jedoch das Risiko von Adhäsionen und den Verlust von funktionellem Gewebe und Ausbildung von Infertilität.

14 Pränatale Ultraschallbefunde
Fetalzeit Uterus 36 SSW

15 Postpartale Ultraschallbefunde
Normale Uterusanatomie bis zur Geschlechtsreife

16 Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen Genitales
Postnatale Ultraschallbefunde Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen Genitales Bei einem Hydrometro-kolpos ist die Vagina durch Zervix- und Vagi-nalsekret bei Hymen imperforatum, vaginalem transversen Septum oder Vaginal- oder Zervixatresie stark aufgedehnt.

17 Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen Genitales
Postnatale Ultraschallbefunde Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen Genitales Mucokolpos bei einem 6 Tage alten Neugeborenen mit Hymen imperforatum. Die Diagnose wird in der Regel erst nach der Geburt gestellt.

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19 PCOS Definition NIH April 1990 Irregulärer Menstruationszyklus
Hyperandrogenismus (Hyperandrogenämie) ohne: CAH (Kongenitale adrenale Überfunktion) und androgen sezernierendem Tumor

20 PCO- Syndrom 16 J, Oligo-amenorrhoe, Abdominal-sonographie
vergrößertes rechtes Ovar,

21 PCO- Syndrom 12,5ml Dieselbe Patientin, 18J Vaginalsonographie: vergrößerte Ovarien beidseits,- li 12,5ml, - re 16,0 ml, uniforme kleine Follikel, 7mm Dieselbe Pat. 18 J, Vaginalsonographie, Ovarien beidseits vergrößert, uniforme kleine Follikel, noch kein Radspeichen-phänomen. 16,0 ml,

22 PCOS Definition 2 der 3 Kriterien:
ESHRE/ASRM consensus 2003 2 der 3 Kriterien: Irregulärer Menstruationszyklus (Oligo- oder Amenorrhoe) Klinisch oder biochemisch Hyperandrogenismus Polyzystische Ovarien [Fertil Steril :19-25]

23 Ultraschall PCO - > 8 bis 12 (subkapsuläre) Follikel < 10 mm
- vergrößertes Ovar > 10 ml - (vergrößertes, hyperechogenes, zentrales Stroma, > 25% des ovariellen Volumens)

24 Zeitpunkt des Ultraschalls
Frühe follikuläre Phase am 3. – 5. Zyklustag spontan oder nach Blutungsinduktion Da häufig Oligo-/Amenorrhoe kann US auch zu jeder Zeit durchgeführt werden. Wenn ein Follikel >10 mm oder CL, dann Wdh. später. Tageszeit nur bei Doppler relevant Vmax im Ovar höher im Tagesverlauf PI am höchsten morgens (Zaidi et al., 1996a)

25 Applikationsweg Transvaginal bevorzugt, höhere Sensitivität.
evtl. transrektal Transabdominal bei Virgo. Gefüllte Blase. Cave: durch Kompression kann Ovar länger erscheinen, daher Volumenmessung nicht über Länge mal Breite

26 Anforderungen an die Diagnose
PCOS wenigstens eines der folgenden Kriterien: 12 oder mehr Follikel 2-9 mm oder ovarielles Volumen >10 cm3 Falls ein dominanter Follikel (>10mm) oder ein corpus luteum sichtbar ist, sollte der scan im nächsten Zyklus wiederholt werden Der Anschein eines PCOS sollte nicht an Stelle der obigen Definition treten. Die Follikelverteilung sowie die Verdichtung des Stromaechos und/oder das Volumen sind nicht ausschlaggebend. Dennoch ist das Letztere spezifisch für ein polycystisches Ovar. Die Volumen-messung gibt in der klinischen Praxis einen guten Anhalt für die Größenabschätzung des Ovars. Wenn nur ein Ovar diese Definition erfüllt oder nur ein Einzelnes der obigen Kriterien vorhanden ist, wird die Definition PCO erfüllt.

27 Anforderungen an die Diagnose
Bei Vorliegen einer abnormen Zyste oder Asymmetrie der Ovarien sind weitere Untersuchungen notwendig. Diese Definition trifft nicht auf Frauen zu, die orale Antikontrazeptiva nehmen, da dann die Größe der Ovarien reduziert ist. Dennoch kann ein PCO bestehen. Eine Frau, die sonographisch das Bild eines PCO bietet, jedoch keine Ovulationstörung oder Hyperandrogeni-sierung (asymptomatisches PCO) aufweist, sollte nicht als PCOS eingestuft werden – bis man mehr über diese Konstellation weiß.

28 Anforderungen an die Diagnose
Der Ultraschall ist –abgesehen von seiner Rolle bei der Definition eines PCO‘s –hilfreich in der Voraussage eines Erfolges einer Fertilisierung von Patientinnen mit PCOS (Reaktion auf Clomiphenezitrat, Risiko für ein Überstimulationssyndrom (OHSS), Entscheidung für eine in-vitro Reifung der Oozyten). Häufig tritt ein PCOS bei Frauen auf, die im Rahmen einer IVF stimuliert werden, ohne offensichtliche klinische Anzeichen eines PCOS. Der Ultraschall ermöglicht außerdem eine dezidierte Beurteilung des Endometriums – Erkennung einer Endometriumhyperplasie. Die folgenden technischen Empfehlungen sollten beachtet werden: State-of-the-art Ultraschallequipment bedient von gut ausgebildetem Personal. Wenn eben möglich sollte der vaginale Zugang gewählt werden, besonders bei adipösen Patientinnen.

29 Anforderungen an die Diagnose
Zum Errechnen des Ovarvolumens wird eine vereinfachte Formel für ein gestrecktes Ellipsoid genutzt (0,5x3Längen,x3Breitenx3Dicken). Die Volumenformel ist den meisten Ultraschallgeräten als Software installiert. Die Follikelanzahl sollte sowohl in den Längen-, Quer- und a.p. Anschnitten des Ovars ermittelt werden. Die Follikelgröße wird als mittleres Maß aus den 3 Anschnitten ermittelt.

30 Therapie des PCOS Bei einem BMI > 30 unbedingt ein Metabolisches Syndrom abklären Die Reduzierung einer Adipositas führt in vielen Fällen zu einer Zyklusregulierung Das sonographische Bild der Ovarien verändert sich dann zum Normalbild

31 Zukunft 3-D ultrasound, Doppler oder MRI für die Diagnose des PCOS ist noch nicht ausreichend evaluiert.

32 Beurteilung der endometrialen Rezeptivität
Am Tag der HCG-Gabe: End-diastolischer Fluß Aufbau des Endometriums Dicke des Endometriums Sensitivität und Spezifität dieser Kombination war 81%, positive predictive value: 68.2% negative predictive value: 89.7%. Dechaud et al. Reprod Biomed Online Mar;16(3):

33 Hydrosalpinx Eine ultraschallgesteuerte Punktion einer Hydrosalpinx, die während der Stimulation entstanden ist, verbessert die Schwangerschaftsrate. 31.3% (10/32) vs. 17.6% (6/34) Hammadieh et al. Hum Reprod May;23(5):

34 Ultraschall-kontrollierter Embryotransfer
Meta-Analyse mit knapp Zyklen Lebendgeburtrate (RR: 1.78) und SS-Rate höher mit Ultraschall Dagegen: 2295 Zyklen unizentrisch RCT SS-Rate mit Ultraschall: 22%. Ohne: 23% Abou-Setta et al. Fertil Steril Aug;88(2): Drakeley et al. Hum Reprod May;23(5):

35 Anzahl antraler Follikel im Ultraschall
Gibt eine gute Auskunft über die ovarielle Stimulierbarkeit Mindestens so gut wie umfangreiche endokrinologische Tests Kwee et al. Reprod Biol Endocrinol Mar 15;5:9.

36 Anlagestörungen und Fehlbildungen Doppelbildungen
Doppelbildungen von Uterus und Vagina entstehen durch Störung der Fusion der Müller- Gänge während der Embryonalentwicklung. Je nachdem, ob die Verschmelzung völlig ausgeblieben ist, oder eine teilweise Vereinigung der beiden Anlagen erfolgt ist, finden sich die verschiedensten Formen von Doppelbildungen. Die beiden Extreme sind einmal das MRKH- Syndrom mit Uterus- und Vaginalaplasie, bei welchem rudimentäre Uterusanlagen an der Beckenwand liegen und auch die Vereinigung mit dem Sinus urogenitalis ausgeblieben ist, dann der Uterus didelphys mit Doppelanlage von Vagina, Zervix und Uterus. Die leichteste Form der Doppelbildung stellt der Uterus arcuatus dar, bei welchem lediglich die Eindellung des Fundus uteri die Zweiteilung andeutet. Bei den symmetrischen Doppelanlagen ist mit keiner Sekretabflußbehinderung zu rechnen, so daß die betroffenen Patientinnen zumeist symptomlos sind. Die Störung wird vorwiegend bei Frauen mit Sterilitätsproblemen , bzw. Komplikationen während der Schwangerschaft oder unter der Geburt entdeckt.

37 Ovarialzyste - Klassifikation
1. Einfache echoleere Zyste 2. Einfache Zyste homogenem Binnenechos (z.B. Endometriose) 3. Zyste mit zarten Septen 4. Zyste nit Sediment 7. Einfache echoleere Zyste 5. Zyste mit zentralem dichteren Echo 6. Zyste mit multiplen, dicken linearen Echos 8. Zyste verdickten Septen 9. Zyste mit polypösen Randstrukturen 10. Zyste mit unregelmäßigen dicken Septen und soliden Anteilen 11. Zyste soliden Anteilen < 50% und heterogenen zystischen Anteilen 12. Zyste mit hauptsächlich soliden Anteilen Nach Kawai et al, Obst. & Gyn. 1992 Benignes Erscheinungsbild Malignes Erscheinungsbild Normalbefund G. Sauer

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39 Sonographie der Extrauterinschwangerschaft
Eine 100% sichere Diagnose ist nur bei Nachweis einer intakten extrauterin gelegenen Schwangerschaft möglich. Eine Irrtumsfreie Diagnose ohne diese Bedingung gibt es nicht!

40 Sonographie und Behandlung der Extrauteringravidität: Sonderformen
Cornuale/interstitielle Gravidität Gravidität in der Sektionarbe Zervixgravidität

41 Behandlungsmöglichkeiten einer atypischen ektopen Schwangerschaft unter Erhalt des Uterus:
Abwarten unter Titerkontrolle bei nicht vitaler SS Chirurg.(endoskopisches) Vorgehen unter Blutbereitstellung Intraamniale Instill. von KCL, Vasopressin oder MTX Systemische Behandlung mit MTX Embolisation d. Aa. uterinae zur Devitalisierung Ligatur oder Embolisation der Aa. uterinae, iliacae internae bei massiven Blutungen Als ultima Ratio die Notfallhysterektomie

42 Take Home Message zur Behandlung von atypischen Extrauterinschwangerschaften
Lokale Instillation von KCL (2ml 10%ig) oder MTX (1mg/kg KG) unter Ultraschallkontrolle TAS oder TVS. Bei gleichzeitiger intrauteriner SS (Geminus) KCL instillieren – die Aussichten des Überlebens bei Zervikal- und Sektionarben-schwangerschaften liegen über 50%, bei cornualen unter 50%. HCG-Monitoring, bei Titeranstieg systemisch MTX Aufklärung über die Risiken einer späteren Ruptur mit Blutung und Schock. Eine primäre chirurgische Intervention ist nach heutiger Datenlage nicht mehr gerechtfertigt.

43 Anamnestische Ursachen der ektopen Schwangerschaft in der Sektionarbe
Vorausgegangene Dilatation und Curettage Mehrfache Kaiserschnitte Frühere Extrauteringravidität IVF

44 Sonographie der Endometriose

45 Sonographie der Endometriose
Validation study of nonsurgical diagnosis of Endmetriosis, Eskenazi, B et al; Fert Steril 2001 Nov; 76(5): Endometriose-Ovarialzysten konnten (120 Frauen vor der Laparaskopie) zu 100% exakt vorhergesagt werden, dies gilt jedoch nicht für andere Lokalisationen im kleinen Becken. Hier war die Vorhersage schlecht. Drei Arbeiten sollen den Wert des Color- bzw. Pover Doppler bei Erkennung von Endometriosezysten belegen: Parleitner, H. et al, 1999: Klinische Relevanz fehlt noch. Kurjack, A et al, 1999: 3D Power Doppler erlaubt Differenzierung maligne/benigne. Pascual, M A,et al, 2000: Color Doppler erlaubt eine sichere Diagnose der ovariellen Endometriosezyste.

46 Welches Ovarialvolumen muß in der Menopause als verdächtig gelten?
362 prämenopausale Frauen, präoperative Vermessung der Ovarien (466) mit transvaginalem Ultraschall. Das mittlere Ovarvolumen histologisch normaler Ovarien betrug 3,4 ml, bei gutartigen Tumoren 102 ml, bei bösartigen Tumoren 368 ml. Setzt man eine Grenze zwischen benigne und maligne bei 8ml betrug die Sensitivität 100%, die Spezifität 39%. Setzt man den cut off bei 10 ml betrugen die Werte 97% und 45%. Fazit: Jedes sonographisch ermittelte Ovarialvolumen über 8ml muß bei postmenopausalen Frauen weiter abgeklärt werden Aviram R et al., J Clin Ultrasound 36 (2008) 1-5

47 Sonographie des Endometriums
Abklärung einer Postmenopausenblutung Bevorzugte Art der Abklärung Epstein, E. et al Rebleeding and endometrial growth in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness< 5 mm managed bei dilatation and curetage or ultrasound follow-up: a randomized controlled study. Ultrasound-Obstet-Gynecol Nov; 18(5): Wiederholte Blutungen mit Endometriumwachstum innerhalb von 12 Monaten bei einer ED > 5 mm werden gewöhnlich abradiert. Nach Daten der Studie ist auch bei wiederholten PMB eine operative Abklärung nicht erforderlich, wenn das Endometriumwachtum unter 5 mm bleibt.

48 Sonographie des Endometriums
Endometriumpolyp Timmerman, -D, et al (Deprest) The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with anormal vaginal bleeding. Ultrasound-Obstet-Gynecol Aug; 22(2): TVS ohne Zusatztechnik ist nicht geeignet Endometrium-polypen zu erkennen. Erweiterte Teste wie Sonohystero-graphie und Hysteroskopie sind aufwendig und haben Begrenzungen und Nebenwirkungen. Wir bevorzugen die Darstellung der Arterie im Stiel des Polypen.

49 Sonographie des Endometriums
Endometriumpolyp Timmerman, -D, et al (Deprest) Prospektive Studie an 3099 Frauen mit TVS. Suspekte Endo-metriumstrukturen wurden registriert und vermessen. Wenn eine Arterie im Stiel der Struktur gesehen wurde, war die Pat. Test-positiv.Als Gold Standard wurde die An- oder Abwesenheit eines Polypen (Histologie) bei der Hysteroskopie, Abrasio oder Hysterektomie innerhalb eines Jahres nach Fest-stellung.

50 Veränderungen des Endometriums
Normales Endometrium Echogenes Band Angabe pro Seite Postmenopausal < 4mm pro Seite Prämenopausal Proliferationstyp Periovulationstyp Sekretionstyp 1 Sekretionstyp 2 Endometriumshyperplasie 4mm pro Seite Glatte Endo-/Myometriumsgrenze Binnenstruktur von homogen bis kleinzystisch Endometriumskarzinom Hoch aufgebautes Endometrium Unscharfe Begrenzung zum Myometrium Teils echogene Infiltration des Myometrium

51 Sonographie des Endometriums
Endometrium unter TAM Burkart, C. et al (Haller, U) Sonographische Endometriumkontrolle unter Tamoxyfen: Wirklich nicht empfehlenswert oder doch sinnvoll? Ultraschall-Med Jun; 22(3): 40 Brustkrebspatienten mit einer ED >8 mm unter TAM und oder einer vaginalen Blutung erhielten eine Hysteroskopie und Abrasio zur histologischen Abklärung (32 Pat.). Ergebnisse: Der mittlere ED betrug 13,7+/-5,6 mm. Die meisten der 32 Pat. hatten einen gutartigen Befund, 2 Fälle mit zystischer Atrophie (11 mm, 18 mm), 2 atypische Dysplasien (13, 25 mm) und 2 Endometriumkarzinome (19 mm, 33 mm). Alle Pat. Mit einem atypischen Gewebe wiesen eine erhebliche Dicke über der Norm auf. Es bestand keine lineare Korrelation zwischen der ED und der Einnahmedauer von TAM.Empfehlung: Eine ED >8 mm sollte durch Hysteroskopie und Abrasio abgeklärt werden, auch noch Jahre nach Absetzen von TAM.

52 Sonographie des Endometriums
Omodei, U. et al Endometrial evaluation with transvaginal ultrasound during hormone therapy: a prospective multicenter study Fertil. Steril Jun 816) Endometrium unter HRT Multicenterstudie an 702 menopausalen Frauen unter HRT. Alle Pat. Mit einer ED>4,5 mm erhielten zwischen dem 5. U. 10. Tag nach TVS eine Hysteroskopie und Endometrium-biopsie. Ergebnisse: ED >4,5 mm trat bei 20,5 % der Frauen auf. Es wurden 116 Hysteroskopien und Endometrium-biopsie vorgenommen. Histologie: Hyperplasie (15 %), Poly-pen (24 %) und endocavitäre Myome (8%). Der PPV der TVS betrug 47 %. Abnorme Blutungen traten in 17,1 % auf. Unter 17 Pat. mit verdicktem Endometrium und Hyperpla-sie hatten 8 Fälle eine abnorme Blutung. Schlußfolgerung: Der cut off von>4,5 mm ED ist sensitiv zur Erkennung von Pat., die einer Abklärung bedürfen. Abnorme Blutungen sind kein sensitiver Hinweis auf eine Hyperplasie.